Resumo
Objetivo
Analisar a validade, confiabilidade e interpretabilidade de instrumento reduzido para avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde entre pessoas com diabetes mellitus.
Métodos
Estudo de validação, composto pelas fases de adaptação do instrumento Diabetes-39 (constituído por 5 dimensões e 39 itens), pré-teste, análises de validade estrutural (exploratória e confirmatória), confiabilidade, validade concorrente e interpretabilidade.
Resultados
A estrutura fatorial da versão final reduzida diferiu do instrumento original. Foram reduzidos os itens, de 39 para 21, e as dimensões, de 5 para 4. As cargas fatoriais, nas análises exploratória e confirmatória, variaram entre 0,41 e 0,90 e entre 0,51 e 0,89, respectivamente. A confiabilidade apresentou-se adequada (alfa de Cronbach=0,91; Kappa≥0,60 em todos os itens; coeficiente de correlação intraclasse=0,91).
Conclusão
O instrumento reduzido Diabetes-21 foi considerado válido, confiável e interpretável para avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde entre pessoas com diabetes mellitus.
Palavras-chave:
Diabetes Mellitus; Qualidade de Vida; Reprodutibilidade dos Testes; Análise Fatorial
Resumen
Objetivo
Analizar la validez, confiabilidad y la interpretación del instrumento reducido para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en personas con diabetes mellitus.
Métodos
Estudio de validación compuesto por las fases de: adaptación del instrumento Diabetes-39 (5 dimensiones/39 elementos), pre test, análisis de validez estructural, confiabilidad, validez concurrente y calidad de la interpretación.
Resultados
La estructura factorial de la versión final del instrumento reducido fue diferente a la original. Hubo una reducción de 39 a 21 ítems y de 5 a 4 dimensiones. Las cargas factoriales en los análisis exploratorios y confirmatorios variaron entre 0,41-0,90 y 0,51-0,89, respectivamente. La fiabilidad fue adecuada (alfa de Cronbach=0,91; Kappa≥0,60 en todos los ítems; coeficiente de correlación intraclase=0,91).
Conclusión
El Diabetes-21 se consideró válido, confiable e interpretable para evaluar la calidad de vida relacionada con la salud en personas con diabetes mellitus.
Palabras clave:
Diabetes Mellitus; Calidad de Vida; Reproducibilidad de los Resultados; Análisis Factorial
Principais resultados
O Diabetes-21 foi considerado válido, confiável e interpretável para avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde entre pessoas com diabetes usuárias da atenção primária.
Implicações para os serviços
Trata-se de um instrumento com potencial para ser utilizado por profissionais de saúde no âmbito da assistência às pessoas com diabetes, por ser capaz de identificar comprometimento na qualidade de vida e possibilitar a implantação de ações de saúde.
Perspectivas
Espera-se que o Diabetes-21 seja utilizado em pesquisas futuras e por serviços de saúde, na identificação de pessoas com necessidades de intervenção, especialmente por demandar menor tempo de aplicação.
Introdução
O diabetes mellitus é uma das principais causas de mortes prematuras e evitáveis no Brasil. A qualidade de vida da população frequentemente afetada por problemas de saúde associados ao diabetes reforça a necessidade de avaliação dessa condição, além do acompanhamento e tratamento clínico da doença.11. Rodrigues AMAM, Cavalcanti AL, Pereira JLSH, Araújo CLC, Bernardino IM, Soares RL, et al. Use of the health services according to social determinants, health behaviors and quality of life among diabetics. Cien Saude Colet. 2020;25(3):845-58. doi: 10.1590/1413-81232020253.19532018
https://doi.org/10.1590/1413-81232020253...
A qualidade de vida de pessoas com diabetes mellitus tem sido avaliada pelo instrumento Diabetes-39, elaborado nos Estados Unidos e adaptado para o Brasil. Trata-se de uma escala multidimensional, composta por 39 itens que avaliam cinco domínios da qualidade de vida da pessoa com diabetes: energia e mobilidade; controle do diabetes; ansiedade e preocupação; sobrecarga social; e funcionamento sexual. Quanto maior o escore obtido na escala, maior o impacto negativo na qualidade de vida das pessoas.22. Boyer JG, Earp JA. The development of an instrument for assessing the quality of life of people with diabetes. Diabetes-39. Med Care. 1997;35(5):440-53. doi: 10.1097/00005650-199705000-00003
https://doi.org/10.1097/00005650-1997050... ,33. Queiroz FA, Pace AE, Santos CB. Cross-cultural adaptation and validation of the instrument Diabetes - 39 (D-39): brazilian version for type 2 diabetes mellitus patients - stage 1. Rev Lat Am Enfermagem. 2009;17(5):708-15. doi: 10.1590/S0104-11692009000500018
https://doi.org/10.1590/S0104-1169200900...
O Diabetes-39 tem sido considerado um instrumento adequado para avaliar a qualidade de vida dessa população. Contudo, em sua adaptação transcultural para a população brasileira, as propriedades psicométricas avaliadas foram apenas a consistência interna e a validade de constructo (validade convergente e discriminante), sendo necessário analisar sua estabilidade, validade estrutural (análises fatoriais exploratória e confirmatória) e interpretabilidade.33. Queiroz FA, Pace AE, Santos CB. Cross-cultural adaptation and validation of the instrument Diabetes - 39 (D-39): brazilian version for type 2 diabetes mellitus patients - stage 1. Rev Lat Am Enfermagem. 2009;17(5):708-15. doi: 10.1590/S0104-11692009000500018
https://doi.org/10.1590/S0104-1169200900... Apesar de a versão brasileira manter a validade e confiabilidade da versão original, o instrumento é longo, demanda tempo considerável e ambiente adequado para sua aplicação. Estas limitações do instrumento podem desestimular ou criar barreiras de participação, tanto para pessoas com diabetes quanto para profissionais de saúde, ao passo que questionários curtos apresentam aplicação rápida, são práticos e econômicos.44. Miyamoto ST, Paganotti MA, Serrano EV, Giovelli RA, Valim V. Assessment of fatigue and dryness in primary Sjögren's syndrome: Brazilian version of "Profile of Fatigue and Discomfort - Sicca Symptoms Inventory (short form) (PROFAD-SSI-SF)". Rev Bras Reumatol. 2015;55(2):113-22. doi: 10.1016/j.rbre.2014.10.002
https://doi.org/10.1016/j.rbre.2014.10.0...
5. Roque H, Veloso A, Ferreira PL. Versão portuguesa do questionário EUROPEP: contributos para a validação psicométrica. Rev Saude Publica. 2016;50:61. doi: 10.1590/S1518-8787.2016050006259
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20160... -66. Valim MD, Marziale MHP, Hayashida M, Rocha FLR, Santos JLF. Validity and reliability of the Questionnaire for Compliance with Standard Precaution. Rev Saude Publica. 2015;49:87. doi: 10.1590/S0034-8910.2015049005975
https://doi.org/10.1590/S0034-8910.20150...
A verificação da eficácia de instrumentos que avaliam condições de saúde é essencial, pois eles podem apresentar limitações em suas propriedades psicométricas.77. Marques SRL, Lemos SMA. Health literacy assessment instruments: literature review. Audiol Commun Res. 2017;22:e1757. doi: 10.1590/2317-6431-2016-1757
https://doi.org/10.1590/2317-6431-2016-1...
8. Colucci MZO, Costa Alexandre NM, Milani D. Construction of measurement instruments in the area of health. Cien Saude Colet. 2015;20(3):925-36. doi: 10.1590/1413-81232015203.04332013
https://doi.org/10.1590/1413-81232015203... -99. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL, et al. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. J Clin Epidemiol. 2010;63(7):737-45. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.02.006
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Um grupo de pesquisadores especialistas na avaliação de instrumentos de medida desenvolveu o ‘COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments’ (COSMIN), uma checklist de análise das propriedades psicométricas dos instrumentos que avaliam condições de saúde. Apresentado em quatro domínios, o COSMIN avalia a validade, confiabilidade, responsividade e interpretabilidade dos instrumentos.88. Colucci MZO, Costa Alexandre NM, Milani D. Construction of measurement instruments in the area of health. Cien Saude Colet. 2015;20(3):925-36. doi: 10.1590/1413-81232015203.04332013
https://doi.org/10.1590/1413-81232015203... ,99. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL, et al. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. J Clin Epidemiol. 2010;63(7):737-45. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.02.006
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.... Pesquisas epidemiológicas que utilizam instrumentos testados, quanto a sua validade e confiabilidade, contribuem para as práticas baseadas em evidências na área da saúde.1010. Faria HTG, Veras VS, Xavier ATF, Teixeira CRS, Zanetti ML, Santos MA. Quality of life in patients with diabetes mellitus before and after their participation in an educational program. Rev Esc Enferm USP. 2013;47(2):348-54. doi: 10.1590/S0080-62342013000200011
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O Diabetes-39, ao avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde de pessoas diabéticas, auxilia na identificação de necessidades de assistência e, consequentemente, na redução do risco de complicações decorrentes da doença. Uma versão reduzida desse instrumento pode contribuir para um menor tempo de sua aplicação em estudos epidemiológicos. Além disso, no processo de validação de um instrumento, obtêm-se cargas fatoriais, ou pesos, que permitem a estimativa de um escore consistente com a importância que cada pergunta/item exerce sobre o construto. Sendo assim, considerar o peso de cada pergunta/item na interpretação do instrumento pode levar a um resultado mais fidedigno.99. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL, et al. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. J Clin Epidemiol. 2010;63(7):737-45. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.02.006
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O estudo teve como objetivo analisar a validade, confiabilidade e interpretabilidade de instrumento reduzido para avaliação da qualidade de vida relacionada à saúde, em pessoas portadoras de diabetes mellitus.
Métodos
Delineamento
Trata-se de estudo de validação, com etapa transversal, conduzido entre 2016 e 2018, com usuários de unidades da Estratégia Saúde da Família (ESF) no município de Montes Claros, estado de Minas Gerais, Brasil.
Contexto
O município de Montes Claros, localizado ao norte de Minas Gerais, é o 6º maior do estado em população, ocupa uma área de 3.589,811 km2 e apresentava índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,770 em 2010; sua população estimada para 2020 era de 413.487 habitantes.1111. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades e estados: Montes Claros [Internet]. Brasília: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; [data desconhecida] [citado 2021 jan 15]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/mg/montes-claros.html
https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estado...
População e amostra
A gerência municipal responsável pela ESF foi contatada para a obtenção das listas com a enumeração das unidades-polo das equipes da estratégia. Das 73 unidades-polo existentes em Montes Claros, quatro foram selecionadas mediante sorteio aleatório simples. Dessas quatro, duas foram utilizadas para a avaliação da confiabilidade e validade concorrente, e as duas unidades-polo restantes, para estimar a validade estrutural e interpretabilidade.
Os gestores da ESF das unidades-polo sorteadas forneceram listas com os nomes das pessoas portadoras de diabetes cadastradas e acompanhadas por elas. A partir desses dados, foram consideradas elegíveis para este estudo pessoas com idade maior ou igual a 18 anos, cadastradas na ESF e diagnosticadas com diabetes. Foram excluídas aquelas com três ou mais comorbidades, língua nativa distinta do português, deficiência visual ou auditiva, que apresentavam sinais de intoxicação por álcool ou outras drogas no momento das entrevistas; e os idosos com comprometimento cognitivo, este verificado pelo miniexame do estado mental.1212. Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci SR, Juliano Y. O mini-exame do estado mental em uma população geral: impacto da escolaridade. Arq Neuro-Psiquiatr. 1994;52(1):1-7. doi: 10.1590/S0004-282X1994000100001
https://doi.org/10.1590/S0004-282X199400... Foram considerados como perdas os instrumentos que apresentaram três ou mais dados incompletos.
Dessa forma, a amostra do estudo foi dividida em dois diferentes grupos:
O grupo de confiabilidade (consistência interna e estabilidade) e validade concorrente do instrumento, em que foram selecionadas 50 pessoas com diabetes cadastradas nas unidades, uma vez que amostras constituídas por 50 a 100 pessoas são suficientes para essas etapas;1313. Hair Júnior JF, Black WC, Babin B, Anderson RE, Tatham RL. Análise multivariada de dados. 6. ed. Porto Alegre: Bookman; 2009. e
O grupo das análises fatoriais exploratória e confirmatória, e de interpretabilidade, em que os participantes foram selecionados a partir do cálculo de uma amostra probabilística para população infinita, considerando-se a proporção de 50% de pessoas com diabetes com comprometimento na qualidade de vida, nível de confiança de 95%, erro amostral de 6 pontos percentuais e acréscimo de 10% para perdas.1414. Luiz RR, Magnanini MMF. A lógica da determinação do tamanho da amostra em investigações epidemiológicas. Cad. Saúde Coletiva. 2000;8(2):9-28.
Variáveis
As condições sociodemográficas e econômicas investigadas foram: sexo (masculino; feminino); faixa etária (em anos, categorizada em quartis: 22 a 54; 55 a 61; 62 a 68; 69 ou mais); escolaridade (em anos completos de estudo: 0; 1 a 4; 5 a 8; 9 a 11; 12 ou mais); estado civil (casado/união estável; solteiro/viúvo/divorciado/ separado); raça/cor da pele (branca; amarela; preta; parda; indígena; sem declaração); renda familiar [até R$ 998,00; acima de R$ 998,00 (salário mínimo à época do estudo)]; e gasto com medicamentos (não; sim).
O comprometimento cognitivo, um critério de exclusão do estudo, foi definido de acordo com diferentes pontos de corte - segundo escolaridade - do miniexame do estado mental: 13 para pessoas sem estudo; 18 para baixa e média escolaridade (1 a 8 anos incompletos de estudo); e 26 para alta escolaridade (8 ou mais anos de estudo).1212. Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci SR, Juliano Y. O mini-exame do estado mental em uma população geral: impacto da escolaridade. Arq Neuro-Psiquiatr. 1994;52(1):1-7. doi: 10.1590/S0004-282X1994000100001
https://doi.org/10.1590/S0004-282X199400...
Foram classificados com qualidade de vida afetada (sim; não) os participantes que apresentaram escores abaixo do limite inferior do intervalo de confiança de 95% (IC95%) da média em cada dimensão.
Fontes de dados e mensuração
O instrumento avaliado foi o Diabetes-39, adaptado culturalmente para o idioma português do Brasil.33. Queiroz FA, Pace AE, Santos CB. Cross-cultural adaptation and validation of the instrument Diabetes - 39 (D-39): brazilian version for type 2 diabetes mellitus patients - stage 1. Rev Lat Am Enfermagem. 2009;17(5):708-15. doi: 10.1590/S0104-11692009000500018
https://doi.org/10.1590/S0104-1169200900... Seus 39 itens estão distribuídos em cinco domínios: energia e mobilidade; controle do diabetes; carga social; função sexual; ansiedade e preocupação. A versão reduzida do Diabetes-39 foi denominada Diabetes-21.
Adicionalmente, foi realizada uma alteração na escala de resposta (1 = não foi afetada; 2 = pouco afetada; 3 = às vezes afetada; 4 = muito afetada; 5 = extremamente afetada), em substituição à proposta original do Diabetes-39 (barra horizontal de resposta dividida em caixas, contendo em seu interior os números de 1 a 7).33. Queiroz FA, Pace AE, Santos CB. Cross-cultural adaptation and validation of the instrument Diabetes - 39 (D-39): brazilian version for type 2 diabetes mellitus patients - stage 1. Rev Lat Am Enfermagem. 2009;17(5):708-15. doi: 10.1590/S0104-11692009000500018
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Para verificar a validade, confiabilidade e interpretabilidade do Diabetes-21, as seguintes etapas foram aplicadas: pré-teste, validade estrutural (análise fatorial exploratória e confirmatória), validade concorrente, confiabilidade (consistência interna e estabilidade) e interpretabilidade.
Para o pré-teste, foram entrevistados 20 indivíduos com diabetes cadastrados na primeira unidade sorteada para compor o estudo, selecionados por conveniência. O objetivo dessa etapa foi analisar a aplicabilidade do instrumento antes de sua utilização na amostra final do estudo. Após o pré-teste, os entrevistadores foram convidados a realizar um encontro com os pesquisadores, para relatar sua percepção em relação à aplicação do instrumento com nova escala de resposta. Esse encontro foi conduzido como grupo focal, composto por dez juízes que atuavam como pesquisadores e/ou na assistência à saúde de pessoas com diabetes (2 endocrinologistas, 2 epidemiologistas, 2 enfermeiros, 1 fisioterapeuta, 1 nutricionista, 1 educadora física e 1 cirurgião-dentista).
Além do Diabetes-39, o estudo utilizou o instrumento proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para avaliar a qualidade de vida, em sua versão abreviada: World Health Organization Quality Of Life-bref (WHOQOL-bref). Trata-se de um instrumento para avaliação da qualidade de vida, não específico para pessoas com diabetes, composto de duas perguntas de aspecto geral e 26 relacionadas a quatro domínios: físico, psicológico, ambiental e social. Suas respostas consideram uma escala Likert que afere intensidade, frequência, capacidade e avaliação. Os escores de cada domínio foram transformados em uma escala de 0 a 100 invertida e dicotomizada pelo limite inferior do IC95% da média. Indivíduos que alcançaram escores inferiores a esse limite, em cada dimensão, foram classificados com sua qualidade de vida afetada.1515. The World Health Organization. Quality of Life Assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med. 1995;41(10):1403-9. doi: 10.1016/0277-9536(95)00112-k
https://doi.org/10.1016/0277-9536(95)001...
Controle de viés
Os participantes - de todas as etapas do estudo - foram entrevistados em sua própria residência, de forma individual e em ambiente reservado.
O viés de aferição foi minimizado, por meio do treinamento teórico e prático dos entrevistadores. Estes foram capacitados no sentido de minimizar a subjetividade intrínseca das entrevistas. O treinamento contou com pessoas com diabetes que não participaram do estudo.
Análises estatísticas
Realizou-se a análise descritiva das variáveis categóricas, estimando-se as frequências absolutas e relativas. Para as variáveis contínuas, foram calculadas a média e o desvio-padrão (DP), e estimados os IC95%, além de valores mínimos e máximos.
Com o propósito de estimar a validade concorrente, a correlação de Spearman foi utilizada para verificar a associação entre as variáveis dos instrumentos (WHOQOL-bref e Diabetes-21; Diabetes-39 e Diabetes-21), uma vez que os dados não apresentaram distribuição normal. Em seguida, aplicou-se o teste de correlação entre as escalas geradas por esses mesmos instrumentos. As correlações dos escores do Diabetes-21 com a idade e com a escolaridade dos participantes também foram analisadas.
A confiabilidade do instrumento foi mensurada por meio da consistência interna e da estabilidade. A consistência interna foi testada pelo cálculo do alfa de Cronbach (α), sendo considerados aceitáveis valores ≥0,7.1313. Hair Júnior JF, Black WC, Babin B, Anderson RE, Tatham RL. Análise multivariada de dados. 6. ed. Porto Alegre: Bookman; 2009. Para estimar a estabilidade do instrumento, foi aplicado o teste-reteste, em que se verificou a capacidade do instrumento de produzir resultados idênticos, medindo o evento nos mesmos participantes em situações diferentes, por meio do cálculo do coeficiente de correlação intraclasse. O teste-reteste foi aplicado em um intervalo de 7 a 14 dias.55. Roque H, Veloso A, Ferreira PL. Versão portuguesa do questionário EUROPEP: contributos para a validação psicométrica. Rev Saude Publica. 2016;50:61. doi: 10.1590/S1518-8787.2016050006259
https://doi.org/10.1590/S1518-8787.20160... ,1313. Hair Júnior JF, Black WC, Babin B, Anderson RE, Tatham RL. Análise multivariada de dados. 6. ed. Porto Alegre: Bookman; 2009. O coeficiente Kappa ponderado foi calculado para avaliar a concordância de cada um dos itens do instrumento reduzido, considerando-se como aceitável o ponto de corte ≥0,60.1616. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977;33(1):159-174.
A avaliação da validade estrutural do Diabetes-39 foi feita por meio das análises fatoriais exploratória e confirmatória:
Na análise exploratória, realizou-se a análise da matriz de correlação das variáveis do instrumento (considerou-se significativo p-valor<0,05), seguida dos testes e análises:1717. Artes R. Aspectos estatísticos da análise fatorial de escalas de avaliação. Rev Psiquiatr Clin. 1998;25(5):223-8.
18. Reis E. Estatística multivariada aplicada. Lisboa: Edições Silabo; 1997.-1919. Maroco JP. Análise de equações estruturais: fundamentos teóricos, software & aplicações. 2. ed. Pêro Pinheiro: ReportNumber; 2014. (i) o teste de Kaiser-Meyer-Olkin (variando de 0 a 1; valores <0,50 indicam inadequação do método);1818. Reis E. Estatística multivariada aplicada. Lisboa: Edições Silabo; 1997. (ii) o teste de esfericidade de Bartlett (p-valor<0,05 indica que a matriz de correlação difere de uma matriz-identidade e, portanto, há relacionamentos entre as variáveis incluídas na análise); (iii) a identificação das comunalidades (estimativa da variância compartilhada, ou em comum, entre variáveis) e sua contribuição para cada item (>0,5, níveis de explicação aceitáveis; valores menores ou iguais indicam que o item deve ser excluído); (iv) a análise das cargas fatoriais de cada item em relação aos componentes extraídos (0,40 como limite aceitável da contribuição do item na criação do fator); (v) a definição do número de fatores, baseada na avaliação gráfica do scree plot (gráfico dos autovalores versus número de fatores por ordem de extração), na verificação do autovalor (superior a 1) e na observação da percentagem de variância total acumulada; e (vi) a análise dos componentes principais, em que as variáveis foram rotacionadas - rotação ortogonal varimax.Na análise fatorial confirmatória, aplicou-se o método da máxima verossimilhança.1818. Reis E. Estatística multivariada aplicada. Lisboa: Edições Silabo; 1997. Para ajustar o modelo, foram considerados os seguintes índices:1919. Maroco JP. Análise de equações estruturais: fundamentos teóricos, software & aplicações. 2. ed. Pêro Pinheiro: ReportNumber; 2014.,2020. Sousa LMM, Marques-Vieira CMA, Carvalho MLR, Veludo F, José HMG. Fidelidade e validade na construção e adequação de instrumentos de medida. Enformação. 2015;5:25-32. (i) a razão entre o qui-quadrado de Pearson e os graus de liberdade (excelente = 1-2; bom = 2-3; aceitável = 4-5; rejeitado = >5); (ii) o índice de qualidade do ajuste (valores adequados: ≥0,90); (iii) o erro quadrático médio da raiz da aproximação (adequados <0,08); (iv) o índice de ajuste comparativo (valores adequados: ≥0,90); e (v) o índice de Tucker-Lewis (valores adequados: ≥0,90).
A sequência das questões foi reorganizada dentro do instrumento reduzido. Para interpretá-lo, optou-se por aplicar o método aditivo ponderado, considerando-se a carga fatorial atribuída a cada um dos itens; por exemplo: Questão 9 x 0,63 (carga fatorial).1313. Hair Júnior JF, Black WC, Babin B, Anderson RE, Tatham RL. Análise multivariada de dados. 6. ed. Porto Alegre: Bookman; 2009. Essas estimativas foram feitas por meio da razão entre a soma dos distintos itens que constituem os fatores, multiplicados pelos respectivos pesos fatoriais (carga fatorial), e a soma dos pesos fatoriais atribuídos, sendo considerada a melhor qualidade de vida aquela que consegue o menor escore, uma vez que se trata de uma escala de resposta de tipo Likert, de 1 (não foi afetada) a 5 (extremamente afetada). A variável foi transformada em variável categórica binária ao se assumir um ponto de corte; nesse sentido, os valores foram transformados em uma escala de 0 a 1001414. Luiz RR, Magnanini MMF. A lógica da determinação do tamanho da amostra em investigações epidemiológicas. Cad. Saúde Coletiva. 2000;8(2):9-28.,2121. Harper A, Power M. Steps for checking and cleaning data and computing domain scores for the WHOQOL-bref [Internet]. Geneva: World Health Organization; 1996 [cited 2021 jan. 19]. Available from: https://www.who.int/mental_health/media/en/76.pdf
https://www.who.int/mental_health/media/... ,2222. Khader YS, Bataineh S, Batayha W. The Arabic version of Diabetes-39: psychometric properties and validation. Chronic Illn. 2008;4(4):257-63. doi: 10.1177/1742395308100647
https://doi.org/10.1177/1742395308100647... invertida e dicotomizada pelo limite inferior do IC95% da média. Assim, os participantes que apresentaram escores inferiores a esse limite em cada dimensão (energia e mobilidade, 35,91; controle do diabetes e carga social, 32,49; função sexual, 31,47; ansiedade e preocupação, 38,10) foram considerados com qualidade de vida afetada.2222. Khader YS, Bataineh S, Batayha W. The Arabic version of Diabetes-39: psychometric properties and validation. Chronic Illn. 2008;4(4):257-63. doi: 10.1177/1742395308100647
https://doi.org/10.1177/1742395308100647...
Em todas as análises, foram utilizados os programas Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 24.0 e Microsoft Excel.
Aspectos éticos
O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros (CEP/Unimontes) em 22 de março de 2016: Parecer nº 1.461.818; Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 54417616.1.0000.5146. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
Os 50 participantes da etapa de verificação da confiabilidade e validade concorrente apresentaram média de idade de 61 anos (DP=11,1; valor mínimo, 36; valor máximo, 87) e escolaridade média de 7,5 anos (DP=3,9; valor mínimo, 0; valor máximo, 12). Nesta etapa, não houve exclusões, perdas ou recusas dos participantes.
Foram convidados 297 participantes para a etapa de análise estrutural e interpretabilidade (Figura 1). Entretanto, devido a 5 perdas e 4 recusas, 288 pessoas com diabetes participaram do estudo, com média de idade de 60 anos (variação de 22 a 92 anos: DP=11,7). As informações sociodemográficas, econômicas e sobre a qualidade de vida dos participantes encontram-se na Tabela 1.
Processo de seleção de pessoas com diabetes mellitus assistidas pela Estratégia Saúde da Família, Montes Claros, Minas Gerais, 2019
A consistência interna do Diabetes-21 foi elevada (α=0,91). Além disso, a retirada de qualquer um dos itens não alterou a consistência interna de seu constructo (todos os itens apresentaram α=0,91). A concordância dos 21 itens do instrumento foi adequada (Kappa ≥0,60) (Tabela 2). A estabilidade foi boa (coeficiente de correlação intraclasse=0,91).
A estrutura fatorial da versão final do Diabetes-21 apresentou diferenças em relação à estrutura original. As questões de números 1, 3, 4, 6, 7, 12, 13, 14, 16, 18, 25, 27, 31, 33, 35, 37, 38 e 39 do Diabetes-39 foram retiradas, pois apresentaram comunalidade inferior a 0,5. Assim ela se reduziu, de 39 para 21 itens, com diminuição do número de dimensões de 5 para 4, observada na análise fatorial exploratória (energia e mobilidade; controle do diabetes e carga social; função sexual; ansiedade e preocupação), por conta da união das dimensões ‘controle do diabetes’ e ‘carga social’. A união dessas duas dimensões resultou em melhor consistência interna e estabilidade do instrumento. Todas as dimensões apresentaram boa consistência interna (α ≥0,70). As cargas fatoriais variaram de 0,41 (item 15) a 0,90 (item 17); a dimensão ‘função sexual’ apresentou maior carga fatorial (valores >0,75) (Tabela 3).
Os autovalores encontrados em cada fator foram: 1,48 (energia e mobilidade, fator 1); 1,18 (controle do diabetes e carga social, fator 2); 8,00 (função sexual, fator 3); e 1,77 (ansiedade e preocupação, fator 4). A variância, explicada para cada fator, foi de 7,1% (fator 1), 5,6% (fator 2), 38,1% (fator 3) e 8,5% (fator 4).
Os resultados do teste de Kaiser-Meyer-Olkin (0,91) e do teste de esfericidade de Bartlett (2.579,51) do Diabetes-21 foram satisfatórios e apropriados (p<0,001). Sua estrutura foi explicada por quatro fatores latentes, indicada pela avaliação gráfica do scree plot (ponto de inflexão da curva). Os fatores explicaram 59,3% da variância total. A versão final do Diabetes-21 encontra-se como material suplementar (Material Suplementar 1).
A análise fatorial confirmatória revelou índices adequados ao modelo testado (razão entre o qui-quadrado e os graus de liberdade, 2,22; índice de qualidade do ajuste, 0,88; erro quadrático médio da raiz da aproximação, 0,06; índice de ajuste comparativo, 0,91; índice de Tucker-Lewis, 0,90). As cargas fatoriais variaram de 0,51 (Q34) a 0,89 (Q23). A Figura 2 sistematiza a análise fatorial confirmatória do Diabetes-21.
Análise fatorial confirmatória do Diabetes-21 (n=288) entre pessoas com diabetes mellitus assistidas pela Estratégia Saúde da Família, Montes Claros, Minas Gerais, 2019
Houve correlação negativa com a idade (correlação de Spearman = -0,14; p=0,021) e positiva com a escolaridade (correlação de Spearman = 0,76; p=0,001). O valor do coeficiente de correlação de Spearman entre o escore total do Diabetes-39 e o Diabetes-21 foi forte (0,97; p<0,001).
Os valores médios encontrados nas dimensões do Diabetes-21 foram: energia e mobilidade (37,85; DP=16,71; IC95% 35,91;39,78); controle do diabetes e carga social (34,22; DP=14,93; IC95% 32,49;35,96); função sexual (33,77; DP=19,80; IC95% 31,47;36,06); ansiedade e preocupação (40,03; DP=16,60; IC95% 38,10;41,95).
A baixa qualidade de vida relacionada à saúde foi mais frequente no domínio ‘função sexual’ (63,2%), seguido dos domínios ‘energia e mobilidade’ (54,5%; n=157), ‘controle do diabetes e carga social’ (54,2%; n=156) e ‘ansiedade e preocupação’ (50,3%; n=145).
Discussão
O instrumento Diabetes-21 mostrou-se válido, confiável e interpretável pela população usuária da atenção primária à saúde em Montes Claros, Minas Gerais. Na análise fatorial exploratória, identificou-se associação entre os itens presentes nas dimensões ‘carga social’ e ‘controle do diabetes’, e a união dessas dimensões foi realizada. A análise fatorial confirmatória apresentou ajustes satisfatórios para a aceitação do modelo teórico proposto. Quanto à validade concorrente do Diabetes-21, constatou-se que os maiores níveis de qualidade de vida foram correlacionados positivamente com a escolaridade; e negativamente com a idade. As estimativas da confiabilidade, geral e dentro de cada dimensão, evidenciaram uma confiabilidade satisfatória, tanto na estabilidade quanto na consistência interna. O Diabetes-21 foi capaz de discriminar níveis de qualidade de vida entre os participantes, apresentando-se como uma ferramenta de boa confiabilidade e validade.
Algumas limitações do estudo devem ser consideradas. Utilizou-se amostragem por conveniência para verificação da confiabilidade e validade concorrente; esse tipo de amostragem apresenta limitações, em relação aos resultados e conclusões, uma vez que não podem ser generalizados - com confiança - para uma população total, devido ao viés de seleção. Entretanto, os resultados dessa amostra evidenciam uma variabilidade quanto às variáveis investigadas, sugerindo que ela pode representar a população total. A validade de critério contempla as estimativas das validades concorrente e preditiva, enquanto a validade preditiva não pôde ser estimada por inexistência de padrão ouro.99. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL, et al. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. J Clin Epidemiol. 2010;63(7):737-45. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.02.006
https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.... Sendo assim, foi estimada a validade concorrente, por meio da correlação entre os escores obtidos do Diabetes-21 com a idade e a escolaridade dos participantes. A responsividade não foi estimada por se tratar de estudo transversal, não idealizado para detectar mudanças ao longo do tempo.
Não foram encontrados estudos de validação estrutural do Diabetes-39 com redução de itens ou dimensões. Sua redução, no presente estudo, baseou-se na necessidade de revisar instrumentos antes de sua aplicação em amostras específicas, porque tanto os fatores intrínsecos como os extrínsecos à doença podem sofrer modificações no decorrer do tempo. Os resultados encontrados nesta investigação corroboram aqueles registrados em estudos prévios, pois, ao se comparar o instrumento Diabetes-39 com outros instrumentos, ele foi considerado adequado, sendo previamente utilizado na investigação da qualidade de vida entre pessoas com diabetes.2323. Zulian LR, Santos MA, Veras VS, Rodrigues FFL, Arrelias CCA, Zanetti ML. Quality of life in patients with diabetes using the diabetes 39 (D-39) instrument. Rev Gaucha Enferm. 2013;34(3):138-146. doi: 10.1590/S1983-14472013000300018
https://doi.org/10.1590/S1983-1447201300...
24. Lamu AN, Chen G, Gamst-Klaussen T, Olsen JA. Do country-specific preference weights matter in the choice of mapping algorithms? The case of mapping the Diabetes-39 onto eight country-specific EQ-5D-5L value sets. Qual Life Res. 2018;27(7):1801-14. doi: 10.1007/s11136-018-1840-5
https://doi.org/10.1007/s11136-018-1840-... -2525. Mahgoub AO, Abdelgadir E. The association between health-related quality of life and Ramadan fasting in diabetic patients: a survey using a structured D-39 assessment tool. a Sudanese cohort. J Fasting Health. 2017;5(1):24-30. doi: 10.22038/jfh.2017.21682.1080
https://doi.org/10.22038/jfh.2017.21682....
No Diabetes-21 observou-se que a baixa qualidade de vida foi mais frequente na dimensão ‘função sexual’. Diversos fatores relacionam-se a disfunção sexual entre pessoas com diabetes. As anormalidades vasculares e endócrinas, o impacto emocional e os medicamentos utilizados no tratamento podem gerar problemas de ejaculação, disfunção erétil e na excitação, e assim, diminuição do desejo.2626. Rutherford D, Collier A. Sexual dysfunction in women with diabetes mellitus. Gynecol Endocrinol. 2005;21(4):189-92. doi: 10.1080/09513590400021110
https://doi.org/10.1080/0951359040002111... ,2726. Enzlin P, Mathieu C, van Der Bruel A, Vanderschueren D, Demyttenaere K. Prevalence and predictors of sexual dysfunction in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2003;26(2):409-14. doi: 10.2337/diacare.26.2.409
https://doi.org/10.2337/diacare.26.2.409... Nesse sentido, a função sexual pode ser considerada no tratamento do diabetes, da mesma forma que quaisquer aspectos emocionais podem impactar na qualidade de vida das pessoas.2323. Zulian LR, Santos MA, Veras VS, Rodrigues FFL, Arrelias CCA, Zanetti ML. Quality of life in patients with diabetes using the diabetes 39 (D-39) instrument. Rev Gaucha Enferm. 2013;34(3):138-146. doi: 10.1590/S1983-14472013000300018
https://doi.org/10.1590/S1983-1447201300...
O valor médio encontrado no domínio ‘controle do diabetes e carga social’ assemelha-se àquele resultante de estudo que avaliou as propriedades psicométricas do Diabetes-39 entre pessoas com diabetes na Jordânia (32,7).2222. Khader YS, Bataineh S, Batayha W. The Arabic version of Diabetes-39: psychometric properties and validation. Chronic Illn. 2008;4(4):257-63. doi: 10.1177/1742395308100647
https://doi.org/10.1177/1742395308100647... Pessoas com diabetes sofrem mudanças no estilo de vida, dada a necessidade de seguir o tratamento, e essa alteração de hábito pode gerar limitações em atividades de lazer e no convívio com familiares e amigos.2828. Weinger K, Lee J. Psychosocial and psychiatric challenges of diabetes mellitus. Nurs Clin North Am. 2006;41(4):667-80. doi: 10.1016/j.cnur.2006.07.002
https://doi.org/10.1016/j.cnur.2006.07.0... Sugere-se, portanto, que pessoas com diabetes estariam mais predispostas a desenvolver doenças como ansiedade e depressão, devido ao impacto social que a doença provoca.2929. Antúnez M, Bettiol AA. Depression in patients with type 2 diabetes who attend an outpatient clinic of internal medicine. Acta Med Colomb. 2016;41(2):102-110.
A avaliação da validade concorrente sugere que a escolaridade tem impacto positivo na qualidade de vida das pessoas com diabetes. Este resultado corrobora os de um estudo realizado na cidade de Ourense, Espanha, no ano de 2015, quando se sugeriu que a escolaridade e a compreensão da condição de saúde podem viabilizar práticas saudáveis, cuja aplicação no cotidiano das pessoas com diabetes contribui para a melhora da qualidade de vida.3030. Fernández-Silva MJ, Alonso-González A, González-Pérez E, Gestal-Otero JJ, Díaz-Grávalos GJ. Health literacy in patients with type 2 diabetes: a cross-sectional study using the HLS-EU-Q47 questionnaire. Semergen. 2019;45(1):30-6. doi: 10.1016/j.semerg.2018.08.003.
https://doi.org/10.1016/j.semerg.2018.08...
A avaliação da confiabilidade do Diabetes-21 apresentou consistência interna satisfatória, assim como o instrumento original, Diabetes-39.33. Queiroz FA, Pace AE, Santos CB. Cross-cultural adaptation and validation of the instrument Diabetes - 39 (D-39): brazilian version for type 2 diabetes mellitus patients - stage 1. Rev Lat Am Enfermagem. 2009;17(5):708-15. doi: 10.1590/S0104-11692009000500018
https://doi.org/10.1590/S0104-1169200900... ,2222. Khader YS, Bataineh S, Batayha W. The Arabic version of Diabetes-39: psychometric properties and validation. Chronic Illn. 2008;4(4):257-63. doi: 10.1177/1742395308100647
https://doi.org/10.1177/1742395308100647... Os níveis de avaliação do Diabetes-21 viabilizaram a interpretação do construto ‘qualidade de vida entre pessoas com diabetes’. O mesmo estudo realizado na Jordânia, entre 368 pessoas com diabetes,2222. Khader YS, Bataineh S, Batayha W. The Arabic version of Diabetes-39: psychometric properties and validation. Chronic Illn. 2008;4(4):257-63. doi: 10.1177/1742395308100647
https://doi.org/10.1177/1742395308100647... avaliou a qualidade de vida utilizando o instrumento Diabetes-39 e apresentou forma semelhante de interpretação do instrumento adotada no presente trabalho, em que os valores foram transformados em uma escala de 0 a 100.
A redução dos itens do instrumento poderá gerar perda de comparabilidade, uma vez que a maioria dos estudos existentes utiliza o Diabetes-39. Nesse sentido, mais estudos psicométricos utilizando o Diabetes-21 devem ser realizados, para melhor se compreender sua estrutura e, afinal, considerá-lo válido e confiável.
O instrumento Diabetes-21 mostra-se promissor para avaliar a qualidade de vida relacionada à saúde entre pessoas com diabetes, e pode ser uma ferramenta útil para pesquisadores. Além disso, ele se apresenta como um instrumento em potencial para ser utilizado por profissionais de saúde no âmbito da assistência às pessoas com diabetes mellitus, por ser capaz de identificar comprometimento na qualidade de vida e possibilitar a implantação de ações que busquem minimizar os impactos da doença.
Referências
- 1Rodrigues AMAM, Cavalcanti AL, Pereira JLSH, Araújo CLC, Bernardino IM, Soares RL, et al. Use of the health services according to social determinants, health behaviors and quality of life among diabetics. Cien Saude Colet. 2020;25(3):845-58. doi: 10.1590/1413-81232020253.19532018
» https://doi.org/10.1590/1413-81232020253.19532018 - 2Boyer JG, Earp JA. The development of an instrument for assessing the quality of life of people with diabetes. Diabetes-39. Med Care. 1997;35(5):440-53. doi: 10.1097/00005650-199705000-00003
» https://doi.org/10.1097/00005650-199705000-00003 - 3Queiroz FA, Pace AE, Santos CB. Cross-cultural adaptation and validation of the instrument Diabetes - 39 (D-39): brazilian version for type 2 diabetes mellitus patients - stage 1. Rev Lat Am Enfermagem. 2009;17(5):708-15. doi: 10.1590/S0104-11692009000500018
» https://doi.org/10.1590/S0104-11692009000500018 - 4Miyamoto ST, Paganotti MA, Serrano EV, Giovelli RA, Valim V. Assessment of fatigue and dryness in primary Sjögren's syndrome: Brazilian version of "Profile of Fatigue and Discomfort - Sicca Symptoms Inventory (short form) (PROFAD-SSI-SF)". Rev Bras Reumatol. 2015;55(2):113-22. doi: 10.1016/j.rbre.2014.10.002
» https://doi.org/10.1016/j.rbre.2014.10.002 - 5Roque H, Veloso A, Ferreira PL. Versão portuguesa do questionário EUROPEP: contributos para a validação psicométrica. Rev Saude Publica. 2016;50:61. doi: 10.1590/S1518-8787.2016050006259
» https://doi.org/10.1590/S1518-8787.2016050006259 - 6Valim MD, Marziale MHP, Hayashida M, Rocha FLR, Santos JLF. Validity and reliability of the Questionnaire for Compliance with Standard Precaution. Rev Saude Publica. 2015;49:87. doi: 10.1590/S0034-8910.2015049005975
» https://doi.org/10.1590/S0034-8910.2015049005975 - 7Marques SRL, Lemos SMA. Health literacy assessment instruments: literature review. Audiol Commun Res. 2017;22:e1757. doi: 10.1590/2317-6431-2016-1757
» https://doi.org/10.1590/2317-6431-2016-1757 - 8Colucci MZO, Costa Alexandre NM, Milani D. Construction of measurement instruments in the area of health. Cien Saude Colet. 2015;20(3):925-36. doi: 10.1590/1413-81232015203.04332013
» https://doi.org/10.1590/1413-81232015203.04332013 - 9Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL, et al. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy, terminology, and definitions of measurement properties for health-related patient-reported outcomes. J Clin Epidemiol. 2010;63(7):737-45. doi: 10.1016/j.jclinepi.2010.02.006
» https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2010.02.006 - 10Faria HTG, Veras VS, Xavier ATF, Teixeira CRS, Zanetti ML, Santos MA. Quality of life in patients with diabetes mellitus before and after their participation in an educational program. Rev Esc Enferm USP. 2013;47(2):348-54. doi: 10.1590/S0080-62342013000200011
» https://doi.org/10.1590/S0080-62342013000200011 - 11Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades e estados: Montes Claros [Internet]. Brasília: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; [data desconhecida] [citado 2021 jan 15]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/mg/montes-claros.html
» https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/mg/montes-claros.html - 12Bertolucci PHF, Brucki SMD, Campacci SR, Juliano Y. O mini-exame do estado mental em uma população geral: impacto da escolaridade. Arq Neuro-Psiquiatr. 1994;52(1):1-7. doi: 10.1590/S0004-282X1994000100001
» https://doi.org/10.1590/S0004-282X1994000100001 - 13Hair Júnior JF, Black WC, Babin B, Anderson RE, Tatham RL. Análise multivariada de dados. 6. ed. Porto Alegre: Bookman; 2009.
- 14Luiz RR, Magnanini MMF. A lógica da determinação do tamanho da amostra em investigações epidemiológicas. Cad. Saúde Coletiva. 2000;8(2):9-28.
- 15The World Health Organization. Quality of Life Assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med. 1995;41(10):1403-9. doi: 10.1016/0277-9536(95)00112-k
» https://doi.org/10.1016/0277-9536(95)00112-k - 16Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics. 1977;33(1):159-174.
- 17Artes R. Aspectos estatísticos da análise fatorial de escalas de avaliação. Rev Psiquiatr Clin. 1998;25(5):223-8.
- 18Reis E. Estatística multivariada aplicada. Lisboa: Edições Silabo; 1997.
- 19Maroco JP. Análise de equações estruturais: fundamentos teóricos, software & aplicações. 2. ed. Pêro Pinheiro: ReportNumber; 2014.
- 20Sousa LMM, Marques-Vieira CMA, Carvalho MLR, Veludo F, José HMG. Fidelidade e validade na construção e adequação de instrumentos de medida. Enformação. 2015;5:25-32.
- 21Harper A, Power M. Steps for checking and cleaning data and computing domain scores for the WHOQOL-bref [Internet]. Geneva: World Health Organization; 1996 [cited 2021 jan. 19]. Available from: https://www.who.int/mental_health/media/en/76.pdf
» https://www.who.int/mental_health/media/en/76.pdf - 22Khader YS, Bataineh S, Batayha W. The Arabic version of Diabetes-39: psychometric properties and validation. Chronic Illn. 2008;4(4):257-63. doi: 10.1177/1742395308100647
» https://doi.org/10.1177/1742395308100647 - 23Zulian LR, Santos MA, Veras VS, Rodrigues FFL, Arrelias CCA, Zanetti ML. Quality of life in patients with diabetes using the diabetes 39 (D-39) instrument. Rev Gaucha Enferm. 2013;34(3):138-146. doi: 10.1590/S1983-14472013000300018
» https://doi.org/10.1590/S1983-14472013000300018 - 24Lamu AN, Chen G, Gamst-Klaussen T, Olsen JA. Do country-specific preference weights matter in the choice of mapping algorithms? The case of mapping the Diabetes-39 onto eight country-specific EQ-5D-5L value sets. Qual Life Res. 2018;27(7):1801-14. doi: 10.1007/s11136-018-1840-5
» https://doi.org/10.1007/s11136-018-1840-5 - 25Mahgoub AO, Abdelgadir E. The association between health-related quality of life and Ramadan fasting in diabetic patients: a survey using a structured D-39 assessment tool. a Sudanese cohort. J Fasting Health. 2017;5(1):24-30. doi: 10.22038/jfh.2017.21682.1080
» https://doi.org/10.22038/jfh.2017.21682.1080 - 26Rutherford D, Collier A. Sexual dysfunction in women with diabetes mellitus. Gynecol Endocrinol. 2005;21(4):189-92. doi: 10.1080/09513590400021110
» https://doi.org/10.1080/09513590400021110 - 26Enzlin P, Mathieu C, van Der Bruel A, Vanderschueren D, Demyttenaere K. Prevalence and predictors of sexual dysfunction in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2003;26(2):409-14. doi: 10.2337/diacare.26.2.409
» https://doi.org/10.2337/diacare.26.2.409 - 28Weinger K, Lee J. Psychosocial and psychiatric challenges of diabetes mellitus. Nurs Clin North Am. 2006;41(4):667-80. doi: 10.1016/j.cnur.2006.07.002
» https://doi.org/10.1016/j.cnur.2006.07.002 - 29Antúnez M, Bettiol AA. Depression in patients with type 2 diabetes who attend an outpatient clinic of internal medicine. Acta Med Colomb. 2016;41(2):102-110.
- 30Fernández-Silva MJ, Alonso-González A, González-Pérez E, Gestal-Otero JJ, Díaz-Grávalos GJ. Health literacy in patients with type 2 diabetes: a cross-sectional study using the HLS-EU-Q47 questionnaire. Semergen. 2019;45(1):30-6. doi: 10.1016/j.semerg.2018.08.003.
» https://doi.org/10.1016/j.semerg.2018.08.003
Financiamento
A pesquisa contou com recursos da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG: Processo no BIP-00384-16) e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico/Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovações (CNPq/MCTI: Processo nº 456224/2014-9). Andréa Maria Eleutério de Barros Lima Martins recebe bolsa de produtividade do CNPq (Processo nº 302473/2018-1).Trabalho acadêmico associado
Artigo derivado de tese de doutorado acadêmico intitulada ‘Desenvolvimento e avaliação de instrumentos relacionados à literacia em saúde e à qualidade de vida entre pessoas com diabetes mellitus’, apresentada por Árlen Almeida Duarte de Sousa no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Estadual de Montes Claros (Unimontes) em 28 de maio de 2019.
Material Suplementar 1
Datas de Publicação
- Publicação nesta coleção
14 Mar 2022 - Data do Fascículo
2022
Histórico
- Recebido
22 Abr 2021 - Aceito
14 Out 2021
