Resumo

Objetivo

Descrever os medicamentos prescritos para o tratamento hormonal do processo transexualizador em estabelecimentos de saúde de atendimento especializado para pessoas transexuais e travestis no Rio Grande do Sul, Brasil.

Métodos

Estudo descritivo, com coleta de dados nesses estabelecimentos, no período maio-setembro/2020, utilizando-se instrumento elaborado pelos(as) pesquisadores(as). Obtiveram-se dados sobre o perfil de usuários(as) e características do cuidado farmacológico de tratamento hormonal.

Resultados

A pesquisa contemplou todos os sete serviços do estado. Para mulheres transexuais e travestis, medicamentos antiandrogênicos e espironolactona foram prescritos em todos os serviços. Apenas um estabelecimento não prescreveu ciproterona. Todos os estabelecimentos de saúde realizaram prescrição de medicamentos a base de estrógenos, com diferenças na via de administração; para homens transexuais, todos prescreveram andrógenos por via intramuscular.

Conclusão

A pesquisa aponta os medicamentos prescritos e sua diversidade, ratificando a necessidade da produção de informação para implementação das políticas de equidade no Sistema Único de Saúde.

Transexualidade; Minorias Sexuais e de Gênero; Terapia de Reposição Hormonal; Estudos descritivos

Resumen

Objetivo

Describir los medicamentos prescritos para el tratamiento hormonal en establecimientos de salud que brindan atención especializada a transexuales y travestis en Rio Grande do Sul, Brasil.

Métodos

Estudio descriptivo, con recolección de datos en los establecimientos, entre mayo y septiembre de 2020, utilizando el instrumento desarrollado por los investigadores. Se obtuvieron datos sobre el perfil de usuarios (as) y características del cuidado farmacológico de tratamiento hormonal.

Resultados

La encuesta abarcó los siete servicios estatales. Para las mujeres transgénero y travestis se prescribieron antiandrógenos y espironolactona en todos los servicios. Sólo un establecimiento no prescribió ciproterona. Todos los establecimientos de salud prescribieron medicamentos a base de estrógenos con diferencias en la vía de administración. Para los hombres transgénero, todos los andrógenos se recetan por vía intramuscular.

Conclusión

La investigación destaca la diversidad de medicamentos prescritos, ratificando la necesidad de producir información para la implementación de políticas de equidad en el Sistema de Salud Brasileño.

Transexualidad; Minorías sexuales y de Género; Terapia de Reemplazo de Hormonas; Epidemiología Descriptiva

INTRODUÇÃO

A despeito da lacunas de dados, as estimativas de pessoas transexuais e travestis no Brasil apontam para 0,69% da população geral.¹1. Spizzirri G, Eufrásio R, Lima MCP, Carvalho Nunes HR, Kreukels BPC, Steensma TD, et al. Proportion of people identified as transgender and non-binary gender in Brazil. Sci Rep. 2021;11(1):2240. doi: 10.1038/s41598-021-81411-4 No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o denominado processo transexualizador, garantido por lei desde 2008, em conjunto com as diretrizes da Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (LGBT), são indispensáveis.²2. Popadiuk GS, Oliveira DC, Signorelli MC. A política nacional de saúde integral de lésbicas, gays, bissexuais e transgêneros (LGBT) e o acesso ao processo transexualizador no sistema Único de saúde (SUS): avanços e desafios. Cienc e Saude Coletiva. 2017;22(5):1509–20. doi: 10.1590/1413-81232017225.32782016
https://doi.org/10.1590/1413-81232017225... O Ministério da Saúde ampliou o processo, com diretrizes da integralidade da atenção, multidisciplinaridade e interdisciplinaridade, e apontou a necessidade de sua integração com a Atenção Básica.³3. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação no 2, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre as políticas nacionais de saúde do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2017. Considera-se a idade mínima para adesão aos procedimentos 18, e a máxima, 75 anos, sendo obrigatório o acompanhamento durante o período mínimo de dois anos no pré-operatório, e por até um ano no pós-operatório.⁴4. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação no 6, de 28 de setembro de 2017. Consolidação das normas sobre o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2017.

O tratamento hormonal é descrito como a administração de agentes endócrinos exógenos para induzir mudanças no corpo,⁵5. Bracanović T. Sex reassignment surgery and enhancement. J Med Philos. 2017;42(1):86–102. doi: 10.1093/jmp/jhw036
https://doi.org/10.1093/jmp/jhw036... reduzir níveis de hormônios sexuais endógenos e aumentar níveis hormonais consistentemente com a identidade de gênero da pessoa.⁶6. Rocon PC, Sodré F, Zamboni J, Rodrigues A, Roseiro MCFB. O que esperam pessoas trans do sistema único de saúde?. Interface. 2018;22(64):43–53. doi: 10.1590/1807-57622016.0712
https://doi.org/10.1590/1807-57622016.07... No país, ele é indicado para pessoas que receberam diagnóstico de ‘incongruência de gênero ou transgênero’.⁷7. Conselho Federal de Medicina. Resolução no 2.265, de 20 de setembro de 2019 [Internet]. Diário Oficial da União (DF), 2020 jan 01 [citado 2021 Dez 03]; Seção 1:96. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-n-2.265-de-20-de-setembro-de-2019-237203294
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resol... A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), encarregada de apontar os medicamentos disponíveis, é um instrumento fundamental no SUS.⁸8. Ministério da Saúde (BR). Relação nacional de medicamentos essenciais: 2020 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [citado 2020 nov 1]. 217 p. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/relacao_medicamentos_rename_2020.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...

No processo de cuidado das pessoas transexuais e travestis, o tratamento hormonal é mais um ponto crítico. Também podem-se citar outros, como a escassa rede de estabelecimentos de saúde especializados, a desinformação, a falta de padronização de atendimento, o uso dos hormônios, e o acompanhamento.⁹9. Lima F, Cruz KT. Os processos de hormonização e a produção do cuidado em saúde na transexualidade masculina. Sex Salud Soc (Rio Janeiro). 2016;(23):162–86. doi: 10.1590/1984-6487.sess.2016.23.07.a
https://doi.org/10.1590/1984-6487.sess.2...

Na região Sul do país, o Rio Grande do Sul apresenta o maior número de estabelecimentos de saúde especializados no atendimento a pessoas transexuais e travestis; apenas um desses é um hospital apto a realizar o processo transexualizador.

Considerando-se a problemática em tela, este estudo teve por objetivo descrever os medicamentos prescritos para o tratamento hormonal como parte do processo transexualizador, em estabelecimentos de saúde de atendimento especializado para pessoas transexuais e travestis no estado do Rio Grande do Sul, Brasil.

MÉTODOS

Estudo descritivo dos estabelecimentos de saúde do SUS que realizavam atendimento especializado para pessoas transexuais e travestis no Rio Grande do Sul, entre maio e setembro de 2020.

A amostra correspondeu à totalidade desses serviços especializados referidos pela Secretaria da Saúde do Estado, de âmbito ambulatorial e hospitalar. De acordo com o Ministério da Saúde, a habilitação de um serviço de saúde no processo transexualizador, com custeio dos procedimentos, requer o cumprimento de uma série de critérios e normas. Naquele momento, no Rio Grande do Sul, apenas um serviço de saúde hospitalar estava habilitado para realizar esse processo. Os sete estabelecimentos estavam localizados em Porto Alegre (capital), Canoas (região metropolitana), Santa Maria (região central), Passo Fundo (região norte), Pelotas e Rio Grande (região sudeste).

A Coordenação de Políticas de Saúde da População LGBT, da Secretaria da Saúde do Estado, forneceu aos(às) pesquisadores(as) uma lista com os contatos dos serviços. Foram enviados e-mails às respectivas coordenações para apresentar os objetivos da pesquisa e explicações sobre a coleta de dados, com link dirigido ao questionário a ser preenchido.

Os dados foram obtidos a partir desse instrumento padronizado, elaborado na plataforma Google®, respondido de forma remota e sem a interferência dos(as) pesquisadores(as), entre maio e setembro de 2020. As questões faziam referência ao período de atuação dos estabelecimentos de saúde. A Coordenação de Políticas de Saúde da População LGBT da Secretaria da Saúde participou da revisão do instrumento e da avaliação da qualidade dos dados.

O instrumento contemplava questões organizadas em quatro dimensões: i) perfil de usuários(as) vinculados(as); ii) perfil de profissionais de saúde; iii) características do cuidado em saúde; e iv) características farmacológicas do tratamento hormonal. As variáveis apresentadas nesta nota de pesquisa foram: tempo de funcionamento, em anos ou meses; protocolo ou recomendação utilizada como apoio técnico ao serviço; número de pessoas atendidas, conforme identidade de gênero; número de pessoas em consultas regulares e informação sobre tempo de acompanhamento de usuários(as) durante o tratamento hormonal (dado relatado pela pessoa respondente, como número aproximado de anos); e nome dos fármacos prescritos pelo estabelecimento de saúde. Os dados foram descritos como frequência absoluta.

O projeto da pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (CEP/UFRS) e aprovado mediante

Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) n^o 82036018.6.0000.5347/2018.

RESULTADOS

Não houve recusa para o preenchimento do instrumento. A Tabela 1 apresenta as características dos sete estabelecimentos de saúde especializados no atendimento de pessoas transexuais e travestis no estado, no ano de 2020. Eles possuíam entre cinco meses e 20 anos de funcionamento. Em relação a protocolos ou recomendações para prescrição de medicamentos, em cinco serviços, eles eram os mesmos dos Estados Unidos,¹²12. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, et al. endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017; 102(11):3869-3903. doi: 10.1210/jc.2017-01658
https://doi.org/10.1210/jc.2017-01658... em dois, do Canadá,¹³13. Rainbow Health Ontario. Guidelines for gender-affirming primary care with trans and non- binary patients [Internet]. Ontario: Rainbow Health Ontario; 2019 [cited 2022 Jan 02]. Available from: http://www.transforumquinte.ca/downloads/Guidelines-and-Protocols-for-Comprehensive-Primary-Care-for-Trans-Clients-2019.pdf
http://www.transforumquinte.ca/downloads... e em um, do Uruguai.¹⁴14. Ministerio de Salud (UY). Salud y diversidad sexual: guía para profesionales de la salud [Internet]. [Montevideo]: Ministerio de Salud; 2016 [cited 2022 Jan 02]. Available from: https://psico.edu.uy/sites/default/files/files_ftp/libros/guia-salud-y-diversidad-sexual.pdf
https://psico.edu.uy/sites/default/files... Dois serviços informaram não fazer uso de protocolos ou recomendações internacionais para a prescrição.

O número mensal de atendimentos de pessoas autoidentificadas como mulheres transexuais variou de três a 52. Já para travestis, esse valor foi de zero a dez; para homens transexuais, de três a 69; e para pessoas não binárias, de zero a nove (Tabela 2). A quantidade de pessoas acompanhadas regularmente nos estabelecimentos de saúde variou entre um e 130. O estabelecimento com maior tempo de funcionamento acompanhava os(as) usuários(as), durante o tratamento hormonal, por um período de três a quatro anos. Dois desses estabelecimentos informaram que o acompanhamento ocorria enquanto se realizasse o tratamento necessário, ao passo que três referiram o período de um a dois anos.

Os medicamentos prescritos para mulheres transexuais e travestis encontram-se listados na Tabela 3. Medicamentos antiandrogênicos e espironolactona foram prescritos em todos os serviços. Com exceção de um estabelecimento de saúde, os demais prescreveram ciproterona: dois prescreviam terapia combinada de ciproterona e etinilestradiol; quatro prescreviam a combinação de ciproterona e finasterida; e um prescreveu ciproterona e dutasterida. Todos os estabelecimentos realizaram prescrição de medicamentos a base de estrógenos, com diferenças na via de administração: seis realizavam prescrição de estradiol ou valerato de estradiol por via oral; cinco, de estrógeno por via transdérmica; três, de estradiol e estradiol hemi-hidratado em gel; e três, de estradiol hemi-hidratado em adesivo transdérmico. Um estabelecimento consultado prescrevia estradiol em combinação com progestógeno por via oral; dois, a combinação de estradiol com noretisterona injetável; um, medroxiprogesterona combinada com estradiol; e um, a combinação de enantato de estradiol e algestona acetofenida. Os demais estabelecimentos não prescreviam estrógeno em combinação com progestógeno para administração injetável (Tabela 3).

Todos os sete estabelecimentos de saúde informaram realizar prescrição de medicamentos para homens transexuais (Tabela 3), qual seja, andrógenos para administração intramuscular ou via transdérmica. Quanto aos ministrados via muscular, sete prescreviam cipionato de testosterona; cinco, undecilato de testosterona; e quatro, a combinação de ésteres de testosterona. A testosterona na apresentação farmacêutica em gel transdérmico era prescrita em cinco estabelecimentos.

DISCUSSÃO

Os achados apontam para um conjunto limitado de transexuais e travestis atendidos(as), e para uma diversidade de medicamentos prescritos no tratamento hormonal, nos sete serviços especializados disponíveis no estado do Rio Grande do Sul. Os resultados apresentados são preliminares, de uma pesquisa multidimensional desenvolvida no bojo das políticas de equidade que, embora recentes no SUS, devem ser avaliadas e asseguradas como garantias inalienáveis dos usuários do sistema público de saúde.¹⁵15. Lionço T. Atenção integral à saúde e diversidade sexual no processo transexualizador do SUS: avanços, impasses, desafios. Physis. 2009;19(1):43-63. doi: 10.1590/S0103-73312009000100004

Nesse cenário, insere-se o uso de hormônios, uma tecnologia biomédica de modificação do corpo que, quando desejada por transexuais e travestis e realizada de modo seguro, é importante para a qualidade de vida do indivíduo beneficiado.¹⁷17. Silva ACA, Alcântara AM, Oliveira DC, Signorelli MC. Implementação da Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais (PNSI LGBT) no Paraná, Brasil. Interface. 2020;24,e190568. doi: 10.1590/Interface.190568 O presente levantamento, contudo, revelou baixa quantidade de pessoas atendidas, o que vai ao encontro de outros estudos¹⁹19. Braz C. Vidas que esperam? Itinerários do acesso a serviços de saúde para homens trans no Brasil e na Argentina. Cad Saude Publica. 2019;35(4):e00110518. doi: 10.1590/0102-311X00110518 que retratam um panorama comum para transexuais e travestis no SUS: a persistência dos obstáculos ao acesso e a longa espera por atendimento. Nesse sentido, recomendam-se a ampliação dos serviços e a oportunidade no tratamento hormonal, contribuindo com a integralidade do cuidado e a superação da perspectiva patológica.²²22. Arán M, Murta D. Do diagnóstico de transtorno de identidade de gênero às redescrições da experiência da transexualidade: uma reflexão sobre gênero, tecnologia e saúde. Physis. 2009;19(1):15-41. doi: 10.1590/S0103-73312009000100003

A prescrição de diferentes fármacos, bem como a menção, nos estabelecimentos de saúde, de diversos protocolos internacionais, indicam a necessidade de se ampliar a produção de informações sobre o tema no SUS. Considerando-se que a atual legislação submete parte dos medicamentos a um controle especial,²⁶26. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 344, de 12 de maio de 1998. Aprova o Regulamento Técnico sobre substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial. [Internet]. Diário Oficial da União (DF), 1998 maio 15 [citado 2021 Dez 03]; Seção 1:3. Disponível em: https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?data=15/05/1998&jornal=1&pagina=3&totalArquivos=240
https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/... como é o caso da testosterona, cabe ao Estado possibilitar a melhor escolha terapêutica para todos(as) os(as) usuários(as) e evitar a automedicação. O uso de hormônios por conta própria, ou obtidos de modo ilegal, além dos riscos e gastos impostos ao SUS, afeta o cotidiano das pessoas transexuais, travestis, intersexo e não binárias, e aumenta sua vulnerabilização.²⁷27. Carrara S, Hernandez JG, Uziel AP, Conceição GMS, Panjo H, Baldanzi ACO, et al. Body construction and health itineraries: a survey among travestis and trans people in Rio de Janeiro, Brazil. Cad Saude Publica. 2019;35(4): e00110618. doi: 10.1590/0102-311X00110618 Uruguai,¹²12. Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, Hannema SE, Meyer WJ, Murad MH, et al. endocrine treatment of gender-dysphoric/gender-incongruent persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2017; 102(11):3869-3903. doi: 10.1210/jc.2017-01658
https://doi.org/10.1210/jc.2017-01658... Argentina²⁹29. Ministerio de Salud (AR). Dirección de Generos y Diversidad. Dirección Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Secretaría de Acceso a la Salud. Atención de la salud integral de personas trans, travestis y no binarias: guía para equipos de salud [Internet]. Buenos Aires: Ministério de Salud; 2020 [cited 2022 Jan 03]. Available from: https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2020-10/guia-salud-personas-trans-travestis-nobinarias.pdf
https://bancos.salud.gob.ar/sites/defaul... e Alemanha³⁰30. Nieder TO, Strauss B. Transgender health care in Germany: participatory approaches and the development of a guideline. Int Rev Psychiatry. 2015;27(5):416-26. doi: 10.3109/09540261.2015.1074562 relatam experiências bem-sucedidas em seus sistemas de saúde, nesse sentido, com a adoção de protocolos para terapia hormonal, guias para profissionais elaborados pelos respectivos ministérios da saúde e participação ativa das pessoas atendidas no processo transexualizador.

Ainda que o estudo tenha envolvido a totalidade de serviços de saúde especializados na prestação de atendimento a transexuais e travestis no Rio Grande do Sul, limitações devem ser consideradas. Elas dizem respeito ao viés de memória do(a) respondente, aos distintos métodos de registro dos atendimentos e à coleta de dados remota. Entretanto, os(as) pesquisadores(as) adotaram procedimentos de revisão e aferição da qualidade dos dados coletados.

À guisa de conclusão, é mister implementar a Política Nacional de Saúde Integral LGBT de modo articulado, nos diferentes níveis de atenção e Unidades da Federação. Reitera-se, outrossim, a necessidade da interação entre as áreas da assistência farmacológica e da incorporação de tecnologia pelo SUS.

A terapia hormonal é um direito e deve ser vista como uma urgência. É compromisso do SUS avançar na produção de evidências científicas sobre os medicamentos, sua eficácia e segurança, além de prover referências terapêuticas de melhor escolha para pessoas transexuais, travestis e não binárias.

referências

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