Resumo

Objetivo

Analisar a estrutura das unidades básicas de saúde (UBS) e o processo de trabalho das equipes de atenção básica em saúde no cuidado à criança no Brasil.

Métodos

Estudo ecológico com dados dos três ciclos do Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade da Atenção Básica 2012-2018, por Unidade da Federação e suas macrorregiões. Foram analisados sete indicadores estruturais e 13 processuais. Utilizou-se o teste t de Student para comparar as médias dos indicadores entre as macrorregiões nacionais.

Resultados

Participaram dos três ciclos do programa 85.845 equipes, agrupadas em 68.320 UBS. No último ciclo avaliativo (2017/2018), apresentaram maiores médias percentuais de adequação entre os indicadores estruturais: funcionamento da unidade (99%), equipamentos/materiais (82%), disponibilidade de vacinas (74%) e dispensação de medicamentos (70%). População descoberta (68%) e agendamento para especialistas (52%) corresponderam aos menores percentuais de adequação dos indicadores processuais.

Conclusão

Os indicadores de processo apresentaram melhores adequações que os indicadores estruturais.

Palavras-chave:
Atenção Primária à Saúde; Avaliação em Saúde; Indicadores de Serviços; Saúde da Criança; Estudos Ecológicos

Resumen

Objetivo

Analizar la estructura de las unidades básicas de salud (UBS) y el proceso de trabajo de los equipos de atención primaria en el cuidado infantil en Brasil.

Métodos

Estudio ecológico con datos de los tres ciclos del Programa de Mejora del Acceso y Calidad de la Atención Básica 2012-2018, por unidad federativa y regiones. Se analizaron siete indicadores estructurales y trece procedimentales. La prueba t de Student se utilizó para comparar medias de los indicadores entre los macrorregiones.

Resultados

Participaron 85.845 equipos de los tres ciclos del programa, agrupados en 68.320 UBS. En el último ciclo (2017/2018), mostraron mayores porcentajes de adecuación entre los indicadores estructurales: funcionamiento de la unidad (99%), equipos/materiales (82%), vacunas (74%) y dispensación de medicamentos (70%). Población sin cobertura (68%) y programación para especialistas (52%) correspondieron a los porcentajes más bajos de adecuación de los indicadores procedimentales.

Conclusión

Los indicadores del proceso mostraron mejores adaptaciones que los estructurales.

Palabras clave:
Atención Primaria de Salud; Evaluación en Salud; Indicadores de Servicios; Salud del Niño; Estudios Ecológicos

Introdução

Na Conferência Mundial de Saúde de Alma-Ata, República do Cazaquistão, em 1978, foi discutido e proposto que a Atenção Primária à Saúde (APS) deveria ser a principal estratégia e porta de entrada preferencial no sistema de saúde.¹1. Pan American Health Organization - PAHO. Declaracion de alma-ata. Conferencia internacional sobre atención primaria de salud, Alma-Ata, URSS, [6-12 de septiembre de 1978 - Internet]. PAHO; 1978 [citado 2019 jun 5]. Disponível em: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=19004&Itemid=270
http://www.paho.org/hq/index.php?option=... ^,22. Protasio APL, Machado LS, Valença AMG. Produções científicas sobre as avaliações no âmbito da Atenção Primária à Saúde no Brasil: uma revisão sistemática. Rev Bras Med Fam Comunidade [Internet]. 2015 [citado 2019 jun 5];10(34):1-9. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc10(34)868
https://doi.org/10.5712/rbmfc10(34)868... O Brasil acompanhou o movimento mundial de fortalecimento da APS, para desenvolver uma atenção integral à saúde e a autonomia dos usuários do sistema, impactando nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.²2. Protasio APL, Machado LS, Valença AMG. Produções científicas sobre as avaliações no âmbito da Atenção Primária à Saúde no Brasil: uma revisão sistemática. Rev Bras Med Fam Comunidade [Internet]. 2015 [citado 2019 jun 5];10(34):1-9. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5712/rbmfc10(34)868
https://doi.org/10.5712/rbmfc10(34)868... Contudo, retrocessos podem ocorrer, considerando-se a alteração de pontos fundamentais da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB)³ realizada no ano de 2017, em um cenário de crise política e econômica no país.³3. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM no 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2017 set 22 [citado 2019 out 5]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis...

Com o objetivo de institucionalizar o processo de monitoramento e avaliação no Sistema Único de Saúde (SUS), especialmente na APS, e pactuar metas para a qualificação dos serviços, diversas metodologias avaliativas foram propostas a partir da década de 1990, no Brasil. Essa evolução culminou com a implantação, em 2011, do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB).⁴4. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM no 1.645, de 2 de outubro de 2015. Dispõe sobre o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) [Internet]. Diário Oficial da União , Brasília (DF), 2015 out 3 [citado 2019 jun 1]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2015/prt1645_01_ 10_2015.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... ^-55. Santos TC, Ozorio JC, Ferreira AV, Ribeiro DT, Nascimento DT, Cunha FM, et al. PMAQ-AB e os pactos do SUS: função, dispositivo ou repetição? In: Gomes LB, Barbosa MG, Ferla AA, organizadores. Atenção básica: olhares a partir do programa nacional de melhoria do acesso e da qualidade - PMAQ-AB. Porto Alegre: Rede UNIDA; 2016. p. 75-99.

Nesse contexto de avaliação, monitoramento e qualificação dos serviços da APS, as ações de prevenção e promoção da saúde da criança devem ter prioridade, especialmente na primeira infância (de zero a 72 meses), dada sua maior suscetibilidade às doenças e agravos, e possibilidade de rápida evolução para desfechos desfavoráveis.⁶6. Konstantyner T, Mais LA, Taddei JAAC. Factors associated with avoidable hospitalization of children younger than 2 years old: the 2006 Brazilian National Demographic Health Survey. Int J Equity Health [Internet]. 2015 [cited 2019 Jun 9];14(1):69. Available from: https://doi.org/10.1186/s12939-015-0204-9
https://doi.org/10.1186/s12939-015-0204-... ^,77. Pedraza DF, Araujo EMN. Internações das crianças brasileiras menores de cinco anos: revisão sistemática da literatura. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2017 jan-mar [citado 2019 jun 6];26(1):169-82. Disponível em: https://doi.org/10.5123/s1679-49742017000100018
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201700...

No Brasil, os indicadores da APS têm servido para avaliar a qualidade do cuidado às crianças,⁷7. Pedraza DF, Araujo EMN. Internações das crianças brasileiras menores de cinco anos: revisão sistemática da literatura. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2017 jan-mar [citado 2019 jun 6];26(1):169-82. Disponível em: https://doi.org/10.5123/s1679-49742017000100018
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201700...

8. Pereira FJR, Silva CC, Lima Neto EA. Condições sensíveis à atenção primária: uma revisão descritiva dos resultados da produção acadêmica brasileira. Saúde Debate [Internet]. 2014 [citado 2019 jun 8];38:331-42. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38nspe/0103-1104-sdeb-38-spe-0331.pdf
https://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38nspe/0...

9. Costa LQ, Pinto Junior EP, Silva MGC. Tendência temporal das internações por condições sensíveis à atenção primária em crianças menores de cinco anos de idade no Ceará, 2000 a 2012. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2017 jan-mar [citado 2019 jun 9];26(1):51-60. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742017000100006
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201700... ^-1010. Araujo WRM, Queiroz RCS, Rocha TAH, Silva NC, Thumé E, Tomasi E, et al. Estrutura e processo de trabalho na atenção primária e internações por condições sensíveis. Rev Saúde Pública [Internet]. 2017 [citado 2019 jun 8];51:75. Disponível em: http://dx.doi.org/10.11606/s1518-8787.2017051007033
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017... sobretudo nas análises de séries temporais, com descrição das principais causas de internações infantis por condições sensíveis à saúde.⁷7. Pedraza DF, Araujo EMN. Internações das crianças brasileiras menores de cinco anos: revisão sistemática da literatura. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2017 jan-mar [citado 2019 jun 6];26(1):169-82. Disponível em: https://doi.org/10.5123/s1679-49742017000100018
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201700...

8. Pereira FJR, Silva CC, Lima Neto EA. Condições sensíveis à atenção primária: uma revisão descritiva dos resultados da produção acadêmica brasileira. Saúde Debate [Internet]. 2014 [citado 2019 jun 8];38:331-42. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38nspe/0103-1104-sdeb-38-spe-0331.pdf
https://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38nspe/0... ^-99. Costa LQ, Pinto Junior EP, Silva MGC. Tendência temporal das internações por condições sensíveis à atenção primária em crianças menores de cinco anos de idade no Ceará, 2000 a 2012. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2017 jan-mar [citado 2019 jun 9];26(1):51-60. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742017000100006
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201700... Entretanto, tais iniciativas e sua publicação concentram-se, majoritariamente, nas regiões Sul e Sudeste do país;⁷7. Pedraza DF, Araujo EMN. Internações das crianças brasileiras menores de cinco anos: revisão sistemática da literatura. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2017 jan-mar [citado 2019 jun 6];26(1):169-82. Disponível em: https://doi.org/10.5123/s1679-49742017000100018
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201700... ^,88. Pereira FJR, Silva CC, Lima Neto EA. Condições sensíveis à atenção primária: uma revisão descritiva dos resultados da produção acadêmica brasileira. Saúde Debate [Internet]. 2014 [citado 2019 jun 8];38:331-42. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38nspe/0103-1104-sdeb-38-spe-0331.pdf
https://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38nspe/0... poucas se utilizaram de amostra nacional para associação de aspectos estruturais e processuais da APS com o resultado da atenção infantil, e nenhuma delas utilizou dados dos três ciclos avaliativos do PMAQ-AB.⁷7. Pedraza DF, Araujo EMN. Internações das crianças brasileiras menores de cinco anos: revisão sistemática da literatura. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2017 jan-mar [citado 2019 jun 6];26(1):169-82. Disponível em: https://doi.org/10.5123/s1679-49742017000100018
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201700... ^,88. Pereira FJR, Silva CC, Lima Neto EA. Condições sensíveis à atenção primária: uma revisão descritiva dos resultados da produção acadêmica brasileira. Saúde Debate [Internet]. 2014 [citado 2019 jun 8];38:331-42. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38nspe/0103-1104-sdeb-38-spe-0331.pdf
https://www.scielo.br/pdf/sdeb/v38nspe/0... ^,1010. Araujo WRM, Queiroz RCS, Rocha TAH, Silva NC, Thumé E, Tomasi E, et al. Estrutura e processo de trabalho na atenção primária e internações por condições sensíveis. Rev Saúde Pública [Internet]. 2017 [citado 2019 jun 8];51:75. Disponível em: http://dx.doi.org/10.11606/s1518-8787.2017051007033
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017...

A tríade de Donabedian para avaliação da qualidade do cuidado em saúde - estrutura, processo de trabalho e resultado - foi adotada por Araujo et al.¹⁰10. Araujo WRM, Queiroz RCS, Rocha TAH, Silva NC, Thumé E, Tomasi E, et al. Estrutura e processo de trabalho na atenção primária e internações por condições sensíveis. Rev Saúde Pública [Internet]. 2017 [citado 2019 jun 8];51:75. Disponível em: http://dx.doi.org/10.11606/s1518-8787.2017051007033
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017... em análise de dados nacionais dos anos de 2013 e 2014 e do primeiro ciclo do PMAQ-AB. Esses autores observaram que aspectos estruturais (horário de funcionamento das UBS, disponibilidade de vacinas e dispensação de medicamentos) e de processo de trabalho (apoio matricial) estavam associados com a hospitalização infantil.¹⁰10. Araujo WRM, Queiroz RCS, Rocha TAH, Silva NC, Thumé E, Tomasi E, et al. Estrutura e processo de trabalho na atenção primária e internações por condições sensíveis. Rev Saúde Pública [Internet]. 2017 [citado 2019 jun 8];51:75. Disponível em: http://dx.doi.org/10.11606/s1518-8787.2017051007033
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017... ^,1111. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA [Internet]. 1988 [cited 2020 Nov 6];23;260(12):1743-8. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/374139
https://jamanetwork.com/journals/jama/ar...

Deficiências estruturais, como subfinaciamento das ações e escassez de recursos humanos qualificados, têm comprometido a execução das ações da APS, inclusive as essenciais.¹²12. Bousquat A, Giovanella L, Fausto MCR, Medina MG, Martins CL, Almeida PF, et al. A atenção primária em regiões de saúde: política, estrutura e organização. Cad Saúde Pública [Internet]. 2019 [citado 2020 jan 9];35:e00099118. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00099118
https://doi.org/10.1590/0102-311x0009911... Nessa perspectiva, à luz do modelo teórico de Donabedian, compreende-se que a avaliação do sistema de saúde deve-se iniciar pelo conhecimento dos aspectos estruturais, estes essenciais para a oferta de um cuidado eficaz.¹¹11. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA [Internet]. 1988 [cited 2020 Nov 6];23;260(12):1743-8. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/374139
https://jamanetwork.com/journals/jama/ar...

A análise dos dados dos três ciclos avaliativos do PMAQ-AB, proposta neste estudo, permitirá avaliar, ao longo do tempo, as condições do cuidado ofertado à criança pela APS, no Brasil, subsidiando futuras análises associativas entre estrutura, processo de trabalho e resultado. A qualificação desses achados potencializa as chances de melhores desempenhos dos processos assistenciais e, consequentemente, o alcance de bons resultados,¹¹11. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA [Internet]. 1988 [cited 2020 Nov 6];23;260(12):1743-8. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/374139
https://jamanetwork.com/journals/jama/ar... fornecendo subsídios para o cumprimento das diretrizes do PMAQ-AB, incluído o fortalecimento da Política Nacional de Atenção Básica.⁴4. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM no 1.645, de 2 de outubro de 2015. Dispõe sobre o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) [Internet]. Diário Oficial da União , Brasília (DF), 2015 out 3 [citado 2019 jun 1]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2015/prt1645_01_ 10_2015.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis...

O objetivo deste estudo foi analisar a estrutura das unidades básicas de saúde (UBS) e o processo de trabalho das equipes de atenção básica, no cuidado à criança no Brasil.

Métodos

Trata-se de estudo ecológico que utilizou dados secundários de três ciclos do PMAQ-AB (2012, 2014 e 2017/2018), por Unidade da Federação (UF) e grandes regiões geográficas do Brasil. Ele é parte integrante da pesquisa multicêntrica ‘Avaliação externa e censo das Unidades Básicas de Saúde - PMAQ-AB’,¹³13. Macinko J, Harris MJ, Rocha MG. Brazil’s National Program for Improving Primary Care Access and Quality (PMAQ): fulfilling the potential of the world’s largest payment for performance system in primary care. J Ambul Care Manage [Internet]. 2017 [cited 2020 Jul 30];40(2 Suppl):S4-11. Available from: https://journals.lww.com/ambulatorycaremanagement/Fulltext/2017/04001/Brazil_s_National_Program_for_Improving_Primary.2.aspx
https://journals.lww.com/ambulatorycarem... realizada por consórcios sob coordenação de diferentes universidades e centros de pesquisa do país.

Já foram realizadas três edições (ciclos) do PMAQ-AB. Os dois primeiros ciclos do programa apresentavam quatro fases, (1) adesão e contratualização, (2) desenvolvimento, (3) avaliação externa e (4) recontratualização, enquanto o terceiro ciclo foi composto por um eixo estratégico transversal de desenvolvimento e três fases: (i) adesão e contratualização; (ii) certificação; e (iii) recontratualização. Na fase de certificação do terceiro ciclo, foi realizada a avaliação externa do programa.⁴4. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM no 1.645, de 2 de outubro de 2015. Dispõe sobre o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) [Internet]. Diário Oficial da União , Brasília (DF), 2015 out 3 [citado 2019 jun 1]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2015/prt1645_01_ 10_2015.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis...

O primeiro ciclo do PMAQ-AB aconteceu em 2012, concomitantemente ao censo das UBS que examinou infraestrutura, equipamentos, instalações, recursos humanos e materiais dessas unidades. O segundo e terceiro ciclos do programa, realizados em 2014 e 2017/2018 respectivamente, consistiram na avaliação externa das UBS e suas equipes. Participaram do presente estudo 85.845 equipes, que aderiram voluntariamente ao PMAQ-AB, aninhadas em 68.320 UBS.

Os dados secundários para análise foram obtidos junto ao Ministério da Saúde, nos bancos com os microdados de cada ciclo avaliativo, disponíveis em: http://aps.saude.gov.br/ape/pmaq

Foram utilizadas variáveis de estrutura das UBS e de processo de trabalho das equipes, oriundas, respectivamente, dos módulos I e II de cada ciclo do PMAQ-AB (Figura 1). Na coleta dos dados primários, as variáveis do módulo I foram coletadas apenas uma vez, por UBS, ao passo que as variáveis do módulo II foram coletadas de cada equipe que trabalhava na UBS.

Foram construídos indicadores relacionados à estrutura das UBS e ao processo de trabalho das equipes, a partir da agregação de variáveis que pudessem se associar ao cuidado infantil, coletadas nos três ciclos avaliativos. Estão descritos na Figura 1 os indicadores de estrutura das UBS: funcionamento da unidade; funcionamento da unidade em horário especial; dispensação de medicamentos na unidade; dependências da unidade; disponibilidade de equipamentos, materiais e insumos; disponibilidade das vacinas; e realização de teste rápido na unidade. Na mesma Figura 1, são descritos os indicadores do processo de trabalho das equipes: atendimento de urgência na unidade; realização de planejamento pela equipe; recebimento de apoio matricial ou institucional; área de abrangência definida e existência de mapa; população descoberta; agendamento dos atendimentos; agendamento para especialistas; uso de protocolos clínicos; solicitação de exames; central de regulação; acompanhamento da criança; realização de atividades educativas; e realização de visita domiciliar (Figura 1).

Na análise dos dados, utilizou-se o software estatístico SPSS® versão 23. Inicialmente, foi calculado o percentual médio de cada indicador, obtido a partir da somatória das variáveis observadas dividida pelo total de variáveis. Considerando-se que o processo de trabalho se refere às atividades das equipes e que a unidade de análise é a UBS, que possui uma ou mais equipes, foi extraído o percentual médio dos indicadores de processo de trabalho das equipes por UBS. Posteriormente, foram agregados os indicadores de estrutura e processo de trabalho de cada ciclo do PMAQ-AB, isoladamente, para o nível da UBS, a partir do código do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES). A partir desse mesmo código, foram agregados os módulos I e II de cada ciclo do programa. A etapa seguinte constituiu-se do empilhamento dos dados dos três ciclos em um único banco de dados, para o nível da UF. A análise dos dados consistiu do cálculo das médias e desvios-padrão (DP) por UF e grandes regiões geográficas. As médias dos indicadores entre as regiões foram comparadas dentro de cada ciclo do PMAQ-AB, utilizando-se o teste t de Student com a correção de Bonferroni em nível de significância de 0,05.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Pelotas (Parecer nº 38, de 10 de maio de 2012) e seguiu, integralmente, os preceitos éticos preconizados pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de dezembro de 2012.

Resultados

Entre as 68.320 UBS participantes, 25.124 (36,8%) perteciam à região Nordeste e 22.656 (33,2%) à Sudeste (Tabela 1). A região Centro-Oeste apresentou o menor número de participantes, 4.963 (7,3%).

Os percentuais médios dos sete indicadores de estrutura das UBS estão descritos na Tabela 2. Os maiores percentuais de adequação no último ciclo do PMAQ-AB (2017/2018) foram: funcionamentos da unidade (99%), disponibilidade de equipamentos, materiais e insumos (82%), disponibilidade das vacinas (74%) e dispensação de medicamentos na unidade (70%).

Na avaliação externa do primeiro ciclo (2012), as UBS da região Norte apresentaram o maior percentual médio (99%) de adequação para o indicador ‘funcionamento da unidade’. Unidades da região Nordeste apresentaram o menor resultado, tanto no primeiro (89%) quanto no segundo ciclo (98%) avaliativo. No terceiro ciclo, as unidades de todas as regiões apresentaram, no mínimo, 99% de adequação para esse indicador.

Nos três ciclos do programa, a região Sudeste foi a que alcançou maiores percentuais médios de funcionamento das UBS em horário especial (horário de almoço, horário noturno ou finais de semana), com médias percentuais de 57% no primeiro ciclo, 23% no segundo e 25% no terceiro. Os menores resultados para esse indicador foram observados nas regiões Nordeste (31%) e Sul (33%) no primeiro ciclo, Nordeste (10%) e Centro-Oeste (11%) no segundo ciclo e Centro-Oeste (9%) no terceiro ciclo.

A dispensação medicamentosa na UBS foi realizada, mais frequentemente, entre as unidades da região Norte (85%) no primeiro ciclo, enquanto no segundo ciclo obtiveram maiores percentuais médios as regiões Nordeste (87%) e Sul (85%). No terceiro ciclo, as UBS da região Nordeste (85%) mantiveram o melhor resultado. A região Sudeste apresentou os menores resultados para esse indicador, com percentuais médios de 68% no primeiro ciclo, 63% no segundo e 49% no terceiro.

As regiões que apresentaram os maiores percentuais médios de disponibilidade de equipamentos, materiais e insumos na UBS foram: Sudeste (72%) e Sul (71%), no primeiro ciclo; Sul (77%), no segundo ciclo; e Nordeste (84%), Sul e Centro-Oeste (83%), no terceiro ciclo. Os menores resultados em todos os ciclos foram observados na região Norte, com percentuais médios de 56% no primeiro ciclo, 68% no segundo e 74% no terceiro.

Em relação à disponibilidade das vacinas nas UBS, nos dois primeiros ciclos do programa, a região Centro-Oeste apresentou o maior percentual médio (63% no primeiro ciclo; e 71% no segundo ciclo, junto à região Sul), sem diferenças significantes com as demais regiões. No terceiro ciclo, a região Nordeste (80%) obteve o maior percentual médio de vacinas disponíveis.

No primeiro ciclo avaliativo, a região Norte apresentou maior percentual médio de realização de teste rápido nas UBS (10%). No segundo ciclo, o Norte se manteve como a região com a maior oferta desses testes (21%), seguido do Sul (20%). No terceiro ciclo, foi a região Sul (80%) a apresentar o maior resultado (Tabela 2).

Os resultados dos treze indicadores de processo de trabalho das equipes das UBS estão descritos na Tabela 3. Os indicadores com menores percentuais médios de adequação no último ciclo do PMAQ-AB (2017/2018) foram ‘população descoberta’ (68%) e ‘agendamento para especialistas’ (52%). A maioria dos indicadores processuais apresentou resultados acima de 70%, sem disparidades entre regiões, em todos os ciclos avaliativos. Merecem destaque os indicadores cujos níveis de adequação foram superiores a 75% em todas as regiões, nos três ciclos do PMAQ-AB, quais sejam: realização de planejamento pela equipe; recebimento de apoio; área de abrangência definida e existência de mapa; solicitação de exames; central de regulação; acompanhamento das crianças; e realização de visita domiciliar.

O indicador ‘atendimento de urgência na unidade’ foi habitual nas UBS, oscilando de 73% (Nordeste) a 77% (Centro-Oeste) no primeiro ciclo, de 75% (Norte) a 81% (Nordeste) no segundo ciclo, e de 92% (Sul) a 94% (Norte e Centro-Oeste) no terceiro ciclo.

Em âmbito nacional, 39% das equipes referiram ‘população descoberta’ no entorno da UBS durante o primeiro ciclo, no segundo ciclo foram 63%, e na última avaliação, 68%.

No primeiro ciclo, de 52% (Sudeste) a 59% (Norte) das equipes de UBS realizavam agendamento dos atendimentos (consultas); esse percentual médio variou de 72% (Centro-Oeste) a 76% (Sul) no segundo ciclo, enquanto no terceiro ciclo os valores ficaram entre 69% (Nordeste e Sudeste) e 71% (Centro-Oeste), sem diferenças regionais significantes. Já o agendamento para especialistas obteve, em nível nacional, valores de 40%, 39% e 52% no primeiro, segundo e terceiro ciclos, respectivamente. Na última avaliação, os resultados não apresentaram diferenças estatísticas significantes entre as regiões.

A utilização de protocolos clínicos pelas equipes obteve percentual médio de 60% (Sul) a 66% (Nordeste) no primeiro ciclo; no segundo ciclo, variou de 59% (Centro-Oeste) a 65% (Nordeste); e no terceiro ciclo, o maior resultado foi de 87% na região Norte, sem diferenças estatísticas frente às regiões Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste, todas com 86%, enquanto o Sul referiu 85% de unidades seguindo os protocolos clínicos no atendimento.

A realização de atividades educativas pelas equipes de UBS foi um indicador que se revelou homogêno entre as regiões, excetuados o Centro-Oeste e o Nordeste, que apresentaram os menores percentuais médios no primeiro (CO: 65%) e no segundo ciclo (NE: 71%), respectivamente. No terceiro ciclo, foram observadas médias percentuais de 86 ou 87%, sem diferenças estatisticamente significantes entre as regiões (Tabela 3).

Discussão

Os resultados evidenciam poucas diferenças regionais no processo de trabalho das equipes para o cuidado à criança no Brasil. De uma forma geral, observou-se que as UBS funcionam todos os dias úteis, embora necessitem ampliar a oferta de atendimento para os horários especiais.

Os aspectos estruturais apresentam heterogeneidades entre as regiões, necessitando, principalmente, de adequações de infraestrutura física e ampliação na disponibilidade de teste rápido e de imunobiológicos. Não obstante o contexto de deficiências estruturais, o processo de trabalho das equipes apresentou maiores percentuais de adequação. Donabedian afirma que os aspectos da estrutura, processo de trabalho e resultados se relacionam de forma probabilística e não por causalidade.¹¹11. Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA [Internet]. 1988 [cited 2020 Nov 6];23;260(12):1743-8. Available from: https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/374139
https://jamanetwork.com/journals/jama/ar...

Os pontos fortes da pesquisa são o número expressivo e crescente de UBS e equipes que participaram de cada ciclo do PMAQ-AB, além do fato de os dados de estrutura terem sido coletados in loco, por entrevistadores treinados. Trata-se de um estudo nacional de grande porte, inédito na avaliação das condições de atenção à criança na APS, realizado em três momentos dentro de um período de seis anos. Entretanto, as normativas do PMAQ-AB, um programa de livre adesão, representam uma importante limitação deste trabalho. As equipes sabiam que seriam avaliadas e poderiam, por isso, apresentar dados superestimados, pois, quanto melhor seu desempenho, maior seria o incentivo financeiro a receber. Cabe prudência na generalização dos indicadores de processo de trabalho, portanto. Outras limitações da pesquisa foram a restrição ao uso de indicadores estruturais e processuais sem considerar indicadores de resultado, tampouco a inclusão dos dados do módulo III do programa que avaliou a percepção dos usuários sobre a qualidade da atenção recebida nas UBS.

Os indicadores de estrutura mostram diferenças significativas entre as UBS, de acordo com as características sociodemográficas e políticas das diferentes regiões do país onde se encontram.¹⁴14. Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da Atenção Primária à Saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saúde Debate [Internet]. 2018 [citado 2019 jun 7];42:208-23. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0103-11042018s114
https://doi.org/10.1590/0103-11042018s11... Isto é tanto mais evidente quando se analisam os indicadores relacionados à infraestrutura física, particularmente a disponibilidade de equipamentos, materiais e insumos, cuja maior média percentual de adequação correspondeu às regiões de melhores condições econômicas. Centro-Oeste, Sudeste e Sul obtiveram os maiores resultados nos indicadores de estrutura, com exceções para o horário regular de funcionamento da unidade e a realização de teste rápido no primeiro ciclo, dispensação de medicamentos no primeiro e no terceiro ciclos, e disponibilidade das vacinas no terceiro ciclo.

Os investimentos realizados na APS, especialmente com o PMAQ-AB, melhoraram a maioria dos indicadores analisados. Todavia, são observadas iniquidades regionais relacionadas às condições socioeconômicas das regiões geopolíticas, à cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) e à estrutura das UBS.¹⁴14. Facchini LA, Tomasi E, Dilélio AS. Qualidade da Atenção Primária à Saúde no Brasil: avanços, desafios e perspectivas. Saúde Debate [Internet]. 2018 [citado 2019 jun 7];42:208-23. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0103-11042018s114
https://doi.org/10.1590/0103-11042018s11... ^,1515. Bousquat A, Giovanella L, Fausto MCR, Fusaro ER, Mendonça MHM, Gagno J, et al. Tipologia da estrutura das unidades básicas de saúde brasileiras: os 5 R. Cad Saúde Pública [Internet]. 2017 [citado 2019 jun 10];33(8):e00037316. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00037316
https://doi.org/10.1590/0102-311x0003731... Estudos com base em dados nacionais do primeiro ciclo do PMAQ-AB (2012), que analisaram a adequação estrutural das UBS para prevenção do câncer de colo de útero e para a atenção aos usuários com diabetes mellitus, e mais um estudo descritivo, este também de alcance nacional, sobre a estrutura das UBS para atenção aos diabéticos nos dois primeiros ciclos do programa (2012 e 2014),¹⁶16. Tomasi E, Oliveira TF, Fernandes PAA, Thumé E, Silveira DS, Siqueira FV, et al. Estrutura e processo de trabalho na prevenção do câncer de colo de útero na Atenção Básica à Saúde no Brasil: Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade - PMAQ. Rev Bras Saúde Mater Infant [Internet]. 2015 [citado 2019 jun 10];15(2):171-80. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1519-38292015000200003
https://doi.org/10.1590/S1519-3829201500...

17. Tomasi E, Cesar MADC, Neves RG, Schmidt PRC, Thumé E, Silveira DS, et al. Diabetes care in Brazil: Program to Improve Primary Care Access and Quality-PMAQ. J Ambul Care Manage [Internet]. 2017 [cited 2019 June 10];40(Suppl 2):S12-23. Available from: https://doi.org/10.1097/JAC.0000000000000184
https://doi.org/10.1097/JAC.000000000000... ^-1818. Neves RG, Duro SMS, Muñiz J, Castro TRP, Facchini LA, Tomasi E. Estrutura das unidades básicas de saúde para atenção às pessoas com diabetes: ciclos I e II do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade. Cad Saúde Pública [Internet]. 2018 [citado 2019 jun 11];34(4):e00072317. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00072317
https://doi.org/10.1590/0102-311x0007231... identificaram maior precariedade nas unidades das regiões com menores condições socioeconômicas, quais sejam, o Norte e o Nordeste do país.

No primeiro ciclo, a região Nordeste não apresentou melhor desempenho em nenhum indicador de estrutura e, inclusive, obteve os piores resultados em três desses indicadores. Contudo, no terceiro ciclo, o Nordeste não ficou entre os piores desempenhos, e obteve os melhores resultados para os indicadores ‘dispensação de medicamento na unidade’, ‘equipamentos, materiais e insumos’ e ‘disponibilidade de vacinas’. Em estudo nacional realizado no ano de 2012, ao se classificarem as UBS em cinco categorias - reprovada; rudimentar; restrita; regular; de referência -, apontaram que a maioria das unidades classificadas como ‘regular’ pertencem à região Nordeste, sinalizando efetividade na aplicação dos recursos financeiros. Eles também enfatizaram que, a despeito dos baixos investimentos em estrutura, seria possível alcançar um padrão de excelência nos serviços por elas prestados, na região.¹⁵15. Bousquat A, Giovanella L, Fausto MCR, Fusaro ER, Mendonça MHM, Gagno J, et al. Tipologia da estrutura das unidades básicas de saúde brasileiras: os 5 R. Cad Saúde Pública [Internet]. 2017 [citado 2019 jun 10];33(8):e00037316. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00037316
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O indicador ‘funcionamento da unidade’ apresentou bons resultados em todas as regiões do país, desde o primeiro ciclo do PMAQ-AB, alcançando 100% de adequação no Norte e no Sudeste (terceiro ciclo), sem diferenças estatísticas para as demais regiões. Este achado demonstra a observância das UBS à determinação do Ministério da Saúde de funcionarem, no mínimo, cinco dias por semana.³3. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM no 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2017 set 22 [citado 2019 out 5]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis...

O funcionamento das UBS em horários especiais (almoço, períodos noturnos e/ou finais de semana) foi mais comum na região Sudeste, em todos os ciclos avaliativos. Contudo, no terceiro ciclo, apenas um quarto das UBS dessa mesma região funcionava nesses horários. A indisponibilidade de horário especial nas UBS constitui uma barreira e compromete o acesso ao serviço.¹⁹19. Lima JG, Giovanella L, Fausto MCR, Bousquat A, Silva EV. Atributos essenciais da Atenção Primária à Saúde: resultados nacionais do PMAQ-AB. Saúde Debate [Internet]. 2018 [citado 2019 jun 11];42:52-66. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0103-11042018s104
https://doi.org/10.1590/0103-11042018s10...

20. Silva GS, Alves CRL. Avaliação do grau de implantação dos atributos da atenção primária à saúde como indicador da qualidade da assistência prestada às crianças. Cad Saúde Pública [Internet]. 2019 [citado 2020 jan 5];35(2):e00095418. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00095418
https://doi.org/10.1590/0102-311x0009541... ^-2121. Shimizu HE, Ramos MC. Avaliação da qualidade da estratégia saúde da família no Distrito Federal. Rev Bras Enferm [Internet]. 2019 [citado 2020 jan 5];72(2):385-92. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0130
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0... Para mudar esse panorama, em 2019, o Ministério da Saúde lançou o programa ‘Saúde na Hora’, para, mediante incentivo financeiro às equipes da ESF e da Saúde Bucal, ampliar o horário de atendimento nas UBS.²²22. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM no 930, de 15 de maio de 2019. Institui o Programa ‘Saúde na Hora’, que dispõe sobre o horário estendido de funcionamento das Unidades de Saúde da Família [Internet]. Diário Oficial da União , Brasília (DF), 2010 maio 16 [citado 2019 nov 1]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2019/prt0930_17_05_2019.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis...

A infraestrutura predial das UBS apresentou melhor adequação nas regiões Sudeste e Centro-Oeste, no primeiro e no terceiro ciclos avaliativos, e na região Sul no segundo ciclo. Entretanto, no terceiro ciclo, mesmo nas regiões com melhores resultados, as UBS contavam apenas com metade dos itens de estrutura predial em condições ideais. A infraestrutura física deficiente é, reconhecidamente, uma das limitações para a atenção integral à saúde da criança na APS.²³23. Damasceno SS, Nóbrega VMD, Coutinho SED, Reichert APS, Toso BRGO, Collet N. Saúde da criança no Brasil: orientação da rede básica à Atenção Primária à Saúde. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 [citado 2019 jun 11];21(9):2961-73. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232015219.25002015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015219... Tais inadequações estruturais estão associadas ao grande número de unidades funcionando em locais improvisados - residências adaptadas, por exemplo.²³23. Damasceno SS, Nóbrega VMD, Coutinho SED, Reichert APS, Toso BRGO, Collet N. Saúde da criança no Brasil: orientação da rede básica à Atenção Primária à Saúde. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 [citado 2019 jun 11];21(9):2961-73. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232015219.25002015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015219...

O indicador ‘equipamentos, materiais e insumos’ obteve resultados melhores, de forma que, no terceiro ciclo, as UBS dispunham de mais de oito em cada dez recursos materiais necessários para o cuidado à criança. Este dado significa melhoria na oferta e resolutividade da APS, atendendo aos anseios dos profissionais por melhores condições de cuidado nesse contexto da atenção à saúde.²³23. Damasceno SS, Nóbrega VMD, Coutinho SED, Reichert APS, Toso BRGO, Collet N. Saúde da criança no Brasil: orientação da rede básica à Atenção Primária à Saúde. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 [citado 2019 jun 11];21(9):2961-73. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232015219.25002015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015219... A carência de equipamentos e insumos nas UBS constitui uma importante limitação às ações das equipes.¹⁵15. Bousquat A, Giovanella L, Fausto MCR, Fusaro ER, Mendonça MHM, Gagno J, et al. Tipologia da estrutura das unidades básicas de saúde brasileiras: os 5 R. Cad Saúde Pública [Internet]. 2017 [citado 2019 jun 10];33(8):e00037316. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00037316
https://doi.org/10.1590/0102-311x0003731...

A disponibilidade de vacinas foi maior nas regiões Sudeste, Centro-Oeste e Sul, nos dois primeiros ciclos. Já no último ciclo, a região Nordeste obteve melhor desempenho, dispondo, nas UBS, de oito em cada dez vacinas. Contudo, em âmbito nacional, observou-se que, no terceiro ciclo, um quarto das vacinas estava indisponível. Resultado semelhante foi encontrado em estudo que avaliou o gerenciamento e a qualidade dos serviços das UBS no centro-oeste paulista.²⁴24. Nunes LO, Castanheira ERL, Dias A, Zarili TFT, Sanine PR, Mendonça CS, et al. Importância do gerenciamento local para uma atenção primária à saúde nos moldes de Alma-Ata. Rev Panam Salud Pública [Internet]. 2018 [citado 2019 nov 4];42:e175. Disponível em: https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.175
https://doi.org/10.26633/RPSP.2018.175... A indisponibilidade de imunobiológicos recomendados para atenção infantil pode ter contribuído para que muitos municípios brasileiros não tenham alcançado as metas de vacinação, e a cobertura de diversas vacinas evidencia queda em relação aos anos anteriores.²⁵25. Braz RM, Domingues CMAS, Teixeira AMDS, Luna EJDA. Classificação de risco de transmissão de doenças imunopreveníveis a partir de indicadores de coberturas vacinais nos municípios brasileiros. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2016 out-dez [citado 2019 jun 22];25(4):745-54. Disponível em: https://doi.org/10.5123/s1679-49742016000400008
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201600... ^,2626. Waissmann W. Cobertura vacinal em declínio: hora de agir! Vigil Sanit Debate [Internet]. 2018 [citado 2019 nov 5];6(3):1-3. Disponível em: https://visaemdebate.incqs.fiocruz.br/index.php/visaemdebate/article/view/1189
https://visaemdebate.incqs.fiocruz.br/in... Outros fatores que influenciam esse cenário podem ser a hesitação da população em aderir aos programas de vacinação²⁷27. Sato APS. Qual a importância da hesitação vacinal na queda das coberturas vacinais no Brasil? Rev Saúde Pública [Internet]. 2018 [citado 2019 nov 20];52(9):1-9. Disponível em: https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018052001199
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... e a indisponibilidade de tempo dos responsáveis para conduzir as crianças às UBS no horário convencional de atendimento, pois menos de um quinto das UBS funcionava em horário especial no terceiro ciclo. ²⁵25. Braz RM, Domingues CMAS, Teixeira AMDS, Luna EJDA. Classificação de risco de transmissão de doenças imunopreveníveis a partir de indicadores de coberturas vacinais nos municípios brasileiros. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2016 out-dez [citado 2019 jun 22];25(4):745-54. Disponível em: https://doi.org/10.5123/s1679-49742016000400008
https://doi.org/10.5123/s1679-4974201600...

A realização de teste rápido nas UBS foi o indicador que apresentou a segunda maior discrepância entre as regiões. No Sudeste e no Nordeste, foi ofertada pouco mais da metade dos testes rápidos, enquanto, na região Sul, oito em cada dez tipos de testes estavam disponíveis. Em nível nacional, os dados demonstram que a oferta de testes necessita ser ampliada, haja vista apenas seis em cada dez testes rápidos preconizados pelo Ministério da Saúde terem se realizado nas UBS, de acordo com este estudo.

A oferta do teste rápido possibilita a identificação da gestação ainda no primeiro trimestre, o início do acompanhamento pré-natal e, principalmente, a identificação precoce de sífilis, HIV, hepatites e malária, possibilitando o diagnóstico oportuno e a adoção do tratamento adequado para cada condição. Estudo de análise dos dados do segundo ciclo do PMAQ-AB constatou que as UBS onde se dispunha do teste rápido para sífilis ampliaram a notificação de casos entre gestantes, oportunizaram o tratamento adequado e reduziram a transmissão vertical do Treponema pallidum.²⁸28. Figueiredo DCMM, Figueiredo AM, Souza TKB, Tavares G, Vianna RPT. Relação entre oferta de diagnóstico e tratamento da sífilis na atenção básica sobre a incidência de sífilis gestacional e congênita. Cad Saúde Pública [Internet]. 2020 [citado 2020 abr 5];36(3):e00074519. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00074519
https://doi.org/10.1590/0102-311x0007451... Destarte, a disponibilização dos testes rápidos na UBS traz benefícios diretos à população, especialmente às gestantes e crianças.

Os resultados deste estudo mostram que os indicadores de processo de trabalho estão mais adequados e guardam mais homogeneidade entre as regiões, a maioria deles a apresentar resultados superiores a 70% em todos os ciclos avaliativos. As exceções foram: ‘agendamento dos atendimentos’, no primeiro ciclo; ‘uso de protocolos clínicos’ nos atendimentos, no primeiro e no segundo ciclos; e ‘agendamento para especialista’ e ‘população descoberta’, nos três ciclos. Utilizando-se dados nacionais do PMAQ-AB 2014, foi constatado que seis em cada dez equipes apresentaram alto nível de qualidade (70% ou mais de adequação) na atenção à criança, fruto de investimentos, criação e consolidação de programas com impacto direto ou indireto na saúde infantil.²⁹29. Cruz MJB, Santos AF, Araújo LHL, Andrade EIG. A coordenação o do cuidado na qualidade da assistência à saúde da mulher e da criança no PMAQ. Cad Saúde Pública [Internet]. 2019 [citado 2020 abr 5];35(11):e00004019. Disponível em: https://doi.org/10.1590/0102-311x00004019
https://doi.org/10.1590/0102-311x0000401...

Nos três ciclos avaliativos, observou-se que mais de 70% das UBS realizavam atendimento de urgências, em todas as regiões, com pequenas diferenças entre elas. No terceiro ciclo, nove em cada dez equipes realizavam atendimento de urgências, demonstrando consonância com o que preconiza o Ministério da Saúde. As UBS, enquanto componentes da rede de Atenção à Saúde, devem garantir o cuidado inicial às situações de urgência e emergência de menor complexidade³⁰30. Laurindo MV, Ribeiro LML, Lima PS, Bastos ECB, Costa ANB, Vasconcelos FF, et al. A importância de adaptar as unidades básicas de saúde para o atendimento de urgências e emergências de menor complexidade. Braz J Hea Rev [Internet]. 2019 [citado 2020 abr 22];2(3):1688-709. Disponível em: http://www.brazilianjournals.com/index.php/BJHR/article/view/1434
http://www.brazilianjournals.com/index.p... e, para tanto, é indispensável que suas equipes se encontrem preparadas para atender a essas situações de maneira adequada.³⁰30. Laurindo MV, Ribeiro LML, Lima PS, Bastos ECB, Costa ANB, Vasconcelos FF, et al. A importância de adaptar as unidades básicas de saúde para o atendimento de urgências e emergências de menor complexidade. Braz J Hea Rev [Internet]. 2019 [citado 2020 abr 22];2(3):1688-709. Disponível em: http://www.brazilianjournals.com/index.php/BJHR/article/view/1434
http://www.brazilianjournals.com/index.p...

Conclui-se que, nos três ciclos avaliativos do PMAQ-AB, o processo de trabalho das equipes de UBS apresentou melhores resultados e maior homogeneidade entre as regiões, comparados aos indicadores de estrutura dos serviços. Investimentos bem aplicados na estrutura das unidades básicas de saúde devem promover melhorias diretamente nesses indicadores, viabilizando a oferta de um cuidado universal, equânime, integral e de qualidade em todas as regiões, para o alcance das metas de promoção e proteção da saúde da criança no país.

Referências

Datas de Publicação

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