Tendência dos casos de sífilis gestacional e congênita em Minas Gerais, 2009-2019: um estudo ecológico

Tendencia de los casos de sífilis gestacional y congénita en Minas Gerais, Brasil, 2009-2019: un estudio ecológico

Evlhin Karolline Ramos Amorim Fernanda Penido Matozinhos Laydson Adrian Araújo Thales Philipe Rodrigues da Silva Sobre os autores

Resumo

Objetivo:

Analisar a tendência das notificações de sífilis gestacional e congênita em Minas Gerais, Brasil, de 2009 a 2019.

Métodos:

Estudo ecológico de série temporal, considerando-se como unidade de análise o estado de Minas Gerais, a partir de dados notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). Empregou-se o modelo autorregressivo de Prais-Winsten para verificação de tendência.

Resultados:

Foram notificados 20.348 casos de sífilis gestacional e 11.173 casos de sífilis congênita. O percentual médio de incremento anual foi de 36,7% (IC95% 32,5;41,0) para a taxa de incidência de sífilis gestacional, e de 32,8% (IC95% 28,0;37,8) para a taxa de incidência de sífilis congênita (p<0,001).

Conclusão:

A análise de tendência temporal evidenciou que as taxas de incidência de sífilis gestacional e sífilis congênita apresentaram tendências crescentes significativas, o que se pode relacionar ao tratamento inadequado ou à não realização de tratamento da sífilis durante o período gestacional.

Palavras-chave:
Sífilis; Sífilis Congênita; Gestantes; Monitoramento Epidemiológico; Doenças Sexualmente Transmissíveis; Estudos de Séries Temporais.

Resumen

Objetivo:

Analizar la tendencia de notificaciones de sífilis gestacional y congénita en Minas Gerais, Brasil, de 2009 a 2019.

Métodos:

Estudio ecológico considerando como unidad de análisis el estado de Minas Gerais, con base en los datos reportados en la Notificación del Sistema de Información en Salud (Sinan). Se utilizó el modelo autorregresivo de Prais-Winsten para verificar la tendencia.

Resultados:

Se reportaron 20.348 casos de sífilis gestacional y 11.173 casos de sífilis congénita. El porcentaje medio de aumento anual fue del 36,7% (IC95% 32,5;41,0), para las tasas de incidencia de sífilis gestacional, y 32,8% (IC95% 28,0;37,8), para la sífilis congénita (p<0,001).

Conclusión:

El análisis de tendencia temporal mostró que las tasas de incidencia de sífilis gestacional y congénita presentaron tendencias crecientes significativas, que pueden estar relacionadas con un tratamiento inadecuado o la falta de tratamiento de la sífilis durante el período gestacional.

Palabras-clave:
Sífilis; Sífilis Congénita; Mujeres Embarazadas; Monitoreo Epidemiológico; Enfermedades de Transmisión Sexual; Estudios de series de tempo.

Introdução

Infecções sexualmente transmissíveis (IST) configuram-se como um grave problema de saúde pública global, que gera impactos econômicos, sociais e sanitários.11. Magalhães DMS, Kawaguchi IAL, Dias A, Calderon IMP. Sífilis materna e congênita: ainda um desafio. Cad. Saúde Pública. 2013;29(6):1109-20. doi. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2013000600008.
https://doi.org/https://doi.org/10.1590/...
) As estimavas mundiais evidenciam que, anualmente, aproximadamente 2 milhões de casos de sífilis gestacional (SG) ocorram no mundo,22. Korenromp EL, Rowley J, Alonso M, Mello MB, Wijesooriya NS, Mahiané SG, et al. Global burden of maternal and congenital syphilis and associated adverse birth outcomes: estimates for 2016 and progress since 2012. PLoS One. 2019 Feb 27;14(2):e0211720. doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0211720.
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e, se as mulheres infectadas não forem tratadas, ou se tratadas de maneira inadequada, terão 50% de chance de transmitirem a infecção para sua criança durante a gestação.33. Nonato SM, Melo APS, Guimarães MDC. Sífilis na gestação e fatores associados à sífilis congênita em Belo Horizonte-MG, 2010-2013. Epidemiol Serv Saude. 2015;24(4):681-94. doi: http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015000400010.
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),(44. Macêdo VC, Lira PIC, Frias PG, Romaguera LMD, Caires SFF, Ximenes RAA. Fatores de risco para sífilis em mulheres: estudo caso-controle. Rev Saude Publica. 2017;51:78. doi: http://dx.doi.org/10.11606/s1518-8787.2017051007066.
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No ano de 2016, a prevalência global estimada de sífilis gestacional foi de 0,7%, e de 0,9% para a região das Américas. A alta prevalência de SG resultou em uma taxa de incidência de sífilis congênita (SC) de 473 casos por 100 mil nascidos vivos no mundo.22. Korenromp EL, Rowley J, Alonso M, Mello MB, Wijesooriya NS, Mahiané SG, et al. Global burden of maternal and congenital syphilis and associated adverse birth outcomes: estimates for 2016 and progress since 2012. PLoS One. 2019 Feb 27;14(2):e0211720. doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0211720.
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Em 2020, no Brasil, foram notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) 61.127 casos de SG, com taxa de detecção de 20,8 casos a cada mil nascidos vivos.55. Secretaria de Vigilância em Saúde (BR). Sífilis: 2020. Boletim epidemiológico [Internet]. out. 2020 [acesso 23 jul. 2021];(n. especial):1-42. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/boletim-sifilis-2020
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A taxa de incidência de SC foi de 8,2 para cada mil nascidos vivos, e a mortalidade por SC, de 5,9 óbitos para cada mil nascidos vivos, no país.55. Secretaria de Vigilância em Saúde (BR). Sífilis: 2020. Boletim epidemiológico [Internet]. out. 2020 [acesso 23 jul. 2021];(n. especial):1-42. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/boletim-sifilis-2020
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Destaca-se que a taxa de incidência de SC no estado de Minas Gerais foi superior à nacional (8,7 casos para cada mil nascidos vivos).55. Secretaria de Vigilância em Saúde (BR). Sífilis: 2020. Boletim epidemiológico [Internet]. out. 2020 [acesso 23 jul. 2021];(n. especial):1-42. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/boletim-sifilis-2020
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A prevenção da transmissão vertical da sífilis é relativamente simples, realizada por meio de teste rápido da triagem e sorologia para sífilis durante a realização do pré-natal e do tratamento imediato com injeção de penicilina benzatina. Uma criança recém-nascida de uma gestante infectada pela sífilis e adequadamente tratada, a princípio, não é considerada caso suspeito de SC.66. Ministério da Saúde (BR). Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis. Brasília, DF: MS; 2019. A SC é uma doença com alto potencial de prevenção; entretanto, para que essa prevenção seja efetiva, é necessário que, durante as consultas do pré-natal, a gestante infectada seja diagnosticada e tratada, assim como suas parcerias sexuais.77. Domingues RMSM, Szwarcwald CL, Souza-Junior PRB, Leal MC. Prevalência de sífilis na gestação e testagem pré-natal: estudo nascer no Brasil. Rev Saude Publica. 2014;48(5):766-74. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005114.
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Quando ocorre a transmissão vertical da sífilis durante o período gestacional, a infecção pode levar a resultados fetais graves durante a gestação,88. Gomez GB, Kamb ML, Newman LM, Mark J, Broutet N, Hawkes SJ. Untreated maternal syphilis and adverse outcomes of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Bull World Health Organ. 2013 Mar 1;91(3):217-26. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.12.107623.
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como aborto espontâneo, morte fetal precoce, natimortalidade, morte neonatal, parto prematuro, baixo peso ao nascer e SC.88. Gomez GB, Kamb ML, Newman LM, Mark J, Broutet N, Hawkes SJ. Untreated maternal syphilis and adverse outcomes of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Bull World Health Organ. 2013 Mar 1;91(3):217-26. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.12.107623.
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Quando a sífilis acomete as gestantes, a prevalência da SC é alarmante, em especial nos países de baixa e média renda.88. Gomez GB, Kamb ML, Newman LM, Mark J, Broutet N, Hawkes SJ. Untreated maternal syphilis and adverse outcomes of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Bull World Health Organ. 2013 Mar 1;91(3):217-26. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.12.107623.
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Neste contexto, a atuação da Atenção Primária à Saúde (APS) se apresenta como ponto de atenção de saúde essencial e estratégico, no combate à sífilis gestacional e congênita, uma vez que é o primeiro nível de atenção do serviço de saúde para as gestantes.99. Cavalcante PAM, Pereira RBL, Castro JGD. Sífilis gestacional e congênita em Palmas, Tocantins, 2007-2014. Epidemiol Serv Saude. 2017;26(2):255-64. doi: https://doi.org/10.5123/s1679-49742017000200003.
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A APS, pelo cuidado longitudinal ofertado, permite a criação de vínculo entre o serviço de saúde e a gestante, além de possibilitar a mudança do quadro epidemiológico da SG e da SC.99. Cavalcante PAM, Pereira RBL, Castro JGD. Sífilis gestacional e congênita em Palmas, Tocantins, 2007-2014. Epidemiol Serv Saude. 2017;26(2):255-64. doi: https://doi.org/10.5123/s1679-49742017000200003.
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Diante desse cenário, evidencia-se a necessidade de melhor compreensão do perfil epidemiológico da SG e da SC em Minas Gerais, uma vez que estudos com os dados do estado ainda são incipientes na literatura1010. Alves PIC, Scatena LM, Haas VJ, Castro SS. Evolução temporal e caracterização dos casos de sífilis congênita em Minas Gerais, Brasil, 2007-2015. Cienc Saude Colet. 2020;25(8):2949-60. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232020258.20982018.
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),(1111. Magalhães EA, Silva GJ, Soares HSF, Guarienti M, Melo-Neto OP, Almeida KC, et al. Perfil epidemilógico de sífilis congênita no município de Patos de Minas-MG. Braz J Health Rev. 2020;3(2):2710-22. doi: http://dx.doi.org/10.34119/bjhrv3n2-117.
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e, muitas vezes, focados somente em cidades específicas,33. Nonato SM, Melo APS, Guimarães MDC. Sífilis na gestação e fatores associados à sífilis congênita em Belo Horizonte-MG, 2010-2013. Epidemiol Serv Saude. 2015;24(4):681-94. doi: http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015000400010.
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),(1111. Magalhães EA, Silva GJ, Soares HSF, Guarienti M, Melo-Neto OP, Almeida KC, et al. Perfil epidemilógico de sífilis congênita no município de Patos de Minas-MG. Braz J Health Rev. 2020;3(2):2710-22. doi: http://dx.doi.org/10.34119/bjhrv3n2-117.
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) a exemplo da capital Belo Horizonte.33. Nonato SM, Melo APS, Guimarães MDC. Sífilis na gestação e fatores associados à sífilis congênita em Belo Horizonte-MG, 2010-2013. Epidemiol Serv Saude. 2015;24(4):681-94. doi: http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015000400010.
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Soma-se o fato de a análise de tendência dos casos de sífilis no estado poder contribuir para o melhor conhecimento do problema, visando melhorar a prevenção da transmissão vertical. A análise de tendência pode subsidiar a elaboração de estratégias para o alcance da meta definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS), de redução da ocorrência da sífilis congênita para menos de 50 casos por 100 mil nascidos vivos, até 2030, em 80% dos países.1212. World Health Organization. Global health sector strategy on sexually transmitted infections, 2016-2021. Geneva: WHO; 2016 [acesso 23 jul. 2021]. Disponível em: Disponível em: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/ghss-stis/en/
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O objetivo do estudo foi analisar a tendência das notificações de sífilis gestacional e de sífilis congênita no estado de Minas Gerais, Brasil, no período de 2009 a 2019.

Métodos

Estudo ecológico de série temporal dos casos notificados de SG e SC no Sinan, no período de 2009 a 2019, considerando-se como unidade de análise o estado de Minas Gerais.

Minas Gerais compõe-se de 853 municípios, distribuídos em 586.528 km22. Korenromp EL, Rowley J, Alonso M, Mello MB, Wijesooriya NS, Mahiané SG, et al. Global burden of maternal and congenital syphilis and associated adverse birth outcomes: estimates for 2016 and progress since 2012. PLoS One. 2019 Feb 27;14(2):e0211720. doi: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0211720.
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, e contava com uma população de 21.168.791 habitantes no ano de 2019, sendo o segundo estado mais populoso do país.1313. Ministério da Saúde (BR). Indicadores e dados básicos da sífilis nos municípios brasileiros [Internet]. [Brasília, DF]: MS; [c2008; acesso 23 jul. 2021]. Disponível em: Disponível em: http://indicadoressifilis.aids.gov.br/
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),(1414. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Área territorial oficial:consulta por unidade da federação com data de referência 2018 [Internet]. [Brasília, DF]: IBGE; [2019? acesso 20 mar. 2020]. Disponível em: Disponível em: https://www.ibge.gov.br/geociencias/organizacao-do378territorio/estrutura-territorial/15761-areas-dos-municipios.html?t=acesso-ao379produto&c=31
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O Plano Diretor de Regionalização da Saúde de Minas Gerais divide o estado em 14 macrorregiões de saúde, com o objetivo de organizar e planejar a atenção à saúde em suas respectivas áreas de abrangência.1515. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estimativas da população residente no Brasil e unidades da federação com data de referência em 1. de julho de 2019 [Internet]. [Brasília, DF]: IBGE; [2020?; acesso 20 mar. 2020]. Disponível em: Disponível em: https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/media/com_mediaibge/arquivos/7d410669a4ae85faf4 384 e8c3a0a0c649c7
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Os dados dos casos de SG e SC foram coletados via Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus) e tabulados pelo TABNET, um tabulador de domínio público do Ministério da Saúde, que permite a tabulação de dados e o cruzamento de informações de forma rápida e segura.1616. Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, Subsecretaria de Gestão Regional. Ajuste do plano diretor de regionalização de saúde de Minas Gerais (PDR/MG). Belo Horizonte: SES-MG; 2020 [acesso 23 jul. 2021]. Disponível em: Disponível em: www.saude.mg.gov.br .
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Os dados obtidos no Datasus foram coletados no sítio eletrônico http://indicadoressifilis.aids.gov.br/,1717. Ministério da Saúde (BR). DATASUS [Internet]. Brasília, DF: MS ; c2008 [acesso 30 mar. 2021], Disponível em: Disponível em: http://www.datasus.gov.br
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com filtro aplicado para abrangência do estado e a subcategoria ‘estado de Minas Gerais’. Os dados foram exportados do Datasus, via TABNET, em 14 de outubro de 2020.

Os indicadores analisados foram as taxas de incidência de SG e SC de Minas Gerais. Ressalta-se que, para as taxas de incidência de SG e SC, excluiu-se o ano de 2019 por ainda não contar com essas taxas disponíveis no sítio eletrônico http://indicadoressifilis.aids.gov.br/.1717. Ministério da Saúde (BR). DATASUS [Internet]. Brasília, DF: MS ; c2008 [acesso 30 mar. 2021], Disponível em: Disponível em: http://www.datasus.gov.br
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O método adotado pelo Sinan para o cálculo das taxas de incidência é descrito a seguir:

  1. a) Para o cálculo da taxa de incidência da SG, utiliza-se o número de casos notificados ou confirmados em gestantes de Minas Gerais dividido pelo número de recém-nascidos vivos no estado, multiplicado por mil;

  2. b) Para o cálculo da incidência de SC, o Sinan adota o número de casos novos de sífilis congênita ocorridos em Minas Gerais por ano, dividido pelo número de recém-nascidos vivos no estado no mesmo ano, multiplicado por mil.

Também foram analisadas as variáveis referentes às informações disponibilizadas nas fichas de notificação de SG e SC, por meio de frequências absoluta e relativa das notificações dos casos no estado, segundo as características e categorias. Ressalta-se que a categoria ‘missing’ foi incluída na categoria ‘ignorado’ de cada variável. Foram analisadas as seguintes variáveis:

  1. a) Características sociodemográficas

  2. - Faixa etária materna (em anos: 10 a 14; 15 a 19; 20 a 29; 30 a 39; 40 ou mais);

  3. - Idade da criança (menos de 7 dias; 7 a 27 dias; 28 a 364 dias; 1 ano; 2 a 4 anos; 5 a 12 anos);

  4. - Escolaridade materna (analfabeta; 1ª a 4ª série incompleta; 4ª série completa; 5ª a 8ª série incompleta; ensino fundamental completo; ensino médio incompleto; ensino médio completo; ensino superior incompleto; ensino superior completo; ignorado); e

  5. - Raça/cor da pele da gestante (branca; preta; amarela; parda; indígena; ignorado).

  6. b) Características clínicas

  7. - Classificação clínica da SG (sífilis primária; sífilis secundária; sífilis terciária; sífilis latente; ignorado);

  8. - Idade gestacional do diagnóstico (1° trimestre; 2° trimestre; 3° trimestre; ignorado);

  9. - Momento do diagnóstico da sífilis materna (durante o pré-natal; no momento do parto/curetagem; após o parto; não realizado; ignorado);

  10. - Esquema de tratamento materno (adequado; inadequado; não realizado; ignorado);

  11. - Parceria sexual tratada (sim; não; ignorado).

Para a análise dos dados, utilizou-se o pacote estatístico Statistical Software for Professional (Stata), versão 16.0. As variáveis sobre a sífilis gestacional e congênita foram apresentadas por meio das frequências absoluta e relativa (percentuais).

Para a análise das tendências, foram empregados modelos autorregressivos de Prais-Winsten, em que as variáveis dependentes foram as taxas de incidência e as proporções das características sociodemográficas e clínicas de SG e SC; e como variáveis independentes, os anos do estudo (2009 a 2019). Adotou-se o modelo de regressão de Prais-Winsten, por ser indicado para corrigir a autocorrelação serial proveniente de séries temporais.1818. Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saude. 2015;24(3):565-76. doi: http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015000300024.
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Para a realização da regressão de Prais-Winsten, as taxas de incidência e as proporções de sífilis gestacional e congênita foram transformadas para a escala logarítmica. Esse processo é realizado para reduzir a heterogeneidade da variância dos resíduos provenientes da análise de regressão de séries temporais.1818. Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saude. 2015;24(3):565-76. doi: http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015000300024.
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Realizou-se, também, o cálculo da variação percentual média anual (annual percent change, APC) para cada variável dependente analisada. Para o cálculo da APC, utilizou-se a seguinte fórmula:

APC = (-1+10[b1]*100%), onde o b1 refere-se ao coeficiente angular (beta) da regressão de Prais-Winsten.1818. Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saude. 2015;24(3):565-76. doi: http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015000300024.
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Calcularam-se, ainda, os intervalos de confiança de 95% (IC95%) das medidas de APC, utilizando-se a seguinte fórmula: IC95% mínimo (-1+10 [b1-t*e]*100%) e IC95% máximo (-1+10 [b1+t*e ]*100%). Os valores dos coeficientes angulares (b1) da regressão de Prais-Winsten e erros-padrão foram gerados pelo programa de análise estatística. Já o t da fórmula refere-se ao teste t de Student, que correspondeu a 9 graus de liberdade (t=2,262 para o período de dez anos) e 10 graus de liberdade para as demais proporções de sífilis gestacional e congênita (t=2,228 para o período de 11 anos), ambos com nível de confiança de 95%.

Os resultados da regressão foram interpretados da seguinte forma: tendência crescente, quando o valor de p foi menor que 0,05 e o coeficiente de regressão era positivo; tendência decrescente, quando o valor de p foi menor que 0,05 e o coeficiente de regressão era negativo; ou tendência estacionária, quando o valor de p foi maior que 0,05.1818. Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saude. 2015;24(3):565-76. doi: http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015000300024.
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Por se tratar de dados públicos não nominais, disponíveis pelo Datasus, não foi necessária a aprovação do projeto do estudo por um Comitê de Ética em Pesquisa.

Resultados

No período de 2009 a 2019, foram identificados em Minas Gerais 20.348 casos de SG e 11.173 casos de SC. De 2009 a 2018, observou-se um crescimento estatisticamente significativo nas taxas de incidência de SG (APC=36,7 - IC95% 32,5;41,0) e SC (APC=32,8 - IC95% 28,0;37,8) no estado (Figura 1).

Na Tabela 1, pode-se observar que 52,9% (n=10.754) dos casos de SG notificados eram mulheres na faixa etária de 20 a 29 anos, 16,7% (n=3.404) das gestantes tinham de 5ª a 8ª série incompleta e 38,6% (n=7.855) apresentaram a escolaridade ignorada. Em relação à raça/cor da pele, 48,0% (n=9.760) se autodeclararam pardas.

Entre as notificações de SC, 95,9% (n=10.718) eram crianças menores de 7 dias, 52,2% (n=5.834) nasceram de mães com idade entre 20 e 29 anos e 16,3% (n=1.816) eram mães com escolaridade de 5ª a 8ª série incompleta. De modo similar à SG, entre os casos de SC, 41,2% (n=4.599) da variável escolaridade teve seu preenchimento ignorado (Tabela 1).

Em relação às características clínicas das infecções de SG e SC, observou-se que 33,8% (n=6.869) dos casos de SG foram de sífilis primária; entretanto, 35,3% (n=7.178) dos casos tiveram essa variável ignorada. O diagnóstico da SG para 39,4% (n=8.020) das mulheres ocorreu durante o 3º trimestre gestacional. As características clínicas da SC demonstraram que 62,8% (n=7.015) do diagnóstico materno foi realizado durante o pré-natal e 59,6% (n=6.664) das mães tiveram o tratamento da sífilis realizado de maneira inadequada; em 61,0% (n=6.820) dos casos, as parcerias sexuais da mãe do recém-nascido não foram tratadas (Tabela 2).

A Tabela 3 apresenta as proporções de SG e SC segundo variáveis sociodemográficas e clínicas, por ano das notificações. Observa-se que, tanto para SG quanto para SC, o ano de 2018 foi o de maior número de casos notificados no estado. Segundo as características sociodemográficas, a faixa etária da gestante de 20 a 29 anos apresentou a maior proporção de casos, comparada às demais idades, em todos os anos.

Figura 1
- Taxas de incidência de sífilis gestacional e congênita, Minas Gerais, 2009-2018

Tabela 1
- Distribuição absoluta e percentual das características sociodemográficas dos casos de sífilis gestacional e congênita, Minas Gerais, 2009-2019
Tabela 2
- Distribuição absoluta e percentual das características clínicas de detecção da sífilis gestacional e congênita, Minas Gerais, 2009-2019
Tabela 3
- Proporção de sífilis gestacional e congênita segundo variáveis sociodemográficas e clínicas por ano das notificações, Minas Gerais, 2009-2019
Tabela 4
- Tendência e variação percentual média anual da taxa de incidência de sífilis gestacional e congênita e das proporções dos casos de sífilis gestacional e congênita segundo variáveis sociodemográficas e clínicas das notificações, Minas Gerais, 2009-2019

Em relação às caraterísticas clínicas, as maiores proporções, entre os anos, foram observadas para os casos de SG com diagnóstico durante o 3º trimestre. No que diz respeito à classificação clínica no momento do diagnóstico da SG, a categoria ignorada até o ano de 2016 apresentou as maiores proporções; nos anos subsequentes, as maiores proporções foram observadas para os casos de SG com classificação clínica de sífilis primária. Entre os casos de SC, as maiores proporções, nos dez anos estudados, foram para as mães que apresentaram acompanhamento durante o pré-natal e para aquelas que tiveram o tratamento materno considerado inadequado (Tabela 3).

Na Tabela 4, observa-se a análise de tendência e variação percentual média anual da taxa de incidência de SG e SC, e das proporções dos casos de SG e SG segundo variáveis sociodemográficas e clínicas das notificações. Em relação às proporções dos casos de SG e SC, segundo variáveis sociodemográficas e clínicas, observou-se tendência crescente nas proporções dos casos de SG segundo período gestacional do diagnóstico da sífilis no 1º trimestre (APC=7,8% - IC95% 5,5%;10,1%), nas proporções de casos de SG segundo a classificação clínica da SG no momento do diagnóstico da sífilis para sífilis terciária (APC=6,1% - IC95% 3,3%;9,0%) e sífilis latente (APC=13,8% - IC95% 3,2%;25,5%) e, também, tendência crescente significativa na proporção de casos de SC segundo o esquema de tratamento materno inadequado (APC=3,2% - IC95% 1,5%;5,0%) (Tabela 4).

Tendência decrescente foi observada nas proporções dos casos de SG segundo idade gestacional do diagnóstico da sífilis no 2º trimestre (APC=-2,3% - IC95% -3,6%;-1,0%) e no 3º trimestre gestacional (APC=-2,4% - IC95% -3,8%;-1,0%), nas proporções de casos de SG segundo faixa etária da gestante no momento do diagnóstico da sífilis em mulheres maiores de 40 anos (APC=-5,4% - IC95% -10,0%;-0,5%), nas proporções de casos de SG segundo a classificação clínica ignorada da SG no momento do diagnóstico da sífilis (APC=-4,0 - IC95% -7,6%;-0,2%) e nas proporções de casos de SC segundo o esquema de tratamento materno não realizado (APC=-3,0 - IC95% -4,4%;-1,7%) (Tabela 4).

Discussão

Os resultados encontrados neste trabalho demonstram que as taxas de incidência de SG e SC apresentaram tendências crescentes significativas. Observou-se tendência crescente significativa nas proporções dos casos de SG segundo o período gestacional do diagnóstico e a classificação clínica no momento do diagnóstico. Adicionalmente, houve tendência crescente significativa na proporção de casos de SC segundo o esquema de tratamento materno inadequado.

Apesar da descoberta em 1928 da penicilina, medicamento eficaz no tratamento e cura da sífilis, os estudos demonstram um recrudescimento mundial dessa infecção, especialmente entre as gestantes, colocando a doença como um dos desafios mais difíceis do século para a saúde pública.1919. De Lorenzi DRS, Madi JM. Sífilis congênita como indicador de assistência Pré-natal. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001;23(10):647-52. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0100-72032001001000006.
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),(2020. Cardoso ARP, Araújo MAL, Cavalcante MS, Frota MA, Melo SP. Análise dos casos de sífilis gestacional e congênita nos anos de 2008 a 2010 em Fortaleza, Ceará, Brasil. Cienc Saude Colet. 2018;23(2):563-74. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232018232.01772016.
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O aumento das taxas de incidência da SG e da SC pode ser um reflexo do desabastecimento da penicilina no estado de Minas Gerais. Ressalta-se que o país vivenciou um período de dificuldade para a distribuição do medicamento, entre 2014 e 2016, devido à indisponibilidade de matéria-prima para a fabricação do antibiótico e, consequentemente, o desabastecimento da penicilina em todo o país2121. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Nota informativa conjunta GAB/SVS/MS n. 109/2015. Orienta a respeito da priorização da penicilina G benzatina para sífilis em gestantes e penicilina cristalina para sífilis congênita no país e alternativas para o tratamento da sífilis [Internet]. Brasília, DF: MS; 2015 [acesso 4 maio 2021]. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/ sites/default/files/legislacao/2015/-notas_informativas/ nota_informativa_109_assinada_pdf_20349.pdf
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Estudos anteriores evidenciaram um aumento nos casos de SG e SC em Minas Gerais, demonstrando que no estado, ainda hoje, trata-se de um problema de saúde pública a ser enfrentado.33. Nonato SM, Melo APS, Guimarães MDC. Sífilis na gestação e fatores associados à sífilis congênita em Belo Horizonte-MG, 2010-2013. Epidemiol Serv Saude. 2015;24(4):681-94. doi: http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015000400010.
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),(1010. Alves PIC, Scatena LM, Haas VJ, Castro SS. Evolução temporal e caracterização dos casos de sífilis congênita em Minas Gerais, Brasil, 2007-2015. Cienc Saude Colet. 2020;25(8):2949-60. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232020258.20982018.
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),(1111. Magalhães EA, Silva GJ, Soares HSF, Guarienti M, Melo-Neto OP, Almeida KC, et al. Perfil epidemilógico de sífilis congênita no município de Patos de Minas-MG. Braz J Health Rev. 2020;3(2):2710-22. doi: http://dx.doi.org/10.34119/bjhrv3n2-117.
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A questão reforça a necessidade de os serviços de saúde, em especial a APS, realizarem a captação precoce das gestantes, bem como a oferta de teste de rastreio da sífilis em momento oportuno, possibilitando que as gestantes recebam informações e orientações para a prevenção da sífilis e o tratamento da infecção em tempo oportuno.33. Nonato SM, Melo APS, Guimarães MDC. Sífilis na gestação e fatores associados à sífilis congênita em Belo Horizonte-MG, 2010-2013. Epidemiol Serv Saude. 2015;24(4):681-94. doi: http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015000400010.
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)

Sobre o momento de diagnóstico da sífilis gestacional, observou-se tendência crescente significativa nas proporções dos casos de sífilis gestacional no 1º trimestre, e tendência decrescente significativa no 2º e 3º trimestres de gestação. Estes resultados sugerem a melhoria na cobertura da assistência pré-natal em Minas Gerais, uma vez que o início tardio da atenção à saúde pré-natal (após 12 semanas de idade gestacional) é o principal fator a dificultar o controle da doença durante o período gestacional.2323. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Investment case for eliminating mother-to-child transmission of syphilis: promoting better maternal and child health and stronger health systems. Geneva: WHO; 2012 [acesso 25 jul. 2021]. Disponível em: Disponível em: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/9789241504348/en/
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No Brasil, em 2011, foi lançada pelo governo federal a estratégia Rede Cegonha. Além de uma iniciativa importante para o pré-natal, parto e nascimento, a Rede Cegonha possibilita uma maior capacidade de detecção da sífilis gestacional, ao proporcionar a descentralização dos testes de rastreio da sífilis para a APS.2424. Ministério da Saúde (BR). Portaria MS/GM n. 1.459, de 24 de junho de 2011. Institui, no âmbito do sistema único de saúde - SUS a rede cegonha [Internet]. Brasília, DF.: MS; 2011 jun 27 [acesso 4 maio 2021] Disponível em: Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1459_24_06_2011
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Estudo de abrangência nacional, realizado em 2014, evidenciou cobertura de assistência pré-natal com valores superiores a 90,0%, independentemente da região do país ou das características da mãe.88. Gomez GB, Kamb ML, Newman LM, Mark J, Broutet N, Hawkes SJ. Untreated maternal syphilis and adverse outcomes of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Bull World Health Organ. 2013 Mar 1;91(3):217-26. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.12.107623.
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) Observou-se tendência crescente significativa nas proporções de casos de sífilis gestacional com doença terciária e latente. A sífilis latente é a fase assintomática da infecção, podendo ser classificada, ainda, como sífilis latente recente (período compreendido por tempo menor que dois anos de infecção) ou sífilis latente tardia (período maior que dois anos de infecção).55. Secretaria de Vigilância em Saúde (BR). Sífilis: 2020. Boletim epidemiológico [Internet]. out. 2020 [acesso 23 jul. 2021];(n. especial):1-42. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2020/boletim-sifilis-2020
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Durante esse período de latência, o teste de rastreio é a medida mais efetiva, uma vez que a infecção não apresenta sinais ou sintomas.2525. Viana-Filho LP, Silva AF, Rosa ACRG, Batista ALF, Chaves BC, FerreiRA JPT, et al. Dificuldades na abordagem e manejo da sífilis na gestação. Braz J Health Rev. 2020;3(4):11163-79. doi: https://doi.org/10.34119/bjhrv3n4-366.
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Uma das hipóteses para esse achado é a melhora na cobertura da assistência pré-natal no estado, além da oferta de teste de rastreio para as gestantes beneficiárias dessa assistência. Estudo prévio, de 2014, evidenciou que municípios brasileiros com redução nas taxas de transmissão vertical de sífilis possuíam como estratégia a oferta de teste rápido e a administração do antibiótico (penicilina benzatina) na APS, para as gestantes.2626. Figueiredo DCMM, Figueiredo AM, Souza TKB, Tavares G, Vianna RPT. Relação entre oferta de diagnóstico e tratamento da sífilis na atenção básica sobre a incidência de sífilis gestacional e congênita. Cad Saude Publica. 2020; 36(3): e00074519. doi: https://doi.org/10.1590/0102-311x00074519.
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Entretanto, por mais que os municípios brasileiros tenham ampliado o acesso às consultas de pré-natal e às ações de diagnóstico de sífilis, continuam a ser observadas altas taxas de sífilis congênita, realidade também de Minas Gerais.2626. Figueiredo DCMM, Figueiredo AM, Souza TKB, Tavares G, Vianna RPT. Relação entre oferta de diagnóstico e tratamento da sífilis na atenção básica sobre a incidência de sífilis gestacional e congênita. Cad Saude Publica. 2020; 36(3): e00074519. doi: https://doi.org/10.1590/0102-311x00074519.
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É notório o avanço do SUS. Todavia alguns eventos, a exemplo da sífilis congênita, são considerados como sentinelas para o acesso e, principalmente, para a qualidade da Atenção Primária à Saúde, intimamente relacionados com fragilidades na atenção ao pré-natal.2727. Domingues RMSM, Saracen V, Hartz ZMA, Leal MC. Sífilis congênita: evento sentinela da qualidade da assistência pré-natal. Rev Saude Publica. 2013;47(1):147-57. doi: https://doi.org/10.1590/S0034-89102013000100019.
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Quanto à tendência crescente de casos de sífilis congênita com esquema de tratamento materno inadequado, destaca-se que um dos grandes problemas para a diminuição da sífilis congênita é a adesão ao tratamento.2323. World Health Organization, Department of Reproductive Health and Research. Investment case for eliminating mother-to-child transmission of syphilis: promoting better maternal and child health and stronger health systems. Geneva: WHO; 2012 [acesso 25 jul. 2021]. Disponível em: Disponível em: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/rtis/9789241504348/en/
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Atualmente, a maioria das mulheres recebe o diagnóstico da sífilis durante o período gestacional; contudo, as altas taxas de SC podem ser reflexo de um tratamento inadequado.2020. Cardoso ARP, Araújo MAL, Cavalcante MS, Frota MA, Melo SP. Análise dos casos de sífilis gestacional e congênita nos anos de 2008 a 2010 em Fortaleza, Ceará, Brasil. Cienc Saude Colet. 2018;23(2):563-74. doi: http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232018232.01772016.
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Para o tratamento adequado da sífilis gestacional, uma parte dos casos necessita de consultas frequentes ao serviço de saúde, acarretando mais deslocamentos, custos e ausências no trabalho.2626. Figueiredo DCMM, Figueiredo AM, Souza TKB, Tavares G, Vianna RPT. Relação entre oferta de diagnóstico e tratamento da sífilis na atenção básica sobre a incidência de sífilis gestacional e congênita. Cad Saude Publica. 2020; 36(3): e00074519. doi: https://doi.org/10.1590/0102-311x00074519.
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Além disso, maiores taxas de incidência de SG e SC são encontradas entre mulheres mais vulneráveis, como as de raça/cor de pele parda e negra, as que possuem menos de oito anos de escolaridade e aquelas na idade de 20 a 29 anos.33. Nonato SM, Melo APS, Guimarães MDC. Sífilis na gestação e fatores associados à sífilis congênita em Belo Horizonte-MG, 2010-2013. Epidemiol Serv Saude. 2015;24(4):681-94. doi: http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015000400010.
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),(2828. Lafetá KRG, Martelli-Júnior H, Silveira MF, Paranaíba LMR. Sífilis materna e congênita, subnotificação e difícil controle. Rev Bras Epidemiol. 2016;19(1):63-74. doi: https://doi.org/10.1590/1980-5497201600010006.
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A qualidade da assistência ofertada à gestante durante as consultas de pré-natal, parto e nascimento configura-se como ponto-chave para a redução das taxas de transmissão vertical da sífilis.2525. Viana-Filho LP, Silva AF, Rosa ACRG, Batista ALF, Chaves BC, FerreiRA JPT, et al. Dificuldades na abordagem e manejo da sífilis na gestação. Braz J Health Rev. 2020;3(4):11163-79. doi: https://doi.org/10.34119/bjhrv3n4-366.
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No controle efetivo da doença, a tríade de prevenção deve-se basear em triagem sorológica, tratamento adequado de gestantes e sua parceria sexual.11. Magalhães DMS, Kawaguchi IAL, Dias A, Calderon IMP. Sífilis materna e congênita: ainda um desafio. Cad. Saúde Pública. 2013;29(6):1109-20. doi. https://doi.org/10.1590/S0102-311X2013000600008.
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) Ressalta-se que o tratamento da parceria não é mais considerado como critério para avaliar a adequação do tratamento da SG.77. Domingues RMSM, Szwarcwald CL, Souza-Junior PRB, Leal MC. Prevalência de sífilis na gestação e testagem pré-natal: estudo nascer no Brasil. Rev Saude Publica. 2014;48(5):766-74. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005114.
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Porém, reforça-se a necessidade da notificação e tratamento da parceria visando ao cuidado do indivíduo e, consequentemente, à não reinfecção da gestante.2929. Plotzker RE, Murphy RD, Stoltey JE. Congenital syphilis prevention: strategies, evidence, and future directions. Sex Transm Dis. 2018;45(9S Suppl 1):S29-S37. doi: https://doi.org/10.1097/OLQ.0000000000000846.
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O presente estudo apresenta limitações inerentes à origem dos dados, uma vez que se baseia em notificação passiva dos casos de sífilis no estado de Minas Gerais. Ressalta-se que os dados são atualizados periodicamente, o que pode alterar os resultados, a depender das datas de acesso. Cumpre ainda lembrar que a SC passou a ser uma doença de notificação compulsória em 1986; e a SG, somente em 2005. Entretanto, é importante mencionar que, ao longo do tempo, os critérios de notificação sofreram alterações, e isso impacta diretamente na variação do número de casos notificados.77. Domingues RMSM, Szwarcwald CL, Souza-Junior PRB, Leal MC. Prevalência de sífilis na gestação e testagem pré-natal: estudo nascer no Brasil. Rev Saude Publica. 2014;48(5):766-74. doi: http://dx.doi.org/10.1590/S0034-8910.2014048005114.
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Destaca-se a possibilidade de subnotificação da ocorrência da sífilis gestacional e, ademais, de incompletudes identificadas por este estudo, na ficha de notificação de SG e SC, além de erros na digitação e no preenchimento de alguns campos.

A análise de tendência temporal evidenciou incidência crescente de sífilis gestacional e congênita, o que se pode relacionar a uma maior detecção dos casos de sífilis durante a gestação. Contudo, observa-se uma tendência crescente na proporção de casos de sífilis congênita com esquema de tratamento materno inadequado. Embora tal IST seja de fácil prevenção e seu tratamento eficaz, permanecem muitos desafios relacionados a seu controle. Sugere-se uma educação continuada dos profissionais de saúde, a fim de melhorar a vigilância da SG e SC, e reforço às ações de saúde, para que o problema seja amenizado, principalmente quanto às estratégias da assistência à saúde da mulher e do acompanhamento pré-natal.3030. Heringer ALDS, Kawa H, Fonseca SC, Brignol SMS, Zarpellon LA, Reis AC. Desigualdades na tendência da sífilis congênita no município de Niterói, Brasil, 2007 a 2016. Rev Panam Salud Publica. 2020;44:e3. doi: https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.8.
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Este estudo evidencia, portanto, a necessidade de fortalecimento das ações voltadas ao tratamento adequado da sífilis gestacional e à redução do quadro epidemiológico vivenciado pelo estado de Minas Gerais.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    08 Out 2021
  • Data do Fascículo
    2021

Histórico

  • Recebido
    10 Mar 2021
  • Aceito
    24 Maio 2021
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