Resumo

Objetivo:

Analisar a tendência temporal do grau de completitude e a consistência dos dados de notificação de violência contra as mulheres indígenas da macrorregião de saúde de Dourados, Mato Grosso do Sul, Brasil, entre os anos de 2009 e 2020.

Métodos:

Estudo ecológico de série temporal, sobre dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação; utilizou-se a regressão de Prais-Winsten para analisar a tendência da completitude dos dados e sua consistência, a proporção de campos preenchidos e coerentes.

Resultados:

Foram notificados 2.630 casos; a completitude revelou-se muito ruim na variável “ocupação” (48,9%) e ruim nas variáveis “escolaridade” (68,3%) e “hora da ocorrência” (67,9%); na análise de tendência temporal, apenas a variável “ocupação” apresentou tendência de redução (p = 0,045).

Conclusão:

Os dados analisados demonstraram a necessidade de melhoria na completitude das variáveis “escolaridade”, “ocupação” e “hora da ocorrência” do ato violento.

Palavras-chave:
Violência Contra a Mulher Indígena; Notificação; Sistema de Informação de Agravos de Notificação; Séries Temporais

Contribuições do estudo

Principais resultados

Houve aumento progressivo das notificações ao longo dos anos. A maioria das variáveis apresentaram completitude e consistência regulares ou excelentes. Na análise de tendência temporal, apenas a variável “ocupação” apresentou tendência de redução.

Implicações para os serviços

O atendimento às vítimas de violência está no cotidiano dos serviços de saúde, sendo indispensável aos profissionais de saúde a notificação compulsória adequada para que se conheça o perfil das vítimas, auxiliando na compreensão desse agravo.

Perspectivas

Estudos futuros fazem- -se necessários para a compreensão dos fatores associados à violência praticada contra as mulheres indígenas, o que poderá subsidiar a formulação de ações de promoção da saúde e prevenção da violência contra essas mulheres.

Palavras-chave:
Violência Contra a Mulher Indígena; Notificação; Sistema de Informação de Agravos de Notificação; Séries Temporais

INTRODUÇÃO

A violência é um fenômeno histórico e social presente na humanidade. Considerada um problema de saúde, ela exige políticas públicas específicas, organização de práticas e serviços, dado seu poder de afetar a saúde individual e coletiva.¹1. Minayo MCS. The inclusion of violence in the health agenda: historical trajectory. Cien Saude Colet. 2006;11(2):375-83. doi: 10.1590/S1413-81232006000200015.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200600... De acordo com o Relatório Mundial sobre Violência e Saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS), a violência pode ter seus impactos minimizados ou ser evitada mediante estratégias como a promoção da igualdade de gênero, a restrição à disponibilidade e redução do uso nocivo do álcool, como também do acesso a armas de fogo, além da modificação de normas culturais e sociais que os favorecem.²2. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, editors. World report on violence and health [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2002 [cited 2022 Feb 17]. 346 p. Available from: Available from: https:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42495/9241545615_eng.pdf .
https:// apps.who.int/iris/bitstream/han... Para a redução e prevenção dos casos de violência, é necessária a implementação de uma rede de atendimento a vítimas de violência, com uma abordagem multidisciplinar que atue na intervenção dos casos e prevenção das reincidências.²2. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, editors. World report on violence and health [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2002 [cited 2022 Feb 17]. 346 p. Available from: Available from: https:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42495/9241545615_eng.pdf .
https:// apps.who.int/iris/bitstream/han...

De acordo com a OMS, uma a cada três mulheres no mundo já sofreu algum tipo de violência física ou sexual por parceiro íntimo ou violência sexual por não parceiro.³3. World Health Organization. Violence against women: The health sector responds. Geneva: World Health Organization; 2013 [cited 2022 Feb 20]. 8 p. Available from: Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/82753 .
https://apps.who.int/iris/handle/10665/8... No Brasil, de acordo com os boletins de ocorrência e qualificação de feminicídio pelas delegacias de polícia civil, no primeiro semestre de 2022, quase 700 mulheres foram vítimas dessa forma fatal de violência, traduzida por quatro assassinatos a cada dia, em média. Comparando-se com dados do primeiro semestre de 2019, divulgados pelo Fórum Brasileiro de Segurança Pública, o crescimento do feminicídio no país foi de 10,8% em 2022.⁴4. Fórum Brasileiro de Segurança Pública. Violência contra meninas e mulheres no 1º semestre de 2022 [Internet]. São Paulo: Fórum Brasileiro de Segurança Pública; 2022 [citado 2023 Jul 27]. 14 p. Disponível em: Disponível em: https://forumseguranca.org.br/wp-content/uploads/2022/12/violencia-contra-meninas-mulheres-2022-1sem.pdf .
https://forumseguranca.org.br/wp-content...

No contexto da população indígena, suas mulheres estão vulneráveis a sofrer algum tipo de violência na medida do maior contato com o ambiente urbano, o que tem modificado sua estrutura social e econômica tradicional e contribuído para a inserção de novos hábitos e, como decorrência, relações de gênero conflituosas.⁵5. Zimmermann TR, Viana AEA. Apontamentos sobre gênero e violência contra mulheres indígenas em Amambai-MS (2007-2014). Tellus. 2014;14(27):117-28. doi: 10.20435/tellus.v0i27.311.
https://doi.org/10.20435/tellus.v0i27.31... Um relatório descritivo, baseado em dados do serviço de segurança pública do Canadá, ao avaliar 516 homicídios ocorridos em 2014, demonstrou que as mulheres indígenas daquele país apresentaram 6,5 vezes mais chances de serem mortas, frente a mulheres não indígenas.⁶6. Milladinovic Z, Mulligan L. Homicide in Canada, 2014. Ottawa: Statistics Canada Catalogue, 2015. 42 p.

No estado de Mato Grosso do Sul, região Centro-Oeste do Brasil, a alta densidade demográfica em algumas terras indígenas, o conflito pela posse da terra, o contato com a população não indígena, a degradação da paisagem original, além da introdução de drogas ilícitas e álcool, têm contribuído para a ocorrência de violência contra a mulher Guarani e Kaiowá.⁵5. Zimmermann TR, Viana AEA. Apontamentos sobre gênero e violência contra mulheres indígenas em Amambai-MS (2007-2014). Tellus. 2014;14(27):117-28. doi: 10.20435/tellus.v0i27.311.
https://doi.org/10.20435/tellus.v0i27.31...

No enfrentamento da violência contra as mulheres, é responsabilidade dos serviços de saúde realizar o atendimento e a notificação compulsória desses casos pelos profissionais de saúde, em ficha específica destinada ao registro dessa violência. Essa ficha, uma vez preenchida e inserida no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), gera dados para o planejamento de políticas públicas com vistas a prevenir e reduzir essas ocorrências. No entanto, a invisibilidade da violência contra as mulheres nos serviços de saúde faz com que muitos casos não sejam notificados, ou, quando o são, as notificações apresentam vários campos sem prenchimento.⁷7. Quadros MEF, Oliveira MM, Ferreira RZ, Alves PF. Violência doméstica: caracterização e atitude da equipe de saúde da família frente à problemática. Rev Enferm UFSM. 2013;3(1):164-74.

Há escassez de estudos epidemiológicos que avaliem o banco de dados do Sinan sobre a violência contra as mulheres indígenas. Dessa forma, a completitude de uma variável, caracterizada pelo grau de preenchimento da mesma variável com valor não nulo, e de sua consistência, esta definida por sua coerência com relação a outra variável, contribui para a melhor vigilância do agravo.⁸8. Romero DE, Cunha CB. Avaliação da qualidade das variáveis epidemiológicas e demográficas do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, 2002. Cad Saude Publica. 2007;23(3):701-14. doi: 10.1590/S0102-311X2007000300028.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200700... ^),(99. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Viva: instrutivo notificação de violência interpessoal e autoprovocada [Internet]. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2016 [citado 2023 Ago 12]. 92 p. Disponível em: Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/viva_instrutivo_violencia_interpessoal_ autoprovocada_2ed.pdf .
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

O estudo teve como objetivo analisar a tendência temporal do grau de completitude e a consistência dos dados de notificação de violência contra as mulheres indígenas da macrorregião de saúde de Dourados, Mato Grosso do Sul, Brasil, entre os anos de 2009 e 2020.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo ecológico de série temporal que avaliou a tendência temporal do grau de completitude e a consistência de casos de violência contra mulheres indígenas com idade igual ou superior a 10 anos, residentes na macrorregião de Dourados, estado de Mato Grosso do Sul. Os dados avaliados foram notificados no Sinan no período de 2009 a 2020.

A macrorregião de saúde de Dourados localiza-se na região sul do estado de Mato Grosso do Sul e faz fronteira com o Paraguai. Em 2022, essa macrorregião era composta por uma população de quase 1 milhão de habitantes, distribuídos em 33 municípios,¹⁰10. Ministério da Saúde (BR). Conselho Nacional das Secretarias Municipais. Macrorregião de Saúde de Dourados [Base de Dados na Internet]. Brasília: Minitério da Saúde; 2022 [citado 2023 Ago 12]. Disponível em: Disponível em: https://portal.conasems.org.br/paineis-de-apoio/paineis/13_macrorregioes-e-regioes-de-saude .
https://portal.conasems.org.br/paineis-d... e somava aproximadamente 60 mil pessoas a viver em terras indígenas, majoritariamente das etnias Guarani e Kaiowá, segundo o relatório do Distrito Sanitário Especial Indígena de Mato Grosso do Sul (DSEI/MS) do ano de 2023. A Atenção Primária à Saúde (APS) dessa população é realizada pelo DSEI/MS, a partir de unidades de saúde instaladas nos respectivos territórios.¹¹11. Ministério da Saúde (BR). Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI. Distrito Sanitário Especial Indígena do Mato Grosso do Sul (DSEI-MS). Relatório Situacional do Distrito Sanitário Especial de Saúde Indígena do Mato Grosso do Sul. Campo Grande: Distrito Sanitário Especial Indígena do Mato Grosso do Sul; 2022 [citado 2023 Jun 16]. 26 p. Disponível em: Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-social/chamamentos-publicos/2023/chamamento-publico-sesai-ms-no-01-2023/anexo-xxxvii-relatorio-situacional-dsei-mato-grosso-do-sul.pdf .
https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-...

Os registros não identificados do Sinan foram fornecidos pelo Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde (CIEVS) estadual, em setembro de 2022. O Sinan é um sistema nacional de informações em saúde, descentralizado para os municípios, onde são inseridos os dados dos agravos de notificação compulsória. A notificação de violência é realizada pelos profissionais de saúde e encaminhada às vigilâncias epidemiológicas municipais, responsáveis pela inserção dos dados no sistema.

A análise da base de dados do Sinan sobre a violência contra as mulheres indígenas foi avaliada quanto a sua completitude e consistência. A completitude é caracterizada pelo grau de preenchimento da variável a ser analisada, mensurada pela proporção de notificações com categoria distinta das categorias indicadoras da ausência de dados:⁸8. Romero DE, Cunha CB. Avaliação da qualidade das variáveis epidemiológicas e demográficas do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, 2002. Cad Saude Publica. 2007;23(3):701-14. doi: 10.1590/S0102-311X2007000300028.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200700... foram considerados sem preenchimento os campos das variáveis classificados como “ignorado” ou em branco. A consistência, por sua vez, pode ser definida como a proporção em que a relação entre duas variáveis selecionadas apresenta valores coerentes. Um exemplo de dados inconsistentes é a notificação de violência praticada em uma criança de 8 anos com o ensino médio completo relatado na notificação.

A análise da completitude considerou 50 variáveis da ficha de notificação/investigação de violência, a saber:

A escolha destas variáveis pautou-se nos seguintes fatores, conforme a ficha de notificação do Sinan: ser de digitação obrigatória; ser considerada essencial para a análise epidemiológica e operacional; ser considerada importante para o processo de vigilância dos casos; e contribuir para a construção de indicadores epidemiológicos.

Quanto à consistência, foram analisados os seguintes relacionamentos entre variáveis:

a) idade fértil (10 a 49 anos) versus ser gestante (não se aplica);

b) deficiência/transtorno (sim) versus tipo de deficiência/transtorno (não);

c) violência psicológica (sim) versus meio utilizado na agressão (exceto ameaça);

d) violência sexual (sim) versus tipo de violência sexual (ignorado); e

e) sexo do autor da agressão (masculino) versus vínculo (mãe).

A consistência foi analisada tão somente para as variáveis preenchidas. O percentual foi obtido mediante o número de relações consistentes dividido pelo total de relações entre as variáveis consideradas.

Os anos de notificação foram agrupados em biênios: 2009-2010; 2011-2012; 2013-2014; 2015-2016; 2017-2018; 2019-2020. Na análise da completitude e da consistência, calculou-se o percentual das variáveis preenchidas corretamente (para cada período) e o percentual total.

Para a completitude, foram consideradas as seguintes categorias: excelente, igual ou superior a 95,0%; boa, de 90,0% a 94,9%; regular, de 70,0% a 89,9%; ruim; de 50,0% a 69,9%; e muito ruim, menor ou igual a 49,9%.⁸8. Romero DE, Cunha CB. Avaliação da qualidade das variáveis epidemiológicas e demográficas do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos, 2002. Cad Saude Publica. 2007;23(3):701-14. doi: 10.1590/S0102-311X2007000300028.
https://doi.org/10.1590/S0102-311X200700... Para a consistência, as categorias consideradas foram: excelente, igual ou superior 90,0%; regular, de 70,0% a 89,9%; e baixa, inferior a 70,0%.¹²12. Lara JM, Donalisio MR, Von Zuben A, Angerami R, Francisco PMSB. Avaliação do sistema de vigilância epidemiológica da leptospirose em Campinas, São Paulo, 2007 a 2014. Cad Saude Colet. 2021;29(2):201-8. doi: 10.1590/1414-462X202129020474.
https://doi.org/10.1590/1414-462X2021290...

A variação percentual anual (VPA) foi calculada utilizando-se a regressão linear de Prais-Winsten, sendo o biênio a variável independente (y) e os percentuais de completitude a variável dependente (x).¹³13. Antunes JLF, Cardoso MRA. Uso da análise de séries temporais em estudos epidemiológicos. Epidemiol Serv Saude. 2015;24(3):565-76. doi: 10.5123/S1679-49742015000300024.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201500... Utilizou-se o nível de significância de 5% nos testes estatísticos e calculou-se o intervalo de confiança de 95% (IC_95%). Considerou-se tendência de redução quando o IC_95% apresentou valores negativos, tendência de aumento quando o IC_95% apresentou valores positivos, e de estabilidade quando o IC_95% apresentou valores positivos e negativos.¹⁴14. Viana VAO, Madeiro AP, Mascarenhas MDM, Rodrigues MTP. Tendência temporal da violência sexual contra mulheres adolescentes no Brasil, 2011-2018. Cien Saude Colet. 2022;27(06):2363-71. doi: 10.1590/1413-81232022276.14992021.
https://doi.org/10.1590/1413-81232022276... As análises foram realizadas utilizando-se o software estatístico R versão 4.1.2.

O projeto do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/Fundação Oswaldo Cruz (CEP/ENSP/Fiocruz), sob Parecer nº 5.274.177; e pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa/Conselho Nacional de Saúde (Conep/CNS), sob Parecer nº 5.469.695. A Secretaria de Estado de Saúde de Mato Grosso do Sul (SES/MS) assinou a carta de anuência para a realização desta pesquisa.

RESULTADOS

No período de 2009 a 2020, foram registradas 2.630 notificações de violência contra mulheres indígenas na macrorregião de saúde de Dourados, Mato Grosso do Sul, todas analisadas no presente estudo. Observou-se um aumento do número de notificações no período de 2009 a 2020, de 54 no primeiro biênio (2009-2010) para 833 no último biênio (2019-2020); e de instituições notificadoras, de 5 no primeiro biênio para 37 no último biênio (Figura 1). O registro de mulheres na faixa etária dos 10 aos 19 anos foi predominante, para o período como um todo (33,0%), conforme apresenta a Tabela 1.

A menor completitude foi registrada na variável “ocupação” (48,9%), classificada como muito ruim. Apresentaram completitude ruim as variáveis “escolaridade” (68,3%) e “hora da ocorrência” (67,6%). Os maiores graus da completitude, considerada boa, foram observados nas variáveis “violência física” (93,5%), “número de envolvidos” (93,6%), “sexo do agressor” (90,5%), “profilaxia para DST” (90,0%) e “coleta de sangue” (90,0%). Para 42 variáveis, a completitude foi regular. Na análise de tendência temporal, apenas a variável “ocupação” apresentou tendência de redução no período 2009-2020 (p = 0,045); para 31 variáveis, a tendência temporal foi de aumento; e para 18 variáveis, a tendência foi de estabilidade (Tabela 2).

Em relação à consistência, as relações entre (i) a idade fértil (10 a 49 anos) e ser gestante (não se aplica), (ii) a violência psicológica (sim) e o meio utilizado na agressão (exceto ameaça) e (iii) o sexo do autor da agressão (masculino) e o vínculo (mãe) apresentaram consistência regular. Consistência excelente foi observada na relação entre (i) a deficiência/transtorno (não) e o tipo de deficiência/transtorno (sim), e entre (ii) a violência sexual (sim) e o tipo de violência sexual (ignorado) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Os resultados do presente estudo mostraram um aumento das notificações ao longo dos 12 anos selecionados, de 2009 a 2020. O percentual de completitude foi considerado regular na maioria das variáveis consideradas. Na análise de tendência temporal da completitude segundo biênios, apenas a variável “ocupação” apresentou tendência de redução. As consistências mantiveram-se com qualidade de regular a excelente. No período, verificou-se tendência temporal de aumento da completitude de 31 variáveis.

O aumento do número das notificações pode estar relacionado ao fato de, a partir de 2010, a violência constar da lista de agravos de notificação compulsória em unidades-sentinela de saúde, de acordo com a Portaria do Ministério da Saúde MS/GM n° 2.472, de 31 de agosto de 2010; e de a partir do ano seguinte, 2011, com a publicação da Portaria MS/GM nº 104, de 25 de janeiro de 2011, a violência passar a compor a lista de doenças de notificação compulsória universal.¹⁵15. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.472, de 31 de agosto de 2010. Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelecer fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2010 Set 01 [citado 2023 Mar 16], Seção 1:168. Disponível em: Disponível em: https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=50&data=01/09/2010 .
https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/... ^),(1616. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 104, de 25 de janeiro de 2011. Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o território nacional e estabelecer fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições aos profissionais e serviços de saúde [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2011 Jan 26 [citado 2023 Mar 16], Seção 1:37. Disponível em: Disponível em: https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?data=26/01/2011&jornal=1&pagina=37&totalArquivos=88 .
https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/... Com a criação da Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI), a organização dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs) e a inclusão das equipes multiprofissionais de saúde, dois fatores teriam contribuído para o aumento das notificações: (i) o aumento dos esforços para as notificações de violência no âmbito dos DSEIs, desde 2013, e (ii) a publicação da Portaria nº 1.271, de 6 de Junho de 2014, responsável pela implantação, no mesmo ano, das unidades notificadores do Sinan no território indígena.¹⁷17. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.271, de 06 de junho de 2014. Define a lista nacional de notificação compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências [Internet]. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2014 Jun 09 [citado 2023 Fev 22], Secão 1:67. Disponível em: Disponível em: https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=67&data=09/06/2014 .
https://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/... ^),(1818. Ministério da Saúde (BR). Secretaria Especial de Saúde Indígena. Saúde indígena: análise da situação de saúde no SIASISUS [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [citado 2023 Mar 16]. 83 p. Disponível em: Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_indigena_analise_situacao_sasisus.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...

O aumento do número de notificações pode ter relação com o aumento do número de unidades notificadoras com registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Um estudo realizado no estado do Rio de Janeiro, entre 2009 e 2016, cujo objetivo foi analisar a consistência de 103.841 notificações de violência interpessoal e autoprovocada, encontrou um aumento de 284% das notificações no período, associado à melhor estruturação das unidades notificadoras.¹⁹19. Girianelli VR, Ferreira AP, Vianna MB, Teles N, Erthal RMC, Oliveira MHB. Qualidade das notificações de violências interpessoal e autoprovocada no Estado do Rio de Janeiro, Brasil, 2009-2016. Cad Saude Colet . 2018;26(3):318-26. doi: 10.1590/1414-462X201800030075.
https://doi.org/10.1590/1414-462X2018000... Na cidade de Belém, capital do estado do Pará, igualmente, observou-se um aumento das notificações de violência a acompanhar o aumento de unidades notificadoras, entre 2009 e 2011.²⁰20. Veloso MMX, Magalhães CMC, Dell’Aglio DD, Cabral IR, Gomes MM. Notificação da violência como estratégia de vigilância em saúde: perfil de uma metrópole do Brasil. Cien Saude Colet. 2013;18(5):1263-72. Portanto, o aumento das unidades notificadoras, associado a uma melhor estrutura, dotada de profissionais capacitados e sensibilizados quanto ao tema da violência, pode contribuir para o aumento das notificações.

Considerando-se o grupo populacional-alvo deste estudo, o maior número de notificações ocorreu entre mulheres na idade de 10 a 19 anos. Na população geral, um dos fatores com poder de contribuir para o aumento das notificações de violência contra essa faixa etária é a sensibilização dos profissionais para sua notificação; entre mulheres indígenas, especificamente no contexto das etnias estudadas, a primeira menstruação (menarca) é marcada por um rito de passagem em que a criança se torna mulher, permitindo-lhe um relacionamento afetivo-sexual e a geração de filhos.²¹21. Seraguza L. Cosmologia e sexualidade entre os Kaiowa e Guarani em Mato Grosso do Sul: notas sobre excessos, poderes e perigos na produção do corpo e da pessoa Kaiowa e Guarani. Ñanduty. 2016;4(5):33-52. Como decorrência desse novo status, mulheres indígenas com idade entre 10 e 15 anos estão sujeitas a possível violência, praticada por parceiros íntimos: namorados, cônjuges, ex-namorados, ex-cônjuges. No presente estudo, 409 gestantes indígenas foram notificadas como vítimas de violência nessa faixa etária, tendo sido a violência física a de maior frequência, com 226 casos, seguida da violência sexual, com 141 casos. Do total de gestantes, 258 mulheres indígenas (63,1%) possuíam entre 11 e 15 anos de idade (dados não apresentados).

Em relação ao bloco de dados da ocorrência, a variável “violência física” apresentou completitude excelente, a hora da ocorrência, completitude ruim, e as demais variáveis, completitude regular. O levantamento de informações sobre as notificações de violência, como lugar e hora da ocorrência, tipo de violência e se houve reincidência, são importantes no mapeamento dos casos e para servir de subsídio às ações de segurança e proteção das vítimas.²²22. Santos TMB, Cardoso MD, Pitangui ACR, Santos YGC, Paiva SM, Melo JPR, Silva LMP. Completitude das notificações de violência perpetrada contra adolescentes em Pernambuco, Brasil. Cienc Saude Colet. 2016;21(12):3907-16. doi: 10.1590/1413-812320152112.16682015.
https://doi.org/10.1590/1413-81232015211... Segundo uma pesquisa realizada na cidade de Amambaí, também no estado de Mato Grosso do Sul, no período entre 2007 e 2013, entre as etnias Guarani e Kaiowá, era comum que as denúncias a instituições fossem realizadas por parentes próximos ou capitães de aldeia, não pela própria vítima.⁵5. Zimmermann TR, Viana AEA. Apontamentos sobre gênero e violência contra mulheres indígenas em Amambai-MS (2007-2014). Tellus. 2014;14(27):117-28. doi: 10.20435/tellus.v0i27.311.
https://doi.org/10.20435/tellus.v0i27.31... Entretanto, é possível que essa tendência de as denúncias serem baseadas em fontes secundárias contribua para a reduzida completitude das informações sobre algumas variáveis. Já a alta completitude da variável “violência física” pode estar associada ao fato de esta ser de fácil reconhecimento, por suas marcas visíveis nas vítimas.

O serviço de saúde é fundamental para a vigilância das violências e deve fazer parte da rede de atenção e proteção integral às pessoas em situação de violência, com o envolvimento da Assistência Social, da Educação, de Segurança Pública, do Poder Judiciário, do Conselho Tutelar e da própria sociedade civil. Entre a população indígena, para o encaminhamento das vítimas aos órgãos de proteção social no sentido da resolutividade dos casos de violência, além dos órgãos citados, é importante o envolvimento do setor responsável pela política indigenista, do controle social e das associações e coletivos indígenas.²³23. Ministério da Saúde (BR). Secretaria Especial de Saúde Indígena. Departamento de Atenção à Saúde Indígena. Manual de investigação/notificação de violências em povos indígenas [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2019 [citado 2023 Jun 22]. 23 p. Disponível em: Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/Manual_Investigacao_Violencia_Povos_Indigenas.pdf .
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco...

Ainda, em se tratando de indígenas, a baixa completitude identificada no bloco de evolução e encaminhamento dos casos pode ter relação com o despreparo dos profissionais para a realização do atendimento dos casos de violência nessa população, seja por conta da barreira linguística, seja pela falta de preparo profissional para o encontro intercultural; ou ainda, pela dificuldade que as mulheres indígenas encontram para serem atendidas por outros serviços da rede, a exemplo do Poder Judiciário ou da Segurança Pública, haja vista o difícil acesso a algumas terras e reservas indígenas. De acordo com o Mapeamento da Violência, realizado pelo coletivo de mulheres indígenas Guarani e Kaiowá da região sul de Mato Grosso do Sul, muitas mulheres indígenas sofrem violência doméstica, mas nem todas conseguem apoio e/ou acolhimento.²⁴24. Organização Kuñangue Aty Gaçu. Corpos silenciados, vozes presentes: a violência no olhar das mulheres Kaiowá e Guarani [Internet]. Dourados: Organização Kuñangue Aty Gaçu; 2020 [citado 2023 Jun 29]. 19 p. Disponível em: Disponível em: https://lutafob.org/wp-content/uploads/2020/12/Corpos-silenciados_resumo_pag-simples_v04.pdf .
https://lutafob.org/wp-content/uploads/2... As mulheres não denunciam por não terem para onde ir, não saberem como recomeçar a vida ou não terem outras perspectivas, senão as restritas ao horizonte de sua situação étnico-social. Aquelas que conseguem o apoio e o acolhimento necessários ainda dependem do transporte oferecido pela SESAI, Fundação Nacional dos Povos Indígenas (Funai) e Conselho Tutelar, entre outros.²⁴24. Organização Kuñangue Aty Gaçu. Corpos silenciados, vozes presentes: a violência no olhar das mulheres Kaiowá e Guarani [Internet]. Dourados: Organização Kuñangue Aty Gaçu; 2020 [citado 2023 Jun 29]. 19 p. Disponível em: Disponível em: https://lutafob.org/wp-content/uploads/2020/12/Corpos-silenciados_resumo_pag-simples_v04.pdf .
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O encaminhamento da vítima de violência para outros serviços da rede de proteção faz parte do processo de integralidade da assistência, contribuindo para a humanização do atendimento.²⁵25. Saliba O, Garbin CAS, Garbin AJI, Dossi AP. Responsabilidade do profissional de saúde sobre a notificação de casos de violência doméstica. Rev Saude Publica. 2007;41(3):472-7. doi: 10.1590/S0034-89102007000300021.
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200700... Ao realizar o atendimento, é atribuição do profissional de saúde detectar a possível violência, realizar o acolhimento, o atendimento, a notificação e o encaminhamento da vítima para os demais serviços da rede de proteção.²⁵25. Saliba O, Garbin CAS, Garbin AJI, Dossi AP. Responsabilidade do profissional de saúde sobre a notificação de casos de violência doméstica. Rev Saude Publica. 2007;41(3):472-7. doi: 10.1590/S0034-89102007000300021.
https://doi.org/10.1590/S0034-8910200700... A incompletitude desses dados dificulta a análise do fluxo de atendimento da rede de proteção: sua falta tanto pode ser resultado do não preenchimento do campo específico - ainda que a mulher tenha sido encaminhada para a rede de proteção - como estar relacionada com o não encaminhamento da vítima para outros serviços.

Atualmente os povos indígenas têm acesso limitado a um atendimento de saúde integral e especializado. Grande parte das instituições encontram-se nas cidades, longe das terras e reservas indígenas, dificultando o encaminhamento e a continuidade desse atendimento.²⁶26. Santos MM, Cruz KJC, Sá LCR, Batista CC, Aguiar EMG, Nogueira AMT. Assistência prestada pelo Sistema Único de Saúde de Teresina à população indígena do Maranhão, 2011: um estudo descritivo. Epidemiol Serv Saude. 2016;25(1):127-36. doi: 10.5123/S1679-49742016000100013.
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201600... ^),(2727. Pereira ER, Biruel EP, Oliveira LSS, Rodrigues DA. A experiência de um serviço de saúde especializado no atendimento a pacientes indígenas. Saude Soc. 2017;23(3):1077-90. doi: 10.1590/S0104-12902014000300027.
https://doi.org/10.1590/S0104-1290201400... Além da distância dos serviços da rede de proteção à mulher, para essa população, destaca-se a dificuldade do cumprimento dos preceitos legais relacionados à violência: policiais, quando solicitados, nem sempre conseguem estar presentes no território indígena; e em certas ocasiões, são as mulheres que não conseguem se comunicar com as forças policiais porque o território não é coberto por sinal de telefonia.²⁴24. Organização Kuñangue Aty Gaçu. Corpos silenciados, vozes presentes: a violência no olhar das mulheres Kaiowá e Guarani [Internet]. Dourados: Organização Kuñangue Aty Gaçu; 2020 [citado 2023 Jun 29]. 19 p. Disponível em: Disponível em: https://lutafob.org/wp-content/uploads/2020/12/Corpos-silenciados_resumo_pag-simples_v04.pdf .
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A análise da consistência demonstra a coerência das informações das notificações de violência contra a mulher indígena, permitindo o levantamento de informações por meio da associação entre variáveis selecionadas. Resultado semelhante foi observado em estudo realizado na cidade de Recife, capital do estado de Pernambuco, no período de 2009 e 2012, quando se avaliou a completitude, consistência e duplicidade de registros de notificação de violência no Sinan.²⁸28. Abath MB, Lima MLLT, Lima PS, Silva MCM, Lima MLC. Avaliação da completitude, da consistência e da duplicidade de registros de violências do Sinan em Recife, Pernambuco, 2009-2012. Epidemiol Serv Saude . 2014;23(1):131-42. doi: 10.1590/S2237-96222022000100012.
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Um fator que pode comprometer a notificação da violência contra a mulher é o fato de os profissionais entenderem a violência doméstica como um evento relacionado com a Segurança Pública e o Poder Judiciário, exclusivamente, sendo dispensável a assistência da Saúde Pública.²⁹29. Schraiber LB, d’Oliveira AFPL, Portela AP, Menicucci E.Violência de gênero no campo da Saúde Coletiva: conquistas e desafios. Cien Saude Colet . 2009;14(4):1019-27. doi: 10.1590/S1413-81232009000400009.
https://doi.org/10.1590/S1413-8123200900... Outro ponto relevante a ser considerado é o retorno das informações para os notificadores, por parte da equipe de vigilância epidemiológica. A retroalimentação do perfil dos casos notificados, a qualidade dos dados e seus desdobramentos podem favorecer a melhoria da qualidade da informação, uma vez que os profissionais responsáveis pela notificação da violência, ao perceberem que é efetiva e gera resultados, podem se sentir mais motivados.²⁸28. Abath MB, Lima MLLT, Lima PS, Silva MCM, Lima MLC. Avaliação da completitude, da consistência e da duplicidade de registros de violências do Sinan em Recife, Pernambuco, 2009-2012. Epidemiol Serv Saude . 2014;23(1):131-42. doi: 10.1590/S2237-96222022000100012.
https://doi.org/10.1590/S2237-9622202200... Outrossim, no atendimento dos povos indígenas, diferenças socioculturais entre profissionais de saúde e indígenas vítimas de violência podem dificultar o processo de notificação de casos.

Para a melhoria da qualidade do preenchimento da ficha de notificação, é importante a educação continuada dos profissionais responsáveis, sensibilizando-os quanto à importância da geração de informações com qualidade.³⁰30. Façanha MC, Pinheiro AC, Lima JRC, Ferreira MLLT, Teixeira GFD, Rouquayrol MZ. Hanseníase: subnotificação de casos em Fortaleza-Ceará, Brasil. An Bras Dermatol. 2006;81(4):329-33. doi: 10.1590/S0365-05962006000400004.
https://doi.org/10.1590/S0365-0596200600... Tem influência negativa na qualidade dos dados a falta de fluxos para a notificação, nos locais onde são realizados os atendimentos e onde são consolidados. Ainda, muitos dados são obtidos de prontuários, os quais, em algumas ocasiões, podem não dispor de todas as informações necessárias.³⁰30. Façanha MC, Pinheiro AC, Lima JRC, Ferreira MLLT, Teixeira GFD, Rouquayrol MZ. Hanseníase: subnotificação de casos em Fortaleza-Ceará, Brasil. An Bras Dermatol. 2006;81(4):329-33. doi: 10.1590/S0365-05962006000400004.
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Considera-se como limitação deste estudo a utilização de dados do Sinan não identificados, na avaliação da completitude e consistência, o que impossibilita a observação de duplicidade das notificações. Outra limitação a destacar é a ausência da estratificação dos povos indígenas por etnia, na ficha de notificação/investigação de violência, o que impossibilita a análise dessa variável na identificação do grupo étnico mais vulnerável à violência, o que contribuiria para o direcionamento de ações específicas segundo cada grupo.

O presente estudo foi determinante para identificar a necessidade de melhoria da qualidade das notificações de violência contra mulheres indígenas em Dourados, Mato Grosso do Sul. Entretanto, a diversidade étnica e cultural da população indígena brasileira, assim como a regionalização da gestão dos serviços de saúde, impede que os resultados encontrados sejam extrapolados para outras regiões brasileiras. Ainda assim, o estudo serve de orientação a futuras investigações sobre a qualidade dos dados notificados em outros territórios indígenas.

Conclui-se que os dados avaliados neste estudo são adequados para a realização de inferências e análise epidemiológica dos casos de violência na região, ainda que se mostre necessária a melhoria da completitude das variáveis “escolaridade”, “ocupação” e “hora da ocorrência”. Para que sejam obtidos dados consistentes e de qualidade, é necessário que o Ministério da Saúde e SESAI, juntamente com as secretarias de saúde municipais e estaduais, adotem medidas visando melhorar o preenchimento das fichas de notificação/investigação de violência, a exemplo de educação continuada dos profissionais, treinamento para atendimento em situações interculturais, sensibilização quanto à importância do preenchimento da ficha de forma correta, ações da vigilância epidemiológica, por meio da investigação dos casos, e realização de análises periódicas dos bancos de dados para a identificação de inconsistências e incompletitudes. A geração de dados com qualidade poderá contribuir com o levantamento da magnitude e a determinação da violência contra a mulher indígena na macrorregião de saúde de Dourados, Mato Grosso do Sul, além de auxiliar na elaboração de políticas públicas voltadas a essa temática.

Referências bibliográficas

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Histórico