RESUMO

Objetivo

descrever o perfil sociodemográfico dos casos notificados de violência sexual (VS) e a distribuição dos serviços de atendimento ao agravo em Minas Gerais, Brasil, 2019.

Métodos

estudo descritivo dos casos notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação e dos serviços registrados no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde.

Resultados

foram identificadas 4.418 notificações de VS no período, correspondendo a mais de 12 notificações/dia; houve maior frequência de notificações no sexo feminino (87,0%) e entre crianças e adolescentes (72,0%); a distribuição dos serviços mostrou vazios assistenciais em quatro das 14 macrorregiões de saúde do estado; as distâncias máximas percorridas para atendimento em serviços de referência variaram de 93 a 327 km.

Conclusão

a escassez de serviços de atendimento a pessoas em situação de VS nas microrregiões e macrorregiões de Minas Gerais sinalizam a necessidade de planejamento de políticas públicas visando aumentar o acesso a esses serviços.

Palavras-chave
Violência de Gênero; Abuso Sexual na Infância; Notificação de Abuso; Sistemas de Informação em Saúde; Epidemiologia Descritiva

Contribuições do estudo

Principais resultados

Foram registradas mais de 12 notificações de violência sexual por dia em Minas Gerais, em 2019, mais frequentes no sexo feminino, em crianças e adolescentes, pardos/pretos. Foram identificados vazios assistenciais em quatro macrorregiões do estado.

Implicações para os serviços

Observou-se a necessidade de as vítimas percorrerem grandes distâncias, para atendimento em municípios com serviço de referência na atenção integral à violência sexual, o que pode dificultar o acesso e o cuidado em tempo oportuno.

Perspectivas

Espera-se que os resultados contribuam para aperfeiçoar políticas públicas, considerando-se a necessidade de planejar estrategicamente a localização dos serviços especializados de atendimento a pessoas em situação de violência sexual.

Palavras-chave
Violência de Gênero; Abuso Sexual na Infância; Notificação de Abuso; Sistemas de Informação em Saúde; Epidemiologia Descritiva

INTRODUÇÃO

A violência sexual é definida como qualquer ato sexual forçado, ou realizado mediante uso de coação ou ameaça, incluindo estupro, tentativa de estupro, toque sexual indesejado ou formas de violência sexual sem contato.¹1 World Health Organization. Violence against women prevalence estimates, 2018: global, regional and national prevalence estimates for intimate partner violence against women and global and regional prevalence estimates for non-partner sexual violence against women [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2021 [cited 2022 May 15]. 87 p. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789240022256
https://www.who.int/publications/i/item/... Embora possam ocorrer com mulheres e com homens, as desigualdades de gênero contribuem para que meninas e mulheres, raça/cor da pele preta, mulheres trans e/ou pessoas com deficiências sejam quem mais sofra violências sexuais.²2 World Health Organization, Pan American Health Organization. Understanding and addressing violence against women: intimate partner violence [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2012 [cited 2022 May 15]. 12 p. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/77432
https://apps.who.int/iris/handle/10665/7...

Características sociais locais, como (i) os baixos níveis de educação, (ii) as atitudes e normas de naturalização da violência e das desigualdades de gênero, (iii) a falta de emprego para mulheres, (iv) as leis discriminatórias de gênero, relacionadas à propriedade, casamento, divórcio, (v) as crenças na honra da família e na pureza sexual, (vi) as ideologias de direitos sexuais masculinos e (vii) a imposição de débeis sanções legais para a violência sexual, impõem maior risco da ocorrência desse agravo.³3 World Health Organization. Violence against women: intimate partner and sexual violence against women: intimate partner and sexual violence have serious short- and long-term physical, mental and sexual and reproductive health problems for survivors : fact sheet [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2014 [cited 2023 Mar 7]. 4 p. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/112325
https://apps.who.int/iris/handle/10665/1... No mundo, uma a cada três mulheres sofreu violência física e/ou sexual provocada por parceiro íntimo e/ou sexual por qualquer autor, pelo menos uma vez na vida; e 13% sofreram esse tipo de violência nos últimos 12 meses.³3 World Health Organization. Violence against women: intimate partner and sexual violence against women: intimate partner and sexual violence have serious short- and long-term physical, mental and sexual and reproductive health problems for survivors : fact sheet [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2014 [cited 2023 Mar 7]. 4 p. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/112325
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No Brasil, em 2019, foram registrados 66.348 casos de estupro, 5.009 deles no estado de Minas Gerais, sendo 85% e 86%, respectivamente, em pessoas do sexo feminino.⁴4 Fórum Brasileiro de Segurança Pública. Anuário brasileiro de segurança pública 2020 [Internet]. São Paulo: Fórum Brasileiro de Segurança Pública; 2020 [citado 2022 Jul 1]. 331 p. Disponível em: https://forumseguranca.org.br/wp-content/uploads/2020/10/anuario-14-2020-v1-interativo.pdf
https://forumseguranca.org.br/wp-content... Reconhecidamente, mulheres que sobrevivem ao estupro enfrentam estigmas sociais, sentimento de culpa pela violência sofrida, rejeição de suas famílias e comunidades, fatores indutores que contribuem para a subnotificação dos registros dessa forma de violência³3 World Health Organization. Violence against women: intimate partner and sexual violence against women: intimate partner and sexual violence have serious short- and long-term physical, mental and sexual and reproductive health problems for survivors : fact sheet [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2014 [cited 2023 Mar 7]. 4 p. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/112325
https://apps.who.int/iris/handle/10665/1... ,⁴4 Fórum Brasileiro de Segurança Pública. Anuário brasileiro de segurança pública 2020 [Internet]. São Paulo: Fórum Brasileiro de Segurança Pública; 2020 [citado 2022 Jul 1]. 331 p. Disponível em: https://forumseguranca.org.br/wp-content/uploads/2020/10/anuario-14-2020-v1-interativo.pdf
https://forumseguranca.org.br/wp-content... e dificultam sua visibilidade. Portanto, é mais do que reconhecida a necessidade de políticas públicas dirigidas ao enfrentamento da violência sexual.⁵5 World Health Organization. Guidelines for medico-legal care for victims of sexual violence. Geneva: World Health Organization; 2003.,⁶6 Melo CM de, Soares MQ, Bevilacqua PD. A violência sexual contra mulheres: contextualização do tema e reflexões para o campo da saúde. In: Pereira LI, Gomes MC, Xavier MRP (orgs.). Gênero, sexualidades e violências [recurso eletrônico] [Internet]. Viçosa-MG: Divisão de Gráfica Universitária; 2023. p. 137-62. Disponível em: https://www.editoraufv.com.br/
https://www.editoraufv.com.br/...

A instituição Saúde, além de atuar no atendimento às pessoas sobreviventes de violência sexual, tem, juntamente com a Segurança Pública, importante papel na produção de dados sobre o fenômeno. Desde 2011, os casos de violência sexual são de notificação obrigatória no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).⁷7 Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Viva: instrutivo notificação de violência interpessoal e autoprovocada [Internet]. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2022 Maio 15]. 91 p. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_autoprovocada_2ed.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... A comunicação do agravo à secretaria municipal de saúde deve ocorrer no período de até 24 horas, a partir do conhecimento do caso.⁸8 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº1.271, de 6 de junho de 2014. Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2014 Jun 09 [citado 2021 Maio 15], Seção 1:53. Disponível em: https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=67&data=09/06/2014
https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/... Tal urgência justifica-se pela necessidade de garantir acesso imediato à profilaxia do vírus da imunodeficiência humana [human immunodeficiency virus (HIV)] e demais infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), além da contracepção de emergência nos casos de pessoas que possam gestar.⁹9 Ministério da Saúde (BR), Ministério da Justiça (BR). Secretaria de Políticas para as Mulheres. Norma técnica: atenção humanizada às pessoas em situação de violência sexual com registro de informações e coleta de vestígios [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; Ministério da Justiça; 2015. [citado 2021 Maio 15]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_humanizada_pessoas_violencia_sexual_norma_tecnica.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... No Brasil, o atendimento às pessoas em situação de violência sexual é assegurado pela Lei nº 12.845, de 1º de agosto de 2013, o que garante a elas a oferta de atendimento emergencial, integral e multidisciplinar pelos hospitais.¹⁰10 Brasil. Casa Cívil. Lei nº 12.845, de 01 de agosto de 2013. Dispõe sobre o atendimento obrigatório e integral de pessoas em situação de violência sexual [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2013 Ago 02 [citado 2022 Maio 18], Seção 1:1. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/lei/l12845.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_at... Para organizar a rede de atenção a esses casos, as Portarias nº 485, de 1º de abril de 2014, nº 618, de 18 de julho de 2014, e nº 1.662, de 2 de outubro de 2015, redefiniram o funcionamento do Serviço nº 165 de Atenção às Pessoas em Situação de Violência Sexual (SAP/VS) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), organizado segundo quatro classificações:¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria no 485, de 01 de abril de 2014. Redefine o funcionamento do Serviço de Atenção às Pessoas em Situação de Violência Sexual no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2014 Abr 02 [citado 2022 Maio 18], Seção 1:53. Disponível em: https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=53&data=02/04/2014
https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/...

12 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 618, de 18 de julho de 2014. Altera a Tabela de Serviços Especializados do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) para o serviço 165 Atenção Integral à Saúde de Pessoas em Situação de Violência Sexual e dispõe sobre regras para seu cadastramento [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2014 Jul 22 [citado 2022 Maio 18], Seção 1:82. Disponível em: https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=82&data=22/07/2014
https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/... -¹³13 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria no 1.662, de 2 de outubro de 2015. Define critérios para habilitação para realização de coleta de vestígios de violência sexual no Sistema Único de Saúde (SUS), inclui habilitação no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) e cria procedimento específico na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do SUS [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2015 Out 07 [citado 2022 Maio 18], Seção 1:18. Disponível em: https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=18&data=07/10/2015
https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/... Atenção Integral às Pessoas em Situação de Violência Sexual (AIP/VS); Atenção Ambulatorial às Pessoas em Situação de Violência Sexual (AAP/VS); Interrupção de Gravidez (IG), nos casos previstos em lei; e Coleta de Vestígios de Violência Sexual (CV/VS).

Em Minas Gerais, estado com 853 municípios, fazem-se presentes as quatro classificações do SAP/VS no SUS. Entretanto, apesar da obrigatoriedade do atendimento hospitalar¹⁰10 Brasil. Casa Cívil. Lei nº 12.845, de 01 de agosto de 2013. Dispõe sobre o atendimento obrigatório e integral de pessoas em situação de violência sexual [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2013 Ago 02 [citado 2022 Maio 18], Seção 1:1. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/lei/l12845.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_at... e da organização dos SAP/VS,¹¹11 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria no 485, de 01 de abril de 2014. Redefine o funcionamento do Serviço de Atenção às Pessoas em Situação de Violência Sexual no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2014 Abr 02 [citado 2022 Maio 18], Seção 1:53. Disponível em: https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=53&data=02/04/2014
https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/...

12 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 618, de 18 de julho de 2014. Altera a Tabela de Serviços Especializados do Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) para o serviço 165 Atenção Integral à Saúde de Pessoas em Situação de Violência Sexual e dispõe sobre regras para seu cadastramento [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2014 Jul 22 [citado 2022 Maio 18], Seção 1:82. Disponível em: https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=82&data=22/07/2014
https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/... -¹³13 Brasil. Ministério da Saúde. Portaria no 1.662, de 2 de outubro de 2015. Define critérios para habilitação para realização de coleta de vestígios de violência sexual no Sistema Único de Saúde (SUS), inclui habilitação no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) e cria procedimento específico na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do SUS [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2015 Out 07 [citado 2022 Maio 18], Seção 1:18. Disponível em: https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=18&data=07/10/2015
https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/... uma pesquisa realizada em 2017 mostrou que a oferta de serviços especializados era insuficiente para atender às demandas de atendimento, além da existência de vazios assistenciais.¹⁴14 Melo CM, Soares MQ, Bevilacqua PD. Violência sexual: avaliação dos casos e da atenção às mulheres em unidades de saúde especializadas e não especializadas. Cien Saude Colet. 2022;27(9):3715-28. doi: 10.1590/1413-81232022279.07242022
https://doi.org/10.1590/1413-81232022279...

O objetivo do estudo foi descrever o perfil sociodemográfico dos casos notificados de violência sexual e a distribuição dos serviços de atendimento a esse agravo.

MÉTODOS

Estudo descritivo de casos de violência sexual notificados no Sinan em Minas Gerais, no ano de 2019, e a distribuição dos SAP/VS do estado registrados no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES) do Brasil no mês de julho de 2019.

Foram incluídas todas as notificações realizadas em 2019 com o tipo de violência assinalado na Ficha de Notificação como “violência sexual”, independentemente de sexo ou da faixa etária do caso.

Foram utilizadas as seguintes variáveis, segundo sexo (feminino; masculino) e grupos etários [em anos: 0 a 9 (crianças); 10 a 19 (adolescentes); 20 ou mais (adultos)]:

1. a) demográficas – raça/cor da pele (branca; preta; amarela; parda; indígena; ignorado) e situação conjugal (solteiro(a); casado(a) ou em união consensual; viúvo(a); separado(a); não se aplica; ignorado) –;

2. b) possuir deficiência (possui deficiência; não possui deficiência; ignorado);

3. c) ser gestante (sim; não; não se aplica; ignorado);

4. d) violência ocorreu outras vezes (sim; não; ignorado);

5. e) local de ocorrência (residência; habitação coletiva; escola; local de prática esportiva; bar ou similar; via pública; comércio/serviços; indústrias/construção; outro; ignorado);

6. f) tipo de violência sexual (assédio sexual; estupro; pornografia infantil; exploração sexual; outros);

7. g) número de agressores envolvidos (um; dois ou mais; ignorado);

8. h) sexo do provável autor da agressão (masculino; feminino; ambos os sexos; ignorado);

9. i) vínculo/grau de parentesco do agressor com a pessoa atendida [familiares; parceiros(as) ou ex-parceiros(as); amigos(as) ou conhecidos(as); desconhecidos(as); outros].

Os dados do Sinan e do CNES estavam disponíveis para acesso público na página eletrônica do Departamento de Informática do SUS (Datasus).¹⁵15 Ministério da Saúde (BR). Departamento de Informática do SUS. DATASUS: Violência interpessoal/autoprovocada – Brasil [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [citado 2021 Nov 24]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinannet/cnv/violebr.def
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftoht... ,¹⁶16 Ministério da Saúde (BR). Departamento de Informática do SUS. DATASUS: CNES Estabelecimentos - Classificação do serviço [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [2021 Set 20]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?cnes/cnv/servc2br.def
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftoht... O ano de 2019 foi selecionado para o estudo por referir a última base com dados finais disponibilizada pelo Ministério da Saúde, ou seja, a base que já passara pelo processo de limpeza e exclusão de duplicidades no nível federal. A base de dados do Sinan foi acessada em 24 de novembro de 2021. A base de dados do CNES foi acessada em 20 de setembro de 2021.

Foram calculadas as taxas de incidência de notificação de violência sexual (por 100 mil habitantes) segundo três faixas etárias (em anos: 0 a 9; 10 a 19; 20 ou mais), para o sexo feminino e o sexo masculino, nas 89 microrregiões de saúde de Minas Gerais. Para o numerador, considerou-se o número total de notificações de violência sexual no Sinan em 2019, segundo sexo, faixa etária e microrregião de saúde;¹⁷17 Secretaria de Estado de Saúde (MG). Subsecretaria de Gestão Regional. Ajuste do Plano Diretor de Regionalização de Saúde de Minas Gerais (PDR/MG) [Internet]. Belo Horizonte: Subsecretaria de Gestão Regional de Minas Gerais; 2020 [citado 2021 Set 4]. Disponível em: www.saude.mg.gov.br
www.saude.mg.gov.br... o denominador compreendeu o total da população da microrregião em 2019, segundo sexo e faixa etária, baseado nas estimativas de população residente.¹⁸18 Ministério da Saúde (BR). Departamento de Informática do SUS. DATASUS:. Projeção da população das unidades da federação por sexo e grupos de idade: 2000-2030. [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2021 [citado 2022 Maio 1]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/projpopuf.def
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftoht... Para a faixa etária de 20 anos ou mais, foi calculada a taxa padronizada de notificação de violência sexual utilizando-se o método direto e a distribuição da população brasileira como padrão.

Foram descritas a quantidade e a distribuição geográfica do SAP/VS, segundo as 14 macrorregiões¹⁷17 Secretaria de Estado de Saúde (MG). Subsecretaria de Gestão Regional. Ajuste do Plano Diretor de Regionalização de Saúde de Minas Gerais (PDR/MG) [Internet]. Belo Horizonte: Subsecretaria de Gestão Regional de Minas Gerais; 2020 [citado 2021 Set 4]. Disponível em: www.saude.mg.gov.br
www.saude.mg.gov.br... de saúde do estado, nas quatro classificações do Serviço.

Para analisar a distância percorrida por pessoas com notificação de violência sexual, até a referência de AIP/SP mais próxima e dentro da mesma macrorregião de saúde, foi realizado o cálculo da distância – em linha reta e em quilômetros – entre o município de notificação e o serviço de referência mais próximo (município com a classificação de referência para AIP/VS, dentro de cada macrorregião de saúde). Nessa análise, não foram incluídas as macrorregiões sem registro no CNES para essa classificação, quais sejam: Noroeste, Nordeste, Leste e Leste do Sul. Para o cálculo da distância, utilizou-se a função Euclidean Distance (software ArcGIS) e as malhas disponibilizadas pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada/Ministério do Planejamento e Orçamento (Ipea/MPO).¹⁹19 Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. IpeaGEO: malhas [Internet]. Brasília: Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada; [2020?] [citado 2021 Out 10]. Disponível em: https://www.ipea.gov.br/ipeageo/malhas.html
https://www.ipea.gov.br/ipeageo/malhas.h...

Para as comparações entre as macrorregiões de saúde do estado, foram consideradas as distâncias máximas calculadas entre o local das notificações e o serviço especializado, assumindo-se que essa seria a maior distância percorrida por uma pessoa com notificação de violência sexual até a referência AIP/VS mais próxima existente na macrorregião.

Para as análises, foram utilizados o programa R²⁰20 R Core Team. A language and environment for statistical computating [Internet]. Vienna: R Foundation for Statistical Computing; 2013 [cited 2022 May 15]. Available from: http://www.R-project.org/
http://www.R-project.org/... e o programa ArcGIS (versão 10.5).

O estudo baseou-se em dados secundários, agregados, sem identificação das pessoas. Como se trata de dados disponíveis em bancos de domínio público, o projeto foi dispensado de aprovação por Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).

RESULTADOS

Em 2019, foram identificadas 4.429 notificações de violência sexual em Minas Gerais; um caso encontrava-se identificado como sexo “ignorado”, nove casos com idade “ignorada” e um caso com município de residência “não identificado”. Estes 11 casos com dados ignorados para sexo, idade e município de residência foram excluídos do estudo, restando 4.418 notificações a serem analisadas: 87,0% do sexo feminino, 72,0% de crianças e adolescentes (0 a 19 anos) e 18,0% na faixa etária de 20 anos ou mais, sendo “estupro” o tipo de violência sexual mais caracterizado: 60,8% (Tabelas 1 e 2).

Para qualquer faixa etária, o sexo feminino apresentou maior frequência de notificações de violência sexual, superior a 90% entre pessoas com 10 ou mais anos de idade. A maioria das notificações referiu pessoas pardas/pretas, de ambos os sexos e em todas as faixas etárias. A violência sexual praticada contra pessoas com deficiência foi mais frequentemente notificada em indivíduos do sexo masculino, para qualquer faixa etária, alcançando 42,6% de adultos. Entre adolescentes e adultas do sexo feminino, as violências sexuais notificadas já haviam ocorrido outras vezes em 40,4% e 35,2% dos casos, respectivamente. Em ambos os sexos e em qualquer faixa etária, o principal local de ocorrência foi a residência, e o tipo de violência sexual mais reportado, o estupro (Tabelas 1 e 2).

Para o sexo feminino, nas idades de 0 a 9 e dos 10 aos 19 anos, os principais autores da agressão foram familiares (34,5% e 26,0%, respectivamente) e amigos ou conhecidos (27,9% e 30,8%, respectivamente); já entre adultas, os principais autores da agressão foram desconhecidos (33,9%) e parceiros/ex-parceiros (30,1%) (Tabelas 1 e 2).

Entre pessoas do sexo masculino, nas faixas etárias de 0 a 9 anos e dos 10 aos 19 anos, os principais autores da agressão foram amigos ou conhecidos (33,3% e 37,3%, respectivamente), seguidos de familiares (29,0% e 18,6%, respectivamente); já entre adultos homens, os principais autores da agressão foram desconhecidos (38,5%) e amigos ou conhecidos (30,8%) (Tabelas 1 e 2).

As taxas de incidência de notificação mais elevadas foram verificadas entre adolescentes do sexo feminino: 455/100 mil hab. em Diamantina; 405/100 mil hab. no Serro; e 396/100 mil hab. em Uberaba (Figura 1 e Figura Suplementar).

Em Minas Gerais, em julho de 2019, os serviços de referência em AIP/VS, AAP/VS e CV/VS foram os que apresentaram maiores frequências de registros no CNES: respectivamente, 28, 20 e 19 serviços registrados (Tabela 3). Entre as 89 microrregiões de saúde do estado, somente 30 contavam com algum tipo de SAP/VS registrado no CNES (Tabela 3). Com relação às 14 macrorregiões de saúde, quatro delas (Leste; Leste do Sul; Nordeste; Noroeste) não contavam com serviço de AIP/VS, sendo que na microrregião Leste do Sul não foi identificado qualquer SAP/VS. Destaca-se o registro de apenas sete serviços de referência para interrupção de gravidez (IG), em todo o estado. A macrorregião Centro foi a que apresentou maior número e diversidade de serviços cadastrados (Tabela 3).

Quanto à distância percorrida por uma pessoa com notificação de violência sexual até o serviço de referência em AIP/VS mais próximo existente na macrorregião de saúde, observaram-se distâncias máximas a variar de 327 km a 93 km. As cinco macrorregiões com as maiores distâncias máximas foram: Triângulo do Sul (327 km); Norte (301 km); Triângulo do Norte (262 km); Jequitinhonha (257 km); e Centro (242 km). As distâncias médias variaram de 42 km (Vale do Aço) a 149 km (Norte) (Figura 2).

DISCUSSÃO

As notificações de violência sexual em 2019, no estado de Minas Gerais, mostraram um cenário preocupante: mais de 12 notificações a cada dia, nos serviços de saúde do estado. Os registros concentraram-se no sexo feminino, crianças e adolescentes e pessoas pardas/pretas, sendo a residência o principal local de perpetração da violência e pessoas do sexo masculino os principais agressores.

A avaliação da distribuição dos SAP/VS mostrou vazios assistenciais de AIP/VS em quatro macrorregiões de saúde; destacou-se a ausência de qualquer tipo de SAP/VC em uma macrorregião do estado. Com relação às distâncias percorridas pelas pessoas com notificação de violência sexual, das dez macrorregiões com presença de serviço de referência para AIP/VS, cinco apresentaram a média dessa distância maior que 100 km, um deslocamento considerável para pessoas em situação de violência sexual. Em seis macrorregiões, a distância máxima percorrida até um serviço de referência para AIP/VS foi ainda maior, superior a 200 km. Observados de forma geral, esses resultados são semelhantes aos de outros estudos sobre violência de gênero e violência sexual, a reforçar que mulheres, pardas/pretas, jovens e por vezes com deficiências, apresentam maiores vulnerabilidades nesse sentido.¹⁴14 Melo CM, Soares MQ, Bevilacqua PD. Violência sexual: avaliação dos casos e da atenção às mulheres em unidades de saúde especializadas e não especializadas. Cien Saude Colet. 2022;27(9):3715-28. doi: 10.1590/1413-81232022279.07242022
https://doi.org/10.1590/1413-81232022279... ,²¹21 World Health Organization. Preventing intimate partner and sexual violence against women: taking action and generating evidence [Internet]. Geneva, World Health Organization, 2010 [cited 2022 May 15]. 94 p. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/44350
https://apps.who.int/iris/handle/10665/4... Estes achados evidenciam como a intersecção das dimensões de gênero, raça/cor da pele, idade e deficiência se relaciona com a experiência da violência sexual, refletindo as desigualdades impostas por relações de poder distintas e sobrepostas, a afetar as pessoas de diferentes formas.²²22 Crenshaw KW, Bonis O. Mapping the margins: intersectionality, identity politics, and violence against women of color. Cah Genre. 2005;39(2):51-82. doi: 10.3917/cdge.039.0051
https://doi.org/10.3917/cdge.039.0051...

A despeito dos mecanismos de coerção legal existentes, como a Lei Maria da Penha (Lei nº 11.340, de 7 de agosto de 2006)²³23 Brasil. Casa Cívil. Lei nº 11.340, de 07 de agosto de 2006. Cria mecanismos para coibir a violência doméstica e familiar contra a mulher, nos termos do § 8º do art. 226 da Constituição Federal, da Convenção sobre a Eliminação de Todas as Formas de Discriminação contra as Mulheres e da Convenção Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violência contra a Mulher; dispõe sobre a criação dos Juizados de Violência Doméstica e Familiar contra a Mulher; altera o Código de Processo Penal, o Código Penal e a Lei de Execução Penal; e dá outras providências [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2006 Ago 08 [citado 2021 Abr 10], Seção 1:1. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2006/lei/l11340.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_at... e a Lei do Feminicídio (Lei nº 13.104, de 9 de março de 2015),²⁴24 Brasil. Ministério da Justiça. Lei nº 13.104, de 09 de março de 2015. Altera o art. 121 do Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Código Penal, para prever o feminicídio como circunstância qualificadora do crime de homicídio, e o art. 1º da Lei nº 8.072, de 25 de julho de 1990, para incluir o feminicídio no rol dos crimes hediondos [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2015 Mar 10 [citado 2021 Abr 18], Seção 1:1. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2015/lei/l13104.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_at... ademais de iniciativas públicas para o enfrentamento e atendimento das pessoas que sofrem violência sexual, a prevalência histórica do agravo entre pessoas do sexo feminino e sua cronicidade, frequentemente associada a essas ocorrências, demonstram que a sociedade e especialmente as mulheres encontram-se envolvidas em modelos e/ou imaginários mentais, produzidos sob relações de poder e dominação fundadas em uma ordem simbólica, cujos principais beneficiários são homens e suas intencionalidades.²⁵25 Bourdieu P. A dominação masculina. [Rio de Janeiro]: Bertrand Brasil; 2012.

Pactos federativos, como o Plano Nacional de Enfrentamento da Violência Sexual Infanto-Juvenil,²⁶26 Ministério dos Direitos Humanos (BR). Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente. Plano Nacional de Enfrentamento da Violência Sexual Contra Crianças e Adolescentes [Internet]. Brasília: Ministério dos Direitos Humanos; 2013 [citado 2022 Jun 7]. Disponível em: https://crianca.mppr.mp.br/arquivos/File/publi/sedh/08_2013_pnevsca.pdf
https://crianca.mppr.mp.br/arquivos/File... visando garantir proteção às crianças e adolescentes, não impediram a maior ocorrência dessa forma de violência contra esses grupos etários, revelando uma tradição histórica de abuso intrafamiliar, referendada por alguns achados do presente estudo, como a identificação da residência enquanto local de maior ocorrência da agressão; e esta, quase em sua maioria, cometida por familiares, fosse a pessoa em situação de violência do sexo feminino ou do sexo masculino.

O acesso precário às políticas de proteção e à denúncia são fatores diretamente relacionados ao agravamento e surgimento de novos casos de violência sexual contra crianças e adolescentes, conforme demonstrado aqui; e principalmente contra meninas, cujo lugar discursivo ocupado por seus corpos ainda passa pela ideia sádica de propriedade e domínio, sustentada por um sistema patriarcal colonizado. Nesses casos, as intervenções precoces, realizadas por profissionais de saúde, têm sido uma estratégia importante, apontada por pesquisas de diversos campos de conhecimento interessados no tema, a exemplo da psicologia.²⁷27 França CP. Um corpo maculado na infância: a necessidade de intervenção precoce dos profissionais de saúde. Pesquisas e Práticas Psicossociais. 2017;12(3):1-10.

Os dados do Sinan revelam um retrato parcial desse grave problema: uma importante subnotificação dos casos de violência sexual. Apesar da obrigatoriedade da notificação dessa forma de violência contra pessoas de qualquer idade ou sexo, esse registro depende da formação acadêmica dos profissionais em saúde. A notificação da violência sexual também depende do entendimento e sensibilização desses profissionais no ambiente do serviço, na orientação do cuidado e na promoção da saúde das pessoas afetadas, mais além do preenchimento correto da Ficha de Notificação como instrumento do registro de dados essenciais para a epidemiologia do agravo e as ações de resposta da saúde pública.¹⁴14 Melo CM, Soares MQ, Bevilacqua PD. Violência sexual: avaliação dos casos e da atenção às mulheres em unidades de saúde especializadas e não especializadas. Cien Saude Colet. 2022;27(9):3715-28. doi: 10.1590/1413-81232022279.07242022
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Nesse sentido, é mister considerar as seguintes hipóteses de abordagem: dificuldade de entendimento e sensibilidade dos profissionais no que se refere à notificação, atenção às crianças e adolescentes vítimas dessa violência e sua prevenção; dificuldade na identificação e registro de violências sexuais em homens adultos; dificuldade de compreensão e registro dos casos em mulheres quando os autores são seus parceiros íntimos ou amigos/conhecidos; e maior registro de casos mais graves, que busquem atendimento em unidades especializadas.

Mesmo considerando-se a existência de subnotificação da violência sexual, as taxas de incidência com base na notificação de casos revelaram-se alarmantes. Na situação em que nem todos os casos atendidos são notificados, o cálculo da taxa de incidência pode destacar com as maiores taxas, injustamente, microrregiões com municípios mais sensibilizados e atuantes na vigilância da violência sexual.

A avaliação da distribuição dos SAP/VS mostrou vazios assistenciais ou pontos de baixa resolubilidade nas seguintes macrorregiões: Noroeste, Leste do Sul, Leste e Nordeste. As macrorregiões de saúde constituem a base territorial do planejamento da atenção terciária à saúde, ofertando serviços de saúde hospitalar de maior densidade tecnológica. As microrregiões de saúde, por sua vez, são a base territorial do planejamento da atenção secundária à saúde, ao oferecer serviços ambulatoriais e hospitalares de média complexidade e, excepcionalmente, alguns serviços de alta complexidade. Em síntese, a macrorregião acumula os três níveis de atenção terciária, secundária e básica, enquanto a microrregião acumula os serviços da atenção básica e secundária.

Nesse sentido, a unidade territorial da macrorregião deveria ter cadastrados equipamentos de saúde dos três níveis de atenção, para atender pessoas em situação de violência sexual, assim como a unidade da microrregião deveria ter cadastrados os serviços ambulatoriais existentes em sua circunscrição.

Estudo realizados com base em dados de notificações de violência sexual em Minas Gerais, inclusive dos serviços especializados existentes no estado, observou que, no ano de 2017, havia 40 unidades de saúde cadastradas como SAP/VS, distribuídas em 11 das 14 macrorregiões do estado, sendo a maioria (37,5%) na macrorregião Centro. O mesmo estudo observou que, dos casos de estupros entre mulheres ocorridos no estado, no mesmo ano, aproximadamente 10% aconteceram em macrorregiões de saúde onde não havia unidades especializadas e 23% em macrorregiões com apenas uma unidade de saúde especializada.¹⁴14 Melo CM, Soares MQ, Bevilacqua PD. Violência sexual: avaliação dos casos e da atenção às mulheres em unidades de saúde especializadas e não especializadas. Cien Saude Colet. 2022;27(9):3715-28. doi: 10.1590/1413-81232022279.07242022
https://doi.org/10.1590/1413-81232022279... A presente pesquisa identificou 48 unidades de saúde cadastradas como SAP/VS, ou seja: apenas oito novos serviços foram cadastrados no período de dois anos. Ademais, na macrorregião Leste do Sul, identificada com significativas taxas de violência sexual, permanece o vazio assistencial. Estes resultados revelam que, apesar do investimento realizado pelo governo brasileiro na organização de SAP/VS – sobretudo a partir de 2015, quando o Ministério da Saúde criou mecanismos para cadastramento e remuneração das unidades de saúde prestadoras desse tipo de atenção –, não houve a expansão significativa desses serviços em Minas Gerais.

Além dos vazios assistenciais observados, as distâncias que as pessoas em situação de violência sexual devem percorrer para ter acesso a serviços de atenção integral dificultam o cuidado em tempo oportuno, comprometendo o atendimento dos casos até 72 horas passadas do ato de violência sexual, conforme recomendam as instituições de saúde.

Este estudo apresentou algumas limitações: (i) o cálculo das taxas por microrregião de saúde poderia ocultar situações particulares, em municípios específicos; (ii) as distâncias calculadas corresponderam somente ao território da macrorregião de ocorrência do caso, enquanto, nos casos ocorridos em regiões de fronteira, existe a possibilidade de atendimento em outras macrorregiões de saúde de Minas Gerais e mesmo noutros estados, embora não fosse possível considerar essas situações neste estudo, uma vez que as distâncias foram calculadas em linha reta e sob diferentes aspectos, tanto relacionados à organização da malha viária como de natureza cultural, impondo maiores distâncias a serem percorridas pelas pessoas em busca de atendimento; e finalmente, (iii) os serviços que prestam atendimento a pessoas em situação de violência sexual podem não estar registrados no CNES.

Como potencialidade do estudo, observa-se que, não obstante a subnotificação, as taxas de violência sexual são muito maiores que as taxas de diversas doenças consideradas como emergência em saúde pública. Portanto, o enfrentamento às violências sexuais no estado carece de políticas que melhor combinem a formação dos trabalhadores em saúde, uma rede de serviços articulada e disponível em todo o território, de acordo com o preconizado pelo Plano Diretor de Regionalização.¹⁷17 Secretaria de Estado de Saúde (MG). Subsecretaria de Gestão Regional. Ajuste do Plano Diretor de Regionalização de Saúde de Minas Gerais (PDR/MG) [Internet]. Belo Horizonte: Subsecretaria de Gestão Regional de Minas Gerais; 2020 [citado 2021 Set 4]. Disponível em: www.saude.mg.gov.br
www.saude.mg.gov.br...

Conclui-se que o estudo apresentou um retrato das violências sexuais em Minas Gerais, no ano de 2019, caracterizado pela concentração dos casos em pessoas do sexo feminino, crianças e adolescentes, pessoas pardas/pretas, e sua ocorrência no espaço doméstico, íntimo e familiar. Se, por um lado, foram encontradas altas taxas de incidência de notificação nas microrregiões de saúde do estado, por outro lado, identificou-se escassez de SAP/VS e vazios assistenciais entre essas microrregiões, especialmente dos serviços classificados como AAP/VS. As distâncias máximas que as pessoas com notificação de violência sexual devem percorrer, para serem atendidas em um serviço de AIP/VS, foram elevadas, com deslocamentos médios acima de 100 km. Estes resultados sinalizam a necessidade de aperfeiçoamento das políticas públicas e sua implementação, planejamento estratégico na localização dos serviços e ampliação da cobertura de atendimento especializado para os casos de violência sexual no estado de Minas Gerais.

Referências bibliográficas

Figura suplementar 1   Taxas de incidência de notificação de violência sexual, por 100 mil habitantes, segundo sexo e grupos etários, Minas Gerais, 2019

Datas de Publicação

Histórico