Reorganização da atenção primária à saúde para vigilância universal e contenção da COVID-19

Reorganización de la atención primaria en salud para la vigilancia universal y la contención del COVID-19

Maria Glória Teixeira Maria Guadalupe Medina Maria da Conceição N. Costa Manoel Barral-Netto Roberto Carreiro Rosana Aquino Sobre os autores

A pandemia de COVID-19 estabeleceu uma situação epidemiológica extremamente grave, em função da elevada transmissibilidade do seu agente etiológico, o SARS-CoV-2, e a gravidade de parcela dos casos,( 11. World Health Organization - WHO. Coronavirus disease 2019 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2020 [cited 2020 Apr 29]. Available from: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019
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) que exigem atenção à saúde de alta complexidade. Diante desse quadro, as autoridades sanitárias voltaram-se para a ampliação da rede hospitalar, inclusive das unidades de terapia intensiva (UTI), o que de fato se fazia necessário; porém, sem assegurar uma vigilância universal voltada à detecção de novos casos e, principalmente, maximização das ações de controle visando à redução da transmissão viral.

Um dos mecanismos cruciais para contenção de qualquer epidemia é a instituição de estratégias especiais de vigilância com o objetivo de detectar o maior número possível de casos e contatos e posterior adoção de ações que reduzam o risco de disseminação da doença, particularmente quando o agente é transmitido por via respiratória, como o SARS-CoV-2. A COVID-19 é uma doença comunitária, que se dispersa muito rapidamente e se manifesta de forma similar a outras síndromes gripais (SG), sendo de difícil contenção.

Conforme salientado por Sarti et al. (2020),( 22. Sarti TD, Lazarini WS, Fontenelle LF, Almeida APSC. Qual o papel da Atenção Primária à Saúde diante da pandemia provocada pela COVID-19? Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2020 Apr [cited 2020 Jul 15];29(2):e2020166. Available from: https://doi.org/10.5123/s1679-49742020000200024
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) a ampla rede de atenção primária à saúde (APS) do Brasil vem contribuindo para alcançar importantes resultados na melhoria das condições de saúde da população, e pode se constituir em um dos sustentáculos das ações necessárias à contenção do problema. Nesta direção apontada pelos autores, entendemos ser fundamental o desenvolvimento de estratégias específicas de articulação da APS com as equipes da vigilância epidemiológica (VE) dos municípios, por considerarmos ser esta a via capaz de promover a detecção e controle universal de casos e contatos que a pandemia da COVID-19 está a exigir.

O sistema de vigilância de doenças transmissíveis do Brasil, embora apresente limitações, encontra-se bem estruturado, atua de forma capilarizada em todos os municípios do país, ao lado da rede de serviços do Sistema Único de Saúde (SUS), e desenvolve sistemática e, em geral, oportunamente as ações de vigilância e controle pertinentes a cada uma das doenças infecciosas de interesse da saúde pública.( 33. Teixeira MG, Costa MCN, Paixão ES, Carmo EH, Barreto FR, Penna GO. The achievements of the SUS in tackling the communicable diseases. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2018 Jun [cited 2020 Jul 15];23(6):1819-28. Available from: https://doi.org/10.1590/1413-81232018236.08402018
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) Ademais, o sistema de vigilância investiga e desencadeia ações quando da ocorrência de eventos inusitados, como foi o caso da epidemia de microcefalia/síndrome congênita do vírus Zika. Em sua rotina de trabalho, as equipes de APS desenvolvem algumas ações de VE. Todavia é incipiente a integração das equipes de APS às equipes de VE, no que se refere às investigações epidemiológicas de campo em seus territórios de atenção, identificação e controle de contatos, a exemplo do que acontece com as vigilâncias de tuberculose e hanseníase. Na grande maioria dos municípios, essas atividades são da responsabilidade estrita da VE. Um dos grandes desafios do SUS, reconhecidamente, é o de fortalecer a articulação da APS com a VE em todas as suas esferas.( 44. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia Política Nacional de Atenção Básica – módulo 1: integração atenção básica e vigilância em saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2018 [citado 2020 jul 15]. 68 p. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_politica_nacional_atencao_basica_integracao_atencao_basica_vigilancia_saude_modulo_1.pdf
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)

A seguir, abordaremos alguns limites da implementação da VE da COVID-19 no país, e apresentaremos sugestões para o aprimoramento das ações de vigilância a serem desenvolvidas no âmbito da APS.

Limites da vigilância epidemiológica da COVID-19 no Brasil

É fato que esta pandemia colocou em alerta toda a sociedade brasileira, aumentando a sensibilidade de detecção de casos de SG. O SUS já dispunha do Sistema de Vigilância Sentinela de Síndromes Gripais e do Sistema de Informação das Síndromes Respiratórias Agudas Graves, os quais foram mantidos, e implantou uma nova ferramenta de vigilância, o e-SUS VE, no qual situou um módulo específico para registrar as notificações de COVID-19,( 55. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica: emergência de saúde pública de importância nacional pela doença pelo coronavírus 2019 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [citado 2020 jul 15]. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/guia-de-vigilancia-epidemiologica-emergencia-de-saude-publica-de-importancia-nacional/
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) o que poderia contribuir para o monitoramento da dispersão dessa doença.

Esses três sistemas têm sido da maior importância para o acompanhamento das tendências e registro de informações rotineiras de cada doença. Entretanto, faz-se necessário, também, empregar tecnologias atualizadas e mais avançadas,( 66. De Ridder D, Sandoval J, Vuilleumier N, Stringhini S, Spechbach H, Joost S, et al. Geospatial digital monitoring of COVID-19 cases at high spatiotemporal resolution. Lancet Digit Heal [Internet]. 2020 Jun [cited 2020 Jul 15]:2. Available from: https://doi.org/10.1016/S2589-7500(20)30139-4
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) que permitam a realização de análises epidemiológicas em cada território e o cruzamento com outras fontes de dados ( web , redes sociais) disponíveis, entre outras inovações.( 88. Aceto G, Persico V, Pescapé A. The role of Information and Communication Technologies in healthcare: taxonomies, perspectives, and challenges. J Netw Comput Appl [Internet]. 2018 Apr [cited 2020 Jul 15];107:125-54. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jnca.2018.02.008
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)

Ainda em relação às notificações, o Guia de Vigilância Epidemiológica – Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional pela Doença pelo Coronavírus 2019 , publicado em 3 de abril de 2020, trouxe definições de casos abrangentes, incluindo casos suspeitos e casos confirmados por testagem em laboratório e por critério clínico-epidemiológico.( 55. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica: emergência de saúde pública de importância nacional pela doença pelo coronavírus 2019 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [citado 2020 jul 15]. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/biblioteca/guia-de-vigilancia-epidemiologica-emergencia-de-saude-publica-de-importancia-nacional/
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) Não obstante, as estatísticas oficiais vêm considerando apenas casos confirmados laboratorialmente, procedimento que tem contribuindo para o desconhecimento da extensão da epidemia, dada a insuficiente capacidade instalada no país para realização desses exames. Somam-se a isso as dificuldades (carência de recursos e risco de contaminação) de realizar a investigação epidemiológica, caso a caso, para identificação de contatos dos casos confirmados que desenvolveram SG e/ou síndrome respiratória aguda grave (SRAG), possíveis de serem confirmados pelo critério clínico-epidemiológico.

Em relação aos dados coletados pelo sistema de vigilância, alguns atributos da VE não estão sendo alcançados, comprometendo sua qualidade, tais como: representatividade ; visto serem contabilizados apenas os casos cujas amostras foram coletadas e processadas (não aleatórias); magnitude da epidemia, por se considerarem apenas os casos atendidos em serviços de saúde com estrutura para coleta de amostras; e sensibilidade ; uma vez que a positividade do teste molecular RT-PCR (transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase) em amostras de secreção de orofaringe depende do momento da coleta, contado a partir do início dos sintomas.( 99. Rede CoVida. Universidade Federal da Bahia. Fundação Oswaldo Cruz. Centro de Integração de Dados e Conhecimentos para Saúde. Testes diagnósticos da COVID-19: bases das indicações e seus usos [Internet]. [S.l.]: Rede CoVida; 2020 [citado 2020 jul 15]. 15 p. Disponível em: https://covid19br.org/main-site-covida/wp-content/uploads/2020/04/COVID-19-Testes-Diagnosticos-Rede-CoVida_finalL.pdf
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) Acrescenta-se, ainda, o fato de se tratar de detecção passiva em um cenário de muito baixa testagem para SARS-CoV-2, além da não inclusão de indivíduos com dificuldade no acesso ou que não demandaram serviços de saúde, por apresentarem sinais e sintomas leves da infecção.

A contumaz escassez e inadequada distribuição de recursos do SUS compromete as possibilidades de êxito no enfrentamento da epidemia. Há necessidade de aportes adicionais, que não devem se limitar ao reforço de pessoal e equipamentos para o nível especializado e hospitalar, haja vista a valiosa contribuição que a articulação VE-APS poderá oferecer à vigilância, controle e prevenção da COVID-19.

Como ainda não existem vacinas capazes de impedir o curso natural da circulação do SARS-CoV-2, tampouco medicamentos para deter a evolução clínica da COVID-19, e por ser esta doença transmitida de pessoa para pessoa, as medidas de higiene pessoal e de distanciamento social são as únicas disponíveis para impedir sua transmissão. Contudo, a efetividade dessas medidas tem sido limitada,( 1111. Aquino EML, Silveira IH, Pescarini JM, Aquino R, Souza-Filho JA, Rocha AS, et al. Medidas de distanciamento social no controle da pandemia de COVID-19: potenciais impactos e desafios no Brasil. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2020 jun [citado 2020 jul 15];25(Supl.1):2423-46. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232020256.1.10502020
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) principalmente pelas dificuldades existentes para serem implementadas com o rigor e a amplitude necessários, que exigem mudanças de hábitos individuais e coletivos. Portanto, o SUS deve se preparar para conviver com o SARS-CoV-2 nos próximos anos.

Neste cenário, é fundamental que, em articulação com a VE, as equipes de APS (i) investiguem possíveis casos suspeitos, (ii) realizem rastreamento dos contatos, (iii) implementem ações de controle, (iv) acompanhem casos leves e (v) os encaminhem para atendimento de maior complexidade, de forma oportuna e precoce. Outrossim, as mudanças recomendadas em alguns comportamentos, necessárias para maior adesão às medidas de isolamento social, têm maior chance de êxito quando orientadas por alguém próximo à comunidade, como as equipes de APS, especialmente pelos agentes comunitários de saúde, que atuam cotidianamente nos territórios mais próximos e vinculados às comunidades e suas famílias.

A necessária vigilância de casos prováveis

A insuficiência de testagem diagnóstica, ao lado da ausência de uma política clara de definição de prioridades para seu uso, resulta em desconhecimento dos fluxos de circulação do vírus. Assim, faz-se mister que a vigilância seja ainda mais ágil e efetiva, em todos os territórios onde houver casos de COVID-19, lançando mão de estratégias de ação no sentido de reduzir a ocorrência de novas infecções nas comunidades. Uma delas, capaz de contribuir para o aumento da sensibilidade da VE, consiste no rastreamento de todos os contatos. Para tal, devem-se considerar todos os casos como possíveis transmissores do SARS-CoV-2, em acordo com as definições de caso do Ministério da Saúde( 1212. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Doença pelo coronavírus 2019 – atualização das definições de casos. Bol Epidemiol [Internet]. 2019 mar [citado 2020 jul 15];4:1-8p. Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2020/marco/04/2020-03-02-Boletim-Epidemiol--gico-04-corrigido.pdf
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) e de outras organizações da saúde pública.( 1414. World Health Organization - WHO. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): situation report 61 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2020 [citado 2020 jul 15]. Available from: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200321-sitrep-61-covid-19.pdf?sfvrsn=ce5ca11c_2
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) Devem-se considerar, inclusive, os casos confirmados por critério clínico-epidemiológico e os casos prováveis. Tal iniciativa possibilitará a ampliação das medidas de proteção e controle da COVID-19, com participação ativa da APS.

Organização das ações de vigilância na atenção primária à saúde

As intervenções na APS que articulam medidas de VE no contexto da pandemia de COVID-19( 1616. Medina M, Giovanella L, Bousquat A, Mendonça M, Aquino R. Atenção Primária à Saúde em tempos de Covid-19: O que fazer? Cad Saúde Pública. No prelo. 2020. ) estão sintetizadas a seguir:

  1. medidas voltadas à redução do risco de expansão da epidemia, como (i) a divulgação dos cuidados de higiene, (ii) a participação ativa na notificação dos casos, (iii) a indicação e monitoramento do isolamento domiciliar e quarentena dos contatos e (iv) o incentivo à adesão ao distanciamento social;

  2. atenção aos usuários portadores de COVID-19 com quadros leves, que devem ser acompanhados adequadamente pelas equipes de APS, sendo adotadas alternativas – a depender da realidade local – por gestores e profissionais, prontamente divulgadas entre a população, como por exemplo, (i) a separação de indivíduos suspeitos de COVID-19 dos demais usuários (espaços físicos ou fluxos/horários distintos; tendas externas) e (ii) as transferência para atendimento hospitalar (transporte sanitário apropriado); e

  3. suporte social a grupos mais frágeis e vulneráveis (idosos, portadores de comorbidades, etc.) que (i) se encontram isolados, sem rede de apoio social e/ou com autonomia limitada de circulação, para obter produtos essenciais a sua vida cotidiana, e que (ii) necessitam de apoio, proteção e segurança; portanto, é fundamental que as equipes de APS ampliem as articulações e parcerias com organizações governamentais, não governamentais e movimentos sociais, para minimizar os problemas decorrentes dessas vulnerabilidades.

Destaca-se ainda que, além de assegurar a manutenção das ações de rotina da APS, não se pode negligenciar, haja vista a elevada contagiosidade do SARS-CoV-2, a urgência de as unidades de saúde adotarem medidas de precaução e proteção de seus profissionais, para que não venham a ser infectados e, também, não se transformem em fontes de contaminação, sendo imperativo incorporar inovações ao processo de trabalho e não expor a população e os profissionais a risco de infecção pelo SARS-CoV-2, o que agravaria ainda mais a situação. Nesse sentido, recomenda-se a interação das equipes com os usuários e a comunidade, mediante ferramentas digitais para comunicação, monitoramento e análise da situação no território,( 77. World Health Organization - WHO. WHO Guideline: recommendations on digital interventions for health system strengthening [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2019 [cited 2020 Jul 15]. Available from: https://www.who.int/publications-detail/who-guideline-recommendations-on-digital-interventions-for-health-system-strengthening
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) que permitam atendimento on-line (aplicativos de mensagens, telefone, etc.), garantindo a oferta de ações de forma segura, sem a descontinuidade e o possível agravamento do quadro de saúde dos usuários em tratamento. As ferramentas digitais asseguram a manutenção das ações rotineiras, como as de vigilância aqui propostas, de acordo com suas especificidades. Entendemos que, dada a oportunidade, elas deverão constituir a base de um novo modus operandi da VE e da APS junto às comunidades, inclusive favorecendo maior participação social e otimização no uso dos equipamentos sociais. É importante a articulação com os demais níveis de atenção à saúde, a exemplo das teleconsultas com especialistas e com os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), na retaguarda das atividades implementadas.

Finalmente, todas essas iniciativas necessitam da disposição das três esferas de gestão do SUS em incorporá-las nos respectivos planos de contingência da pandemia, com vistas a alocar os recursos para a adoção de medidas concretas, especialmente a ampliação do número de equipes, qualificação dos profissionais, acesso a equipamentos e internet para as unidades de saúde e para a população – sobretudo, para os grupos sociais mais vulneráveis.

A pandemia está a se expandir, e a incapacidade de detecção e rastreamento de contatos constituem óbices para sua contenção e consequente flexibilização segura do isolamento social. Nesse contexto, propõe-se que a articulação entre a vigilância epidemiológica e a atenção primária à saúde passe a ser uma diretriz nacional do SUS. Esta proposta pressupõe uma pactuação entre as instâncias envolvidas e financiamento específico, para que a articulação VE-APS se concretize em todos os municípios do país. Experiências exitosas dessa natureza já estão em curso no Brasil( 1919. Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde da Abrasco. Experiência de reorganização da APS para o enfrentamento da Covid-19 em Sobral/CE [Internet]. [S.l.]: Abrasco; 2020 [citado 2020 jun 10]. Disponível em: https://redeaps.org.br/2020/05/25/experiencia-de-reorganizacao-da-aps-para-o-enfrentamento-da-covid-19-em-sobral-interior-do-estado-do-ceara/
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) e são exemplos a serem considerados. O importante, no momento de grave crise sanitária, é garantir o respaldo técnico e operacional, o aporte de recursos e o apoio logístico necessários à implantação e desenvolvimento de um processo efetivo de contenção da transmissão comunitária do SARS-CoV-2.

Referências

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    03 Ago 2020
  • Data do Fascículo
    2020
Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil Brasília - Distrito Federal - Brazil
E-mail: leilapgarcia@gmail.com