RESUMO

Objetivo:

analisar a distribuição dos casos de tuberculose no Paraná, Brasil, entre 2018 e 2021.

Métodos:

estudo ecológico e sobre dados secundários oriundos de notificações compulsórias; descrição das taxas de detecção por 100 mil habitantes segundo regiões de saúde do estado; cálculo das variações percentuais entre 2018-2019 e 2020-2021.

Resultados:

foram registrados 7.099 casos, observando-se maiores taxas nas regionais de Paranaguá (52,4/100 mil em 2018-2019; 38,2/100 mil em 2020-2021) e Foz do Iguaçu (34,4/100 mil em 2018-2019; 20,5/100 mil em 2020-2021), e menores em Irati (6,3/100 mil em 2018-2019; 8,8/100 mil em 2020-2021) e Francisco Beltrão (8,5/100 mil em 2018-2019; 7,6/100 mil em 2020-2021); em 2020-2021, houve queda nas variações percentuais dessas taxas em 18 regionais e aumento em quatro, destacando-se, respectivamente, Foz do Iguaçu (-40,5%) e Cianorte (+53,6%).

Conclusão:

foram observadas taxas elevadas nas regionais do litoral e da tríplice fronteira; houve declínio das taxas de detecção no período pandêmico.

Palavras-chave:
Tuberculose Pulmonar; Epidemiologia; Saúde Pública; Análise Espacial; Estudos Ecológicos

INTRODUÇÃO

A tuberculose (TB) é um dos principais problemas de saúde pública e causa de mortes por doenças infeciosas no mundo.¹1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2021 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2021 [cited 2022 May 18]. Available from: Available from: https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1379788/retrieve
https://apps.who.int/iris/rest/bitstream... Até o advento da pandemia da covid-19 em 2020, quando foram revertidos progressos históricos de controle e enfrentamento de diversas condições de saúde, a TB era a principal causa de mortalidade por um único agente infeccioso, superando a síndrome da imunodeficiência adquirida (ou aids, como é popularmente conhecida a doença, da sigla em inglês para adquired immunodeficiency syndrome).¹1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2021 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2021 [cited 2022 May 18]. Available from: Available from: https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1379788/retrieve
https://apps.who.int/iris/rest/bitstream... ^)-(33. Fukunaga R, Glaziou P, Harris JB, Date A, Floyd K, Kasaeva T. Epidemiology of tuberculosis and progress toward meeting global targets - worldwide, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(12):427-30. doi: 10.15585/mmwr.mm7012a4
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Em 2019, 7,1 milhões de pessoas foram diagnosticadas com TB no mundo, seguindo-se um declínio dos casos da doença para aproximadamente 5,8 milhões em 2020, número aquém dos 10 milhões esperados pela Organização Mundial da Saúde (OMS).¹1. World Health Organization. Global tuberculosis report 2021 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2021 [cited 2022 May 18]. Available from: Available from: https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1379788/retrieve
https://apps.who.int/iris/rest/bitstream... O Brasil e mais 15 países responderam por cerca de 93% dessa queda;⁴4. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Boletim Epidemiológico de Tuberculose - 2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [citado 2022 Maio 17]. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2022/boletim-epidemiologico-de-tuberculose-2022
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2022/bo... em 2021, foram notificados no país pouco mais de 68 mil casos, 2,7% deles no estado do Paraná.⁴4. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Boletim Epidemiológico de Tuberculose - 2022. Brasília: Ministério da Saúde; 2022 [citado 2022 Maio 17]. Disponível em: Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2022/boletim-epidemiologico-de-tuberculose-2022
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2022/bo...

A End TB Strategy, programa lançado pela OMS em 2015, estabeleceu metas ambiciosas para a redução da incidência da infecção em 90% e da mortalidade em 95%, até o final do ano de 2035.⁵5. World Health Organization. The end TB strategy. Geneva: World Health Organization; 2015 [cited 2022 May 18]. Available from: Available from: https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/the-end-tbstrategy
https://www.who.int/teams/global-tubercu... No Brasil, a saúde pública pactuou recomendações formalizadas pelo Brasil Livre da Tuberculose: Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública, programa de ações em saúde lançado no ano de 2017 e revisado em 2021.⁶6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Brasil Livre da Tuberculose: Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública: Estratégias para 2021-2025. Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [citado 2022 Maio 17]. Disponível em: Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-deconteudo/publicacoes/publicacoes-svs/tuberculose/plano-nacional-pelo-fim-da-tuberculose-comoproblema-de-saude-publica_-estrategias-para-2021-2925.pdf/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-...

Embora tenham-se alcançado resultados exitosos no caminho pelo fim da TB, o declínio na notificação dos casos observado ainda é insuficiente para atingir as metas nacionais e globais.³3. Fukunaga R, Glaziou P, Harris JB, Date A, Floyd K, Kasaeva T. Epidemiology of tuberculosis and progress toward meeting global targets - worldwide, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(12):427-30. doi: 10.15585/mmwr.mm7012a4
https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7012a4... ⁾ Isso requer mais esforços no sentido de aprimorar a capacidade dos sistemas de vigilância, alcançar os objetivos pactuados e, finalmente, a sustentabilidade no controle da TB.²2. Hino P, Yamamoto TT, Magnabosco GT, Bertolozzi MR, Taminato M, Fornari LF. Impacto da covid-19 no controle e reorganização da atenção à tuberculose. Acta Paul Enferm. 2021;34:eAPE002115. doi: 10.37689/acta-ape/2021AR02115
https://doi.org/10.37689/acta-ape/2021AR... ^),(33. Fukunaga R, Glaziou P, Harris JB, Date A, Floyd K, Kasaeva T. Epidemiology of tuberculosis and progress toward meeting global targets - worldwide, 2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(12):427-30. doi: 10.15585/mmwr.mm7012a4
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Tais esforços (ou sobre-esforços) devem considerar a complexidade de fatores determinantes da infecção, incluindo recursos de saúde disponíveis, nível de escolaridade, renda e ocupação laboral, densidade populacional, condições climáticas e de vida dos brasileiros. Para tanto, faz-se necessário o direcionamento de intervenções em saúde e o controle da TB em particular dependem sobretudo da avaliação das populações em seu contexto espacial.⁷7. Trauer JM, Dodd PJ, Gomes MGM, Gomes GB, Houben RMGJ, McBryde EM, et al. The importance of heterogeneity to the epidemiology of tuberculosis. Clin Infect Dis. 2019;69(1):159-66. doi: 10.1093/cid/ciy938
https://doi.org/10.1093/cid/ciy938... ^),(88. Zhang Q, Song W, Liu S, An Q, Tao N, Zhu X, et al. An ecological study of tuberculosis incidence in China, from 2002 to 2018. Front Public Health. 2022;18(9):766362. doi: 10.3389/fpubh.2021.766362
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Nesse sentido, as dimensões continentais do Brasil e a existência de desigualdades regionais implicam a possibilidade de dessemelhanças nos níveis de transmissão da TB, apontando para a importância de estudos com diferentes recortes territoriais.

Este estudo teve por objetivo analisar a distribuição dos casos de TB no estado do Paraná, Sul do Brasil, no período de 2018 a 2021.

MÉTODOS

Estudo ecológico sobre as regiões de saúde do Paraná, desenvolvido com dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan)/Ministério da Saúde e do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), acessados em 17 de maio de 2022 pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus). A pesquisa se ancorou no REporting of studies Conducted using Observational Routinely-Collected Health Data (RECORD).⁹9. Benchimol EI, Smeeth L, Guttmann A, Harron K, Moher D, Petersen I, et al. The REporting of studies Conducted using Observational Routinely-collected health Data (RECORD) statement. PLoS Med. 2015;12(10):e1001885. doi: 10.1371/journal.pmed.1001885
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100...

As 27 Unidades da Federação (UFs) brasileiras encontram-se distribuídas em cinco grandes regiões nacionais: Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste. O Paraná, segundo estimativas do IBGE para 2021, é o estado mais populoso da região Sul, com 11.597.484 habitantes; divide-se em quatro macrorregionais e 22 regionais de saúde pelas quais, mediante essa organização administrativo-sanitária descentralizada, são implantados programas, ações e serviços de saúde voltados à população.¹⁰10. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Cidades e estados: Paraná. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística; 2022 [citado 2023 Nov 23]. Disponível em: Disponível em: https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estados/pr.html
https://www.ibge.gov.br/cidades-e-estado... ^),(1111. Santos L. Região de saúde e suas redes de atenção: modelo organizativo-sistêmico do SUS. Cien Saude Colet. 2017;22(4):1281-9. doi: 10.1590/1413-81232017224.26392016
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A população estudada constituiu-se dos casos novos de TB pulmonar notificados no Sinan, levantada entre as categorias “caso novo”, “não sabe” e “pós-óbito” diagnosticados no período de 2018 a 2021. O recorte do público-alvo teve como marco histórico o Brasil Livre da Tuberculose:⁶6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Brasil Livre da Tuberculose: Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública: Estratégias para 2021-2025. Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [citado 2022 Maio 17]. Disponível em: Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-deconteudo/publicacoes/publicacoes-svs/tuberculose/plano-nacional-pelo-fim-da-tuberculose-comoproblema-de-saude-publica_-estrategias-para-2021-2925.pdf/view
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-... foram contemplados os registros após a implementação do programa, em 2018, e os registros mais recentes disponíveis no Sinan, na data de acesso dos autores ao banco do sistema.

Foram analisadas as variáveis “ano de diagnóstico” e “região de saúde” de notificação. Os dados foram exportados para o software Microsoft Excel 2016^® e as frequências absolutas e relativas estimadas. Realizou-se o cálculo das taxas de detecção (tx) ano a ano, a partir da razão do número de casos sobre a população estimada, para o mesmo período e região de saúde, e o resultado multiplicado por 100 mil habitantes.

Sobre as taxas calculadas, procedeu-se à construção de mapas coropléticos com o uso do software QGIS^® em sua versão 3.26.3, tendo como base o shapefile com os limites das regiões, acessado no site do Portal Brasileiro de Dados Abertos. A distribuição espacial deu-se pelas quebras naturais, em que foram atribuídas cores definidas em uma escala: os tons mais escuros corresponderam às maiores taxas, e os mais claros, às menores.

Outrossim, os dados referentes às taxas foram agrupados em biênios. Com base na média aritmética dos anos inscritos nos períodos 2018-2019 e 2020-2021, estimou-se a variação percentual (VP) entre ambos os períodos. Esse cálculo consistiu da subtração entre as taxas do último biênio e do primeiro biênio, seguida pela divisão do valor obtido pelo primeiro biênio, e o resultado multiplicado por 100.

Por se tratar de um estudo que utilizou dados de domínio público, agregados e sem identificação dos participantes, seu projeto foi dispensado de apreciação por um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Entretanto, foram cumpridas as normas e diretrizes recomendadas pela Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 466, de 12 de dezembro de 2012.

RESULTADOS

Entre 2018 e 2021, foram registrados 7.099 novos casos de TB pulmonar no estado do Paraná, distribuídos no período da seguinte forma: 1.883 (26,5%; 16,6/100 mil hab.) em 2018; 1.915 (27,0%; 16,7/100 mil hab.) em 2019; 1.777 (25,0%; 15,4/100 mil hab.) em 2020; e 1.524 (21,5%; 13,1/100 mil hab.) em 2021 (dados não apresentados em tabela ou figura).

Quanto à distribuição espacial, foram observadas maiores taxas de detecção, principalmente, nas macrorregiões Noroeste e Norte do estado. Cumpre pontuar que as regionais de Paranaguá e Foz do Iguaçu apresentaram as maiores taxas para todos os anos analisados, enquanto os menores valores foram encontrados em Irati e Francisco Beltrão (Figura 1).

Sobre a variação percentual das taxas de detecção de TB, notou-se queda em todas as macrorregionais, maior para a Oeste (-22,8%). As regionais também apresentaram variação, havendo queda em 18, com destaque para Foz do Iguaçu (-40,5%), Apucarana (-32,3%), União da Vitória (-29,9%) e Paranaguá (-27,2%), e aumento em quatro, observando-se em Cianorte (+53,6%) o mais expressivo (Tabela 1).

DISCUSSÃO

A distribuição dos casos de TB demonstrou, entre os anos analisados, maior concentração nas macrorregiões Norte e Noroeste do Paraná, além de altas taxas nas regionais de Paranaguá e Foz do Iguaçu, e baixas em Irati e Francisco Beltrão. Em 2020-2021, houve queda para praticamente todas as regiões no período pandêmico, destacando-se Foz do Iguaçu.

Sabe-se que a TB é uma doença social de aspectos biológicos, cujas ocorrência e transmissão estão atreladas a desigualdade e determinantes socioeconômicos.⁸8. Zhang Q, Song W, Liu S, An Q, Tao N, Zhu X, et al. An ecological study of tuberculosis incidence in China, from 2002 to 2018. Front Public Health. 2022;18(9):766362. doi: 10.3389/fpubh.2021.766362
https://doi.org/10.3389/fpubh.2021.76636... ^),(1212. Khan MK, Islam MN, Ferdous J, Alam MM. An overview on epidemiology of tuberculosis. Mymensingh Med J. 2019;28(1):259-66.^),(1313. Prado Junior JC, Medronho RA. Spatial analysis of tuberculosis cure in primary care in Rio de Janeiro, Brazil. BMC Public Health. 2021;21(1):1841. doi: 10.1186/s12889-021-11834-1
https://doi.org/10.1186/s12889-021-11834... Essas características relacionam-se aos contextos nos quais os indivíduos se inserem, haja vista a alta incidência percebida em áreas de vulnerabilidade.⁸8. Zhang Q, Song W, Liu S, An Q, Tao N, Zhu X, et al. An ecological study of tuberculosis incidence in China, from 2002 to 2018. Front Public Health. 2022;18(9):766362. doi: 10.3389/fpubh.2021.766362
https://doi.org/10.3389/fpubh.2021.76636... ^),(1414. Pereira TV, Nogueira MC, Campos EMS. Spatial analysis of tuberculosis and its relationship with socioeconomic indicators in a medium-sized city in Minas Gerais. Rev Bras Epidemiol. 2021;24(suppl 1):e210021. doi: 10.1590/1980-549720210021.supl.1
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No Paraná, evidenciou-se predomínio de casos nas macrorregiões Norte e Noroeste, próximas aos estados de São Paulo e Mato Grosso do Sul, bem como nas regiões de fronteira com dois países da América do Sul - Argentina e Paraguai - e nas regiões mais próximas ao litoral do estado.

As regiões de fronteira são consideradas áreas marginalizadas, periféricas e com déficit na integração socioeconômica, impactando diretamente na saúde da sociedade.¹⁵15. Nogueira VD, Xavier-Gomes LM, Barbosa TLA. Mortalidade por homicídios em linha de fronteira no Paraná, Brasil. Cien Saude Colet. 2020;25(8):3107-18. doi: 10.1590/1413-81232020258.28522018
https://doi.org/10.1590/1413-81232020258... Sob o olhar epidemiológico, cumpre considerar as características comuns a essas regiões, especialmente entre cidades gêmeas, como na regional de saúde de Foz do Iguaçu.¹⁶16. Aikes S, Rizzotto MLF. Integração regional em cidades gêmeas do Paraná, Brasil, no âmbito da saúde. Cad Saude Publica. 2018;34(8):e00182117. doi: 10.1590/0102-311X00182117
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Portanto, a articulação das ações de vigilância entre os países é primordial, uma vez que, para a transmissão do agravo, não há limite territorial.¹⁶16. Aikes S, Rizzotto MLF. Integração regional em cidades gêmeas do Paraná, Brasil, no âmbito da saúde. Cad Saude Publica. 2018;34(8):e00182117. doi: 10.1590/0102-311X00182117
https://doi.org/10.1590/0102-311X0018211... O fluxo transfronteiriço intenso no sentido do Paraná reflete a busca por sistemas de saúde mais qualificados, sobrecarregando os serviços e repercutindo negativamente nos indicadores das regiões de saúde fronteiriças, no estado.¹⁷17. Hortelan MS, Almeida ML, Fumincelli L, Zilly A, Nihei OK, Peres AM, et al. Papel do gestor de saúde pública em região de fronteira: scoping review. Acta Paul Enferm. 2019;32(2):229-36. doi: 10.1590/1982-0194201900031
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Ademais, a maior detecção pode estar associada a fatores ecológicos. Territórios com altitudes mais baixas, caso da regional de Paranaguá, e temperaturas elevadas, como nas macrorregiões Norte e Noroeste, referem as maiores taxas de notificação de TB.¹⁸18. Gelaw YA, Yu W, Magalhães RJS, Assefa Y, Williams G. Effect of temperature and altitude difference on tuberculosis notification: a systematic review. J Glob Infect Dis. 2019;11(2):63-8. doi: 10.4103/jgid.jgid_95_18
https://doi.org/10.4103/jgid.jgid_95_18... Todavia, não há consenso em torno desse tema.

Os resultados também revelaram queda na detecção da doença. A vigilância constitui ação primordial de saúde pública;¹⁹19. Magnabosco GT, Órfão NH, Brunello MEF, Wysocki AD, Lopes LM, Campoy LT. Novas doenças e ameaças antigas: a repercussão da covid-19 no manejo da tuberculose. Saude Coletiva (Barueri). 2020;10(54):2639-44. doi: 10.36489/saudecoletiva.2020v10i54p2639-2644
https://doi.org/10.36489/saudecoletiva.2... ^),(2020. Siqueira TC, Martellet MG, Tavernard GLN, Silva VM, Moura STS, Silva LAF, et al. Percepção de enfermeiros: enfoque na família e orientação para a comunidade nas ações de tuberculose. Cienc Cuid Saude. 2020;19:e50175. doi: 10.4025/ciencuidsaude.v19i0.50175
https://doi.org/10.4025/ciencuidsaude.v1... contudo, reconhece-se que sistemas de vigilância frágeis podem levar à subnotificação da TB.²¹21. Silva GDM, Duarte EC, Cruz OG, Garcia LP. Identificação de microrregiões com subnotificação de casos de tuberculose no Brasil, 2012 a 2014. Epidemiol Serv Saude. 2020;29(1):e2018485. doi: 10.5123/S1679-49742020000100025
https://doi.org/10.5123/S1679-4974202000... É possível que tal fragilidade se acentue no contexto da covid-19. Estudos realizados na Índia e em Serra Leoa evidenciaram, respectivamente, redução de 63,3% e 70,0% nas notificações de TB.²²22. Arentz M, Ma J, Zheng P, Vos T, Murray CJL, Kyu HH. The impact of the COVID-19 pandemic and associated suppression measures on the burden of tuberculosis in India. BMC Infect Dis. 2022;22(1):92. doi: 10.1186/s12879-022-07078-y
https://doi.org/10.1186/s12879-022-07078... ^),(2323. Lakoh S, Jiba DF, Baldeh M, Adekanmbi O, Barrie U, Seissay AL, et al. Impact of COVID-19 on tuberculosis case detection and treatment outcomes in Sierra Leone. Trop Med Infect Dis. 2021;6(3):154. doi: 10.3390/tropicalmed6030154
https://doi.org/10.3390/tropicalmed60301...

A centralização das ações e dos serviços de saúde no enfrentamento da pandemia trouxe barreiras para o controle de condições preexistentes.²⁴24. Souza ASR, Amorim MMR, Melo ASO, Delgado AM, Forêncio ACMCC, Oliveira TV, et al. Aspectos gerais da pandemia da covid-19. Rev Bras Saude Mater Infant. 2021;21(Suppl 1):529-46. doi: 10.1590/1806-9304202100S100003
https://doi.org/10.1590/1806-9304202100S... ^),(2525. Couto MT, Barbieri CLA, Matos CCSA. Considerações sobre o impacto da covid-19 na relação indivíduosociedade: da hesitação vacinal ao clamor por uma vacina. Saude Soc. 2021;30(1):e200450. doi: 10.1590/S0104-12902021200450
https://doi.org/10.1590/S0104-1290202120... Disto, apreende-se que a interrupção de atividades assistenciais gerou impactos significativos na detecção e no manejo da TB.²⁶26. Jain VK, Iyengar KP, Samy DA, Vaishya R. Tuberculosis in the era of COVID-19 in India. Diabetes Metab Syndr. 2020;14(5):1439-43. doi: 10.1016/j.dsx.2020.07.034
https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.07.03... ^),(2727. Fei H, Yinyin X, Hui C, Ni W, Xin D, Wei C, et al. The impact of the COVID-19 epidemic on tuberculosis control in China. Lancet Reg Health West Pac. 2020;3:100032 doi: 10.1016/j.lanwpc.2020.100032
https://doi.org/10.1016/j.lanwpc.2020.10... Nesse cenário, percebe-se que as conquistas pelo controle da TB foram ameaçadas no cenário pandêmico.

É mister pontuar que a pesquisa apresenta limitações. O uso de dados secundários pode estar condicionado a erros no preenchimento e subnotificação/subdetecção dos casos, especialmente em um contexto agravado pela pandemia. Outra limitação deste trabalho refere-se às taxas de detecção calculadas com base em estimativas populacionais, as quais podem não refletir o real quantitativo da população.

Conclui-se que este estudo evidenciou queda da detecção da TB como possível consequência da sobrecarga assistencial e da vigilância epidemiológica, diante da emergência da covid-19. A análise da distribuição espacial apontou para maior detecção dos casos de TB em determinadas áreas do estado do Paraná, sugerindo relações dessas ocorrências com aspectos ecológicos e socioeconômicos.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico