Artigo Original • Epidemiol. Serv. Saúde 30 (2) 202131 Maio 2021 • https://doi.org/10.1590/S1679-49742021000200012   copiar

Prevalência e fatores associados à violência por parceiro íntimo na gestação em Caxias, Maranhão, 2019-2020

Prevalencia y factores asociados con la violencia por la pareja durante el embarazo en Caxias, en el estado de Maranhão, Brasil, 2019-2020

Hayla Nunes da Conceição Sara Ferreira Coelho Alberto Pereira Madeiro Sobre os autores

Resumo

Objetivo

Analisar a prevalência e fatores associados à violência por parceiro íntimo na gestação.

Métodos

Estudo transversal, com dados obtidos de entrevistas com grávidas de 10 a 49 anos de idade, no terceiro trimestre gestacional, residentes em Caxias, Maranhão, Brasil (2019-2020). Utilizou-se o instrumento World Health Organization Violence Against Women Study para identificação da forma de violência. Realizou-se análise hierarquizada por regressão logística múltipla.

Resultados

Foram entrevistadas 233 gestantes. A violência na gestação apresentou prevalência de 33,0%, com predomínio da violência psicológica (18,9%). No modelo hierarquizado final, a faixa etária da mulher <20 anos (ORaj=2,09 - IC95% 1,17;3,54) e o consumo de drogas ilícitas pelo parceiro (ORaj=8,78 - IC95% 2,13;28,92) mantiveram-se associados ao desfecho de violência.

Conclusão

A violência na gestação apresentou elevada prevalência, sendo a idade jovem da mulher e o uso de substâncias ilícitas pelo parceiro fatores associados a sua ocorrência.

Palavras-chave:
Violência contra a Mulher; Violência por Parceiro Íntimo; Gravidez; Maus-Tratos Conjugais; Estudos Transversais

Resumen

Objetivo

Analizar la prevalencia y los factores asociados de la violencia de pareja durante el embarazo.

Métodos

Estudio transversal, con datos obtenidos mediante entrevistas a mujeres embarazadas de 10 a 49 años en el tercer trimestre de gestación, residentes en Caxias, Maranhão, Brasil (2019-2020). Para identificar la violencia se utilizó el instrumento del Estudio sobre la Violencia contra la Mujer de la Organización Mundial de la Salud. Se realizó análisis jerárquico mediante mediante regresión logística múltiple.

Resultados

Se entrevistaron 233 mujeres. La violencia durante la gestación tuvo prevalencia de 33,0%, con predominio de violencia psicológica (18,9%). En el modelo jerárquico final, la edad de la mujer <20 años (ORaj=2,09 - IC95% 1,17;3,54) y el consumo de drogas ilícitas por la pareja (ORaj=8,78 - IC95% 2,13;28,92) se mantuvieron asociadas al desenlace violento.

Conclusión

La violencia durante el embarazo tuvo alta prevalencia, siendo la baja edad de la mujer y el consumo de sustancias ilegales por la pareja, factores asociados con su ocurrencia.

Palabras clave:
Violencia contra la Mujer; Violencia de Pareja; Embarazo; Maltrato Conyugal; Estudios Transversales

Introdução

A violência contra a mulher é importante causa de morbimortalidade feminina. Por sua elevada magnitude e ampla disseminação, essa forma de violência representa um desafio para a Saúde Pública de todo o mundo.11. Kusuma YS, Babu BV. Elimination of violence against women and girls as a global action agenda. J Inj Violence Res [Internet]. 2017 Jul [cited 2020 Oct 10];9(2):117-21. Available from: https://doi.org/10.5249/jivr.v9i2.908
https://doi.org/10.5249/jivr.v9i2.908... Dados de inquérito conduzido entre 2010 e 2017, com mulheres na idade dos 15 aos 49 anos, residentes em 46 países, evidenciaram que a violência ocorre principalmente no ambiente familiar e tem como principal agressor o parceiro íntimo. Ademais, o abuso físico e/ou a violência sexual em algum momento da vida variam de 3,5 a 46,0%.22. Coll CVN, Ewerling F, García-Moreno C, Hellwig F, Barros AJD. Intimate partner violence in 46 low-income and middle-income countries: an appraisal of the most vulnerable groups of women using national health surveys. BMJ Global Health [Internet]. 2020 Jan [cited 2020 Oct 10];5(1):e002208. Available from: https://doi.org/0.1136/bmjgh-2019-002208
https://doi.org/0.1136/bmjgh-2019-002208... A violência por parceiro íntimo (VPI) associa-se a estresse pós-traumático, uso abusivo de álcool e drogas ilícitas, infecções sexualmente transmissíveis (IST), depressão, ideações suicidas e morte.33. Jewkes RK, Dunkle K, Nduna M, Shai N. Intimate partner violence, relationship power inequity, and incidence of HIV infection in young women in South Africa: a cohort study. Lancet [Internet]. 2010 Jul [cited 2020 May 12];376(9734):41-8. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60548-X
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60... ,44. Devries KM, Mak JY, Bacchus LJ, Child JC, Falder G, Petzold M, et al. Intimate partner violence and incident depressive symptoms and suicide attempts: a systematic review of longitudinal studies. PLoS Med [Internet]. 2013 May [cited 2020 Apr 17];10(5):e1001439. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1001439
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100...

Gestantes não estão isentas de VPI. Incluse, os episódios de violência podem iniciar ou aumentar durante o ciclo gravídico-puerperal. Embora haja disparidade de prevalências nas várias regiões do mundo, as taxas de violência por parceiro íntimo na gestação (VPIG) são mais elevadas na África e na América Latina.55. Devries KM, Kishor S, Johnson H, Stöckl H, Backus LJ, Garcia-Moreno C, et al. Intimate partner violence during pregnancy: analysis of prevalence data from 19 countries. Reprod Health Matters [Internet]. 2010 Nov [cited 2020 Apr 17];18(36):158-70. Available from: https://doi.org/10.1016/S0968-8080(10)36533-5
https://doi.org/10.1016/S0968-8080(10)36... No Brasil, estudo realizado na cidade de São Paulo e na zona rural de Pernambuco mostrou prevalência de VPIG de 8,0% e 12,0%, respectivamente, no período de 2000 a 2003.66. Garcia-Moreno C, Jansen HA, Ellsberg M, Heise L, Watts CH. Prevalence of intimate partner violence: findings from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence. Lancet [Internet]. 2006 Oct [cited 2020 Jun 22];368(9543):1260-9. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69523-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69... Outra pesquisa, esta sobre a região Nordeste em 2016, observou que 20,1% das gestantes sofreram violência física praticada pelo parceiro.77. Carneiro JF, Valongueiro S, Ludermir AB, Araújo TVB. Violência física pelo parceiro íntimo e uso inadequado do pré-natal entre mulheres do Nordeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2016 abr-jun [citado 2019 maio 3];19(2):243-55. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-5497201600020003
https://doi.org/10.1590/1980-54972016000... No entanto, a violência psicológica é a mais frequentemente relatada por mulheres expostas à VPIG.88. Viellas EF, Gama SGN, Carvalho ML, Pinto LW. Fatores associados à agressão física em gestantes e os desfechos negativos no recém-nascido. J Pediatr [Internet]. 2013 jan-fev [citado 2019 jul 25];89(1):83-90. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jped.2013.02.013
https://doi.org/10.1016/j.jped.2013.02.0... ,99. Pires MRM, Locatelli TZ, Rojas PFB, Lindner SR, Bolsoni CC, Coelho EBS. Prevalência e os fatores associados da violência psicológica contra gestantes em capital no Sul do Brasil. Saúde Transf Soc [Internet]. 2017 [citado 2020 jun 22];8(1):29-39. Disponível em: http://incubadora.periodicos.ufsc.br/index.php/saudeetransformacao/article/view/3797
http://incubadora.periodicos.ufsc.br/ind...

A VPIG acomete mulheres de todas as classes sociais.33. Jewkes RK, Dunkle K, Nduna M, Shai N. Intimate partner violence, relationship power inequity, and incidence of HIV infection in young women in South Africa: a cohort study. Lancet [Internet]. 2010 Jul [cited 2020 May 12];376(9734):41-8. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60548-X
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60... ,1010. Chisholm CA, Bullock L, Ferguson II JE. Intimate partner violence and pregnancy: epidemiology and impact. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2017 Aug [cited 2020 Jan 2];217(2):141-4. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.05.042
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.05.0... Contudo, as mais jovens, com baixas escolaridade e renda, com histórico de vitimização antes da gestação e que presenciaram suas mães serem agredidas pelo parceiro íntimo têm sido apontadas como as mais vulneráveis à violência na gravidez.1111. Costa DCS, Ribeiro MRC, Batista RFL, Valente CM, Ribeiro JVF, Almeida LA, et al. Factors associated with physical violence against pregnant women from São Luís, Maranhão State, Brazil: an approach using structural equation modeling. Cad Saúde Pública [Internet]. 2017 Jan [cited 2020 Jan 2];33(1):e00078515. Available from: https://doi.org/10.1590/0102-311x00078515
https://doi.org/10.1590/0102-311x0007851... ,1212. Audi CAF, Segall-Corrêa AM, Santiago SM, Andrade MGG, Pérez-Escamilla R. Violência doméstica na gravidez: prevalência e fatores associados. Rev Saúde Pública [Internet]. 2008 out [citado 2020 jun 22];42(5):877-85. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-89102008005000041
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... Início precoce da atividade sexual, ter três ou mais filhos,1313. Durand JG, Schraiber LB. Violência na gestação entre usuárias de serviços públicos de saúde da Grande São Paulo: prevalência e fatores associados. Rev Brasil Epidemiol [Internet]. 2007 set [citado 2019 jul 25];10(3):310-22. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1415-790X2007000300003
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200700... referência de múltiplos parceiros sexuais,1111. Costa DCS, Ribeiro MRC, Batista RFL, Valente CM, Ribeiro JVF, Almeida LA, et al. Factors associated with physical violence against pregnant women from São Luís, Maranhão State, Brazil: an approach using structural equation modeling. Cad Saúde Pública [Internet]. 2017 Jan [cited 2020 Jan 2];33(1):e00078515. Available from: https://doi.org/10.1590/0102-311x00078515
https://doi.org/10.1590/0102-311x0007851... gravidez não planejada,77. Carneiro JF, Valongueiro S, Ludermir AB, Araújo TVB. Violência física pelo parceiro íntimo e uso inadequado do pré-natal entre mulheres do Nordeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2016 abr-jun [citado 2019 maio 3];19(2):243-55. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-5497201600020003
https://doi.org/10.1590/1980-54972016000... aborto induzido ou tentativa de interromper a gestação88. Viellas EF, Gama SGN, Carvalho ML, Pinto LW. Fatores associados à agressão física em gestantes e os desfechos negativos no recém-nascido. J Pediatr [Internet]. 2013 jan-fev [citado 2019 jul 25];89(1):83-90. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jped.2013.02.013
https://doi.org/10.1016/j.jped.2013.02.0... também são relacionados como fatores associados à violência no período gestacional. Além disso, uso de álcool e substâncias ilícitas, baixa escolaridade, condições socioeconômicas desfavoráveis e desemprego do parceiro íntimo determinam maior risco de sofrer VPIG.66. Garcia-Moreno C, Jansen HA, Ellsberg M, Heise L, Watts CH. Prevalence of intimate partner violence: findings from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence. Lancet [Internet]. 2006 Oct [cited 2020 Jun 22];368(9543):1260-9. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69523-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69... ,1010. Chisholm CA, Bullock L, Ferguson II JE. Intimate partner violence and pregnancy: epidemiology and impact. Am J Obstet Gynecol [Internet]. 2017 Aug [cited 2020 Jan 2];217(2):141-4. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.05.042
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.05.0... ,1212. Audi CAF, Segall-Corrêa AM, Santiago SM, Andrade MGG, Pérez-Escamilla R. Violência doméstica na gravidez: prevalência e fatores associados. Rev Saúde Pública [Internet]. 2008 out [citado 2020 jun 22];42(5):877-85. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-89102008005000041
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... ,1414. Mahenge B, Stöckl H, Abubakari A, Mbwambo J, Jahn A. Physical, sexual, emotional and economic intimate partner violence and controlling behaviors during pregnancy and postpartum among women in Dar es Salaam, Tanzania. PLoS One [Internet]. 2016 Oct [cited 2020 Jun 22];11(10):e0164376. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0164376
https://doi.org/10.1371/journal.pone.016...

São bem conhecidos os desfechos negativos da VPIG para a saúde materna e fetal, como aborto espontâneo, ruptura prematura de membranas, parto prematuro, aumento de complicações no trabalho de parto, maior número de cesáreas e hospitalizações, baixo peso ao nascer, natimortalidade e morte perinatal.66. Garcia-Moreno C, Jansen HA, Ellsberg M, Heise L, Watts CH. Prevalence of intimate partner violence: findings from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence. Lancet [Internet]. 2006 Oct [cited 2020 Jun 22];368(9543):1260-9. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69523-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69... ,1212. Audi CAF, Segall-Corrêa AM, Santiago SM, Andrade MGG, Pérez-Escamilla R. Violência doméstica na gravidez: prevalência e fatores associados. Rev Saúde Pública [Internet]. 2008 out [citado 2020 jun 22];42(5):877-85. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-89102008005000041
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... ,1515. Barros EN, Silva MA, Falbo-Neto GH, Lucena SG, Ponzo L, Pimentel AP. Prevalência e fatores associados à violência por parceiro íntimo em mulheres de uma comunidade em Recife/Pernambuco, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 fev [citado 2019 abr 13];21(2):591-8. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232015212.10672015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015212... Fortemente associados ao tipo, à magnitude e à persistência da VPI são também a baixa ou nenhuma adesão às consultas de pré-natal, redução no tempo de amamentação, transtornos mentais, depressão pós-parto e baixa qualidade de vida da mulher.66. Garcia-Moreno C, Jansen HA, Ellsberg M, Heise L, Watts CH. Prevalence of intimate partner violence: findings from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence. Lancet [Internet]. 2006 Oct [cited 2020 Jun 22];368(9543):1260-9. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69523-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69... ,77. Carneiro JF, Valongueiro S, Ludermir AB, Araújo TVB. Violência física pelo parceiro íntimo e uso inadequado do pré-natal entre mulheres do Nordeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2016 abr-jun [citado 2019 maio 3];19(2):243-55. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-5497201600020003
https://doi.org/10.1590/1980-54972016000...

Apesar de sua relevância, os dados sobre a magnitude da VPIG ainda são escassos, e a quantidade insuficiente de informações pode ser um obstáculo à prevenção baseada em evidências, impossibilitando a identificação dos grupos de risco.11. Kusuma YS, Babu BV. Elimination of violence against women and girls as a global action agenda. J Inj Violence Res [Internet]. 2017 Jul [cited 2020 Oct 10];9(2):117-21. Available from: https://doi.org/10.5249/jivr.v9i2.908
https://doi.org/10.5249/jivr.v9i2.908... ,22. Coll CVN, Ewerling F, García-Moreno C, Hellwig F, Barros AJD. Intimate partner violence in 46 low-income and middle-income countries: an appraisal of the most vulnerable groups of women using national health surveys. BMJ Global Health [Internet]. 2020 Jan [cited 2020 Oct 10];5(1):e002208. Available from: https://doi.org/0.1136/bmjgh-2019-002208
https://doi.org/0.1136/bmjgh-2019-002208... Observa-se que esses dados variam com frequência, a depender do contexto sociocultural em que a mulher se encontra. Dessa forma, torna-se importante conhecer o panorama da VPIG em locais sem informações sobre o tema, para subsidiar o planejamento de estratégias de redução dos casos em nível local, além de sensibilizar os profissionais encarregados da atenção às mulheres gestantes sobre a relevância desse problema de Saúde Pública.

Assim, o estudo objetivou analisar a prevalência e os fatores associados à violência por parceiro íntimo na gestação, no município de Caxias, estado do Maranhão, Brasil.

Métodos

Trata-se de estudo transversal, com gestantes de Caxias, MA, conduzido entre setembro de 2019 e março de 2020.

Caxias ocupa área de 5.196,769 km2 e é a terceira maior cidade em extensão territorial do Maranhão. Situado na região leste do estado, a 374 km da capital São Luís, e a 70 km da capital piauiense, Teresina, o município apresenta população estimada de 165.525 habitantes em 2020, em sua maior parte do sexo feminino (51,6%) e sem nenhum grau de instrução ou apenas o ensino fundamental incompleto (79,5%). O município conta com 36 unidades básicas de saúde (UBS), que prestam assistência primária à saúde de 70,4% de sua população.1616. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística -IBGE. Caxias. Panorama [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2020 [citado 2020 set 20]. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/ma/caxias/panorama
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/ma/ca...

As participantes do estudo foram gestantes que se encontravam no terceiro trimestre de gestação (a partir da 28ª semana), residentes do município e com acompanhamento pré-natal pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no período analisado. Foram excluídas da pesquisa mulheres com idade inferior a 18 anos cujos responsáveis não assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, embora aceitassem participar, além de grávidas que não apresentavam capacidade para responder à entrevista.

Com base no total de gestantes no terceiro trimestre de gravidez (n=327), durante o período de estudo, erro de 5%, nível de confiança de 95%, poder de 80% e acréscimo de 10% para perdas, foi estimada amostra mínima de 204 mulheres. Utilizou-se amostragem por conveniência, dada a impossibilidade de obtenção de amostra aleatória representativa da população de gestantes de Caxias. Todas as gestantes no terceiro trimestre cadastradas foram contatadas.

A coleta de dados foi realizada por pesquisadora treinada e ocorreu, prioritariamente, nas UBS, em sala reservada, antes ou após as consultas de pré-natal, sem a presença de acompanhantes. Para as gestantes não encontradas nas UBS, a entrevista foi realizada no domicílio, exceto quando estavam presentes outras pessoas no local ou havia impedimento à entrevista em ambiente reservado. Para as entrevistas domiciliares, após três tentativas de visita sem sucesso, a gestante foi excluída.

Os dados foram coletados em entrevistas face a face, utilizando-se dois formulários estruturados com perguntas fechadas.

O primeiro formulário consistia de um instrumento de investigação da VPI, conhecido como World Health Organization Violence Against Women Study (WHO VAW), validado no Brasil.1717. Schraiber LB, Latorre MRD, França Jr I, Segri NJ, D’Oliveira AFPL. Validade do instrumento WHO VAW STUDY para estimar violência de gênero contra a mulher. Rev Saúde Pública [Internet]. 2010 ago [citado 2019 jul 25];44(4):658-66. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-89102010000400009
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000... O WHO VAW, utilizado para avaliar a ocorrência de violência no período gestacional, apresenta 13 questões divididas em 3 subescalas, que avaliam a ocorrência de violência física, sexual e psicológica, sendo 4 itens para identificar a violência psicológica, 6 a violência física e 3 a violência sexual. O formulário WHO VAW considera que uma resposta afirmativa já indica caso de violência.1717. Schraiber LB, Latorre MRD, França Jr I, Segri NJ, D’Oliveira AFPL. Validade do instrumento WHO VAW STUDY para estimar violência de gênero contra a mulher. Rev Saúde Pública [Internet]. 2010 ago [citado 2019 jul 25];44(4):658-66. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-89102010000400009
https://doi.org/10.1590/S0034-8910201000... O estudo considerou caso de VPIG cada relato, pelas entrevistadas, de algum tipo de violência (física e/ou sexual e/ou psicológica) cometida pelo parceiro íntimo durante a gravidez. Entendeu-se como parceiro íntimo um namorado/ex-namorado, marido/ex-marido ou qualquer indivíduo que, mesmo sem união formal, tenha estabelecido relação afetiva e mantém ou manteve relação sexual com a mulher.1818. World Health Organization - WHO. Global and regional estimates of violence against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence [Internet]. Geneva: WHO; 2013 [cited 2020 May 22]. Available from: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/violence/9789241564625/en /
https://www.who.int/reproductivehealth/p...

O segundo formulário abordava as seguintes variáveis:

  1. Sociodemográficas

    - Faixa etária (em anos: 10-14; 15-19; 20-29; 30-39; 40-49);

    - Raça/cor da pele (branca; preta; parda; amarela; indígena);

    - Escolaridade (em anos completos de estudo: 0-4; 5-8; 9-11; ≥12);

    - Situação conjugal (com parceiro; sem parceiro);

    - Fonte de renda própria (sim; não);

    - Situação ocupaçional (com ocupação; sem ocupação);

    - Condição de moradia (casa própria; casa alugada).

  2. Obstétricas

    - Número de gestações (≤2; >2);

    - Número de partos (≤2; >2);

    - Aborto anterior (sim; não);

    - Número de consultas de pré-natal (<6; ≥6).

  3. Relacionadas à saúde

    - Consumo de álcool (sim; não) e de drogas ilícitas (sim; não).

  4. Histórico de violência

    - Violência psicológica antes (sim; não; não se aplica) e depois dos 15 anos (sim; não; não se aplica);

    - Violência física antes (sim; não; não se aplica) e depois dos 15 anos (sim; não; não se aplica);

    - Violência sexual antes (sim; não; não se aplica) e depois dos 15 anos (sim; não; não se aplica);

    - Agressão materna presenciada (sim; não);

    - Tipo de agressão materna presenciada (psicológica; física; sexual).

  5. Sobre o parceiro íntimo

    - Faixa etária (em anos: 10-14; 15-19; 20-29; 30-39; 40-49; ≥50);

    - Raça/cor da pele (branca; preta; parda; amarela; indígena);

    - Escolaridade (em anos de estudo: 0-4; 5-8; 9-11; ≥12);

    - Ocupação profissional (com ocupação; sem ocupação);

    - Consumo de álcool (sim; não) e de drogas ilícitas (sim; não).

Um teste-piloto foi desenvolvido com dez gestantes, para aprimorar o formulário. Após ajustes, os dados coletados no pré-teste foram descartados. No momento da entrevista, as gestantes identificadas como vítimas de violência foram orientadas a procurar os serviços de atendimento especializado de atenção à mulher em situação de violência existentes no município.

Os dados foram analisados por estatística descritiva, com frequências absoluta e relativa, com o uso do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20. A prevalência da violência foi calculada identificando-se a ocorrência isolada, por tipo de violência, e a simultânea, de dois ou mais tipos de violência sofridos por cada participante, utilizando-se o diagrama de Venn. Para a análise inferencial, todas as variáveis independentes foram dicotomizadas. Empregou-se a regressão logística para avaliar a associação entre as variáveis independentes (características sociodemográficas da gestante e do parceiro íntimo; características obstétricas; comportamentos relacionados à saúde; histórico de violência da mulher) e a variável dependente (VPIG), expressa em valores de odds ratio brutos (ORbr) e ajustados (ORaj), com intervalo de confiança de 95% (IC95%). Como ponto de corte para o diagnóstico de multicolinearidade, foi adotado um fator de inflação da variância (VIF) abaixo de 10.

As variáveis independentes foram tratadas de maneira hierarquizada (Figura 1), descrevendo-se as relações entre fatores de risco de VPIG, com três níveis de determinantes: distal, intermediário e proximal. A hierarquização das variáveis tomou como referência estudos anteriores.1212. Audi CAF, Segall-Corrêa AM, Santiago SM, Andrade MGG, Pérez-Escamilla R. Violência doméstica na gravidez: prevalência e fatores associados. Rev Saúde Pública [Internet]. 2008 out [citado 2020 jun 22];42(5):877-85. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-89102008005000041
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... ,1919. Silva EP, Valongueiro S, Araújo TVB, Ludermir AB. Incidência e fatores de risco para violência por parceiro íntimo no período pós-parto. Rev Saúde Pública [Internet]. 2015 ago [citado 2019 abr 13];49(5):46-55. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005432
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20150... O nível distal ao desfecho foi composto por variáveis sociodemográficas da mulher e do parceiro; o intermediário, por características obstétricas; e o proximal, por aspectos comportamentais da mulher e do parceiro, além de características referentes ao histórico de violência. O modelo hierárquico foi analisado seguindo a direção distal-proximal. Inicialmente, foram incluídas no modelo somente as variáveis do nível distal, permanecendo aquelas que apresentaram p≤0,10. Em seguida, foram incluídas as variáveis do nível intermediário, permanecendo aquelas desse nível com p≤0,10 e ajustadas para as variáveis do nível anterior. No nível proximal, as variáveis foram ajustadas por todas dos níveis anteriores. No modelo final, foram consideradas associadas ao desfecho as variáveis que apresentaram p<0,05.

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Figura 1
Modelo hierarquizado dos fatores de risco para a violência por parceiro íntimo na gestação (VPIG)

O projeto da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana da Universidade Federal do Piauí (CEP/UFPI): Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 16088619.9.0000.5214/Parecer nº 3.429.407, emitido em 1º de julho de 2019. Todas as gestantes selecionadas, como condição para participar do estudo, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Foram entrevistadas 233 gestantes e houve nove exclusões. A prevalência de algum tipo de violência na gestação foi de 33,0% (n=77), sendo a violência psicológica isolada a mais frequente (18,9%), seguida pela sobreposição de violência física e psicológica (5,2%) e da violência física isolada (4,3%) (Figura 2). Insultos representaram o tipo de violência psicológica mais praticado pelos parceiros (n=46; 19,7%), enquanto tapas (n=18; 7,7%) e empurrões (n=15; 6,4%), os atos mais comuns de violência física. A prática sexual forçada fisicamente pelo companheiro foi a mais relatada (n=7; 3,0%) entre os casos de violência sexual.

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Figura 2
Prevalência de violência psicológica, física e sexual cometida pelo parceiro íntimo na gestação, Caxias, Maranhão, 2019-2020

Houve associação entre VPIG e idade inferior a 20 anos (ORbr=2,59 - IC95% 1,47;4,59). Gestantes cujos parceiros não tinham ocupação (ORbr=3,32 - IC95% 1,51;7,02) e faziam uso de drogas ilícitas (ORbr=11,33 - IC95% 3,15;40,80) apresentaram mais chances de serem vítimas de violência durante a gestação (Tabela 1). Também se observou maior chance de VPIG entre aquelas que sofreram violência física antes (ORbr=2,63 - IC95% 1,46;4,73) e depois dos 15 anos (ORbr=2,45 - IC95% 1,22;4,93), violência sexual antes dos 15 anos (ORbr=3,30 - IC95% 1,13;9,67) e violência psicológica antes (ORbr=3,28 - IC95% 1,84;5,89) e depois dos 15 anos (ORbr=2,77 - IC95% 1,59;4,94); e também entre as gestantes que presenciaram agressões maternas física e psicológica (ORbr= 2,90 - IC95% 1,03;8,14) (Tabela 2).

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Tabela 1
Associação de variáveis sociodemográficas e comportamentais com a ocorrência de violência por parceiro íntimo na gestação, Caxias, Maranhão, 2019-2020
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Tabela 2
Associação de variáveis obstétricas e histórico de violência com a ocorrência de violência por parceiro íntimo na gestação, Caxias, Maranhão, 2019-2020

A Tabela 3 apresenta os dados da análise hierarquizada. No nível 1 (distal), a faixa etária <20 anos associou-se à VPIG (ORaj=2,18 - IC95% 1,15;4,18). Nenhuma das variáveis do nível 2 (intermediário) apresentou significância em relação ao desfecho na análise bruta, não sendo incluídas no modelo. No modelo final, permaneceram associados com VPIG a faixa etária da mulher <20 anos (ORaj=2,09 - IC95% 1,17;3,54) e o consumo de drogas ilícitas pelo parceiro íntimo (ORaj=8,78 - IC95% 2,13;28,92).

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Tabela 3
Análise hierarquizada dos fatores associados à violência por parceiro íntimo na gestação, Caxias, Maranhão, 2019-2020

Discussão

Este estudo é o primeiro a estimar a prevalência e os fatores associados à VPIG em mulheres residentes em Caxias. Os dados evidenciaram elevada prevalência de VPIG, sendo a ocorrência de violência psicológica isolada a mais relatada, seguida da ocorrência simultânea de violência física e psicológica. Um grupo de variáveis de potenciais fatores de risco para VPIG surgiu da análise bruta. Mulheres jovens, com histórico de violência pessoal ou familiar, com parceiro sem ocupação e/ou usuário de drogas ilícitas, apresentaram maior chance de serem vítimas de violência na gestação. Contudo, na análise hierarquizada, permaneceram associados à ocorrência de VPIG apenas o consumo de drogas ilícitas pelo parceiro e a faixa etária inferior a 20 anos.

A prevalência da VPIG observada em Caxias foi superior à encontrada na maioria de outros estudos.22. Coll CVN, Ewerling F, García-Moreno C, Hellwig F, Barros AJD. Intimate partner violence in 46 low-income and middle-income countries: an appraisal of the most vulnerable groups of women using national health surveys. BMJ Global Health [Internet]. 2020 Jan [cited 2020 Oct 10];5(1):e002208. Available from: https://doi.org/0.1136/bmjgh-2019-002208
https://doi.org/0.1136/bmjgh-2019-002208... ,55. Devries KM, Kishor S, Johnson H, Stöckl H, Backus LJ, Garcia-Moreno C, et al. Intimate partner violence during pregnancy: analysis of prevalence data from 19 countries. Reprod Health Matters [Internet]. 2010 Nov [cited 2020 Apr 17];18(36):158-70. Available from: https://doi.org/10.1016/S0968-8080(10)36533-5
https://doi.org/10.1016/S0968-8080(10)36... ,1515. Barros EN, Silva MA, Falbo-Neto GH, Lucena SG, Ponzo L, Pimentel AP. Prevalência e fatores associados à violência por parceiro íntimo em mulheres de uma comunidade em Recife/Pernambuco, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 fev [citado 2019 abr 13];21(2):591-8. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232015212.10672015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015212... Dados da prevalência de VPIG em 19 países, entre 1998 e 2007, evidenciaram magnitude entre 2,0 e 13,5%.33. Jewkes RK, Dunkle K, Nduna M, Shai N. Intimate partner violence, relationship power inequity, and incidence of HIV infection in young women in South Africa: a cohort study. Lancet [Internet]. 2010 Jul [cited 2020 May 12];376(9734):41-8. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60548-X
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60... Padrão semelhante foi observado em pesquisa realizada na cidade do Rio de Janeiro, entre 2006 e 2007, quando se constatou a prevalência da VPIG em 5,1% das entrevistadas.2020. Santos SA, Lovisi GM, Valente CDCB, Legay L, Abelha L. Violência doméstica durante a gestação: um estudo descritivo em uma unidade básica de saúde no Rio de Janeiro. Cad Saúde Coletiva [Internet]. 2010 out-dez [citado 2020 jan 2];18(4):483-93. Disponível em: http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/cadernos/images/csc/2010_4/artigos/CSC_v18n4_483-493.pdf
http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/caderno... Prevalências mais elevadas, similares à encontrada na atual pesquisa, foram verificadas em inquéritos na zona rural pernambucana, entre 2000 e 2003 (32%),66. Garcia-Moreno C, Jansen HA, Ellsberg M, Heise L, Watts CH. Prevalence of intimate partner violence: findings from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence. Lancet [Internet]. 2006 Oct [cited 2020 Jun 22];368(9543):1260-9. Available from: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69523-8
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69... e na capital São Luís, MA, em 2010 (49,6%).2121. Aguiar LC. Violência na gravidez: caracterização de casos em São Luís (MA) no ano de 2010 2014. [dissertação]. São Luís (MA): Universidade Federal do Maranhão; 2014. Disponível em: https://renasf.fiocruz.br/sites/renasf.fiocruz.br/files/disseracoes/2014_UFMA_Lia%20Cardoso%20de%20Aguiar.pdf
https://renasf.fiocruz.br/sites/renasf.f... É possível que a elevada prevalência de VPIG na região Nordeste esteja relacionada ao contexto social e estrutural, com normas e valores característicos de uma cultura patriarcal, considerada impulsora da violência contra a mulher.

Diversos fatores podem contribuir para as discrepâncias nas prevalências de VPIG. Em primeiro lugar, vale a pena considerar que diferentes instrumentos são utilizados para identificar esse fenômeno. Um dos pontos positivos do uso do WHO VAW seria a comparabilidade entre estudos realizados em localidades e regiões de contextos socioculturais diversos.77. Carneiro JF, Valongueiro S, Ludermir AB, Araújo TVB. Violência física pelo parceiro íntimo e uso inadequado do pré-natal entre mulheres do Nordeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2016 abr-jun [citado 2019 maio 3];19(2):243-55. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-5497201600020003
https://doi.org/10.1590/1980-54972016000... ,99. Pires MRM, Locatelli TZ, Rojas PFB, Lindner SR, Bolsoni CC, Coelho EBS. Prevalência e os fatores associados da violência psicológica contra gestantes em capital no Sul do Brasil. Saúde Transf Soc [Internet]. 2017 [citado 2020 jun 22];8(1):29-39. Disponível em: http://incubadora.periodicos.ufsc.br/index.php/saudeetransformacao/article/view/3797
http://incubadora.periodicos.ufsc.br/ind... ,1111. Costa DCS, Ribeiro MRC, Batista RFL, Valente CM, Ribeiro JVF, Almeida LA, et al. Factors associated with physical violence against pregnant women from São Luís, Maranhão State, Brazil: an approach using structural equation modeling. Cad Saúde Pública [Internet]. 2017 Jan [cited 2020 Jan 2];33(1):e00078515. Available from: https://doi.org/10.1590/0102-311x00078515
https://doi.org/10.1590/0102-311x0007851... ,1414. Mahenge B, Stöckl H, Abubakari A, Mbwambo J, Jahn A. Physical, sexual, emotional and economic intimate partner violence and controlling behaviors during pregnancy and postpartum among women in Dar es Salaam, Tanzania. PLoS One [Internet]. 2016 Oct [cited 2020 Jun 22];11(10):e0164376. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0164376
https://doi.org/10.1371/journal.pone.016... ,1515. Barros EN, Silva MA, Falbo-Neto GH, Lucena SG, Ponzo L, Pimentel AP. Prevalência e fatores associados à violência por parceiro íntimo em mulheres de uma comunidade em Recife/Pernambuco, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 fev [citado 2019 abr 13];21(2):591-8. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232015212.10672015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015212... Em segundo lugar, o tamanho amostral e o período gestacional das participantes dos estudos também podem influenciar o desfecho. A inclusão de mulheres em todos os períodos gestacionais, assim como a avaliação retrospectiva da VPIG, realizada no período pós-parto, pode contribuir para a diferença nas prevalências encontradas.1212. Audi CAF, Segall-Corrêa AM, Santiago SM, Andrade MGG, Pérez-Escamilla R. Violência doméstica na gravidez: prevalência e fatores associados. Rev Saúde Pública [Internet]. 2008 out [citado 2020 jun 22];42(5):877-85. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-89102008005000041
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... ,1313. Durand JG, Schraiber LB. Violência na gestação entre usuárias de serviços públicos de saúde da Grande São Paulo: prevalência e fatores associados. Rev Brasil Epidemiol [Internet]. 2007 set [citado 2019 jul 25];10(3):310-22. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1415-790X2007000300003
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200700... Além disso, diferentes definições de VPIG foram usadas nas pesquisas consultadas.1313. Durand JG, Schraiber LB. Violência na gestação entre usuárias de serviços públicos de saúde da Grande São Paulo: prevalência e fatores associados. Rev Brasil Epidemiol [Internet]. 2007 set [citado 2019 jul 25];10(3):310-22. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1415-790X2007000300003
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200700... ,2020. Santos SA, Lovisi GM, Valente CDCB, Legay L, Abelha L. Violência doméstica durante a gestação: um estudo descritivo em uma unidade básica de saúde no Rio de Janeiro. Cad Saúde Coletiva [Internet]. 2010 out-dez [citado 2020 jan 2];18(4):483-93. Disponível em: http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/cadernos/images/csc/2010_4/artigos/CSC_v18n4_483-493.pdf
http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/caderno... Entretanto, é possível que os indicadores de ocorrência VPIG não reflitam a real magnitude do problema: muitas mulheres não declaram os atos violentos de que são vítimas, seja pelo medo de relatar tais situações, seja pela dependência financeira e emocional do companheiro.22. Coll CVN, Ewerling F, García-Moreno C, Hellwig F, Barros AJD. Intimate partner violence in 46 low-income and middle-income countries: an appraisal of the most vulnerable groups of women using national health surveys. BMJ Global Health [Internet]. 2020 Jan [cited 2020 Oct 10];5(1):e002208. Available from: https://doi.org/0.1136/bmjgh-2019-002208
https://doi.org/0.1136/bmjgh-2019-002208... ,1818. World Health Organization - WHO. Global and regional estimates of violence against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence [Internet]. Geneva: WHO; 2013 [cited 2020 May 22]. Available from: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/violence/9789241564625/en /
https://www.who.int/reproductivehealth/p...

Neste estudo, observou-se maior frequência de violência psicológica, seguida pela ocorrência concomitante, psicológica e física, conforme observado em outras pesquisas.88. Viellas EF, Gama SGN, Carvalho ML, Pinto LW. Fatores associados à agressão física em gestantes e os desfechos negativos no recém-nascido. J Pediatr [Internet]. 2013 jan-fev [citado 2019 jul 25];89(1):83-90. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jped.2013.02.013
https://doi.org/10.1016/j.jped.2013.02.0... ,1212. Audi CAF, Segall-Corrêa AM, Santiago SM, Andrade MGG, Pérez-Escamilla R. Violência doméstica na gravidez: prevalência e fatores associados. Rev Saúde Pública [Internet]. 2008 out [citado 2020 jun 22];42(5):877-85. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-89102008005000041
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... ,1515. Barros EN, Silva MA, Falbo-Neto GH, Lucena SG, Ponzo L, Pimentel AP. Prevalência e fatores associados à violência por parceiro íntimo em mulheres de uma comunidade em Recife/Pernambuco, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 fev [citado 2019 abr 13];21(2):591-8. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232015212.10672015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015212... ,2121. Aguiar LC. Violência na gravidez: caracterização de casos em São Luís (MA) no ano de 2010 2014. [dissertação]. São Luís (MA): Universidade Federal do Maranhão; 2014. Disponível em: https://renasf.fiocruz.br/sites/renasf.fiocruz.br/files/disseracoes/2014_UFMA_Lia%20Cardoso%20de%20Aguiar.pdf
https://renasf.fiocruz.br/sites/renasf.f... O predomínio de violência psicológica na maioria das vítimas de VPI pode estar relacionado ao constrangimento em relatar tipos mais graves de abusos conjugais e, ainda, ao medo de ser alvo de julgamentos.1313. Durand JG, Schraiber LB. Violência na gestação entre usuárias de serviços públicos de saúde da Grande São Paulo: prevalência e fatores associados. Rev Brasil Epidemiol [Internet]. 2007 set [citado 2019 jul 25];10(3):310-22. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1415-790X2007000300003
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200700... ,1515. Barros EN, Silva MA, Falbo-Neto GH, Lucena SG, Ponzo L, Pimentel AP. Prevalência e fatores associados à violência por parceiro íntimo em mulheres de uma comunidade em Recife/Pernambuco, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 fev [citado 2019 abr 13];21(2):591-8. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232015212.10672015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015212...

O uso de drogas ilícitas pelo parceiro íntimo, verificado pela análise hierarquizada dos casos investigados em Caxias, representou fator de risco para a VPIG, assim como observado em outras localidades.88. Viellas EF, Gama SGN, Carvalho ML, Pinto LW. Fatores associados à agressão física em gestantes e os desfechos negativos no recém-nascido. J Pediatr [Internet]. 2013 jan-fev [citado 2019 jul 25];89(1):83-90. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jped.2013.02.013
https://doi.org/10.1016/j.jped.2013.02.0... ,1212. Audi CAF, Segall-Corrêa AM, Santiago SM, Andrade MGG, Pérez-Escamilla R. Violência doméstica na gravidez: prevalência e fatores associados. Rev Saúde Pública [Internet]. 2008 out [citado 2020 jun 22];42(5):877-85. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-89102008005000041
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... ,2222. Sgobero JKGS, Monteschio LVC, Zurita RCM, Oliveira RR, Freitas-Mathias TA. Violência física por parceiro íntimo na gestação: prevalência e alguns fatores associados. Aquichan [Internet]. 2015 set [citado 2020 jul 12];15(3):339-50. Disponível em: https://doi.org/10.5294/aqui.2015.15.3.3
https://doi.org/10.5294/aqui.2015.15.3.3... Dados de 1.379 mulheres residentes em Campinas, SP, demonstraram que o uso de drogas ilícitas pelo parceiro quase dobrou a chance de a mulher ser vítima de violência física e sexual na gestação.1212. Audi CAF, Segall-Corrêa AM, Santiago SM, Andrade MGG, Pérez-Escamilla R. Violência doméstica na gravidez: prevalência e fatores associados. Rev Saúde Pública [Internet]. 2008 out [citado 2020 jun 22];42(5):877-85. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-89102008005000041
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... Em Vitória, ES, o consumo de drogas pelo companheiro também aumentou as chances de mulheres serem vítimas de violência psicológica,2323. Leite FMC, Luis MA, Amorim MHC, Maciel ELN, Gigante DP. Violência contra a mulher e sua associação com o perfil do parceiro íntimo: estudo com usuárias da atenção primária. Rev Brasil Epidemiol [Internet]. 2019 [citado 2020 maio 3];22: e190056. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-549720190056
https://doi.org/10.1590/1980-54972019005... tornando-as mais vulneráveis a maus-tratos conjugais.

A utilização de drogas pelo agressor, pela vítima ou por ambos relaciona-se com uma ampla gama de episódios de violência doméstica, podendo culminar com traumas físicos que colocam em risco a vida da mulher.2424. Vieira LB, Cortes LF, Padoin SMM, Souza IEO, Paula CC, Terra MG. Abuso de álcool e drogas e violência contra as mulheres: denúncias de vividos. Rev Bras Enferm [Internet]. 2014 [citado 2020 maio 3];67(3):366-72. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5935/0034-7167.20140048
http://dx.doi.org/10.5935/0034-7167.2014... ,2525. Zilberman ML, Blume SB. Violência doméstica, abuso de álcool e substâncias psicoativas. Rev Bras Psiquiatr [Internet]. 2005 [citado 2020 jun 12];27(supl 2):51-5. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rbp/v27s2/pt_a04v27s2
https://www.scielo.br/pdf/rbp/v27s2/pt_a... Por reduzir a capacidade de controlar impulsos, o uso de substâncias ilícitas pelo companheiro torna a mulher mais vulnerável a conflitos e, com frequência, desencadeia um ciclo vicioso de violência.22 Discussões, culpabilização da vítima, minimização das agressões e promessas de mudança de comportamento fazem parte do roteiro habitual de VPIG quando há consumo de drogas ilícitas pelo parceiro.1919. Silva EP, Valongueiro S, Araújo TVB, Ludermir AB. Incidência e fatores de risco para violência por parceiro íntimo no período pós-parto. Rev Saúde Pública [Internet]. 2015 ago [citado 2019 abr 13];49(5):46-55. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005432
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20150... ,2525. Zilberman ML, Blume SB. Violência doméstica, abuso de álcool e substâncias psicoativas. Rev Bras Psiquiatr [Internet]. 2005 [citado 2020 jun 12];27(supl 2):51-5. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rbp/v27s2/pt_a04v27s2
https://www.scielo.br/pdf/rbp/v27s2/pt_a... ,2626. Yüksel-Kaptanoğlu İ, Adali T. Intimate partner violence during pregnancy in Turkey: determinants from nationwide surveys. J Interpers Violence [Internet]. 2019 Mar [cited 2020 May 22];1-30. Available from: https://doi.org/10.1177/0886260519837652
https://doi.org/10.1177/0886260519837652...

É válido destacar que, embora o uso de drogas tenha papel importante na ocorrência de episódios violentos, atuando como possível potencializador da agressão, não está totalmente elucidada sua relação com a ocorrência de violência.2626. Yüksel-Kaptanoğlu İ, Adali T. Intimate partner violence during pregnancy in Turkey: determinants from nationwide surveys. J Interpers Violence [Internet]. 2019 Mar [cited 2020 May 22];1-30. Available from: https://doi.org/10.1177/0886260519837652
https://doi.org/10.1177/0886260519837652... Porém, à medida que se reduz o consumo de drogas ilícitas pelo parceiro íntimo, também diminuem os casos de violência contra a mulher.2424. Vieira LB, Cortes LF, Padoin SMM, Souza IEO, Paula CC, Terra MG. Abuso de álcool e drogas e violência contra as mulheres: denúncias de vividos. Rev Bras Enferm [Internet]. 2014 [citado 2020 maio 3];67(3):366-72. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5935/0034-7167.20140048
http://dx.doi.org/10.5935/0034-7167.2014... ,2626. Yüksel-Kaptanoğlu İ, Adali T. Intimate partner violence during pregnancy in Turkey: determinants from nationwide surveys. J Interpers Violence [Internet]. 2019 Mar [cited 2020 May 22];1-30. Available from: https://doi.org/10.1177/0886260519837652
https://doi.org/10.1177/0886260519837652... Portanto, faz-se necessário o desenvolvimento de ações que articulem as questões de gênero, além das relacionadas ao consumo de drogas lícitas e ilícitas.2323. Leite FMC, Luis MA, Amorim MHC, Maciel ELN, Gigante DP. Violência contra a mulher e sua associação com o perfil do parceiro íntimo: estudo com usuárias da atenção primária. Rev Brasil Epidemiol [Internet]. 2019 [citado 2020 maio 3];22: e190056. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-549720190056
https://doi.org/10.1590/1980-54972019005... ,2424. Vieira LB, Cortes LF, Padoin SMM, Souza IEO, Paula CC, Terra MG. Abuso de álcool e drogas e violência contra as mulheres: denúncias de vividos. Rev Bras Enferm [Internet]. 2014 [citado 2020 maio 3];67(3):366-72. Disponível em: http://dx.doi.org/10.5935/0034-7167.20140048
http://dx.doi.org/10.5935/0034-7167.2014... Não obstante vários estudos demonstrarem o uso de álcool pelo parceiro e, como decorrência, a criação de condições favoráveis à violência,1212. Audi CAF, Segall-Corrêa AM, Santiago SM, Andrade MGG, Pérez-Escamilla R. Violência doméstica na gravidez: prevalência e fatores associados. Rev Saúde Pública [Internet]. 2008 out [citado 2020 jun 22];42(5):877-85. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-89102008005000041
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200800... ,1414. Mahenge B, Stöckl H, Abubakari A, Mbwambo J, Jahn A. Physical, sexual, emotional and economic intimate partner violence and controlling behaviors during pregnancy and postpartum among women in Dar es Salaam, Tanzania. PLoS One [Internet]. 2016 Oct [cited 2020 Jun 22];11(10):e0164376. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0164376
https://doi.org/10.1371/journal.pone.016... ,1919. Silva EP, Valongueiro S, Araújo TVB, Ludermir AB. Incidência e fatores de risco para violência por parceiro íntimo no período pós-parto. Rev Saúde Pública [Internet]. 2015 ago [citado 2019 abr 13];49(5):46-55. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005432
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20150... o presente estudo não encontrou associação dessa variável com a VPIG. Fatores como tamanho amostral pequeno, tipologia variada da violência e formas diferentes de identificar o consumo de álcool influenciam essa associação.1919. Silva EP, Valongueiro S, Araújo TVB, Ludermir AB. Incidência e fatores de risco para violência por parceiro íntimo no período pós-parto. Rev Saúde Pública [Internet]. 2015 ago [citado 2019 abr 13];49(5):46-55. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005432
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20150... Também é possível que o resultado desta pesquisa esteja relacionado à força da associação observada com drogas ilícitas, mascarando o efeito do álcool.

Um estudo realizado em dez países, incluindo o Brasil, entre os anos 2000 e 2003, constatou que a idade mais jovem esteve fortemente associada ao aumento do risco de VPI, em todos esses países,2727. Abramsky T, Watts CH, Garcia-Moreno C, Devries K, Kiss L, Ellsberg M, et al. What factors are associated with recent intimate partner violence? Findings from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence. BMC Public Health [Internet]. 2011 Feb [cited 2020 May 5];11(109):1-17. Available from: https://doi.org/10.1186/1471-2458-11-109
https://doi.org/10.1186/1471-2458-11-109... semelhantemente aos dados deste trabalho. Pesquisas realizadas na cidade do Rio de Janeiro e em Recife, PE, também verificaram prevalência mais elevada de VPIG em mulheres com idade inferior a 20 anos.77. Carneiro JF, Valongueiro S, Ludermir AB, Araújo TVB. Violência física pelo parceiro íntimo e uso inadequado do pré-natal entre mulheres do Nordeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2016 abr-jun [citado 2019 maio 3];19(2):243-55. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-5497201600020003
https://doi.org/10.1590/1980-54972016000... ,2020. Santos SA, Lovisi GM, Valente CDCB, Legay L, Abelha L. Violência doméstica durante a gestação: um estudo descritivo em uma unidade básica de saúde no Rio de Janeiro. Cad Saúde Coletiva [Internet]. 2010 out-dez [citado 2020 jan 2];18(4):483-93. Disponível em: http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/cadernos/images/csc/2010_4/artigos/CSC_v18n4_483-493.pdf
http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/caderno... No entanto, em São Luís, MA,2121. Aguiar LC. Violência na gravidez: caracterização de casos em São Luís (MA) no ano de 2010 2014. [dissertação]. São Luís (MA): Universidade Federal do Maranhão; 2014. Disponível em: https://renasf.fiocruz.br/sites/renasf.fiocruz.br/files/disseracoes/2014_UFMA_Lia%20Cardoso%20de%20Aguiar.pdf
https://renasf.fiocruz.br/sites/renasf.f... e na cidade de São Paulo,1313. Durand JG, Schraiber LB. Violência na gestação entre usuárias de serviços públicos de saúde da Grande São Paulo: prevalência e fatores associados. Rev Brasil Epidemiol [Internet]. 2007 set [citado 2019 jul 25];10(3):310-22. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1415-790X2007000300003
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200700... a VPIG foi mais presente em mulheres com 25 anos de idade ou mais, enquanto na Turquia, a faixa etária dos 45 aos 49 anos foi apontada como fator de risco para a VPI entre mulheres grávidas.2626. Yüksel-Kaptanoğlu İ, Adali T. Intimate partner violence during pregnancy in Turkey: determinants from nationwide surveys. J Interpers Violence [Internet]. 2019 Mar [cited 2020 May 22];1-30. Available from: https://doi.org/10.1177/0886260519837652
https://doi.org/10.1177/0886260519837652... Não há consenso sobre a idade jovem da mulher constituir fator isolado para a ocorrência de VPI; esta pode se associar a outras condições determinantes, como baixa escolaridade, desemprego, dependência financeira do parceiro íntimo, e gravidez precoce e não planejada.22. Coll CVN, Ewerling F, García-Moreno C, Hellwig F, Barros AJD. Intimate partner violence in 46 low-income and middle-income countries: an appraisal of the most vulnerable groups of women using national health surveys. BMJ Global Health [Internet]. 2020 Jan [cited 2020 Oct 10];5(1):e002208. Available from: https://doi.org/0.1136/bmjgh-2019-002208
https://doi.org/0.1136/bmjgh-2019-002208... ,99. Pires MRM, Locatelli TZ, Rojas PFB, Lindner SR, Bolsoni CC, Coelho EBS. Prevalência e os fatores associados da violência psicológica contra gestantes em capital no Sul do Brasil. Saúde Transf Soc [Internet]. 2017 [citado 2020 jun 22];8(1):29-39. Disponível em: http://incubadora.periodicos.ufsc.br/index.php/saudeetransformacao/article/view/3797
http://incubadora.periodicos.ufsc.br/ind... ,1313. Durand JG, Schraiber LB. Violência na gestação entre usuárias de serviços públicos de saúde da Grande São Paulo: prevalência e fatores associados. Rev Brasil Epidemiol [Internet]. 2007 set [citado 2019 jul 25];10(3):310-22. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1415-790X2007000300003
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200700... Dessa forma, o aumento da idade, do nível de escolaridade e a maior independência financeira revelam-se características protetoras, associadas a menor exposição e tolerância da mulher à violência do parceiro.1919. Silva EP, Valongueiro S, Araújo TVB, Ludermir AB. Incidência e fatores de risco para violência por parceiro íntimo no período pós-parto. Rev Saúde Pública [Internet]. 2015 ago [citado 2019 abr 13];49(5):46-55. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005432
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20150... ,2525. Zilberman ML, Blume SB. Violência doméstica, abuso de álcool e substâncias psicoativas. Rev Bras Psiquiatr [Internet]. 2005 [citado 2020 jun 12];27(supl 2):51-5. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rbp/v27s2/pt_a04v27s2
https://www.scielo.br/pdf/rbp/v27s2/pt_a...

As características sociodemográficas e comportamentais da mulher e do parceiro íntimo, assim como a exposição da mulher à violência em períodos que antecederam a gestação, têm sido apontadas como fatores de risco para a VPIG.22. Coll CVN, Ewerling F, García-Moreno C, Hellwig F, Barros AJD. Intimate partner violence in 46 low-income and middle-income countries: an appraisal of the most vulnerable groups of women using national health surveys. BMJ Global Health [Internet]. 2020 Jan [cited 2020 Oct 10];5(1):e002208. Available from: https://doi.org/0.1136/bmjgh-2019-002208
https://doi.org/0.1136/bmjgh-2019-002208... ,77. Carneiro JF, Valongueiro S, Ludermir AB, Araújo TVB. Violência física pelo parceiro íntimo e uso inadequado do pré-natal entre mulheres do Nordeste do Brasil. Rev Bras Epidemiol [Internet]. 2016 abr-jun [citado 2019 maio 3];19(2):243-55. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1980-5497201600020003
https://doi.org/10.1590/1980-54972016000... ,1313. Durand JG, Schraiber LB. Violência na gestação entre usuárias de serviços públicos de saúde da Grande São Paulo: prevalência e fatores associados. Rev Brasil Epidemiol [Internet]. 2007 set [citado 2019 jul 25];10(3):310-22. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S1415-790X2007000300003
https://doi.org/10.1590/S1415-790X200700... ,2020. Santos SA, Lovisi GM, Valente CDCB, Legay L, Abelha L. Violência doméstica durante a gestação: um estudo descritivo em uma unidade básica de saúde no Rio de Janeiro. Cad Saúde Coletiva [Internet]. 2010 out-dez [citado 2020 jan 2];18(4):483-93. Disponível em: http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/cadernos/images/csc/2010_4/artigos/CSC_v18n4_483-493.pdf
http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/caderno... ,2121. Aguiar LC. Violência na gravidez: caracterização de casos em São Luís (MA) no ano de 2010 2014. [dissertação]. São Luís (MA): Universidade Federal do Maranhão; 2014. Disponível em: https://renasf.fiocruz.br/sites/renasf.fiocruz.br/files/disseracoes/2014_UFMA_Lia%20Cardoso%20de%20Aguiar.pdf
https://renasf.fiocruz.br/sites/renasf.f... ,2727. Abramsky T, Watts CH, Garcia-Moreno C, Devries K, Kiss L, Ellsberg M, et al. What factors are associated with recent intimate partner violence? Findings from the WHO multi-country study on women’s health and domestic violence. BMC Public Health [Internet]. 2011 Feb [cited 2020 May 5];11(109):1-17. Available from: https://doi.org/10.1186/1471-2458-11-109
https://doi.org/10.1186/1471-2458-11-109... ,2828. Menezes TC, Amorim MMRD, Santos LC, Faúndes A. Violência física doméstica e gestação: resultados de um inquérito no puerpério. Rev Bras Ginecol Obstet [Internet]. 2003 jun [citado 2020 maio 5];25(5):309-16. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0100-72032003000500002
https://doi.org/10.1590/S0100-7203200300... Os dados deste estudo vão ao encontro dos principais achados da literatura. A análise hierarquizada demonstrou que a ausência de fonte de renda própria e o histórico de violência da mulher não representaram fatores de risco para a ocorrência da VPIG. Da mesma maneira, a ausência de ocupação profissional do parceiro íntimo também se associou à violência na gestação.

Embora seja um conhecido fator de risco para a VPI,22. Coll CVN, Ewerling F, García-Moreno C, Hellwig F, Barros AJD. Intimate partner violence in 46 low-income and middle-income countries: an appraisal of the most vulnerable groups of women using national health surveys. BMJ Global Health [Internet]. 2020 Jan [cited 2020 Oct 10];5(1):e002208. Available from: https://doi.org/0.1136/bmjgh-2019-002208
https://doi.org/0.1136/bmjgh-2019-002208... ,1919. Silva EP, Valongueiro S, Araújo TVB, Ludermir AB. Incidência e fatores de risco para violência por parceiro íntimo no período pós-parto. Rev Saúde Pública [Internet]. 2015 ago [citado 2019 abr 13];49(5):46-55. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005432
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20150... ,2222. Sgobero JKGS, Monteschio LVC, Zurita RCM, Oliveira RR, Freitas-Mathias TA. Violência física por parceiro íntimo na gestação: prevalência e alguns fatores associados. Aquichan [Internet]. 2015 set [citado 2020 jul 12];15(3):339-50. Disponível em: https://doi.org/10.5294/aqui.2015.15.3.3
https://doi.org/10.5294/aqui.2015.15.3.3... ,2828. Menezes TC, Amorim MMRD, Santos LC, Faúndes A. Violência física doméstica e gestação: resultados de um inquérito no puerpério. Rev Bras Ginecol Obstet [Internet]. 2003 jun [citado 2020 maio 5];25(5):309-16. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0100-72032003000500002
https://doi.org/10.1590/S0100-7203200300... a parceria íntima sem ocupação não se associou à VPIG, segundo os resultados da investigação em Caxias. No município de Maringá, PR, ao contrário, o desemprego do parceiro íntimo apresentou associação significativa com a VPIG,2222. Sgobero JKGS, Monteschio LVC, Zurita RCM, Oliveira RR, Freitas-Mathias TA. Violência física por parceiro íntimo na gestação: prevalência e alguns fatores associados. Aquichan [Internet]. 2015 set [citado 2020 jul 12];15(3):339-50. Disponível em: https://doi.org/10.5294/aqui.2015.15.3.3
https://doi.org/10.5294/aqui.2015.15.3.3... e também com a violência física contra a mulher gestante em Recife.2828. Menezes TC, Amorim MMRD, Santos LC, Faúndes A. Violência física doméstica e gestação: resultados de um inquérito no puerpério. Rev Bras Ginecol Obstet [Internet]. 2003 jun [citado 2020 maio 5];25(5):309-16. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0100-72032003000500002
https://doi.org/10.1590/S0100-7203200300... Todavia não foi esclarecida a razão pela qual o desemprego do parceiro aumenta as chances de exposição à VPI, inclusive no período gestacional. É possível que haja uma inter-relação dessa violência com fatores associados ao desemprego, como a pobreza e a incapacidade de o parceiro cumprir o papel de provedor, especialmente em um contexto de aumento da família por conta da gravidez.22. Coll CVN, Ewerling F, García-Moreno C, Hellwig F, Barros AJD. Intimate partner violence in 46 low-income and middle-income countries: an appraisal of the most vulnerable groups of women using national health surveys. BMJ Global Health [Internet]. 2020 Jan [cited 2020 Oct 10];5(1):e002208. Available from: https://doi.org/0.1136/bmjgh-2019-002208
https://doi.org/0.1136/bmjgh-2019-002208... ,1919. Silva EP, Valongueiro S, Araújo TVB, Ludermir AB. Incidência e fatores de risco para violência por parceiro íntimo no período pós-parto. Rev Saúde Pública [Internet]. 2015 ago [citado 2019 abr 13];49(5):46-55. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005432
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20150... ,2929. Taillieu TL, Brownridge DA. Violence against pregnant women: prevalence, patterns, risk factors, theories, and directions for future research. Aggress Violent Behav [Internet]. 2010 Feb [cited 2020 Jul 12];15(1):14-35. Available from: https://doi.org/10.1016/j.avb.2009.07.013
https://doi.org/10.1016/j.avb.2009.07.01...

Divergindo dos achados encontrados com frequência, em estudos nacionais e internacionais,99. Pires MRM, Locatelli TZ, Rojas PFB, Lindner SR, Bolsoni CC, Coelho EBS. Prevalência e os fatores associados da violência psicológica contra gestantes em capital no Sul do Brasil. Saúde Transf Soc [Internet]. 2017 [citado 2020 jun 22];8(1):29-39. Disponível em: http://incubadora.periodicos.ufsc.br/index.php/saudeetransformacao/article/view/3797
http://incubadora.periodicos.ufsc.br/ind... ,2525. Zilberman ML, Blume SB. Violência doméstica, abuso de álcool e substâncias psicoativas. Rev Bras Psiquiatr [Internet]. 2005 [citado 2020 jun 12];27(supl 2):51-5. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rbp/v27s2/pt_a04v27s2
https://www.scielo.br/pdf/rbp/v27s2/pt_a... ,2929. Taillieu TL, Brownridge DA. Violence against pregnant women: prevalence, patterns, risk factors, theories, and directions for future research. Aggress Violent Behav [Internet]. 2010 Feb [cited 2020 Jul 12];15(1):14-35. Available from: https://doi.org/10.1016/j.avb.2009.07.013
https://doi.org/10.1016/j.avb.2009.07.01... tanto a exposição à violência física e psicológica, antes e depois dos 15 anos, como a ocorrência de violência sexual anterior a essa idade, não permaneceram associadas ao desfecho na análise hierarquizada do presente estudo. Segundo dados de uma pesquisa conduzida em 2014, na cidade de Florianópolis, SC, mulheres que sofreram violência do parceiro nos 12 meses anteriores à gestação apresentaram1515. Barros EN, Silva MA, Falbo-Neto GH, Lucena SG, Ponzo L, Pimentel AP. Prevalência e fatores associados à violência por parceiro íntimo em mulheres de uma comunidade em Recife/Pernambuco, Brasil. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2016 fev [citado 2019 abr 13];21(2):591-8. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-81232015212.10672015
https://doi.org/10.1590/1413-81232015212... ,88. Viellas EF, Gama SGN, Carvalho ML, Pinto LW. Fatores associados à agressão física em gestantes e os desfechos negativos no recém-nascido. J Pediatr [Internet]. 2013 jan-fev [citado 2019 jul 25];89(1):83-90. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.jped.2013.02.013
https://doi.org/10.1016/j.jped.2013.02.0... mais chances de serem expostas a essa violência.99. Pires MRM, Locatelli TZ, Rojas PFB, Lindner SR, Bolsoni CC, Coelho EBS. Prevalência e os fatores associados da violência psicológica contra gestantes em capital no Sul do Brasil. Saúde Transf Soc [Internet]. 2017 [citado 2020 jun 22];8(1):29-39. Disponível em: http://incubadora.periodicos.ufsc.br/index.php/saudeetransformacao/article/view/3797
http://incubadora.periodicos.ufsc.br/ind... No entanto, a VPIG não costuma ser um evento isolado e terminal: estima-se que 60 a 96% das vítimas de VPIG foram expostas antes do período gestacional, e que os episódios na gestação sejam apenas a continuidade de eventos pregressos.2929. Taillieu TL, Brownridge DA. Violence against pregnant women: prevalence, patterns, risk factors, theories, and directions for future research. Aggress Violent Behav [Internet]. 2010 Feb [cited 2020 Jul 12];15(1):14-35. Available from: https://doi.org/10.1016/j.avb.2009.07.013
https://doi.org/10.1016/j.avb.2009.07.01... Cumpre também acrescentar que ter presenciado agressões maternas mostrou-se um fator associado à VPIG: mulheres que viram suas mães sofrerem VPI apresentam até três vezes mais chances de serem vítimas de VPIG,2828. Menezes TC, Amorim MMRD, Santos LC, Faúndes A. Violência física doméstica e gestação: resultados de um inquérito no puerpério. Rev Bras Ginecol Obstet [Internet]. 2003 jun [citado 2020 maio 5];25(5):309-16. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0100-72032003000500002
https://doi.org/10.1590/S0100-7203200300... havendo, ainda, o risco de seu testemunho reforçar uma percepção equivocada dessa forma de violência e sua normalização como um fato inerente às relações conjugais, e consequentemente, uma tolerância maior à VPI, muito embora inadimissível.1616. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística -IBGE. Caxias. Panorama [Internet]. Rio de Janeiro: IBGE; 2020 [citado 2020 set 20]. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/ma/caxias/panorama
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/ma/ca... ,2626. Yüksel-Kaptanoğlu İ, Adali T. Intimate partner violence during pregnancy in Turkey: determinants from nationwide surveys. J Interpers Violence [Internet]. 2019 Mar [cited 2020 May 22];1-30. Available from: https://doi.org/10.1177/0886260519837652
https://doi.org/10.1177/0886260519837652...

O presente estudo apresenta limitações a serem consideradas. Em primeiro lugar, o desenho transversal do estudo não permite estabelecer relação de temporalidade entre a VPIG e as variáveis analisadas. Em segundo lugar, a abordagem não incluiu mulheres entre o primeiro e o segundo trimestres de gestação, apesar de, nesse período inicial da gravidez, não estarem isentas de atitudes e ações violentas vindas de um parceiro íntimo. Da mesma maneira, os resultados da investigação dizem respeito apenas às mulheres que realizaram o acompanhamento pré-natal nos serviços públicos de saúde de Caxias, desconhecendo-se a prevalência e os fatores associados à VPIG de gestantes acompanhadas em serviços privados do município. Em terceiro e último lugar, as participantes não foram selecionadas por amostragem probabilística, sendo possível que a amostra pesquisada não represente, de forma fidedigna, o universo investigado.

A despeito das limitações consideradas, o estudo merece destaque pelo fato de ser o primeiro a avaliar a VPIG em Caxias, onde se observa frequente ocorrência de episódios de violência contra as gestantes e, como conclusão, sua insegurança e risco provocados por essa violência durante a gravidez. Os resultados encontrados podem fornecer subsídios para o planejamento de estratégias e a implementação de ações em resposta à violência contra a mulher gestante, provocada por parceiro íntimo, no município de Caxias. Os serviços de atenção primária em saúde desempenham papel significativo na identificação da agressão sofrida pela mulher grávida. Todo profissional de saúde envolvido no cuidado pré-natal deve estar atento, tanto aos indícios da presença quanto às oportunidades de revelação dessa forma de violência, e oferecer seu apoio a essas mulheres não apenas quando solicitado. Estratégias como a escuta ativa, a abstenção de julgamento, o conforto moral e a informação dos direitos legais envolvidos são mais do que importantes para uma decisão resolutiva da mulher, diante da violência do parceiro sobre seu corpo e seu concepto.

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    Artigo derivado da dissertação de mestrado acadêmico intitulada ‘Violência por parceiro íntimo na gestação: prevalência e fatores associados em Caxias, Maranhão’, apresentada por Hayla Nunes da Conceição junto ao Programa de Pós-Graduação em Saúde e Comunidade da Universidade Federal do Piauí em 2020.

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    31 Maio 2021
  • Data do Fascículo
    2021

Histórico

  • Recebido
    21 Set 2020
  • Aceito
    18 Nov 2020
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