Resumo

Objetivo:

Analisar a tendência temporal e descrever a distribuição espacial da leishmaniose visceral (LV) em Fortaleza, 2007-2017.

Métodos:

Estudo ecológico, mediante regressão temporal segmentada e mapeamento temático.

Resultados:

No período 2007-2017, foram confirmados 1.660 casos novos e 97 óbitos. No período 2007-2010, a incidência foi ascendente (variação percentual anual [Annual Percent Change], APC=8,7% - IC_95% -3,3;34,1), enquanto a mortalidade (APC=-25,9 - IC_95% -48,5; -10,6) e a letalidade (APC=-33,0 - IC_95% -53,7;-17,6), descendentes. No período 2010-2015, a incidência reduziu (APC=-15,8 - IC_95% -25,1;-4,0), mas a mortalidade (APC=18,7 - IC_95% 9,4;50,6) e a letalidade (APC=40,1 - IC_95% 22,5;72,0) apresentaram tendência de crescimento. Em 2015-2017, decresceram a incidência (APC=-24,6 - IC_95% -36,2;-10,3) e a mortalidade (APC= -44,6 - IC_95% -58,8;-17,6); a letalidade se manteve estável (APC=-13,5 - IC_95% -38,7;3,8). Houve concentração de bairros com incidência elevada na região oeste da cidade; porém, a mortalidade e a letalidade não apresentaram padrões espaciais definidos.

Conclusão:

A LV é endêmica em Fortaleza, embora tenha havido declínio no último triênio estudado.

Palavras-chave:
Leishmaniose Visceral; Distribuição Temporal; Distribuição Espacial; Epidemiologia; Saúde Pública

Resumen

Objetivo:

Analizar la tendencia temporal y describir la distribución espacial de la leishmaniasis visceral (LV) en Fortaleza de 2007 a 2017.

Métodos:

Estudio ecológico utilizando regresión temporal segmentada y mapas temáticos.

Resultados:

Entre 2007-2017, se confirmaron 1,660 casos nuevos y 97 muertes. La incidencia fue ascendente (cambio porcentual anual [Annual Percent Change], APC=8,7% - IC_95% -3,3;34,1), y mortalidad y letalidad descendentes: APC=-25,9 (IC_95% -48,5;-10,6) y APC=-33,0 (IC_95% -53,7;-17,6), respectivamente. Desde 2010-2015, la incidencia disminuyó (APC=-15,8 - IC_95% -25,1;-4,0), pero la mortalidad (APC=18,7 - IC_95% 9,4; 50,6) y la letalidad (APC=40,1 - IC_95% 22,5; 72,0) tuvieron una tendencia al alza. En 2015-2017, disminuyeron incidencia (APC=-24,6 - IC_95% -36,2;-10,3), y mortalidad (APC=-44,6 - IC_95% -58,8;-17,6) la letalidad se mantuvo estable (APC=-13,5 - IC_95% -38,7; 3,8). Los barrios con alta incidencia se agruparon en la región oeste de la ciudad, pero, la mortalidad y la letalidad no fueron definidos espacialmente.

Conclusión:

La LV es endémica en Fortaleza, aunque ha habido una disminución en el último trienio estudiado.

Palabras clave:
Leishmaniasis Visceral; Distribución Temporal; Distribución Espacial; Epidemiología; Salud Pública

Introdução

Devido à magnitude de sua morbidade e mortalidade, a leishmaniose visceral (LV) é considerada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) umas das cinco doenças negligenciadas prioritárias para eliminação.¹1. Organização Mundial de Saúde - OMS. Leishmaniose [Internet]. Geneva: Organização Mundial de Saúde; 2020 [citado 2020 ago 6]. Disponível em:https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/leishmaniasis
https://www.who.int/en/news-room/fact-sh... Com incidência anual estimada em 50 mil a 90 mil novos casos, a LV é endêmica em cerca de 83 países ou territórios. Entretanto, no ano de 2018, mais de 95% dos casos novos relatados à OMS ocorreram em apenas dez países: Brasil, China, Etiópia, Índia, Iraque, Quênia, Nepal, Somália, Sudão do Sul e Sudão.¹1. Organização Mundial de Saúde - OMS. Leishmaniose [Internet]. Geneva: Organização Mundial de Saúde; 2020 [citado 2020 ago 6]. Disponível em:https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/leishmaniasis
https://www.who.int/en/news-room/fact-sh...

Nas Américas, a LV continua sendo um desafio para os programas nacionais e regionais de vigilância e controle, dadas sua elevada incidência e ampla distribuição geográfica. Em 2017, foi aprovado o Plano de Ação de Leishmanioses nas Américas, cujo objetivo é reduzir sua morbimortalidade mediante fortalecimento do diagnóstico, tratamento, reabilitação, prevenção, vigilância e controle da infecção até o ano de 2022.²2. Organização Pan-Americana de Saúde - OPAS. Leishmanioses: informe epidemiológico das Américas. Report n. 6. [Internet]. Brasília: Organização Pan-Americana de Saúde; 2018 [citado 2020 ago 6]. Disponível em:https://www.paho.org/leishmaniasis
https://www.paho.org/leishmaniasis...

A doença pode evoluir para formas graves e apresentar elevada letalidade quando não tratada adequadamente. No Brasil, todo caso suspeito e/ou confirmado de LV é notificado às autoridades de saúde, obrigatoriamente: a ficha específica para LV do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) deve ser completamente preenchida, e a investigação epidemiológica realizada em até 48 horas após a notificação do caso.³3. Lima MB, Batista EAR. Epidemiologia da leishmaniose visceral humana em Fortaleza-CE. Rev Bras Prom da Saúde [Internet]. 2009 [citado 2020 ago 6];22(1):16-23. Disponível em: https://doi.org/10.5020/361
https://doi.org/https://doi.org/10.5020/...

O país reporta 96% dos casos ocorridos nas Américas.²2. Organização Pan-Americana de Saúde - OPAS. Leishmanioses: informe epidemiológico das Américas. Report n. 6. [Internet]. Brasília: Organização Pan-Americana de Saúde; 2018 [citado 2020 ago 6]. Disponível em:https://www.paho.org/leishmaniasis
https://www.paho.org/leishmaniasis... Entre os anos de 2007 e 2017, a taxa de incidência de LV variou de 1,7 a 2,0 casos por 100 mil hab., e a letalidade passou de 5,9% para 8,8%. Os maiores percentuais de letalidade corresponderam aos anos de 2015 e 2016 (9,0%).⁴4. Ministério da Saúde (BR). Leishmaniose visceral: o que é, causas, sintomas, tratamento, diagnóstico e prevenção [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [citado 2020 ago 6]. Disponível em:http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/leishmaniose-visceral#epidemiologia
http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/lei...

A LV possui distribuição territorial dos casos autóctones em 25% dos 5.570 municípios brasileiros e está presente em 21 das 27 Unidades da Federação (77,8%).⁶6. Dantas-Torres F, Brandão-Filho SP. Expansão geográfica da leishmaniose visceral no Estado de Pernambuco. Rev Soc Bras Med Trop [Internet]. 2006 jul-ago [citado 2020 ago 6];39(4):352-6. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0037-86822006000400007
https://doi.org/10.1590/S0037-8682200600... Em 2018, os estados do Maranhão (N=653), Pará (N=503), Minas Gerais (N=324) e Ceará (N=308) registraram os maiores números de casos confirmados no país.⁴4. Ministério da Saúde (BR). Leishmaniose visceral: o que é, causas, sintomas, tratamento, diagnóstico e prevenção [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [citado 2020 ago 6]. Disponível em:http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/leishmaniose-visceral#epidemiologia
http://www.saude.gov.br/saude-de-a-z/lei...

Até a década de 1990, a região Nordeste foi responsável por 90% dos casos notificados no Brasil. No Ceará, a doença é descrita desde os anos 1930, mas apenas em 1986 passou a ser notificada de forma contínua. De janeiro de 2008 a agosto de 2018, foram confirmados 6.347 casos no estado, com média de 578 casos anuais e taxa de incidência média de 6,7 casos por 100 mil hab.; em todo o ano de 2018, foram notificados 12 óbitos pela doença, correspondendo a uma letalidade de 6,4%.⁵5. Governo do Estado do Ceará. Secretaria da Saúde. Boletim epidemiológico: leishmaniose visceral [Internet]. Fortaleza: Secretaria da Saúde do Estado do Ceará; 2018 [citado 2020 ago 6]. 14 p. Disponível em:https://www.saude.ce.gov.br/wp-content/uploads/sites/9/2018/06/boletim_leishimaniose_20_12_2019.pdf
https://www.saude.ce.gov.br/wp-content/u...

A LV vem se expandindo em áreas urbanas de médio e grande porte no Brasil, entre elas Fortaleza, desafiando a capital do Ceará a priorizar suas atividades de controle e vigilância da doença.³3. Lima MB, Batista EAR. Epidemiologia da leishmaniose visceral humana em Fortaleza-CE. Rev Bras Prom da Saúde [Internet]. 2009 [citado 2020 ago 6];22(1):16-23. Disponível em: https://doi.org/10.5020/361
https://doi.org/https://doi.org/10.5020/... A análise da distribuição geográfica tem sido utilizada em estudos epidemiológicos, identificando-se padrões espaciais de morbidade e/ou mortalidade e fatores socioeconômicos e ambientais associados, cujas informações contribuem para a prevenção e o controle da doença.⁶6. Dantas-Torres F, Brandão-Filho SP. Expansão geográfica da leishmaniose visceral no Estado de Pernambuco. Rev Soc Bras Med Trop [Internet]. 2006 jul-ago [citado 2020 ago 6];39(4):352-6. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0037-86822006000400007
https://doi.org/10.1590/S0037-8682200600...

O estudo teve como objetivo analisar a tendência temporal e descrever a distribuição espacial das taxas de incidência, mortalidade e letalidade da leishmaniose visceral no município de Fortaleza, estado do Ceará, no período de 2007 a 2017.

Métodos

Realizou-se um estudo transversal descritivo e um estudo ecológico com abordagem exploratória de tendência temporal e espacial dos casos novos confirmados e autóctones de LV no município de Fortaleza, no período de 2007 a 2017.

Fortaleza, capital do estado do Ceará, estende-se sobre uma área total de 314,930km², conta com 2.452.185 hab. e ocupa o quinto lugar entre as cidades mais populosas do Brasil.⁷7. Prefeitura de Fortaleza (CE). A cidade de Fortaleza [Internet]. Fortaleza: Prefeitura; 2018 [citado 2020 ago 6]. Disponível em:https://www.fortaleza.ce.gov.br/a-cidade
https://www.fortaleza.ce.gov.br/a-cidade... O município apresenta apenas zona urbana, e sua administração divide-se em seis Secretarias Executivas Regionais, as quais somam 119 bairros.⁷7. Prefeitura de Fortaleza (CE). A cidade de Fortaleza [Internet]. Fortaleza: Prefeitura; 2018 [citado 2020 ago 6]. Disponível em:https://www.fortaleza.ce.gov.br/a-cidade
https://www.fortaleza.ce.gov.br/a-cidade...

Foram utilizados dados secundários, provenientes do Sinan. Para a análise descritiva (distribuição de frequências e mapas temáticos), esses dados foram agrupados em três períodos: 2007-2010, 2011-2013 e 2014-2017. Os dados populacionais foram extraídos do Sistema de Monitoramento Diário de Agravos (SIMDA) da prefeitura local.

As variáveis sociodemográficas estudadas foram: sexo (masculino; feminino); faixa etária (em anos: 0-4; 5-9; 10-19; 20-39; 40-59; 60 ou mais); raça/cor da pele (branca; preta; amarela; parda; indígena); e escolaridade (analfabeto; ensino fundamental I; ensino fundamental II; ensino médio; ensino superior).

Foram estudadas manifestações clínicas da LV registradas nos casos, como febre, fraqueza, emagrecimento, tosse e/ou diarreia, esplenomegalia e hepatomegalia; e presença de coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana, LV-HIV. Também verificou-se a evolução da doença: cura; abandono; óbito por LV; óbito por outras causas; transferência.

As taxas de incidência foram calculadas dividindo-se o número de casos novos pela população sob risco, vezes 100 mil hab. As taxas de mortalidade foram calculadas dividindo-se o número de óbitos pela população sob risco, vezes 100 mil hab. Já o cálculo da letalidade consistiu da divisão do número de óbitos pelo número de casos novos, vezes 100.

A distribuição espacial foi descrita pelo mapeamento temático das taxas de incidência (casos por 100 mil hab., categorizados em intervalos: 0,0; 0,1 a 5,0; 5,1 a 10,0; 10,1 a 15,0; acima de 15) e de mortalidade (casos por 100 mil hab.: 0,0; 0,1 a 1,0; 1,1 a 2,0; 2,1 a 4,0; acima de 4,0) e da letalidade (em percentuais: 0,0; 0,1 a 10,0; 10,1 a 20,0; 20,1 a 50,0; acima de 50,0).

Os indicadores foram calculados de forma estratificada, por bairros, e para a cidade como um todo. Todas as taxas foram padronizadas por faixa etária.

A tendência temporal dos indicadores calculados foi analisada pelo Joinpoint Regression Program (US National Cancer Institute, Bethesda, MD, EUA). Este programa estima a variação percentual anual (annual percent change [APC]) de uma regressão linear segmentada e identifica pontos de inflexão. O APC representa a variação percentual média positiva, se ocorrer um aumento, ou negativa, se ocorrer um decréscimo do indicador ao longo de um determinado período. Foi instituído nível de significância de 95% (p<0,05), distribuição de Poisson⁸8. Fernández E, González JR, Borràs JM, Moreno V, Sánchez V, Peris M. Recent decline in cancer mortality in Catalonia (Spain). A joinpoint regression analysis. Eur J Cancer [Internet]. 2001 Nov [cited 2020 Aug 6];37(17):2222-8. Available from: https://doi.org/10.1016/s0959-8049(01)00279-9
https://doi.org/10.1016/s0959-8049(01)00... e número de joinpoints máximo de três. Escolheu-se o modelo de regressão linear segmentada com dois pontos de inflexão, por ser o que melhor explicou o comportamento dos indicadores ao longo do tempo.

As análises foram realizadas com auxílio do programa Stata versão 11.2 (Stata Corp LP, College Station, TX, EUA). Para a construção dos mapas, foi utilizado o programa ArcGIS 9.2.

Resultados

Foram confirmados 1.660 casos novos e 97 óbitos por LV no município de Fortaleza, no período de 2007 a 2017. Observou-se predominância da doença em pessoas do sexo masculino (69,4%), de raça/cor da pele parda (82,1% em 2007-2010, 86,2% em 2011-2013 e 91,8% em 2014-2017), com nível de escolaridade até o ensino fundamental I no primeiro período - 14,7% em 2007-2010 -, e até o ensino fundamental II nos demais períodos - 7,7% em 2011-2013 e 8,7% em 2014-2017. A faixa etária de 0 a 4 anos concentrou a maior proporção de casos novos da doença, 30,8% no período 2007-2010; a partir do ano seguinte, 2011, a frequência foi maior nas idades de 20 a 39 anos - 32,9% em 2011-2013 e 33,2% em 2014-2017 (Tabela 1).

A manifestação clínica mais observada foi febre, com 96,1% em 2007-2010, 93,3% em 2011-2013 e 92,6% em 2014-2017, seguida de esplenomegalia, com 79,5% em 2007-2010, 72,7% em 2011-2013 e 61,6% em 2014-2017; a exceção coube ao terceiro período, quando teve maior destaque o emagrecimento: 67,9%. A coinfecção LV-HIV foi proporcionalmente mais ausente, do que presente: não foi encontrada em 75,1% dos casos no período 2007-2010, 65,4% em 2011-2013 e 61,3% em 2014-2017. A evolução dos casos com alta por cura foi a mais frequente em todos os períodos: 82,5% em 2007-2010, 78,7% em 2011-2013 e 78,2% em 2014-2017. Entretanto, a letalidade cresceu ao longo dos três períodos, de 4,0% em 2007-2010 a 5,6% em 2011-2013 e, finalmente, 10,3% no período 2014-2017 (Tabela 1).

No primeiro período, de 2007 a 2010, 17 bairros apresentaram incidência acima de 15 casos por 100 mil hab., localizados principalmente na região oeste de Fortaleza. Destacou-se, também, um grupo de bairros localizados no sudeste da cidade, com incidência entre 10,1 e 15 casos por 100 mil hab.; nesta segunda região, ao todo, 17 bairros encontraram-se nessa faixa de incidência. No mesmo período, a taxa de mortalidade mostrou-se dispersa em toda Fortaleza; à exceção de sua região nordeste, fato semelhante ao que ocorreu com a letalidade, cujo destaque coube a um bairro no sudeste do município, com 100% de letalidade (1 óbito) (Figura 1).

No período de 2011 a 2013, 17 bairros apresentaram incidência acima de 15 casos por 100 mil hab., localizados principalmente na região oeste de Fortaleza; 10 desses bairros já apresentavam incidência alta no período 2007-2010. As taxas de mortalidade e a letalidade apresentaram-se dispersas em toda Fortaleza, entre 2011 e 2013, embora se tenha observado um grupo de bairros com taxas mais elevadas na área central da cidade, destacando-se um deles com mortalidade acima de 5 óbitos por 100 mil hab.

Entre os anos de 2014 e 2017, apenas cinco bairros, localizados principalmente no sudoeste da cidade, apresentaram incidência acima de 15 casos por 100 mil hab. É importante enfatizar que dois desses bairros não apresentaram casos nos dois períodos anteriores. Um grupo de bairros localizados nas regiões norte e centro-sul de Fortaleza apresentaram incidência variando de 0,1 a 5,0 casos por 100 mil hab. No mesmo período, as taxas de mortalidade e letalidade se concentraram nas regiões oeste e sul da cidade, com destaque para dois bairros com letalidade de 100% (1 óbito em cada bairro) (Figura 1).

A análise de tendência temporal segmentada encontrou dois pontos de inflexão nos indicadores avaliados. O primeiro, no ano de 2010, e o segundo, no ano de 2015, sendo identificados três segmentos ao longo de 2007-2017: o primeiro, entre os anos de 2007 e 2010; o segundo, entre 2010 e 2015; e o terceiro segmento, entre 2015 e 2017.

De 2007 a 2010, a taxa de incidência de LV apresentou um aumento de 3,5 para 4,8 casos por 100 mil hab. De 2011 até 2013, houve um declínio acentuado, de 4,4 para 2,2 casos por 100 mil hab., seguido de uma diminuição mais suave dessa taxa, entre 2014 e 2017, de 2,3 para 1,1 caso por 100 mil hab. A análise por pontos de inflexão, no período de 2007 a 2010, encontrou um comportamento crescente, porém sem significância estatística (APC=8,7 - IC_95% -3,3;34,1). A partir de 2010, esse indicador apresentou uma tendência decrescente até o ano de 2015 (APC=-15,8 - IC_95% -25,1;-4,0). Esta variação anual decresceu ainda mais nos três últimos anos, de 2015 a 2017, quando foi observada redução estatisticamente significativa na incidência de LV (APC=-24,6 - IC_95% -36,2;-10,3) (Tabela 2).

De 2007 a 2010, a taxa de mortalidade por LV teve um declínio de 0,2 para 0,1 óbito por 100 mil hab. A partir de 2011 até 2013, observou-se oscilação. Em 2014 e 2015, a taxa voltou a subir para 0,2 e 0,3 óbito por 100 mil hab., respectivamente. Em 2016, observou-se uma diminuição brusca da taxa, para 0,1 óbito por 100 mil hab., e sua manutenção, com o mesmo valor, em 2017. As taxas de mortalidade declinaram no primeiro período, de 2007 a 2010 (-25,9% - IC_95% -48,5;-10,6), e no terceiro período, de 2015 a 2017 (-44,6% - IC_95% -58,8;-17,6). Entretanto, no período de 2010 a 2015, observou-se aumento na mortalidade por LV (APC=18,7% - IC_95% 9,4;50,6) (Tabela 2).

De 2007 a 2010, a letalidade por LV apresentou um declínio de 6,3% para 1,8%. A partir de 2011, até 2015, observou-se aumento acentuado, de 4,2% para 8,5%, seguida de um aumento entre 2016 e 2017, de 4,9% para 6,7%. A tendência temporal da letalidade apresentou significância estatística somente no primeiro e no segundo períodos. De 2007 a 2010, houve decréscimo de -33,0% (IC_95% -53,7;-17,6); em seguida, no intervalo de 2010 a 2015, esse indicador mostrou tendência ascendente de 40,1% (IC_95% 22,5;72,0). A partir de 2015, a letalidade por LV mostrou estabilidade (APC=-13,5 - IC_95%: -38,7;3,8) (Tabela 2).

Discussão

Os indicadores da LV permaneceram elevados, apesar da redução nas taxas de incidência e de mortalidade, e na letalidade, com comportamento cíclico. Além disso, a doença se espalhou para um maior número de bairros de Fortaleza. Pessoas na faixa etária dos 20 aos 59 anos passaram a ser as mais acometidas, o que implica impacto negativo para a economia do município.

As taxas de incidência mais elevadas se concentraram na região oeste de Fortaleza e as menores se limitaram aos bairros da região leste da cidade, permanecendo um quadro semelhante ao encontrado no período de 2001 a 2007, possivelmente justificado pela infraestrutura dos bairros. Fortaleza é dividida socioeconomicamente: os bairros de sua área oeste, caracterizados como “periféricos”, encontram-se em piores condições estruturais, tanto de moradia como de saneamento, condições estas que estão relacionadas à ocorrência de LV, enquanto os bairros da área leste, estes mais desenvolvidos economicamente, apresentam as melhores condições de moradia e infraestrutura urbana.³3. Lima MB, Batista EAR. Epidemiologia da leishmaniose visceral humana em Fortaleza-CE. Rev Bras Prom da Saúde [Internet]. 2009 [citado 2020 ago 6];22(1):16-23. Disponível em: https://doi.org/10.5020/361
https://doi.org/https://doi.org/10.5020/... ⁹9. Pimentel DS, Ramos RAN, Santana MA, Maia CS, Carvalho GA, Silva HP, et al. Prevalence of zoonotic visceral leishmaniasis in dogs in an endemic area of Brazil. Rev Soc Bras Med Trop [Internet]. 2015 Jul-Aug [cited 2020 Aug 6];48(4):491-3. Available from: https://doi.org/10.1590/0037-8682-0224-2014
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0224-2...

Um padrão cíclico e com certa estabilidade das taxas de incidência da LV também foi observado em estudo realizado entre 1999 e 2015, na cidade de Araçatuba, SP, onde seus autores sugerem que a redução dos casos ocorreu, possivelmente, como resultado das ações de controle implementadas.¹⁰10. Bermudi PMM, Guirado MM, Rodas LAC, Dibo MR, Chiaravalloti-Neto F. Spatio-temporal analysis of the occurrence of human visceral leishmaniasis in Aracatuba, State of Sao Paulo, Brazil. Rev Soc Bras Med Trop [Internet]. 2018 Jul-Aug [cited 2020 Aug 6];51(4):452-60. Available from: https://doi.org/10.1590/0037-8682-0505-2017
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0505-2... Em outros estudos, realizados na cidade de Aracaju, SE, entre 1999 e 2008, e no estado do Piauí, entre 2007 e 2011, encontrou-se o mesmo padrão cíclico: aproximadamente a cada cinco anos, um pico no número de casos e na taxa de incidência de LV, que pode ser explicado pelo longo curso característico da doença, com o aparecimento dos sinais da infecção mais tardiamente.¹¹11. Góes MAO, Melo CM, Jeraldo VLS. Série temporal da leishmaniose visceral em Aracaju, estado de Sergipe, Brasil (1999 a 2008): aspectos humanos e caninos. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2012 jun [citado 2020 ago 6];15(2):298-307. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1415-790X2012000200007
https://doi.org/10.1590/S1415-790X201200...

12. D’Andrea LAZ, Guimarães RB. A importância da análise de distribuição espacial da leishmaniose visceral humana e canina para as ações de vigilância em saúde. Hygeia [Internet]. 2018 jul [citado 2020 ago 6];14(28):121-38. Disponível em: https://doi.org/10.14393/Hygeia142810
https://doi.org/10.14393/Hygeia142810... ^-1313. Batista FMA, Machado FFOA, Silva JMO, Mittmann J, Barja PR, Simioni AR. Leishmaniose: perfil epidemiológico dos casos notificados no estado do Piauí entre 2007 e 2011. Rev Univap [Internet]. 2014 jul [citado 2020 ago 6];20(35):44-55. Disponível em: http://dx.doi.org/10.18066/revunivap.v20i35.180
https://doi.org/10.18066/revunivap.v20i3...

Apesar de se identificarem taxas de incidência variáveis nos três períodos estudados, a maioria dos bairros de Fortaleza apresentaram valores abaixo de 5 casos por 100 mil hab.; houve, outrossim, uma redução do número de bairros com taxas de incidência acima de 15 casos por 100 mil hab. Este comportamento decrescente foi observado no estado de Alagoas, em 2013, quando a incidência de LV em humanos neste ano foi a menor dentro do período de estudo de 2007 a 2013¹⁴14. Rocha MAN, Matos-Rocha TJ, Ribeiro CMB, Abreu SRO. Epidemiological aspects of human and canine visceral leishmaniasis in State of Alagoas, Northeast, Brazil. Braz J Biol [Internet]. 2018 Nov [cited 2020 Aug 6];78(4):609-14. Available from: http://dx.doi.org/10.1590/1519-6984.166622
https://doi.org/10.1590/1519-6984.166622... .

Achados semelhantes foram encontrados por estudo realizado em Sergipe, nos anos de 2010 a 2015, quando se identificou uma dispersão difusa dos casos de LV. Apesar de ter havido uma redução da incidência em 2012, possível consequência das ações de vigilância do estado, alguns municípios sergipanos permaneceram notificando casos novos, o que configura áreas de persistência e de transmissão ativa da doença.¹⁵15. Araújo DC. Análise espacial dos casos humanos de leishmaniose visceral. Arq Ciênc Saúde [Internet]. 2017 jul [citado 2020 ago 6];24(2):71-5. Disponível em: https://doi.org/10.17696/2318-3691.24.2.2017.683
https://doi.org/10.17696/2318-3691.24.2....

A expansão da leishmaniose em Fortaleza pode estar diretamente relacionada com a urbanização da doença e do vetor, mudanças socioambientais e migração de populações humanas e caninas, oriundas de áreas endêmicas, introduzindo o parasito em novos ambientes.¹²12. D’Andrea LAZ, Guimarães RB. A importância da análise de distribuição espacial da leishmaniose visceral humana e canina para as ações de vigilância em saúde. Hygeia [Internet]. 2018 jul [citado 2020 ago 6];14(28):121-38. Disponível em: https://doi.org/10.14393/Hygeia142810
https://doi.org/10.14393/Hygeia142810... ¹⁶16. Cardim MFM, Rodas LAC, Dibo MR, Guirado MM, Oliveira AM, Chiaravalloti-Neto F. Introdução e expansão da Leishmaniose visceral americana em humanos no estado de São Paulo, 1999-2011. Rev Saúde Pública [Internet]. 2013 ago [citado 2020 ago 6];47(4):691-700. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2013047004454
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20130...

Verificou-se que quase 70% dos casos de LV foram de pessoas do sexo masculino. Este fato também foi verificado em outros estudos, com percentuais entre 60 e 75%, apontando para uma maior susceptibilidade deste sexo à doença.¹³13. Batista FMA, Machado FFOA, Silva JMO, Mittmann J, Barja PR, Simioni AR. Leishmaniose: perfil epidemiológico dos casos notificados no estado do Piauí entre 2007 e 2011. Rev Univap [Internet]. 2014 jul [citado 2020 ago 6];20(35):44-55. Disponível em: http://dx.doi.org/10.18066/revunivap.v20i35.180
https://doi.org/10.18066/revunivap.v20i3... ¹⁷17. Oliveira ALL, Paniago AMM, Dorval MEC, Oshiro ET, Leal CR, Sanches M, et al. Foco emergente de leishmaniose visceral em Mato Grosso do Sul. Rev Soc Bras Med Trop [Internet]. 2006 set-out [citado 2020 ago 6];39(5):446-50. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822006000500005
https://doi.org/10.1590/S0037-8682200600...

18. Alvarenga DG, Escalda PMF, Costa ASV, Monreal MTFD. Leishmaniose visceral: estudo retrospectivo de fatores associados à letalidade. Rev Soc Bras Med Trop [Internet]. 2010 abr [citado 2020 ago 6];43(2):194-7. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822010000200017
https://doi.org/10.1590/S0037-8682201000...

19. Barbosa IR. Epidemiologia da leishmaniose visceral no estado do Rio Grande do Norte, Brasil. Rev Epidemiol Control Infec [Internet]. 2013 [citado 2020 ago 6];3(1):17-21. Disponível em: https://doi.org/10.17058/reci.v3i1.3148
https://doi.org/10.17058/reci.v3i1.3148... ^-2020. Lisboa AR, Leite FC, Dantas AEF, Oliveira IB, Evangelista TR, Sousa JBG. Análise epidemiológica de leishmaniose visceral em Municípios do Sertão Paraibano. Rev Bras Educ Saúde [Internet]. 2016 jul-set [citado 2020 ago 6];6(3):5-12. Disponível em: https://doi.org/10.18378/rebes.v6i3.4466
https://doi.org/10.18378/rebes.v6i3.4466... Fatores hormonais e ligados à exposição ao vetor têm sido responsabilizados pelo aumento do risco dessa infecção no sexo masculino.¹¹11. Góes MAO, Melo CM, Jeraldo VLS. Série temporal da leishmaniose visceral em Aracaju, estado de Sergipe, Brasil (1999 a 2008): aspectos humanos e caninos. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2012 jun [citado 2020 ago 6];15(2):298-307. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1415-790X2012000200007
https://doi.org/10.1590/S1415-790X201200...

A raça/cor da pele parda foi a mais acometida, diferentemente do que apresenta o relato de um estudo sobre o município de Bauru, SP, onde 49,3% dos casos de LV notificados foram da raça/cor da pele branca.²¹21. Ortiz RC, Anversa L. Epidemiologia da leishmaniose visceral em Bauru, São Paulo, no período de 2004 a 2012: um estudo descritivo. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2015 jan-mar [citado 2020 ago 6[;24(1):97-104. Disponível em: https://doi.org/10.5123/S1679-49742015000100011
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201500... Essa diferença ocorreu, provavelmente, pelas características raciais distintas entre as populações dos dois municípios.

Em Fortaleza a doença afetou, mais frequentemente, indivíduos de baixa escolaridade. Situação semelhante foi detectada em Pernambuco, entre 2003 e 2015, quando 12,9% dos casos do estado tinham nível de educação fundamental incompleto.²²22. Sousa JMS, Ramalho WM, Melo MA. Demographic and clinical characterization of human visceral leishmaniasis in the State of Pernambuco, Brazil, between 2006 and 2015. Rev Soc Bras Med Trop [Internet]. 2018 Sep-Oct [cited 2020 Aug 6];51(5):622-30. Available from: https://doi.org/10.1590/0037-8682-0047-2018
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0047-2... A escolaridade é uma variável proxy na medida em que pode sugerir que baixas condições socioeconômicas e vulnerabilidades são mais frequentes nos indivíduos acometidos pela enfermidade. Não obstante, o baixo preenchimento dessa variável na ficha de investigação dificulta sua interpretação.

O acometimento mais expressivo em pessoas na faixa etária de 0 a 4 anos também foi observado em estudo realizado no período 2002-2009, no hospital de referência em doenças infecciosas do Ceará: em 196 prontuários de crianças de 0 a 12 anos, 33,2% dos casos corresponderam a menores de 2 anos, e 29,0% à idade de 2 a 4 anos.²³23. Barros L, Moreira R, Araújo T, Frota N, Caetano J, Feitosa AC. Clinical and epidemiological aspects of visceral leishmaniasis in children. J Res: Fundam Care [Internet]. 2013 jul-set [citado 2020 ago 6];6(3):966-75. Disponível em: https://doi.org/10.9789/2175-5361.2014v6n3p966
https://doi.org/10.9789/2175-5361.2014v6... A maior suscetibilidade das crianças pode ser explicada pela baixa imunidade, maior exposição ao vetor no peridomicílio e estado nutricional deficiente, eventos comuns em regiões endêmicas.²²22. Sousa JMS, Ramalho WM, Melo MA. Demographic and clinical characterization of human visceral leishmaniasis in the State of Pernambuco, Brazil, between 2006 and 2015. Rev Soc Bras Med Trop [Internet]. 2018 Sep-Oct [cited 2020 Aug 6];51(5):622-30. Available from: https://doi.org/10.1590/0037-8682-0047-2018
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0047-2...

Se para o primeiro período avaliado, 2007-2010, a condição infantil apresentou maior vulnerabilidade e número de casos, nos períodos seguintes, 2011-2013 e 2014-2017, a faixa etária de 20 a 39 anos passou a ser a mais acometida pela doença, provavelmente devido ao aumento do número de casos de coinfecção LV-HIV na idade adulta, quando o indivíduo é mais susceptível à depressão de seu sistema imunológico. Esta característica foi relatada em mais um estudo epidemiológico realizado no Ceará, entre 2007 e 2011. Até 2006, a população de crianças doentes no estado foi maior que a de adultos; desde esse ano, entretanto, houve uma equiparação na ocorrência de LV entre ambos os contingentes de idade e, a partir de 2008, um aumento dos casos em adultos.²⁴24. Cavalcante ÍJM, Vale MR. Epidemiological aspects of visceral leishmaniasis (kala-azar) in Ceará in the period 2007 to 2011. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2014 Oct-Dec [cited 2020 Aug 6];17(4):911-24. Available from: https://doi.org/10.1590/1809-4503201400040010
https://doi.org/10.1590/1809-45032014000...

As manifestações clínicas mais frequentes nos casos confirmados de LV em Fortaleza foram febre e esplenomegalia, sintomatologia também observada em Aracaju, SE, de 1999 a 2008.¹¹11. Góes MAO, Melo CM, Jeraldo VLS. Série temporal da leishmaniose visceral em Aracaju, estado de Sergipe, Brasil (1999 a 2008): aspectos humanos e caninos. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2012 jun [citado 2020 ago 6];15(2):298-307. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1415-790X2012000200007
https://doi.org/10.1590/S1415-790X201200... Esse padrão também foi observado no estudo das características clínico-epidemiológicas dos casos de LV realizado na cidade de Campo Grande, MS,¹⁸18. Alvarenga DG, Escalda PMF, Costa ASV, Monreal MTFD. Leishmaniose visceral: estudo retrospectivo de fatores associados à letalidade. Rev Soc Bras Med Trop [Internet]. 2010 abr [citado 2020 ago 6];43(2):194-7. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822010000200017
https://doi.org/10.1590/S0037-8682201000... e no estado de Pernambuco.²⁵25. Queiroz MJA, Alves JGB, Correia JB. Leishmaniose visceral: características clínico-epidemiológicas em crianças de área endêmica. J Pediatr [Internet]. 2004 mar-abr [citado 2020 ago 6];80 (2) :141-6. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0021-75572004000200012
https://doi.org/10.1590/S0021-7557200400... Em zona endêmica, todo quadro clínico que se apresente com hepatoesplenomegalia febril deve ser investigado como quadro suspeito da doença. Achados com linfadenomegalia, comuns na Índia e no Sudão, não foram descritos nos casos estudados aqui, assim como em outras pesquisas no Brasil.²2. Organização Pan-Americana de Saúde - OPAS. Leishmanioses: informe epidemiológico das Américas. Report n. 6. [Internet]. Brasília: Organização Pan-Americana de Saúde; 2018 [citado 2020 ago 6]. Disponível em:https://www.paho.org/leishmaniasis
https://www.paho.org/leishmaniasis...

A coinfecção LV-HIV foi baixa em Fortaleza, levando a considerar a possibilidade de a leishmaniose ter se comportado como uma doença oportunista do estado de imunodepressão desses pacientes.²⁶26. Henn GAL. Caracterização da leishmaniose visceral em pacientes coinfectados por HIV e fatores associados a óbito e recidiva. 2016. [dissertação]. Fortaleza, (CE): Universidade Federal do Ceará; 2016. Disponível em: http://www.repositorio.ufc.br/handle/riufc/16276
http://www.repositorio.ufc.br/handle/riu... Essa coinfecção, considerada um grave problema de Saúde Pública, requer caracterização, identificação e resolução das dificuldades envolvidas na contenção da progressão de ambas as doenças.²⁷27. Martins-Melo FR, Lima MS, Ramos-Jr AN, Alencar CH, Heukelbach J. Mortality and case fatality due to visceral leishmaniasis in Brazil: a nationwide analysis of epidemiology, trends and spatial patterns. PLoS One [Internet]. 2014 Apr [cited 2020 Aug 6];9(4):e93770. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0093770
https://doi.org/10.1371/journal.pone.009...

O aumento proporcional da presença de coinfecção LV-HIV observado ao longo dos três períodos também foi relatado em 2017, por Reis et al.: ao compararem as incidências de coinfecção entre 2001-2006 e 2007-2014, seus autores observaram maior ocorrência de óbitos entre os homens, provavelmente porque eles apresentam maior proporção de abandono do tratamento.²⁸28. Reis LL, Balieiro AAS, Fonseca FR, Goncalves MJF. Changes in the epidemiology of visceral leishmaniasis in Brazil from 2001 to 2014. Rev Soc Bras Med Trop [Internet]. 2017 Sep-Oct [cited 2020 Aug 6];50(5):638-45. Available from: https://doi.org/10.1590/0037-8682-0243-2017
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0243-2...

As taxas de mortalidade e a letalidade também se mostraram dispersas, mesmo quando mais de 70% dos bairros não registraram óbitos. É importante destacar que a letalidade entre 20,1 e 50,0 por 100 hab. cresceu de 5,0% (2007-2010) para 12,6% dos bairros de Fortaleza (2014-2017).

No Brasil, de 2000 a 2011, tanto as taxas de mortalidade como a de letalidade por LV apresentaram tendências crescentes e estatisticamente significativas, ainda que tivessem apresentado declínio em algumas regiões. Destacaram-se as regiões Norte e Sudeste do Brasil, onde se registrou elevação da mortalidade, e a região Nordeste, cujo aumento dos casos fatais foi significativo ao longo de todo o período.²⁷27. Martins-Melo FR, Lima MS, Ramos-Jr AN, Alencar CH, Heukelbach J. Mortality and case fatality due to visceral leishmaniasis in Brazil: a nationwide analysis of epidemiology, trends and spatial patterns. PLoS One [Internet]. 2014 Apr [cited 2020 Aug 6];9(4):e93770. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0093770
https://doi.org/10.1371/journal.pone.009...

Achado semelhante ao do presente trabalho foi identificado na cidade de Belo Horizonte, MG, no período de 1994 a 2007: a taxa de mortalidade local apresentou tendência anual crescente, embora a de letalidade se mostrasse estacionária, enquanto Fortaleza, conforme observado, apresentou uma tendência crescente na taxa de letalidade.²⁹29. Lopes EGP, Magalhães DF, Silva JA, Haddad JPA, Moreira EC. Distribuição temporal e espacial da leishmaniose visceral em humanos e cães em Belo Horizonte-MG, 1993 a 2007. Arq Bras Med Vet Zootec [Internet]. 2010 out [citado 2020 ago 6];62(5):1062-71. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0102-09352010000500007
https://doi.org/10.1590/S0102-0935201000...

Entre os principais fatores que contribuem para o aumento da letalidade estão o diagnóstico tardio e a expansão da epidemia, acometendo grupos de indivíduos com comorbidades. As complicações infecciosas e as hemorragias são reconhecidas como os principais fatores de risco para a mortalidade por LV¹¹11. Góes MAO, Melo CM, Jeraldo VLS. Série temporal da leishmaniose visceral em Aracaju, estado de Sergipe, Brasil (1999 a 2008): aspectos humanos e caninos. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2012 jun [citado 2020 ago 6];15(2):298-307. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1415-790X2012000200007
https://doi.org/10.1590/S1415-790X201200... . Ademais, são escassas as pesquisas sobre a eficácia das drogas de escolha utilizadas atualmente, no tratamento da doença, e maiores esforços são necessários para melhorar o atendimento a pacientes de sua forma crítica e, assim, evitar óbitos.²2. Organização Pan-Americana de Saúde - OPAS. Leishmanioses: informe epidemiológico das Américas. Report n. 6. [Internet]. Brasília: Organização Pan-Americana de Saúde; 2018 [citado 2020 ago 6]. Disponível em:https://www.paho.org/leishmaniasis
https://www.paho.org/leishmaniasis...

O presente estudo apresenta limitações relacionadas ao uso de dados secundários provenientes do Sinan, como alguns campos com preenchimento inadequado, além de informações ausentes ou incompletas. Contudo, essas faltas não comprometeram as informações, dado o grande volume de notificações em Fortaleza.

Conclui-se que houve redução da incidência da leishmaniose visceral no decorrer dos três períodos estudados, apesar de a doença manter comportamento endêmico e disperso em toda Fortaleza. As maiores incidências foram verificadas em bairros da região oeste da cidade. Sobre as taxas de mortalidade e a letalidade, mostraram-se crescentes, com distribuição dispersa nas diversas regiões urbanas. Os dados denotam o caráter endêmico da leishmaniose visceral no município, apontando para a necessidade de ações que permitam a redução da ocorrência da doença na população, principalmente naquela residente em áreas de maior risco.

Referências

Datas de Publicação

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