Reflexões sobre o uso das vacinas para COVID-19 em crianças e adolescentes

Reflexiones sobre el uso de vacunas contra la COVID-19 en niños y adolescentes

Eduardo Jorge da Fonseca Lima Sônia Maria de Faria Renato de Ávila Kfouri Sobre os autores

O acometimento de crianças e adolescentes pela COVID-19, quando comparados ao de adultos, tem menor impacto. Estima-se que os casos na faixa etária pediátrica representem 1 a 5% do total de casos confirmados. Apesar de predominarem as formas clínicas mais leves ou assintomáticas entre crianças e adolescentes, eles não estão isentos da ocorrência de formas mais graves, como a síndrome respiratória aguda grave (SRAG) e a síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P) associada à COVID-19, possíveis e importantes causas de morbimortalidade nessa população. Ressalta-se, ademais, os casos de COVID-19 longa e suas consequências, especialmente nos aspectos cognitivo, nutricional e de segurança.11. Nehab MF. Covid-19 e saúde da criança e do adolescente. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2020 [acesso 19 ago. 2021]. Disponível em: https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-crianca/covid-19-saude-crianca-e-adolescente
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Diante de tal cenário, o presente artigo objetivou discutir a importância da vacinação para COVID-19 na faixa etária pediátrica e a necessidade de acompanhamento dos possíveis eventos adversos.

Epidemiologia

Segundo o Ministério da Saúde brasileiro, dos 1.487.502 casos de SRAG registrados até 18 de setembro de 2021, 73,5% (1.093.423) foram confirmados para COVID-19; destes, 17.299 eram crianças e adolescentes, precisamente a faixa etária de 0 a 19 anos, correspondendo a 1,6% do total de casos da doença no país. Foram registrados 1.245 óbitos nessa faixa etária, 0,4% dos 346.554 óbitos por SRAG no Brasil até aquela data.33. Ministério da Saúde (BR). Doença pelo novo coronavírus: covid-19. Bol Epidemiol. 12-18 set. 2021[acesso 26 set 2021];(81). Disponível em: https://www.saude.gov.br
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Em relação aos casos de SIM-P ocorridos entre junho de 2020 e 18 de setembro de 2021, foram notificados 2.264 casos suspeitos temporalmente associados à COVID-19 em crianças e adolescentes. Após investigação pelas vigilâncias epidemiológicas, 1.307 (57,7%) casos foram confirmados para SIM-P e destes, 81 evoluíram a óbito (letalidade de 6,2%), 1.080 receberam alta hospitalar e 146 permaneciam com o desfecho em aberto, até 12-18/09/2021 (Semana Epidemiológica 37).33. Ministério da Saúde (BR). Doença pelo novo coronavírus: covid-19. Bol Epidemiol. 12-18 set. 2021[acesso 26 set 2021];(81). Disponível em: https://www.saude.gov.br
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Outro aspecto importante a destacar são as evidências de persistência de sintomas (COVID-19 longa) em crianças e adolescentes após a fase aguda da doença. Fadiga, cefaleia, sonolência, perda de concentração e anosmia têm sido frequentes.22. Osmanov IM, Spiridonova E, Bobkova P, Gamirova A, Shikhaleva A, Andreeva N, et al. Risk factors for long covid in previously hospitalised children using the ISARIC global follow-up protocol: a prospective cohort study. medRxiv. 2021. doi: https://doi.org/10.1101/2021.04.26.21256110. Now published in Eur Respir J. doi: https://doi.org/10.1183/13993003.01341-2021.
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Ainda que os fatores de risco para complicações da COVID-19 em crianças e adolescentes não estejam bem definidos, sugere-se a existência de grupos mais vulneráveis. Estudo brasileiro avaliou mais de 10 mil crianças e adolescentes hospitalizados pela COVID-19 e identificou que aqueles até 2 anos e com 12 ou mais anos de idade apresentaram risco duas vezes maior de infecção, comparados às crianças de 2 a 11 anos.44. Oliveira EA, Colosimo EA, Silva ACS, Mak RH, Martelli DB, Silva LR, et al. Clinical characteristics and risk factors for death among hospitalised children and adolescents with COVID-19 in Brazil: an analysis of a nationwide database. Lancet Child Adolesc Health. 2021;5(8):559-68. doi: https://doi.org/10.1016/S2352-4642(21)00134-6.
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Condições médicas pré-existentes, região geopolítica e etnia indígena revelaram-se fatores associados a maior risco de morte por COVID-19.44. Oliveira EA, Colosimo EA, Silva ACS, Mak RH, Martelli DB, Silva LR, et al. Clinical characteristics and risk factors for death among hospitalised children and adolescents with COVID-19 in Brazil: an analysis of a nationwide database. Lancet Child Adolesc Health. 2021;5(8):559-68. doi: https://doi.org/10.1016/S2352-4642(21)00134-6.
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Determinadas características sociais, econômicas e demográficas, além da presença de comorbidades, também se mostram associadas a maior gravidade da doença em crianças. Nos Estados Unidos, para os óbitos por COVID-19 em maiores de 21 anos, as comorbidades associadas, em ordem de frequência, foram: obesidade; asma ou hiper-reatividade brônquica; e doenças neurológicas.55. McCormick DW, Richardson LTC, Young PR, Viens L, Gould CV, Kimball A, et al. Deaths in children and adolescents associated with covid-19 and MIS-C in the United States. Pediatrics. 2021 Aug 12;e2021052273 doi: https://doi.org/10.1542/peds.2021-052273.
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Importante ainda destacar que a mortalidade por COVID-19 em crianças e adolescentes no Brasil é bem superior às mortalidades correspondentes nos Estados Unidos e no Reino Unido.44. Oliveira EA, Colosimo EA, Silva ACS, Mak RH, Martelli DB, Silva LR, et al. Clinical characteristics and risk factors for death among hospitalised children and adolescents with COVID-19 in Brazil: an analysis of a nationwide database. Lancet Child Adolesc Health. 2021;5(8):559-68. doi: https://doi.org/10.1016/S2352-4642(21)00134-6.
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Com o desenvolvimento acelerado das vacinas para COVID-19 e sua aplicação na população adulta, os estudos com adolescentes e crianças passaram a ser uma consequência natural desse processo. Segundo Plotkin e Levy,66. Plotkin SA, Levy O. Considering mandatory vaccination of children for covid-19. Pediatrics. 2021;147(6):e2021050531. https://doi.org/10.1542/peds.2021-050531.
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há razões práticas, imunológicas, éticas e sociais para justificar a vacinação de crianças e adolescentes. No entanto, entende-se que o uso de vacinas para COVID-19 nesse grupo deve ter como base estudos que preencham os requisitos exigidos para o licenciamento de uma vacina, ou seja, imunogenicidade, eficácia e segurança.66. Plotkin SA, Levy O. Considering mandatory vaccination of children for covid-19. Pediatrics. 2021;147(6):e2021050531. https://doi.org/10.1542/peds.2021-050531.
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Vacinas para COVID-19 em crianças e adolescentes

No Brasil, até o momento da aprovação deste artigo para publicação, a única vacina licenciada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para uso em adolescentes com 12 anos ou mais é a produzida pelo laboratório Pfizer-BioNTech, com a tecnologia de RNA mensageiro (RNAm) como plataforma de desenvolvimento.77. Ministério da Saúde (BR). Anvisa autoriza vacina da Pfizer para crianças com mais de 12 anos [Internet]. Brasília, DF: MS; 11 jun. 2021 [acesso 18 ago. 2021]. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2021/anvisa-autoriza-vacina-da-pfizer-para-criancas-com-mais-de-12-anos
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O conceito dessas vacinas de nanopartículas é relativamente novo: o RNAm que codifica a proteína Spike do SARS-CoV-2 é injetado no indivíduo e este, endogenamente, produz o antígeno viral, induzindo resposta imune.88. Sociedade Brasileira de Pediatria. Vacinas covid-19: atualização [Internet]. Rio de Janeiro: SBP; jan. 2021 [acesso 19 ago. 2021]. Disponível em: https://www.sbp.com.br/departamentos-cientificos/imunizacoes/documentos-cientificos
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Em relação às crianças, não há, entretanto, vacina licenciada para uso no Brasil. Há estudos em andamento mas os ensaios clínicos de fase 3 precisam ser concluídos, para garantir que as vacinas sejam seguras e eficazes nessa população.

A liberação do uso da vacina da Pfizer-BioNTech em adolescentes de 12 a 17 anos foi apoiada por estudos clínicos. Estudo realizado nos Estados Unidos, randomizado, controlado por placebo e de fase 3, avaliou a segurança, imunogenicidade e eficácia dessa vacina em adolescentes de ​​12-15 anos e saudáveis. Seu comparador foi uma coorte na idade de 16-25 anos, permitindo análise de não inferioridade da imunogenicidade.99. Frenck RW Jr, Kein NP, Kitchin N, Gurtman A, Absalon J, Lockhart S, et al. Safety, immunogenicity and efficacy of the BNT162b2 Covid-19 vaccine in adolescents. N Engl J Med. 2021 Jul 15;385(3):239-50. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2107456.
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Um total de 2.260 adolescentes foram incluídos: 1.131 receberam a vacina e 1.129 o placebo. A vacina Pfizer-BioNTech BNT162b2 teve perfil de segurança e eventos adversos favoráveis, com reatogenicidade transitória leve a moderada: 79 a 86% de dor no local da injeção, 60 a 66% de fadiga e 55 a 65% de cefaleia; não foram observados eventos adversos graves relacionados à vacina. A média de títulos de anticorpos neutralizantes após a segunda dose atendeu ao critério de não inferioridade e indicou uma resposta ainda maior na coorte de 12-15 anos. A mesma pesquisa dos EUA ainda encontrou oito casos de COVID-19, todos no grupo que recebeu placebo.99. Frenck RW Jr, Kein NP, Kitchin N, Gurtman A, Absalon J, Lockhart S, et al. Safety, immunogenicity and efficacy of the BNT162b2 Covid-19 vaccine in adolescents. N Engl J Med. 2021 Jul 15;385(3):239-50. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2107456.
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Resultados semelhantes foram obtidos de estudo clínico de fases 2 e 3, também desenvolvido nos EUA, com adolescentes de 12-17 anos que receberam a vacina de RNAm do laboratório Moderna.1010. Ali K, Berman G, Zhou H, Deng W, Faughnan V, Coronado-Voges M, et al. Evaluation of mRNA-1273 SARS-CoV-2 vaccine in adolescents. N Engl J Med. 2021 Aug 11;NEJMoa2109522. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2109522.
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Estudos chineses de fases 1 e 2, tendo por objeto a vacina Coronavac®, aplicado com 743 crianças e adolescentes de 3-17 anos, demonstraram a segurança e imunogenicidade da vacina nessa população.1111. Han B, Song Y, Li C, Yang W, Ma Q, Jiang Z, et al. Safety, tolerability, and immunogenicity of an inactivated SARS-CoV-2 vaccine (CoronaVac) in healthy children and adolescents: a double-blind, randomised, controlled, phase 1/2 clinical trial. Lancet Infec Dis. 2021 Jun 28. doi: https://doi.org/10.1016/S1473-3099(21)00319-4.
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Com base nessa publicação, o Instituto Butantan solicitou à Anvisa a autorização para o uso emergencial da vacina inativada Coronavac® na faixa etária de 3-17 anos, que não foi aceita, a princípio, considerando-se que os dados apresentados foram insuficientes para estabelecer o perfil de imunogenicidade e segurança da vacina na população pediátrica.1212. Ministério da Saúde (BR). CoronaVac: conheça as últimas decisões da Anvisa sobre a vacina [Internet]. Brasília, DF: MS; 18 ago. 2021 [acesso 22 ago. 2021. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/noticias-anvisa/2021/coronavac-conheca-as-ultimas-decisoes-da-anvisa-sobre-a-vacina
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No Chile, a mesma vacina foi recentemente aprovada para crianças e adolescentes maiores de 6 anos.1313. Instituto de Salud Publica (CL). ISP aprueba ampliación del rango etário para administrar la vacuna CoronaVac em menores desde lós 6 años de edad [Internet]. Satigago: ISP; 6 Sept 2021 [acesso 26 set. 2021]. Disponível em: https://www.ispch.cl/?s=Coronavac
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Os resultados dos estudos com vacinas para COVID-19 em adolescentes têm várias implicações. A vacinação confere o benefício direto da prevenção de doenças mais os benefícios indiretos, incluindo a proteção da comunidade. Embora, geralmente, as crianças tenham uma frequência menor de COVID-19 sintomática que os adultos, as atividades escolares, a prática de esportes juvenis e outras formas de encontro da comunidade podem representar fontes importantes de surtos e transmissão, mesmo entre adultos vacinados. A vacinação de adolescentes permitirá que eles se reintegrem à sociedade e retomem o aprendizado presencial com segurança, haja vista os graves efeitos da pandemia da COVID-19 na saúde mental dessa população.99. Frenck RW Jr, Kein NP, Kitchin N, Gurtman A, Absalon J, Lockhart S, et al. Safety, immunogenicity and efficacy of the BNT162b2 Covid-19 vaccine in adolescents. N Engl J Med. 2021 Jul 15;385(3):239-50. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2107456.
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Eventos adversos das vacinas de RNAm em adolescentes

Em maio de 2021, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC/USA) passaram a recomendar o uso da vacina de RNAm da Pfizer-BioNTech para adolescentes a partir de 12 anos. Com o monitoramento contínuo da segurança, o CDC/USA tem avaliado casos de miocardite e/ou pericardite em adolescentes e adultos jovens, após seu uso.1414. Centers for Disease Prevention and Control. Ensuring covid-19 vaccine safety in the US [Website]. Last Updated 28 Sept 28 2021 [acesso 22 ago 2021]. Disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety.html
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Até 11 de agosto de 2021, o Sistema de Notificação de Eventos Adversos de Vacinas dos Estados Unidos recebeu 1.306 notificações de miocardite ou pericardite associadas a vacinas para COVID-19. A partir do acompanhamento dos casos, foram confirmadas 760 notificações, a maioria delas referindo adolescentes do sexo masculino, maiores de 16 anos e adultos jovens (até os 30 anos), após a segunda dose da vacina e tipicamente, na primeira semana pós-vacinação. A resposta ao tratamento foi positiva e a recuperação rápida, para a maioria dos indivíduos. Os CDC/USA continuam a recomendar para adolescentes a vacina COVID-19 de RNAm da Pfizer-BioNTech, por considerar que, na situação epidemiológica atual, com a circulação da variante delta do SARS-CoV-2, mais transmissível, os benefícios da vacinação superam os riscos de quaisquer eventos adversos raros relacionados a essas vacinas.1414. Centers for Disease Prevention and Control. Ensuring covid-19 vaccine safety in the US [Website]. Last Updated 28 Sept 28 2021 [acesso 22 ago 2021]. Disponível em: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety.html
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Recomendações do Programa Nacional de Imunizações (PNI) e da Sociedade Brasileira de Pediatria

O Ministério da Saúde recomenda a vacinação contra a COVID-19 para a população de 12 a 17 anos, com ou sem comorbidades, exclusivamente pelo imunizante Comirnaty do fabricante Pfizer-BioNTech, devendo-se priorizar, inicialmente, aqueles que apresentem comorbidades.1515. Ministério da Saúde (BR). Nota técnica n. 36/2021. Vacinação de crianças e adolescentes covid-19 [Internet]. Brasília, DF: MS; 2021 [acesso 5 set. 2021]. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/coronavirus/vacinas/SECOVIDNotaTenica36vacinaoadolescentes.pdf
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A Sociedade Brasileira de Pediatria, por sua vez, recomenda a aplicação da vacina COVID-19 de RNAm da Pfizer-BioNTech para todos os adolescentes com 12 anos ou mais, pautando-se em estudos clínicos sobre a aplicação da vacina nesse grupo etário, seu licenciamento pela Anvisa para uso no Brasil e a experiência de outros países.1616. Sociedade Brasileira de Pediatria. Vacinas covid-19 em crianças e adolescentes [Internet]. Rio de Janeiro; SBP; 14 set. 2021 [acesso 26 set. 2021]. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/23201cDC_Vacinas_COVID19_em_crc_e_adl.pdf.
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É importante observar: a progressão da vacinação completa de adultos faz com que os casos graves (hospitalizações e mortes) de COVID-19 tendam a se concentrar em populações não vacinadas, ocorrendo um natural desvio de faixa etária, com aumento percentual de casos na população pediátrica.

Embora, até o momento de autorização deste artigo para publicação, a vacina tenha se mostrado segura para a adolescência, recomenda-se o monitoramento contínuo de eventos adversos, com a devida notificação aos órgãos competentes.

Considera-se que a estratégia de vacinação dos adolescentes seja organizada pelos órgãos de governo, em suas diferentes esferas (federal, estadual, municipal), sequencialmente à vacinação dos adultos. Idealmente, a vacinação deve, em seus estágios iniciais, priorizar adolescentes com fatores de risco, utilizando-se de critérios semelhantes aos já adotados para adultos,1717. Ministério da Saúde (BR). Plano nacional de operacionalização da vacinação covid-19. 8a ed. Brasília, DF: MS; 9 jul. 2021 [acesso 22 ago. 2021]. Disponível em: https://sbim.org.br/images/files/notas-tecnicas/8-edicao-plano-operacionalizacao-vacinacao-covid19.pdf
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conforme apresenta o Quadro 1.

Quadro 1
– Lista de prioridade na vacinação para COVID-19 entre adolescentes

Conclui-se que a vacinação de adolescentes será fundamental para reduzir a transmissão da COVID-19 na população geral e proporcionar o retorno, mais seguro, às atividades escolares e sociais. Há grande potencial para que, em breve, tanto as vacinas de tecnologia de RNAm como as vacinas inativadas sejam autorizadas pela agência estadunidense Food & Drug Administration, e pela Anvisa do Brasil, para uso na pediatria. São decisões importantes no sentido de contribuir para a redução da circulação do vírus na comunidade e o efetivo controle da pandemia.

Referências

Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    15 Dez 2021
  • Data do Fascículo
    2021
Secretaria de Vigilância em Saúde - Ministério da Saúde do Brasil Brasília - Distrito Federal - Brazil
E-mail: leilapgarcia@gmail.com