Resumo

Objetivo:

Identificar a frequência de casos notificados e fatores associados à violência recorrente na infância no estado do Espírito Santo, Brasil.

Métodos:

Estudo transversal, com casos notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação em 2011-2018. As associações foram testadas pelo teste qui-quadrado de Pearson e regressão de Poisson estratificada por sexo.

Resultados:

A frequência de violência recorrente foi de 32,5%. Nos meninos, ela se associou às idades da criança (RP=1,38 - IC_95% 1,11;1,73) e do agressor (RP=1,85 - IC_95% 1,30;2,63), e à ocorrência na residência (RP=1,61 - IC_95% 1,23;2,11); nas meninas, associou-se à idade (RP=1,39 - IC_95% 1,20;1,60), presença de deficiência e/ou transtorno na vítima (RP=1,43 - IC_95% 1,22;1,67), pais agressores (RP=3,70 - IC_95% 1,65;8,32) e ocorrência na residência (RP=1,39 - IC_95% 1,10;1,75).

Conclusão:

A violência recorrente apresentou-se em quase um terço das notificações de violência contra a criança no estado, sendo necessário o reconhecimento de seus fatores associados para a elaboração de políticas de prevenção.

Palavras-chave:
Maus-tratos Infantis; Violência; Exposição à Violência; Violência doméstica; Monitoramento Epidemiológico; Estudos Transversais

Resumen

Objetivo:

Identificar la frecuencia de casos notificados y los factores asociados a violencia infantil recurrente en Espírito Santo, Brasil.

Métodos:

Estudio transversal con casos notificados en Sistema de Información de Enfermedades de Agravamientos de Notificación entre 2011-2018. Las asociaciones se comprobaron mediante la prueba de Chi-Cuadrado de Pearson y la Regresión de Poisson estratificada por sexo.

Resultados:

La frecuencia de violencia recurrente fue 32,5%. En los niños, se asoció con la edad del niño (RP=1,38 - IC_95% 1,11;1,73) y del agresor (RP=1,85 - IC_95% 1,30; 2,63) y ocurrencia en el hogar (RP=1,61 - IC_95% 1,23;2,11); en las niñas, se asoció con la edad (RP=1,39 - IC_95% 1,20;1,60) y la presencia de discapacidades/trastornos en la víctima (RP=1,43 - IC_95% 1,22;1,67), padres abusivos (RP=3,70 - IC_95% 1,65;8,32) y ocurrencia en el hogar (RP=1,39; IC_95% 1,10;1,75).

Conclusión:

La violencia recurrente estuvo presente en casi un tercio de los reportes de violencia contra la niñez en el estado, requiriendo el reconocimiento de sus factores asociados para el desarrollo de políticas de prevención.

Palabras clave:
Maltrato a los Niños; Violencia; Exposición a la Violencia; Violencia Doméstica; Monitoreo Epidemiológico; Estudios Transversales

Introdução

Crianças estão entre os grupos mais vulneráveis à violência, em função de seu estágio de desenvolvimento e sua dependência do cuidado e proteção dos adultos.¹1. World Health Organization. World report on child injury prevention [Internet]. Geneva: WHO; 2008 [acesso 3 jun. 2020]. 232 p. Disponível em: Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43851/9789241563574_eng.pdf?sequence=1
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... O Ministério da Saúde do Brasil define a violência que acomete a infância como ‘quaisquer atos ou omissões dos responsáveis, bem como da sociedade em geral, que causem dano físico, emocional, sexual e moral às vítimas’.²2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Políticas de Saúde. Violência intrafamiliar: orientações para prática em serviço. [Internet]. Brasília, DF: MS; 2001 [acesso 3 jun. 2020]. 94 p. (Cadernos de atenção básica n. 8). Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/violencia_intrafamiliar_cab8.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... Nessa faixa etária, a violência representa uma ameaça à vida e à saúde, provoca danos mentais e emocionais incalculáveis, que podem perdurar e impactar diretamente no desempenho da vida adulto.³3. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violências: orientação para gestores e profissionais de saúde [Internet]. Brasília, DF: MS ; 2010 [acesso 3 jun. 2020]. 104 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_criancas_familias_violencias.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

No ano de 2018, as causas externas, entre as quais as violências, foram a primeira causa de óbito na população infantil brasileira.⁴4. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis. VIVA Inquérito 2017: vigilância de violência e acidentes em serviços sentinelas de urgência e emergência: capitais e municípios [Internet]. Brasília, DF: MS ; 2019 [acesso 3 jun. 2020]. Disponível em: Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/dezembro/05/viva-inquerito-2017.pdf
http://portalarquivos2.saude.gov.br/imag... Segundo o Viva Inquérito de 2017, cerca de 8,0% dos atendimentos realizados nos serviços de urgência e emergência do país devem-se às violências contra indivíduos de 0 a 9 anos de idade. Com relação à violência intrafamiliar, 68,1% dos casos têm nas crianças suas vítimas: 62,7% do sexo masculino e 74,4% do sexo feminino.⁴4. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças Não Transmissíveis. VIVA Inquérito 2017: vigilância de violência e acidentes em serviços sentinelas de urgência e emergência: capitais e municípios [Internet]. Brasília, DF: MS ; 2019 [acesso 3 jun. 2020]. Disponível em: Disponível em: http://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/dezembro/05/viva-inquerito-2017.pdf
http://portalarquivos2.saude.gov.br/imag...

Situações de violência contra a criança, geralmente, caracterizam-se como eventos recorrentes. Essas experiências podem ser de longa duração e deixar marcas invisíveis, imensuráveis.⁵5. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, editors. World report on violence and health [Internet]. Geneva: WHO ; 2002 [acesso 3 jun. 2020]. 360 p. Disponível em: Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42495/9241545615_eng.pdf;jsessionid=C2FBDB78D4E1DF4647D5EC839BE59B94?sequence=1
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... ^,66. Mascarenhas MDM, Malta DC, Silva MMA, Lima CM, Carvalho MGO, Oliveira VLA. Violência contra a criança: revelando o perfil dos atendimentos em serviços de emergência, Brasil, 2006 e 2007. Cad Saude Publica. 2010 [acesso 3 jun 2020]; 26(2):347-57. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2010000200013.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... Tal fato prende a criança em um ciclo constante de violência, com impactos diretos para sua saúde e qualidade de vida, aumentando as chances de levá-la a óbito.⁷7. Hamilton LHA, Jaffe PG, Campbell M. Assessing chil-dren’s risk for homicide in the context of domestic vio-lence. J Fam Violence. 2013 [acesso 3 jun. 2020]; 28(2):179-89. doi: doi: http://dx.doi.org/10.1007/s10896-012-9473-x .
http://dx.doi.org/10.1007/s10896-012-947...

A violência na infância atinge mais meninos que meninas, e os familiares são os principais agressores.⁸8. Nunes AJ, Sales MCV. Violência contra crianças no cenário brasileiro. Cien Saude Colet. 2016;21(3):871-80. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015213.08182014.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... Essa agressão é um fenômeno contraditório para o senso comum, realizada principalmente por membros do círculo de confiança das crianças, pessoas que deveriam dar amor, carinho e proteção àqueles sob sua atenção e responsabilidade.⁸8. Nunes AJ, Sales MCV. Violência contra crianças no cenário brasileiro. Cien Saude Colet. 2016;21(3):871-80. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015213.08182014.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... Segundo a literatura, essa violência parte daqueles com maior contato ou mais próximos da criança, e, entre suas razões e justificativas mais comuns, estão as dificuldades dos pais em se relacionar com os filhos, utilizando-se das agressões como forma de educar, ou sendo negligentes no atendimento às necessidades próprias da infância.³3. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violências: orientação para gestores e profissionais de saúde [Internet]. Brasília, DF: MS ; 2010 [acesso 3 jun. 2020]. 104 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_criancas_familias_violencias.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^,55. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, editors. World report on violence and health [Internet]. Geneva: WHO ; 2002 [acesso 3 jun. 2020]. 360 p. Disponível em: Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42495/9241545615_eng.pdf;jsessionid=C2FBDB78D4E1DF4647D5EC839BE59B94?sequence=1
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...

O fato de a violência contra a criança ocorrer, principalmente, no ambiente da família, torna mais difícil seu reconhecimento. Os profissionais de saúde, especialmente aqueles que atuam na Atenção Básica do Sistema Único de Saúde (SUS), têm um papel essencial na identificação de casos, no acolhimento às vítimas e suas famílias e, portanto, precisam estar atentos às dinâmicas familiares possíveis de desencadear atos violentos.³3. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violências: orientação para gestores e profissionais de saúde [Internet]. Brasília, DF: MS ; 2010 [acesso 3 jun. 2020]. 104 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_criancas_familias_violencias.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

A notificação dos casos de violência contra a criança nos órgãos competentes é obrigatória desde 1990, quando foi instituído o Estatuto da Criança e do Adolescente.⁹9. Brasil. Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre o estatuto da criança e do adolescente [Internet]. Brasília, DF: Diário Oficial da União; 14 jul. 1990 [acesso 3 jun. 2020]. Disponível em: Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/lei... Para tanto, o Ministério da Saúde elaborou a ficha de notificação de violência, declarada de notificação compulsória desde 2011.¹⁰10. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no regulamento sanitário internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde [Internet]. Brasília, DF: Diário Oficial da União 26 jan. 2011 [acesso 3 jun. 2020]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt0104_25_01_2011.html .
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis... Trata-se de um instrumento indispensável à prestação do devido cuidado às vítimas dentro da rede de atenção à saúde, com potencial para garantir os direitos e a proteção social da infância.¹¹11. Ministério da Saúde (BR). Política nacional de redução da morbimortalidade por acidentes e violências [Internet]. 2 ed. Brasília, DF: MS ; 2005 [acesso 3 jun. 2020]. 63 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_reducao_morbimortalidade_acidentes_2ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... Os dados registrados na ficha de notificação, além da qualidade indispensável, devem ser analisados permanentemente. Eles subsidiam a informação para o conhecimento e o adequado planejamento das políticas públicas intersetorias sobre o tema.¹²12. Oliveira NF, Moraes CL, Junger WL, Reichenheim ME. Violência contra crianças e adolescentes em Manaus, Amazonas: estudo descritivo dos casos e análise da completude das fichas de notificação, 2009-2016. Epidemiol Serv Saude. 2020;29(1):e2018438. doi: http://dx.doi.org/ 10.5123/s1679-49742020000100012.
https://doi.org/http://dx.doi.org/ 10.51... ^,1313. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Assistência à Saúde. Notificação de maus-tratos contra crianças e adolescentes pelos profissionais de saúde: um passo a mais na cidadania em saúde [Internet]. Brasília, DF: MS ; 2002 [acesso 3 jun. 2020]. 49 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/notificacao_maustratos_criancas_adolescentes.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

O objetivo deste estudo foi identificar a frequência de casos notificados e fatores associados à violência recorrente na infância, no estado do Espírito Santo, Brasil.

Métodos

Trata-se de estudo transversal, em que foram analisados os casos notificados de violência recorrente contra a criança no Espírito Santo, no período de 2011 a 2018.

O estado localiza-se na região Sudeste do Brasil, sua extensão territorial é de 46.074,444 km² e constitui-se de 78 municípios e quatro regiões de saúde. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de 2020, o Espírito Santo apresenta alto índice de desenvolvimento humano (IDH=0,740) e uma renda per capita média de R$ 1.477,00, superior ao salário mínimo nacional. Sua população para 2019 foi estimada em 4.018.650 habitantes, dos quais 509.336 encontravam-se na faixa etária de 0 a 9 anos (14,5%).¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades: panorama Espírito Santo [Internet]. 2020. Rio de Janeiro: IBGE; 2020 [acesso 20 mai. 2020]. Disponível em: Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/es/panorama
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/es/pa...

Foram incluídos no estudo todos os registros de notificações de violência contra indivíduos de 0-9 anos, de acordo com os critérios de classificação estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e empregados na ficha de notificação de violência interpessoal e autoprovocada, do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).¹⁵15. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Viva: Instrutivo de notificação de violência interpessoal e autoprovocada [Internet]. 2a ed. Brasília, DF: MS ; 2016 [acesso 3 jun. 2020]. 94 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_autoprovocada_2ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

O desfecho da presente análise foi a violência recorrente (não; sim), informação derivada da pergunta sobre a violência notificada ter ou não ocorrido outras vezes. As variáveis independentes analisadas foram divididas e categorizadas da seguinte forma:

a) Características da vítima

b) Características do agressor

c) Características da agressão

Os dados provieram dos atendimentos prestados pelos serviços de saúde, registrados na ficha de notificação do Sinan e disponibilizados pela Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo. A escolha do período a estudar deve-se ao fato de, a partir de 2011, as violências haverem sido incluídas na lista de agravos de notificação compulsória, com a promulgação da Portaria GM/MS nº 104, de 25 de janeiro de 2011.¹⁰10. Ministério da Saúde (BR). Portaria nº 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no regulamento sanitário internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde [Internet]. Brasília, DF: Diário Oficial da União 26 jan. 2011 [acesso 3 jun. 2020]. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt0104_25_01_2011.html .
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis...

Previamente à análise dos dados, desenvolveu-se um processo de qualificação e correção de possíveis erros e inconsistências nos registros, conforme orientações do Instrutivo de Notificação Interpessoal e Autoprovocada.¹⁵15. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Viva: Instrutivo de notificação de violência interpessoal e autoprovocada [Internet]. 2a ed. Brasília, DF: MS ; 2016 [acesso 3 jun. 2020]. 94 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_autoprovocada_2ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... Os casos que apresentavam dados em branco ou ignorados foram excluídos das análises, razão por que o número total de indivíduos variou conforme a característica estudada.

Foi realizada análise descritiva das variáveis por meio das frequências relativas e absolutas e intervalos de confiança de 95% (IC_95%). Para a análise inferencial bivariada, adotou-se o teste qui-quadrado de Pearson, e para a multivariada, a regressão de Poisson, ambas estratificadas por sexo. No modelo multivariado, foram calculadas as razões de prevalências comparando-se o grupo exposto à violência de repetição em relação ao grupo de violência única. Na análise multivariada, partiu-se da seleção “para trás”: foram incluídas no modelo todas as variáveis que atingiram o valor de p menor que 0,20 na análise bivariada; exceção fez-se à variável ‘encaminhamento’, por ser um evento posterior à ocorrência do desfecho. A manutenção das variáveis no modelo seguiu o critério de p menor que 0,05; a cada vez que o modelo foi rodado, retirou-se a variável que apresentava o maior valor de p, até que todas as variáveis restantes apresentassem associação com violência recorrente (p≤0,05). Todas as análises serviram-se do software Stata 14.1.

O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos, do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo (CEP/CCS/UFES): Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 88138618.0.0000.5060; Parecer nº 2.819.597, emitido em 14 de agosto de 2018.

Resultados

No período de 2011 a 2018, foram notificados 3.127 casos de violência contra a criança no Espírito Santo: 817 (26,1%) foram casos de violência únicos, 1.295 (41,4%) referiam dados ignorados e 1.015 (32,5%) representavam violência recorrente.

Para as características da vítima, observou-se maior frequência de crianças do sexo feminino (60,1%), faixa etária de 6 a 9 anos (48,6%), raça/cor da pele preta/parda (69,5%), residência da vítima na zona urbana/periurbana (88,4%) e não apresentação de deficiências e/ou transtornos (93,9%). Sobre os agressores, predominaram indivíduos com mais de 25 anos de idade (67,3%), homens (56,2%), e a suspeita de que 69,9% não haviam feito uso de bebida alcoólica; em sua maioria, tinham vínculo materno/paterno com a vítima (64,4%). Geralmente, a violência envolveu um único agressor (75,0%), ocorreu na residência da vítima (88,4%), nos turnos da manhã e da tarde (67,5%), e teve seu encaminhamento feito a partir do serviço de saúde (93,3%) (Tabela 1).

Na análise bivariada, para ambos os sexos das crianças envolvidas, a violência recorrente mostrou-se associada à faixa etária da vítima e do agressor, ao vínculo e à suspeita de uso de álcool pelo agressor, além do local de ocorrência. No sexo masculino, a recorrência do agravo também esteve relacionada com a raça/cor da pele e a zona de residência da vítima; e no sexo feminino, com a presença de deficiência e/ou transtorno na vítima, e o sexo do agressor (p<0,05) (Tabela 2).

A violência recorrente contra meninos foi maior entre os 6 e os 9 anos (RP=1,38 - IC_95% 1,11;1,73), em comparação àqueles com 0 a 2 anos. Essa repetição da violência com meninos também foi mais praticada por indivíduos na idade de 25 anos ou mais (RP=1,85 - IC_95% 1,30;2,63), em comparação àqueles na faixa etária de 20 a 24 anos, além de a residência ter sido o local de ocorrência mais frequente (RP=1,61 - IC_95% 1,23;2,11) (Tabela 3).

Após ajustes, as meninas de 6 a 9 anos foram as que sofreram mais com a violência recorrente (RP=1,39 - IC_95% 1,20;1,60), em comparação àquelas de 0 a 2 anos. A recorrência de violências também foi mais prevalente contra meninas portadoras de alguma deficiência e/ou transtorno (RP=1,43 - IC_95% 1,22;1,67), comparadas às que não apresentavam essa condição. Os pais foram os principais agressores (RP=3,70 - IC_95% 1,65;8,32) das meninas, com destaque também para indivíduos conhecidos (RP=2,49 - IC_95% 1,10;5,64), quando comparados a pessoas desconhecidas por elas. A residência também foi o principal local de ocorrência da violência recorrente contra meninas (RP=1,39 - IC_95% 1,10;1,75) (Tabela 4).

Discussão

A violência recorrente apresentou-se em praticamente um terço dos casos notificados no estado do Espírito Santo, no período analisado, além de ser praticada, principalmente, contra crianças em idade mais avançada (6 a 9 anos), por pessoas de seu convívio e em sua própria moradia.

As análises realizadas trazem contribuições importantes para o entendimento da violência contra a infância e os fatores associados a sua repetição, colocando esse agravo como desfecho, e não um fator associado, conforme identificam a maioria dos estudos sobre o tema.¹²12. Oliveira NF, Moraes CL, Junger WL, Reichenheim ME. Violência contra crianças e adolescentes em Manaus, Amazonas: estudo descritivo dos casos e análise da completude das fichas de notificação, 2009-2016. Epidemiol Serv Saude. 2020;29(1):e2018438. doi: http://dx.doi.org/ 10.5123/s1679-49742020000100012.
https://doi.org/http://dx.doi.org/ 10.51... ^,1616. Figueiredo MC, Rocha RM, Melgar XC. Prevalencia de niños víctimas de violência en la ciudad de Porto Alegre e influencia de sus variables en él ámbito odontológico. Odontoestomatologia. 2018;20(32):32-41. doi: http://dx.doi.org/10.22592/ode2018n32a4.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.225...

17. Souto DF, Zanin L, Ambrosano MB, Flório FM. Violência contra crianças e adolescentes: perfil e tendências decorrentes da lei nº 13.010. Rev Bras Enferm. 2018;71(supl. 3):1237-46. doi: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0048.^-1818. Farias MS, Souza CS, Carneseca EC, Passos ADC, Vieira EM. Caracterização das notificações de violência em crianças no município de Ribeirão Preto, São Paulo, no período 2006-2008. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(4):799-806. doi: http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742016000400013.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.512...

A elevada proporção de recorrência da violência na infância é preocupante, aponta para a vulnerabilidade social a que as crianças e suas famílias estão expostas e para a necessidade de medida de proteção à infância. Muitos dos casos que chegam a notificação são aqueles considerados mais graves ou com marcas físicas, resultado de um acúmulo de outras violências a que a criança vem sendo submetida.¹⁸18. Farias MS, Souza CS, Carneseca EC, Passos ADC, Vieira EM. Caracterização das notificações de violência em crianças no município de Ribeirão Preto, São Paulo, no período 2006-2008. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(4):799-806. doi: http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742016000400013.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.512... A repetição da violência contra a criança acaba por expô-la à cronicidade do agravo, com impactos negativos para seu crescimento e desenvolvimento como ser humano.²2. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Políticas de Saúde. Violência intrafamiliar: orientações para prática em serviço. [Internet]. Brasília, DF: MS; 2001 [acesso 3 jun. 2020]. 94 p. (Cadernos de atenção básica n. 8). Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/violencia_intrafamiliar_cab8.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... ^,1919. Ferreira CLS, Côrtes MCJW, Gontijo ED. Promoção dos direitos da criança e prevenção de maus tratos infantis. Cien Saude Colet. 2019;24(11):3997-4008. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320182411.04352018.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... A frequência de violência recorrente encontrada foi maior do que a relatada em outros estudos, igualmente sobre dados do Sinan, realizados em Manaus, AM (2009 a 2016), Porto Alegre, RS (2010 a 2016) e Ribeirão Preto, SP (2006 a 2008), e em 53 municípios do estado de Minas Gerais (2013 a 2015).¹²12. Oliveira NF, Moraes CL, Junger WL, Reichenheim ME. Violência contra crianças e adolescentes em Manaus, Amazonas: estudo descritivo dos casos e análise da completude das fichas de notificação, 2009-2016. Epidemiol Serv Saude. 2020;29(1):e2018438. doi: http://dx.doi.org/ 10.5123/s1679-49742020000100012.
https://doi.org/http://dx.doi.org/ 10.51... ^,1616. Figueiredo MC, Rocha RM, Melgar XC. Prevalencia de niños víctimas de violência en la ciudad de Porto Alegre e influencia de sus variables en él ámbito odontológico. Odontoestomatologia. 2018;20(32):32-41. doi: http://dx.doi.org/10.22592/ode2018n32a4.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.225...

17. Souto DF, Zanin L, Ambrosano MB, Flório FM. Violência contra crianças e adolescentes: perfil e tendências decorrentes da lei nº 13.010. Rev Bras Enferm. 2018;71(supl. 3):1237-46. doi: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0048.^-1818. Farias MS, Souza CS, Carneseca EC, Passos ADC, Vieira EM. Caracterização das notificações de violência em crianças no município de Ribeirão Preto, São Paulo, no período 2006-2008. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(4):799-806. doi: http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742016000400013.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.512...

A repetição da violência foi mais prevalente em meninas, um achado presente em mais relatos de estudos.¹⁶16. Figueiredo MC, Rocha RM, Melgar XC. Prevalencia de niños víctimas de violência en la ciudad de Porto Alegre e influencia de sus variables en él ámbito odontológico. Odontoestomatologia. 2018;20(32):32-41. doi: http://dx.doi.org/10.22592/ode2018n32a4.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.225... ^,1919. Ferreira CLS, Côrtes MCJW, Gontijo ED. Promoção dos direitos da criança e prevenção de maus tratos infantis. Cien Saude Colet. 2019;24(11):3997-4008. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320182411.04352018.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... ^,2020. Silva PA, Lunardi VL, Lunardi GL, Arejano CB, Ximenes AS, Ribeiro JP. Violência contra crianças e adolescentes: características dos casos notificados em um Centro de Referência do Sul do Brasil. Enferm Glob. 2017;(46):419-31. doi: http://dx.doi.org/10.6018/eglobal.16.2.235251.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.601... A violência de gênero atinge as meninas desde a mais tenra idade, no caminho da opressão do feminino moldada em padrões culturais e econômicos impostos por grupos de poder, apenas pelo fato de serem mulheres.²¹21. Guimarães I. Violência de gênero. In: Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Violência faz mal à saúde [Internet]. Brasília, DF: MS ; 2006 [acesso 5 jun. 2020]. p. 105-109. Disponível em: Disponível em: http://bibliotecadigital.puc-campinas.edu.br/services/e-books-MS/06_0315_M.pdf
http://bibliotecadigital.puc-campinas.ed... ^,2222. Evangelista García AA. Normalización de la violencia de género cómo obstáculo metodológico para su comprensión. Nómadas. 2019;(51):85-97. doi: http://dx.doi.org/10.30578/nomadas.n51a5.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.305... Uma cultura machista subjuga a mulher e acaba por normalizar e naturalizar os atos de violência contra ela, desde a infância.²²22. Evangelista García AA. Normalización de la violencia de género cómo obstáculo metodológico para su comprensión. Nómadas. 2019;(51):85-97. doi: http://dx.doi.org/10.30578/nomadas.n51a5.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.305...

Neste estudo, a violência recorrente foi mais prevalente na faixa etária de 6 a 9 anos, para ambos os sexos. Quanto a essa variável, estudos divergem sobre qual faixa etária seria a mais atingida, o que também depende do tipo de violência sofrida:⁸8. Nunes AJ, Sales MCV. Violência contra crianças no cenário brasileiro. Cien Saude Colet. 2016;21(3):871-80. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015213.08182014.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... a negligência costuma atingir crianças de menores idades, enquanto as violências física e sexual, crianças maiores.²³23. Malta DC, Bernal RTI, Teixeira BSM, Silva MMA, Freitas MIF. Fatores associados a violências contra crianças em Serviços Sentinela de Urgências nas capitais brasileiras. Cien Saude Colet. 2017;22(9):2889-98. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017229.12752017.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159...

A necessidade de cuidados especiais e contínuos, como ocorre nas crianças portadoras de alguma deficiência e/ou transtorno, revelou-se um fator de vulnerabilidade para a ocorrência da violência, tanto neste estudo como em outras pesquisas.²⁴24. Jones L, Bellis MA, Wood S, Hughes K, McCoy E, Eckley L, et al. Prevalence and risk of violence against children with disabilities: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Lancet. 2012;380(9845):899-907. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60692-8.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.101... Uma delas, de enfoque transversal, ao analisar dados de 270 crianças com deficiência atendidas em um hospital do município do Rio de Janeiro entre 2012 e 2013, encontrou frequências de 83,7% para agressão psicológica e de 84,4% para maus-tratos físicos.²⁵25. Barros ACMW, Deslandes SF, Bastos OM. A violência familiar e a criança e o adolescente com deficiências. Cad Saude Publica. 2016;32(6):e00090415. doi: http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00090415.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... Seus autores destacam que a dificuldade de verbalização das crianças com deficiências diversas e a ambiguidade causada pelo fato de o agressor ser o encarregado de cuidar delas, pode ser um agravante para a identificação dessa violência, predispondo ainda mais essas crianças à repetição dessas agressões.²⁵25. Barros ACMW, Deslandes SF, Bastos OM. A violência familiar e a criança e o adolescente com deficiências. Cad Saude Publica. 2016;32(6):e00090415. doi: http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00090415.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159...

Voltando ao presente estudo, a residência foi o local onde ocorreu a maioria das situações de violência recorrente, com frequências expressivamente superiores em ambos os sexos. Essa constatação é tanto mais contraditória quando o lar, imaginado como locus reservado à proteção e segurança na infância, torna-se um espaço de expressão e reprodução de poder do adulto sobre a criança, culminando em situações de violência.¹⁸18. Farias MS, Souza CS, Carneseca EC, Passos ADC, Vieira EM. Caracterização das notificações de violência em crianças no município de Ribeirão Preto, São Paulo, no período 2006-2008. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(4):799-806. doi: http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742016000400013.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.512... É no lar que as crianças permanecem mais tempo, principalmente as de menor idade, contribuindo para a predominância das violências de que são vítimas nesse local.¹⁷17. Souto DF, Zanin L, Ambrosano MB, Flório FM. Violência contra crianças e adolescentes: perfil e tendências decorrentes da lei nº 13.010. Rev Bras Enferm. 2018;71(supl. 3):1237-46. doi: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0048.^,2626. Rates SMM, Melo EM, Mascarenhas MDM, Malta DC. Violência infantil: uma análise das notificações compulsórias, Brasil 2011. Cien Saude Colet. 2015;20(3):655-65. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015203.15242014.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... Diferentes autores destacam que as violências contra a infância no espaço privado da residência contribuem para a subnotificação dos casos, favorecendo a proteção aos agressores e o silêncio das vítimas.¹⁹19. Ferreira CLS, Côrtes MCJW, Gontijo ED. Promoção dos direitos da criança e prevenção de maus tratos infantis. Cien Saude Colet. 2019;24(11):3997-4008. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320182411.04352018.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... ^,2727. Sousa RP, Oliveira FB, Bezerra MLO, Leite ES, Maciel EJS. Caracterização dos maus-tratos contra a criança: análise das notificações compulsórias na Paraíba. Rev Espac Saude. 2015;16(4):20-8. doi: https://doi.org/10.22421/1517-7130.2015v16n4p20.
https://doi.org/https://doi.org/10.22421... ^,2828. Fornari LF, Sakata-So KN, Egry EY, Fonseca RMGS. As perspectivas de gênero e geração nas narrativas de mulheres abusadas sexualmente na infância. Rev Lat Am Enferm. 2018;26:e3078. doi: http://doi.org/10.1590/1518-8345.2771.3078.
https://doi.org/http://doi.org/10.1590/1... A residência também é identificada como o principal ambiente da violência contra a criança, seja nas contribuições da literatura, seja no Sinan, cujos dados mostram uma frequência da violência no espaço reservado à família variar de 49,6%, em uma regional de saúde de Minas Gerais, a 77,0% no território do estado da Paraíba.¹⁷17. Souto DF, Zanin L, Ambrosano MB, Flório FM. Violência contra crianças e adolescentes: perfil e tendências decorrentes da lei nº 13.010. Rev Bras Enferm. 2018;71(supl. 3):1237-46. doi: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0048.^,2727. Sousa RP, Oliveira FB, Bezerra MLO, Leite ES, Maciel EJS. Caracterização dos maus-tratos contra a criança: análise das notificações compulsórias na Paraíba. Rev Espac Saude. 2015;16(4):20-8. doi: https://doi.org/10.22421/1517-7130.2015v16n4p20.
https://doi.org/https://doi.org/10.22421...

Este estudo encontrou que os pais são os principais perpetradores da violência recorrente. Este achado, comum a outros trabalhos,¹²12. Oliveira NF, Moraes CL, Junger WL, Reichenheim ME. Violência contra crianças e adolescentes em Manaus, Amazonas: estudo descritivo dos casos e análise da completude das fichas de notificação, 2009-2016. Epidemiol Serv Saude. 2020;29(1):e2018438. doi: http://dx.doi.org/ 10.5123/s1679-49742020000100012.
https://doi.org/http://dx.doi.org/ 10.51... ^,1616. Figueiredo MC, Rocha RM, Melgar XC. Prevalencia de niños víctimas de violência en la ciudad de Porto Alegre e influencia de sus variables en él ámbito odontológico. Odontoestomatologia. 2018;20(32):32-41. doi: http://dx.doi.org/10.22592/ode2018n32a4.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.225... ^,1818. Farias MS, Souza CS, Carneseca EC, Passos ADC, Vieira EM. Caracterização das notificações de violência em crianças no município de Ribeirão Preto, São Paulo, no período 2006-2008. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(4):799-806. doi: http://dx.doi.org/10.5123/s1679-49742016000400013.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.512... ^,2323. Malta DC, Bernal RTI, Teixeira BSM, Silva MMA, Freitas MIF. Fatores associados a violências contra crianças em Serviços Sentinela de Urgências nas capitais brasileiras. Cien Saude Colet. 2017;22(9):2889-98. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232017229.12752017.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... demonstra a realidade da criança a conviver diariamente com seu(s) agressor(es), justamente a quem cabe o papel fundamental de protegê-la e educá-la. Assim, desvirtua-se uma relação familiar esperada, de disposição e prática de amor e cuidado dos pais com os filhos.¹⁷17. Souto DF, Zanin L, Ambrosano MB, Flório FM. Violência contra crianças e adolescentes: perfil e tendências decorrentes da lei nº 13.010. Rev Bras Enferm. 2018;71(supl. 3):1237-46. doi: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0048.^,2727. Sousa RP, Oliveira FB, Bezerra MLO, Leite ES, Maciel EJS. Caracterização dos maus-tratos contra a criança: análise das notificações compulsórias na Paraíba. Rev Espac Saude. 2015;16(4):20-8. doi: https://doi.org/10.22421/1517-7130.2015v16n4p20.
https://doi.org/https://doi.org/10.22421... ^,2828. Fornari LF, Sakata-So KN, Egry EY, Fonseca RMGS. As perspectivas de gênero e geração nas narrativas de mulheres abusadas sexualmente na infância. Rev Lat Am Enferm. 2018;26:e3078. doi: http://doi.org/10.1590/1518-8345.2771.3078.
https://doi.org/http://doi.org/10.1590/1... Uma das explicações para esse resultado do trabalho em tela estaria no comportamento dos pais quando aplicam castigos, ameaças e agressões físicas como forma de “educar” e “disciplinar” a criança, com base em relações estabelecidas à sombra de uma hierarquia de poder adultocêntrica, em vez de se abrirem ao diálogo como forma de compreender a complexidade e solucionar as situações de conflito envolvidas na dinâmica da educação e preparação da infância para a vida adulta.¹⁶16. Figueiredo MC, Rocha RM, Melgar XC. Prevalencia de niños víctimas de violência en la ciudad de Porto Alegre e influencia de sus variables en él ámbito odontológico. Odontoestomatologia. 2018;20(32):32-41. doi: http://dx.doi.org/10.22592/ode2018n32a4.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.225... ^,1717. Souto DF, Zanin L, Ambrosano MB, Flório FM. Violência contra crianças e adolescentes: perfil e tendências decorrentes da lei nº 13.010. Rev Bras Enferm. 2018;71(supl. 3):1237-46. doi: http://dx.doi.org/10.1590/0034-7167-2017-0048.^,1919. Ferreira CLS, Côrtes MCJW, Gontijo ED. Promoção dos direitos da criança e prevenção de maus tratos infantis. Cien Saude Colet. 2019;24(11):3997-4008. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320182411.04352018.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159... ^,2929. Hino P, Takahashi RF, Nichiata LYI, Apostólico MR, Taminato M, Fernandes H. As interfaces das dimensões da vulnerabilidade face à violência contra a criança. Rev Bras Enferm. 2019;72(supl 3):343-7. doi: http://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0463.
https://doi.org/http://doi.org/10.1590/0...

A violência de pais contra filhos pode ser uma consequência da forma como aqueles foram tratados em sua infância, reproduzindo, de geração para geração, antigos padrões de criação.²⁰20. Silva PA, Lunardi VL, Lunardi GL, Arejano CB, Ximenes AS, Ribeiro JP. Violência contra crianças e adolescentes: características dos casos notificados em um Centro de Referência do Sul do Brasil. Enferm Glob. 2017;(46):419-31. doi: http://dx.doi.org/10.6018/eglobal.16.2.235251.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.601... ^,2929. Hino P, Takahashi RF, Nichiata LYI, Apostólico MR, Taminato M, Fernandes H. As interfaces das dimensões da vulnerabilidade face à violência contra a criança. Rev Bras Enferm. 2019;72(supl 3):343-7. doi: http://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0463.
https://doi.org/http://doi.org/10.1590/0... A violência própria estrutural, presente na sociedade ou no ambiente onde as famílias estão inseridas, e a vulnerabilidade social a que estão expostas, como dificuldades de acesso a renda, moradia e outros direitos sociais, também contribuem para a ocorrência de violências interpessoais, principalmente contra os mais vulneráveis, quase sempre as crianças.⁵5. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, editors. World report on violence and health [Internet]. Geneva: WHO ; 2002 [acesso 3 jun. 2020]. 360 p. Disponível em: Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42495/9241545615_eng.pdf;jsessionid=C2FBDB78D4E1DF4647D5EC839BE59B94?sequence=1
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... Tais situações geram uma carga de estresse e preocupação entre os familiares, que acabam por descontá-la na criança. Além disso, o agressor conta com a cumplicidade de membros da família quando se omitem de denunciá-lo e/ou proteger a criança vítima.³⁰30. Garbin CAS, Gomes AMP, Gatto RCJ, Garbin AJI. Um estudo transversal sobre cinco anos de denúncia sobre violência contra crianças e adolescentes em Araçatuba. São Paulo. J Health Sci. 2016;18(4):273-7. doi: https://doi.org/10.17921/2447-8938.2016v18n4p273-7.
https://doi.org/https://doi.org/10.17921... Essa ideia faz parte de uma compreensão errônea, presente na sociedade: não interferir no que acontece na esfera privada dos lares, mesmo que haja violações de direitos e violências diretas contra seus membros.¹⁹19. Ferreira CLS, Côrtes MCJW, Gontijo ED. Promoção dos direitos da criança e prevenção de maus tratos infantis. Cien Saude Colet. 2019;24(11):3997-4008. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1413-812320182411.04352018.
https://doi.org/http://dx.doi.org/10.159...

Entre as limitações do estudo, encontra-se a subnotificação dos casos de violência, quando se trabalha com dados de sistemas de informações como o Sinan, cujos casos notificados são aqueles atendidos e identificados como violência pelos profissionais dos serviços de saúde. Muitos dos atos de violência contra a criança acontecem sem o conhecimento do setor Saúde e, por conseguinte, não são objeto de notificação. Logo, não constam dos dados analisados neste trabalho. Também cumpre observar, entre as limitações do estudo, as dificuldades inerentes ao uso de dados secundários, sua acurácia e completitude. Nesse sentido, é mister o constante aperfeiçoamento do processo de vigilância e a capacitação permanente dos profissionais de saúde, para a adequada caracterização dos casos e o correto preenchimento da ficha de notificação.

A violência recorrente sofrida pela criança é bastante frequente, entre as notificações de violência observadas, sendo mais prevalente no sexo feminino e na faixa etária dos 6 aos 9 anos. Ela ocorre sobretudo no lar, espaço privilegiado de convívio na infância, tendo os pais como principais agressores. Isso acaba por expor as vítimas a um ciclo perverso de violência, fonte de traumas e sofrimentos para toda a vida. Essas ocorrências devem ser correta e precocemente identificadas, para que as crianças tenham seus direitos garantidos e sejam - e sintam-se - protegidas de quaisquer formas de violência durante seu crescimento e evolução, até o alcance de sua autonomia e desempenho de uma vida adulta mais saudável e feliz.

Referências

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