Resumo

Objetivo

Avaliar a completitude, consistência e duplicidade de registros de violência sexual infantil no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em Santa Catarina, Brasil, no período de 2009 a 2019.

Métodos

Estudo transversal descritivo e analítico, para avaliar a qualidade dos dados do Sinan quanto à completitude, consistência e não duplicidade.

Resultados

Foram notificados 3.489 casos de violência, observando-se aumento de 662,5% no número de notificações no período estudado, tendo o aumento do número de centros de referência ao atendimento das pessoas em situação de violência sexual no estado, explicado 46,7% da variação no número de casos, entre os anos estudados. A consistência foi excelente em 90,0% dos registros; e a completitude, entre excelente e boa em 92,3% deles. Para 14 variáveis, observou-se tendência de aumento da completitude no período. Não houve registro de duplicidades.

Conclusão

Os dados do sistema de vigilância da violência sexual contra crianças foram considerados adequados nos quesitos avaliados.

Violência Sexual; Abuso Sexual na Infância; Maus-tratos Infantis; Vigilância em Saúde Pública; Notificação de Abuso; Estudos Transversais

Resumen

Objetivo

Evaluar la completitud, consistencia y duplicidad de los registros de violencia sexual infantil reportados en el Sistema de Información de Enfermedades de Notificación (Sinan), en Santa Catarina, Brasil, de 2009 a 2019.

Métodos

Se realizó un estudio de corte transversal descriptivo y analítico, para evaluar la calidad de los datos del Sinan.

Resultados

Se reportaron 3.489 casos de violencia, observándose un aumento del 662,5% en el número de notificaciones, lo que se puede relacionar en el 46,7% de las veces, con el aumento del número de centros de referencia para la atención de personas en situación de violencia sexual en el estado. La consistencia fue excelente en 90,0%, la completitud se consideró de excelente a buena un 92,3%. Para 14 variables, la tendencia temporal de completitud aumentó. No hubo registros de duplicidad.

Conclusión

Los datos del sistema de vigilancia de la violencia sexual contra la niñez se consideraron adecuados en las preguntas estudiadas.

Delitos Sexuales; Abuso Sexual Infantil; Maltrato a los Niños; Vigilancia en Salud Pública; Notificación Obligatoria; Estudios Transversales

INTRODUÇÃO

A violência sexual infantil (VSI) é um fenômeno complexo por diversas razões, acontece de várias maneiras e decorre de diferentes relacionamentos entre familiares, grupos de pares, instituições e comunidades. Ela é definida por situações em que a criança é submetida a uma atividade sexual que não pode compreender, não apresenta desenvolvimento compatível com ela, ou com que não pode consentir.¹1. Kellogg N, American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics. 2005;116(2):506-12. doi: 10.1542/peds.2005-1336

A obtenção de estimativas de prevalência da VSI é difícil, dada a falta de uniformidade conceitual, de legislação e metodológica, o que implica elevados níveis de subnotificação. Segundo dados do Disque 100, um canal de disseminação de informações sobre direitos de grupos vulneráveis e de denúncias de violações de direitos humanos, criado pelo governo brasileiro, foram registradas 95,2 mil denúncias de violência contra crianças e adolescentes em 2020.²2. Ministério da Mulher, da Família e dos Direitos Humanos (BR). Ouvidoria Nacional de Direitos Humanos. Disque 100 - Direitos humanos: relatório violência contra crianças e adolescentes. Brasília: Ministério da Mulher, da Família e dos Direitos Humanos; 2019 [citado 2020 maio 25]. Disponível em: https://www.gov.br/mdh/pt-br/acesso-a-informacao/disque-100-1
https://www.gov.br/mdh/pt-br/acesso-a-in... Desse total, 14.621 foram por abuso físico, estupro ou exploração sexual, destacando-se que o autor do abuso era, geralmente, do mesmo grupo étnico e nível socioeconômico da vítima.³3. Ministério da Mulher, da Família e dos Direitos Humanos (BR). Abuso sexual contra crianças e adolescentes: abordagem de casos concretos em uma perspectiva multidisciplinar e interinstitucional [Internet]. Brasília: Ministério da Mulher, da Família e dos Direitos Humanos; 2021 [citado 2021 Set 28]. Disponível em: https://www.gov.br/mdh/pt-br/assuntos/noticias/2021/maio/CartilhaMaioLaranja2021.pdf
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O enfrentamento da VSI constitui um dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS) da Agenda 2016-2030 definidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que incluiu, entre suas metas a serem atingidas por 193 Estados-membros da Organização das Nações Unidas (ONU), ‘acabar com o abuso, a exploração, o tráfico e todas as formas de violência contra as crianças’ até o final do período definido.⁴4. Deslandes SF, Mendes CHF, Luz ES. Análise de desempenho de sistema de indicadores para o enfrentamento da violência intrafamiliar e exploração sexual de crianças e adolescentes. Cien Saude Colet. 2014;19(3):865-74. doi: 10.1590/1413-81232014193.06012013

No Brasil, o problema da violência recebeu maior atenção, tanto de pesquisadores como de instituições governamentais, a partir das últimas três décadas, resultando na elaboração de planos de enfrentamento, cujas ações de vigilância epidemiológica da violência ficaram a cargo do Ministério da Saúde.⁵5. Veloso MMX, Magalhães CMC, Dell’Aglio DD, Cabral IR, Gomes MM. Notificação da violência como estratégia de vigilância em saúde: perfil de uma metrópole do Brasil. Cien Saude Colet.. 2013;18(5):1263-72. doi: 10.1590/S1413-81232013000500011 Assim, o registro de casos de violência e a aferição da magnitude desse grave problema para a saúde pública passaram a ser realizados pelo Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (VIVA), criado pelo ministério em 2006.

A partir de 2009, o sistema VIVA integrou o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan),⁶6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Viva: instrutivo notificação de violência interpessoal e autoprovocada [Internet]. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2020 Ago 12]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_autoprovocada_2ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... e em 2011, a notificação de violências, no âmbito da saúde, tornou-se compulsória para todos os serviços, sejam eles públicos ou privados. Em 2014, casos de violência sexual passaram a ser objeto de notificação e comunicação imediata a cada secretaria municipal de saúde, dentro de um prazo de 24 horas após o atendimento da vítima.⁷7. Ministério da Saúde (BR). Análise epidemiológica da violência sexual contra crianças e adolescentes no Brasil, 2011 a 2017. Boletim Epidemiológico [Internet]. 2018 [citado 2020 Maio 28];49(27):1-17. Available from: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2018/junho/25/2018-024.pdf
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A notificação compulsória dos casos de violência é uma ação deflagradora de procedimentos que auxiliam a aplicação de medidas imediatas, visando romper o ciclo de violência e mobilizar a rede de proteção às crianças e adolescentes. Portanto, informações de cunho epidemiológico, claras, completas e adequadas, constituem fonte de dados essencial para o planejamento, monitoramento, execução e avaliação das ações de saúde, especialmente em países e regiões de ampla desigualdade socioeconômica.⁸8. Oliveira G, Pinheiro RS, Coeli CM, Codenotti S, Barreira D. Linkage entre SIM e Sinan para a melhoria da qualidade dos dados do sistema de informação da tuberculose: a experiência nacional. Cad Saude Colet [Internet]. 2010 [cited 2020 May 28];18(1):107-11. Available from: http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/cadernos/images/csc/2010_1/artigos/Modelo%20Livro%20UFRJ%2010-a.pdf
http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/caderno... Uma base de dados de boa qualidade deve ser completa (conter todos os casos diagnosticados), fidedigna quanto aos dados originais registrados nas unidades de saúde (ter confiabilidade), sem duplicidades, e seus campos devem estar preenchidos de forma consistente.⁹9. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de vigilância epidemiológica [Internet]. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2009 [citado 2020 Jun 11]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_epidemiologica_7ed.pdf
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Dessa forma, avaliar a qualidade dos dados de violência sexual notificados no Sinan pode contribuir para o fortalecimento do sistema de vigilância desse agravo. Contudo, trabalhos que analisem a qualidade desses dados, especialmente para a violência, ainda são escassos.⁸8. Oliveira G, Pinheiro RS, Coeli CM, Codenotti S, Barreira D. Linkage entre SIM e Sinan para a melhoria da qualidade dos dados do sistema de informação da tuberculose: a experiência nacional. Cad Saude Colet [Internet]. 2010 [cited 2020 May 28];18(1):107-11. Available from: http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/cadernos/images/csc/2010_1/artigos/Modelo%20Livro%20UFRJ%2010-a.pdf
http://www.cadernos.iesc.ufrj.br/caderno... Recente revisão bibliográfica sobre o tema identificou apenas um estudo de avaliação da qualidade dos registros de violência sexual de mulheres acima de 10 anos de idade em Santa Catarina,¹⁰10. Delziovo CR, Bolsoni CC, Lindner SR, Coelho EBS. Qualidade dos registros de violência sexual contra a mulher no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em Santa Catarina, 2008-2013. Epidemiol Serv Saude. 2018;27(1):e20171493. doi: 10.5123/S1679-49742018000100003 não tendo encontrado pesquisas em que se analisasse a qualidade dos registros dos casos de violência sexual infantil no sistema de informações, nas dimensões de completitude, consistência e não duplicidade.

Nesse contexto, o presente trabalho teve por objetivo avaliar a qualidade do banco de dados de violência sexual infantil em Santa Catarina, exatamente nas atribuições de completitude, consistência e não duplicidade.

MÉTODOS

Estudo transversal, descritivo e analítico das notificações do Sinan/VIVA de violência sexual infantil (praticada contra crianças de 0 a 10 anos de idade incompletos) no estado de Santa Catarina, no período de 2009 a 2019. Essa faixa etária corresponde à definição da OMS para ‘criança’,¹¹11. World Health Organization. Responding to children and adolescents who have been sexually abused: WHO clinical guidelines. Geneve: World Health Organization; 2017 [cited 2020 Aug 12]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/259270/1/9789241550147-eng.pdf?ua=1
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665... também adotada pelo sistema VIVA.⁶6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Viva: instrutivo notificação de violência interpessoal e autoprovocada [Internet]. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2020 Ago 12]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_autoprovocada_2ed.pdf
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O Censo Demográfico de 2012, realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), classificou Santa Catarina como o 20º estado brasileiro em área territorial e o 11º em porte populacional, com estimados 7.164.788 habitantes (2019), dos quais 842.530 crianças ou menores de 10 anos de idade.¹²12. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades, Panorama, Santa Catarina. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; © 2017 [cited 2020 Maio 25]. Disponível em: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/sc
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Dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus) apontavam para 1.585 centros de saúde/unidades básicas de saúde no estado de Santa Catarina, em 2020.¹³13. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. CNES Net - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde: Santa Catarina [Internet]. Brasília; 2020 [citado 2020 Maio 25]. Disponível em: http://cnes2.datasus.gov.br/Lista_Es_Nome_Mantenedoras_Com_Mantidos.asp?VEstado=42&VMun=0
http://cnes2.datasus.gov.br/Lista_Es_Nom... Cumpre lembrar que a notificação de VSI é compulsória no Sinan, em todas essas unidades de saúde, e que, segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), iniciado em 2013, os serviços especializados no atendimento a pessoas em situação de violência sexual em Santa Catarina contavam com 71 unidades cadastradas até dezembro de 2019.¹³13. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. CNES Net - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde: Santa Catarina [Internet]. Brasília; 2020 [citado 2020 Maio 25]. Disponível em: http://cnes2.datasus.gov.br/Lista_Es_Nome_Mantenedoras_Com_Mantidos.asp?VEstado=42&VMun=0
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Foram avaliados os seguintes atributos de aferição da qualidade de uma base de dados: consistência (das informações), completitude (proporção de campos preenchidos) e ausência de duplicidades.¹⁴14. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Roteiro para uso do Sinan Net: análise da qualidade da base de dados e cálculo de indicadores epidemiológicos e operacionais: violência doméstica, sexual e/ou outras violências [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [citado 2020 Ago 12]. Disponível em: http://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Agravos/Violencia/CADERNO_ANALISE_SINAN_Marco_2019_V1.pdf
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A consistência de um sistema de informações é definida pelo percentual de variáveis relacionadas que apresentam valores coerentes, não contraditórios entre si,⁶6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Viva: instrutivo notificação de violência interpessoal e autoprovocada [Internet]. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2020 Ago 12]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_autoprovocada_2ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... sendo classificada em níveis, conforme o parâmetro adotado por Abath et al.:¹⁷17. Abath MB, Lima MLLT, Lima PS, Silva MCM, Lima MLC. Avaliação da completitude, da consistência e da duplicidade de registros de violências do Sinan em Recife, Pernambuco, 2009-2012. Epidemiol Serv Saude. 2014;23(1):131-42. doi: 10.5123/S1679-49742014000100013 excelente (níveis de coerência iguais ou superiores a 90%), regular (de 70% a 89%) e baixa consistência (inferior a 70%). O percentual de inconsistência é calculado dividindo-se a quantidade de fichas de notificação com inconsistência em determinada categoria (numerador) pelo quantitativo de fichas de notificação que contêm as categorias em análise (denominador). O critério de factibilidade de obtenção de dados de consistência foi decisivo para a eliminação de variáveis-campos, como, ‘gravidez em menores de 10 anos de idade’. Variáveis incompatíveis e que sofreram mudanças ao longo dos anos também foram eliminadas.

O atributo de completitude de um sistema é avaliado pela quantidade de registros que apresentam valores não nulos, sendo considerados incompletos os campos com informações ignoradas ou em branco. A análise desse atributo baseou-se no escore de Romero e Cunha (2007), utilizado pelo Ministério da Saúde para estimar o grau de completitude das variáveis, qual seja: excelente igual ou maior do que 95%), bom (entre 90% e 94,9%), regular (entre 70% e 89,9%), ruim (entre 50% e 69,9%) e muito ruim (menor do que 50%).¹⁴14. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Roteiro para uso do Sinan Net: análise da qualidade da base de dados e cálculo de indicadores epidemiológicos e operacionais: violência doméstica, sexual e/ou outras violências [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [citado 2020 Ago 12]. Disponível em: http://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Agravos/Violencia/CADERNO_ANALISE_SINAN_Marco_2019_V1.pdf
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Na análise de regressão linear, a proporção de completitude das variáveis foi considerada como variável dependente (y), e os anos do período, como variável independente (x). A análise de regressão foi realizada utilizando- -se a estatística de Prais-Winsten, juntamente com o método de Cochrane-Orcutt para correção da autocorrelação seriada.¹⁸18. Prais SJ, Winsten CB. Trend estimators and serial correlation. Cowles Commission discussion paper: statistics n. 383 [Internet]. Chicago; 1954 [cited 2020 Aug 12]. Available from: https://cowles.yale.edu/sites/default/files/files/pub/cdp/s-0383.pdf
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A variação percentual anual (VPA) e os intervalos de confiança de 95% (IC_95%) foram calculados por meio do ajuste da regressão linear ao logaritmo natural das proporções, adotando-se o ano como variável dependente.¹⁹19. Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, Hankey BF, Miller BA, Clegg L, et al(eds) . SEER cancer statistics review, 1975-2002 [Internet]. Bethesda: National Cancer Institute; 2002 [cited 2020 Aug 12]. Available from: https://seer.cancer.gov/archive/csr/1975_2002
https://seer.cancer.gov/archive/csr/1975... Foi considerada tendência de redução quando os IC_95% da variação percentual anual foram negativos, tendência de aumento quando ambos foram positivos, e tendência de estabilidade quando o intervalo de confiança incluiu, simultaneamente, valores negativos e positivos.

No que se refere à completitude e consistência do banco de dados, foram analisadas as variáveis com preenchimento obrigatório, consideradas pelo Ministério da Saúde como de importância para a análise da VSI e essenciais à análise epidemiológica e operacional para a definição do caso.¹⁸18. Prais SJ, Winsten CB. Trend estimators and serial correlation. Cowles Commission discussion paper: statistics n. 383 [Internet]. Chicago; 1954 [cited 2020 Aug 12]. Available from: https://cowles.yale.edu/sites/default/files/files/pub/cdp/s-0383.pdf
https://cowles.yale.edu/sites/default/fi... Todas as variáveis foram analisadas quanto à completitude e consistência, para os anos de 2009 a 2019, calculando-se o percentual de campos completos e combinações consistentes em cada ano.

As seguintes variáveis foram avaliadas em relação à completitude: idade, sexo, raça/cor da pele, escolaridade, presença de deficiência/transtorno, município de residência, local de ocorrência, ocorrência de repetição, tipo de violência sexual, outra violência sexual, exploração sexual, pornografia, estupro, assédio sexual, vínculo com a criança agredida (outros vínculos, policial, institucional, cuidador, conhecido, irmão, desconhecido, filho, padrasto, mãe, pai), número de agressores, sexo do autor da agressão, autor alcoolizado.

As variáveis utilizadas para a verificação da consistência são apresentadas no Quadro 1 .

A não duplicidade no Sinan foi definida como o grau de registro único para cada evento (violência sexual), ocorrido com a mesma criança. Portanto, a duplicidade ocorreu quando, no universo de todos os registros, um mesmo evento (com o mesmo indivíduo) foi notificado mais de uma vez.¹⁷17. Abath MB, Lima MLLT, Lima PS, Silva MCM, Lima MLC. Avaliação da completitude, da consistência e da duplicidade de registros de violências do Sinan em Recife, Pernambuco, 2009-2012. Epidemiol Serv Saude. 2014;23(1):131-42. doi: 10.5123/S1679-49742014000100013

A análise foi realizada a partir da exportação do relatório processado pelo aplicativo Tabwin, utilizando-se as seguintes variáveis do Sinan: número da notificação, data da ocorrência, nome/sobrenome da vítima, data de nascimento, nome da mãe da vítima, sexo, data de notificação da violência, unidade notificadora e identificação do agravo. A análise foi feita pelas seguintes combinações, compostas por variáveis distintas:

1. Combinação 1 = número da notificação + data da ocorrência + identificação do município + identificação do agravo + nome do paciente.

2. Combinação 2 = nome do paciente + data da notificação + identificação da unidade + data de nascimento + nome da mãe do paciente + número da notificação + data da ocorrência + sexo do paciente.

A análise dos casos eventualmente duplicados foi processada caso a caso, mediante verificação manual. Confirmando-se a duplicidade, fez-se a exclusão. O percentual de duplicidade considerado aceitável foi de 5%, conforme parâmetro adotado por Abath et al.¹⁷17. Abath MB, Lima MLLT, Lima PS, Silva MCM, Lima MLC. Avaliação da completitude, da consistência e da duplicidade de registros de violências do Sinan em Recife, Pernambuco, 2009-2012. Epidemiol Serv Saude. 2014;23(1):131-42. doi: 10.5123/S1679-49742014000100013 e Delziovo et al.¹⁰10. Delziovo CR, Bolsoni CC, Lindner SR, Coelho EBS. Qualidade dos registros de violência sexual contra a mulher no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em Santa Catarina, 2008-2013. Epidemiol Serv Saude. 2018;27(1):e20171493. doi: 10.5123/S1679-49742018000100003 Esse atributo é essencial no sistema, pois notificações repetidas superestimam a medida de ocorrência do agravo (incidência e/ou prevalência).¹⁶16. Silva LMP, Santos TMB, Santiago SRV, Melo TQ, Cardoso MD. Análise da completitude das notificações de violência perpetradas contra crianças. Rev Enferm UFPE. 2018;12(1):91-101. doi: 10.5205/1981-8963-v12i1a23306p91-101-2018

A relação entre o número de notificações e o número de centros de referência foi analisada pelo método de correlação de Spearman, sendo utilizado o pseudo-R2 da regressão de Poisson para quantificar o percentual de determinação do número de centros sobre o número de notificações.

As análises foram realizadas utilizando-se o programa estatístico Stata (Stata College Station, Estados Unidos) em sua versão 14.

O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina (CEPSH/UFSC), sob Parecer Consubstanciado n^o 3.615.628, emitido em 10 de outubro de 2019: Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) n^o 18203919.8.0000.0121.

RESULTADOS

Foram feitas 3.489 notificações de casos suspeitos ou confirmados de violência sexual infantil em Santa Catarina, de janeiro de 2009 a dezembro de 2019. Naquele período, observou-se aumento do número de notificações; e do número de centros de referência, que passou de quatro, em 2013, para 71, em 2019 ( Figura 1 ). Verificou-se forte correlação (r = 0,89; p-valor < 0,001) entre os aumentos do número de notificações e do número de centros de referência, tendo o aumento do número de centros explicado 46,7% da variação no número de casos, entre os anos estudados.

A duplicidade foi o primeiro atributo da qualidade do sistema de informações avaliado. A análise das 3.489 notificações mostrou não ter havido número considerável de duplicidades de registro, tendo-se considerado a qualidade desse item aceitável (maior do que 95%).

O percentual de consistência foi excelente (maior ou igual a 90%) em nove dos dez quesitos, e regular em um (entre 70% e 89%). Quando confrontadas as informações relativas às variáveis ‘idade inferior a 10 anos’ e ‘escolaridade de cinco ou mais anos de estudo’, somente 13,4% dos registros não apresentaram consistência entre essas informações ( Tabela 1 ).

A completitude de sete variáveis foi classificada como excelente (percentual de preenchimento igual ou maior do que 95%), boa (percentual de preenchimento da variável entre 90% e 94,9%) em 16, regular (percentual de preenchimento entre 70% e 89,9%) em duas, e ruim (percentual de preenchimento entre 50% e 69,9%) em uma única variável. Considerando- -se todas as 26 variáveis, a proporção de completitude foi de 92,3%, sendo considerada boa. A variável relativa ao campo 63 (‘suspeita de uso de álcool pelo autor da agressão’) foi a que apresentou menor percentual de completitude: 68,1%.

A tendência temporal da completitude de 14 variáveis experimentou aumento ao longo do período, tendo sido a tendência estatisticamente significante em 12 delas. Excluídas ‘idade’, ‘sexo’ e ‘município de residência’, às quais não se aplica a análise do atributo, observou-se estabilidade na tendência de completitude nas nove variáveis restantes, correspondentes às seguintes informações: ‘escolaridade’, ‘presença de deficiência ou transtorno’, ‘local de ocorrência’, ‘outra violência sexual’, ‘pornografia’, ‘estupro’, ‘exploração sexual’, ‘sexo do agressor’ e ‘autor da agressão alcoolizado’ ( Tabela 2 ).

DISCUSSÃO

O presente estudo mostrou um aumento de 662,5% no número de notificações de violência sexual infantil em Santa Catarina, no período de 2009 a 2019. A qualidade dos dados, nos três atributos avaliados, foi considerada elevada e, portanto, adequada para a realização de inferências. Não houve registro de duplicidades, tendo a consistência sido excelente em 90% das variáveis, e a completitude, de boa a excelente em 92,3% delas.

Houve tendência temporal de aumento da completitude de 14 variáveis, ao longo do período. O aumento do número de notificações, no decorrer dos 11 anos estudados, pode ser justificado por vários fatores, entre eles o aumento do número de centros de referência para atendimento das pessoas em situação de violência sexual em Santa Catarina, todos com registro no CNES a partir de 2013¹³13. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. CNES Net - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde: Santa Catarina [Internet]. Brasília; 2020 [citado 2020 Maio 25]. Disponível em: http://cnes2.datasus.gov.br/Lista_Es_Nome_Mantenedoras_Com_Mantidos.asp?VEstado=42&VMun=0
http://cnes2.datasus.gov.br/Lista_Es_Nom... (fato justificado em 46,7% das vezes), bem como o aumento real do número de ocorrências e a maior sensibilização dos profissionais para a importância de sua notificação, com a consolidação das ações de vigilância da violência sexual realizadas pelos serviços de saúde do estado.¹⁰10. Delziovo CR, Bolsoni CC, Lindner SR, Coelho EBS. Qualidade dos registros de violência sexual contra a mulher no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em Santa Catarina, 2008-2013. Epidemiol Serv Saude. 2018;27(1):e20171493. doi: 10.5123/S1679-49742018000100003

O aumento do número de notificações das VSI também pode ser resultante de atividades desenvolvidas pela Secretaria de Estado da Saúde, em colaboração com o Ministério da Saúde e municípios, com a descentralização do Sinan e a realização de treinamentos dirigidos à sensibilização e capacitação dos profissionais de saúde para a notificação de violências,¹⁰10. Delziovo CR, Bolsoni CC, Lindner SR, Coelho EBS. Qualidade dos registros de violência sexual contra a mulher no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em Santa Catarina, 2008-2013. Epidemiol Serv Saude. 2018;27(1):e20171493. doi: 10.5123/S1679-49742018000100003 medidas percebidas como necessárias e positivas em outros estudos no Brasil.²¹21. Moreira GAR, Vieira LJES, Deslandes SF, Pordeus MAJ, Gama IS, Brilhante AVM. Fatores associados à notificação de maus-tratos em crianças e adolescentes na atenção básica. Cien Saude Colet. 2014;19(10):4267-76. doi: 10.1590/1413-812320141910.17052013

Em Pernambuco, entre 2009 e 2012, houve aumento de 212% nas notificações de violência contra crianças,¹⁷17. Abath MB, Lima MLLT, Lima PS, Silva MCM, Lima MLC. Avaliação da completitude, da consistência e da duplicidade de registros de violências do Sinan em Recife, Pernambuco, 2009-2012. Epidemiol Serv Saude. 2014;23(1):131-42. doi: 10.5123/S1679-49742014000100013 enquanto no estado do Rio de Janeiro, no período de 2009 a 2016, registrou-se aumento de 284% no número das notificações de violências em todas as faixas etárias.²⁰20. Girianelli VR, Ferreira AP, Vianna MB, Teles N, Erthal RMC, Oliveira MHB. Qualidade das notificações de violências interpessoal e autoprovocada no Estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2009-2016. Cad Saude Colet. 2018;26(3):318-26. doi: 10.1590/1414-462X201800030075 Com base em dados do Sinan, Veloso et al.⁵5. Veloso MMX, Magalhães CMC, Dell’Aglio DD, Cabral IR, Gomes MM. Notificação da violência como estratégia de vigilância em saúde: perfil de uma metrópole do Brasil. Cien Saude Colet.. 2013;18(5):1263-72. doi: 10.1590/S1413-81232013000500011 observaram aumento de 240% no número das notificações de violência na cidade de Belém, Pará, entre os anos de 2009 e 2011, interpretado pelos autores como decorrente da criação de novos centros de notificação de casos naquela capital. Hipótese semelhante foi levantada por Delziovo et al.¹⁰10. Delziovo CR, Bolsoni CC, Lindner SR, Coelho EBS. Qualidade dos registros de violência sexual contra a mulher no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em Santa Catarina, 2008-2013. Epidemiol Serv Saude. 2018;27(1):e20171493. doi: 10.5123/S1679-49742018000100003 ao avaliarem as notificações de violência sexual contra a mulher, ainda em Santa Catarina.

A análise do atributo ‘não duplicidade’ mostrou nível de qualidade considerado aceitável, tendo-se observado percentuais menores que 5% de notificações duplicadas, em concordância com outros estudos nacionais que analisaram a qualidade das notificações de violências.¹⁰10. Delziovo CR, Bolsoni CC, Lindner SR, Coelho EBS. Qualidade dos registros de violência sexual contra a mulher no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em Santa Catarina, 2008-2013. Epidemiol Serv Saude. 2018;27(1):e20171493. doi: 10.5123/S1679-49742018000100003

Quanto à consistência do sistema, corroborando pesquisas que avaliaram a qualidade dos dados do Sinan relativos às notificações de violência sexual contra mulheres no estado de Santa Catarina¹⁰10. Delziovo CR, Bolsoni CC, Lindner SR, Coelho EBS. Qualidade dos registros de violência sexual contra a mulher no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em Santa Catarina, 2008-2013. Epidemiol Serv Saude. 2018;27(1):e20171493. doi: 10.5123/S1679-49742018000100003 e de violência autoprovocada ou interpessoal na cidade do Recife, capital de Pernambuco,¹⁷17. Abath MB, Lima MLLT, Lima PS, Silva MCM, Lima MLC. Avaliação da completitude, da consistência e da duplicidade de registros de violências do Sinan em Recife, Pernambuco, 2009-2012. Epidemiol Serv Saude. 2014;23(1):131-42. doi: 10.5123/S1679-49742014000100013 a presente análise mostrou que a qualidade do sistema foi excelente no estado catarinense. As únicas variáveis que apresentaram parâmetro regular da consistência entre si foram relativas às informações de ‘idade inferior a 10 anos’ e ‘escolaridade de cinco ou mais anos’. Esses resultados chamam a atenção para a importância da capacitação no correto preenchimento da ficha de notificação e de um melhor acesso ao material instrutivo de preenchimento das fichas de notificação, entre os profissionais de saúde.²³23. Platt VB, Back IC, Hauschild DB, Guedert JM. Sexual violence against children: authors, victims and consequences. Cien Saude Colet. 2018;23(4):1019-31. doi: 10.1590/1413-81232018234.11362016 O material deve ser de fácil consulta, além de ser mantido atualizado, considerando-se que sua última versão data de 2016.⁶6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Viva: instrutivo notificação de violência interpessoal e autoprovocada [Internet]. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2020 Ago 12]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_autoprovocada_2ed.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe... Ademais, as crianças têm iniciado sua vida escolar mais precocemente, e o profissional responsável pelo preenchimento dos dados pode não estar a par do fato de a escolaridade de uma criança com menos de 10 anos de idade não apresentar mais de cinco anos de estudo.

O preenchimento da ficha de notificação da VSI no Sinan geralmente ocorre durante o atendimento da vítima em serviços de emergência hospitalar, habitualmente superlotados e com demandas distintas e complexas, o que pode afetar a qualidade dos registros realizados sob essas condições. O estresse emocional do profissional encarregado do atendimento à criança e sua família, esta normalmente fragilizada pela revelação da violência, e a necessidade de cumprimento dos protocolos nos diferentes setores responsáveis por essa assistência, também podem interferir negativamente na qualidade do preenchimento da ficha de notificação.²³23. Platt VB, Back IC, Hauschild DB, Guedert JM. Sexual violence against children: authors, victims and consequences. Cien Saude Colet. 2018;23(4):1019-31. doi: 10.1590/1413-81232018234.11362016 Nesse contexto, o correto preenchimento de alguns campos da ficha, por exemplo, o relativo à escolaridade, cuja orientação é apresentada no ‘Quadro de Equivalências entre Nomenclaturas de Ensino’ do material instrutivo,¹⁴14. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Roteiro para uso do Sinan Net: análise da qualidade da base de dados e cálculo de indicadores epidemiológicos e operacionais: violência doméstica, sexual e/ou outras violências [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [citado 2020 Ago 12]. Disponível em: http://portalsinan.saude.gov.br/images/documentos/Agravos/Violencia/CADERNO_ANALISE_SINAN_Marco_2019_V1.pdf
http://portalsinan.saude.gov.br/images/d... torna-se inviável e/ou descabido.

O atributo da completitude foi classificado de bom a excelente em 92,3% dos registros, percentual maior do que o encontrado em estudo realizado no Recife, onde se avaliou a qualidade das notificações de violência interpessoal ou autoprovocada entre todas as faixas etárias;¹⁶16. Silva LMP, Santos TMB, Santiago SRV, Melo TQ, Cardoso MD. Análise da completitude das notificações de violência perpetradas contra crianças. Rev Enferm UFPE. 2018;12(1):91-101. doi: 10.5205/1981-8963-v12i1a23306p91-101-2018 e em Santa Catarina, ao se avaliar a qualidade das notificações de violência contra a mulher, cuja completitude foi classificada como boa.¹⁰10. Delziovo CR, Bolsoni CC, Lindner SR, Coelho EBS. Qualidade dos registros de violência sexual contra a mulher no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em Santa Catarina, 2008-2013. Epidemiol Serv Saude. 2018;27(1):e20171493. doi: 10.5123/S1679-49742018000100003 Ao longo dos 11 anos observados neste estudo, 14 das 23 variáveis analisadas quanto à completitude apresentaram tendência de melhora na qualidade do preenchimento: um resultado interpretado como bastante positivo, possivelmente atribuído à criação de mais centros de referência no atendimento às pessoas em situação de violência sexual, ao treinamento dos profissionais e sua maior familiaridade com a ficha de notificação.

Observou-se que os campos referentes aos dados do autor da agressão (sexo, uso de álcool), local da ocorrência, tipificação da violência sexual, constituir ou não assédio ou exploração sexual, escolaridade e presença de deficiência ou transtorno, mostraram estabilidade na qualidade do preenchimento. Essa tendência à estabilidade na completude de algumas das variáveis analisadas é possivelmente justificada por vieses de informação relacionados à idade, e sua consequente capacidade de fornecer informações precisas. Outro fator que pode contribuir para o viés de informação é a memória da vítima, considerando-se que, na maioria dos casos, a VSI é revelada depois de decorrido um longo período de tempo desde a ocorrência da violência,²⁵25. Organização Pan-Americana da Saúde. Neste Dia laranja, OPAS/OMS aborda violência sexual e suas consequências para as vítimas [Internet]. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2018 [atualização 2018 Jul 25, citado 2020 Ago 12]. Disponível em: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5720:neste-dia-laranja-opas-oms-aborda-violencia-sexual-e-suas-consequencias-para-as-vitimas&Itemid=820
https://www.paho.org/bra/index.php?optio... ou ainda, devido à ausência de discernimento suficiente sobre o fato.

Em relação à completitude, Rates e Mascarenhas²⁶26. Rates SMM, Melo EM, Mascarenhas MDM, Malta DC. Violência infantil: uma análise das notificações compulsórias, Brasil 2011. Cien Saude Colet. 2015;20(3):655-65. doi: 10.1590/1413-81232015203.15242014 aventam a hipótese de viés de informação durante a coleta de dados junto aos pais ou responsáveis, tendo em vista que, nos casos de VSI, a maioria dos agressores faz parte do ambiente familiar e/ou convive com as crianças:²⁷27. Ministério dos Direitos Humanos (BR). Violência contra crianças e adolescentes: análise de cenários e propostas de políticas públicas. Brasília: Ministério dos Direitos Humanos; 2018 [citado 2020 Ago 12]. Disponível em: https://www.gov.br/mdh/pt-br/centrais-de-conteudo/crianca-e-adolescente/violencia-contra-criancas-e-adolescentes-analise-de-cenarios-e-propostas-de-politicas-publicas-2.pdf
https://www.gov.br/mdh/pt-br/centrais-de... algumas vezes, trata-se do provedor da família, o que pode implicar omissões de dados sobre a autoria da agressão, no momento de preencher a ficha de notificação.

No tocante à estabilidade na incompletude da informação relativa à tipificação da violência sexual, como ‘assédio’ e/ou ‘exploração sexual’, ela pode estar relacionada ao desconhecimento, de parte do profissional de saúde, das definições do evento, ou ao desinteresse do profissional em registrar corretamente os eventos,¹⁵15. Lima CRA, Schramm JMA, Coeli CM, Silva MEM. Revisão das dimensões de qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informação em saúde. Cad Saude Publica. 2009;25(10):2095-109. doi: 10.1590/S0102-311X2009001000002 ou ainda, a esses considerarem o preenchimento das fichas de notificação uma questão meramente burocrática, sem o entendimento da importância da geração de dados e informações, seja para (i a prevenção e controle dessa forma de violência, seja para (ii a melhoria dos serviços,²³23. Platt VB, Back IC, Hauschild DB, Guedert JM. Sexual violence against children: authors, victims and consequences. Cien Saude Colet. 2018;23(4):1019-31. doi: 10.1590/1413-81232018234.11362016 visando à condução do caso como meio de proteção da criança.

Um fator dificultador no preenchimento adequado do campo 58 da ficha do Sinan, relacionado à tipificação da violência sexual, encontra-se na utilização de terminologias de cunho legal, como ‘assédio sexual’ e ‘estupro’, cujas definições são bastante abrangentes. Mais adequada seria a utilização da informação sobre o grau de invasividade da violência sexual como, por exemplo, ‘violência com ou sem contato’; e nos casos em que houvesse contato, especificar se aconteceu ou não a penetração – oral, anal ou vaginal.¹⁰10. Delziovo CR, Bolsoni CC, Lindner SR, Coelho EBS. Qualidade dos registros de violência sexual contra a mulher no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em Santa Catarina, 2008-2013. Epidemiol Serv Saude. 2018;27(1):e20171493. doi: 10.5123/S1679-49742018000100003

Torna-se igualmente importante a padronização das definições, termos e conceitos utilizados no processo de avaliação, no sentido de a comparação dos resultados entre os estudos ser a mais abrangente e melhor possível.¹⁵15. Lima CRA, Schramm JMA, Coeli CM, Silva MEM. Revisão das dimensões de qualidade dos dados e métodos aplicados na avaliação dos sistemas de informação em saúde. Cad Saude Publica. 2009;25(10):2095-109. doi: 10.1590/S0102-311X2009001000002

Revisões frequentes sobre a qualidade do preenchimento do banco de informações em saúde são fundamentais. Uma informação de baixa qualidade pode confundir o entendimento do perfil epidemiológico do agravo, distorcê-lo, dificultando a avaliação das intervenções de vigilância.²⁵25. Organização Pan-Americana da Saúde. Neste Dia laranja, OPAS/OMS aborda violência sexual e suas consequências para as vítimas [Internet]. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2018 [atualização 2018 Jul 25, citado 2020 Ago 12]. Disponível em: https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=5720:neste-dia-laranja-opas-oms-aborda-violencia-sexual-e-suas-consequencias-para-as-vitimas&Itemid=820
https://www.paho.org/bra/index.php?optio...

Considerando-se as desigualdades territoriais, especialmente no que diz respeito aos recursos tecnológicos disponibilizados para a formação de profissionais de saúde e capacitação dos gestores, visando à utilização das informações, mais estudos, com análises sistematizadas e adequadas às peculiaridades de cada estado, são essenciais para refletir a situação real do sistema de informação e do agravo VSI.²⁸28. Canto VB, Nedel FB. Completude dos registros de tuberculose no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em Santa Catarina, Brasil, 2007-2016. Epidemiol Serv Saude. 2020;29(3):e2019606. doi: 10.5123/S1679-49742020000300020

Conforme ressaltado por Delziovo et al.,¹⁰10. Delziovo CR, Bolsoni CC, Lindner SR, Coelho EBS. Qualidade dos registros de violência sexual contra a mulher no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em Santa Catarina, 2008-2013. Epidemiol Serv Saude. 2018;27(1):e20171493. doi: 10.5123/S1679-49742018000100003 é primordial sensibilizar e instrumentalizar os profissionais de saúde, com educação permanente e retorno das informações geradas a partir dos dados por eles notificados, para produzir informações de qualidade, mediante o aperfeiçoamento do preenchimento da ficha de notificação de violências no Sinan.¹⁰10. Delziovo CR, Bolsoni CC, Lindner SR, Coelho EBS. Qualidade dos registros de violência sexual contra a mulher no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em Santa Catarina, 2008-2013. Epidemiol Serv Saude. 2018;27(1):e20171493. doi: 10.5123/S1679-49742018000100003

Considera-se como limitação deste estudo a ausência de preenchimento de todos os campos da ficha de notificação (em branco, missings e/ou ignorados), levando ao quantitativo diferente entre as variáveis analisas, fato esse também observado por Canto e Nedel.²⁸28. Canto VB, Nedel FB. Completude dos registros de tuberculose no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) em Santa Catarina, Brasil, 2007-2016. Epidemiol Serv Saude. 2020;29(3):e2019606. doi: 10.5123/S1679-49742020000300020 Outra limitação a destacar refere-se à ausência de estratificação da análise do sistema por município/Macrorregião de Saúde de Santa Catarina; do contrário, seria possível detectar dificuldades locais no preenchimento da ficha de notificação e, consequentemente, direcionar ações específicas para cada território.

O presente estudo avaliou, de forma pormenorizada, a qualidade de três atributos do Sinan nas notificações de VSI no estado de Santa Catarina. Tendo-se em conta as dimensões analisadas, as notificações de VSI no período estudado apresentaram percentuais adequados de não duplicidade, nível de completitude a variar de bom a excelente e nível de consistência excelente em 90% dos quesitos avaliados, confirmando-se a confiabilidade do banco para inferências futuras. Os resultados obtidos confirmam o potencial do Sinan como ferramenta para a vigilância da VSI, com vistas ao planejamento e avaliação das políticas públicas voltadas ao tema. Eles também contribuem para a sensibilização de gestores, profissionais, acadêmicos e docentes da área da saúde sobre a importância da adequada notificação desses eventos, ampliação da visibilidade e prevenção da violência sexual infantil em Santa Catarina.

Referências

Datas de Publicação

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