Resumo

Objetivo:

Descrever a prevalência da laceração perineal segundo a percepção autorrelatada da puérpera, e analisar os fatores associados à sua ocorrência no Brasil.

Métodos:

Estudo transversal conduzido em 23.894 puérperas, excluindo-se gestações gemelares, cesarianas e partos com episiotomias entre 2011 e 2012. Razões de prevalência (RP) e intervalos de confiança de 95% (IC_95%) da associação entre o evento e as características maternas, feto/recém-nato, obstétricas e manejo clínico foram estimadas em modelos de regressão de Poisson hierarquizados.

Resultados:

Entre 4.606 puérperas, 49,5% (IC_95% 46,1;42,9) autorrelataram laceração perineal. Ser adolescente (RP = 1,12; IC_95% 1,02;1,25), primípara (RP = 1,47; IC_95% 1,33;1,63), ter tido ganho de peso gestacional excessivo (RP = 1,17; IC_95% 1,07;1,29) e ter sido submetida à manobra de Kristeller (RP = 1,18; IC_95% 1,08;1,29) elevaram a proporção do desfecho.

Conclusão:

Os resultados encontrados demandam atenção pré-natal e adequações na assistência ao parto conforme recomendações vigentes.

Palavras-chave:
Períneo; Ruptura Espontânea; Parto Normal; Distúrbios do Assoalho Pélvico; Saúde Materna; Estudos Transversais

Contribuições do estudo

Principais resultados

A prevalência de laceração perineal autorrelatada foi de 49,5%. Faixa etária da adolescência, primiparidade, peso gestacional excessivo e manobra de Kristeller foram fatores de risco associados ao evento.

Implicações para os serviços

O estudo sobre a prevalência autorrelatada da laceração perineal subsidia novas práticas assistenciais, ressalta a prevenção de fatores de risco considerados modificáveis e ratifica a necessidade de seguir as normativas vigentes.

Perspectivas

São necessários novos estudos nacionais comparando a prevalência da laceração perineal autorrelatada e registrada nos prontuários médicos a fim de subsidiar práticas assistenciais e políticas públicas obstétricas.

Palavras-chave:
Períneo; Ruptura Espontânea; Parto Normal; Distúrbios do Assoalho Pélvico; Saúde Materna; Estudos Transversais

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou, em 2018, o documento “Recomendações de cuidados intraparto para uma experiência positiva de parto”, contemplando a prevenção e redução do trauma perineal, relevantes no período intraparto.¹1. World Health Organization (WHO). Positive childbirth experience [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2018 [cited 2021 Jul 07]. Available from: Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260178/9789241550215-eng.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...

O trauma perineal é uma lesão ocorrida no períneo, durante o parto vaginal, podendo comprometer outras estruturas anatômicas do assoalho pélvico (AP). Pode ser produzido por laceração perineal, representando ruptura espontânea do tecido durante a passagem do polo cefálico do recém-nato e/ou por episiotomia, incisão cirúrgica praticada pelo profissional, durante parto vaginal.²2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 198: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e87-e102. doi: 10.1097/aog.0000000000002841.
https://doi.org/10.1097/aog.000000000000... O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) considera que a frequência esperada inerente a algum grau de laceração no parto vaginal varia de 53% a 73%.²2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 198: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e87-e102. doi: 10.1097/aog.0000000000002841.
https://doi.org/10.1097/aog.000000000000...

As lacerações perineais são classificadas em graus I, II, III ou IV, e ainda que os graus III e IV sejam menos prevalentes, podem comprometer mais o plano tecidual, estruturas e funções do assoalho pélvico. Podem desencadear disfunções sexuais (dor crônica e dispareunia), ginecológicas (desconfortos ao exame ginecológico), urinárias (incontinência urinária), coloproctológicas e prolapso de órgãos pélvicos, demandando assistência terapêutica multiprofissional.³3. Camargo JCS, Varela V, Ferreira FM, Chofakian CBN, Osava RH, Araújo NM, et al. Perineal outcomes and its associated variables of water births versus non-water births: a cross-sectional study. Rev Bras Saude Mater Infant. 2019;19(4):777-786. doi: 10.1590/1806-93042019000400003.
https://doi.org/10.1590/1806-93042019000... ^),(44. Tavares NVS, Dantas NPM, Cardoso ACG, Sanches METL, Araújo ST, Moura RS, et al. Factors that influence the occurrence of perineal laceration in birth. RSD. 2022;11(4):e33111425245. doi: 10.33448/rsd-v11i4.25245.
https://doi.org/10.33448/rsd-v11i4.25245...

As lacerações perineais são multifatoriais, destacando-se sua associação com características maternas (idade entre 27 e 30 anos, primiparidade e idade gestacional ≥ 42 semanas), relacionadas ao feto/recém-nato (perímetro cefálico > 35 cm),⁴4. Tavares NVS, Dantas NPM, Cardoso ACG, Sanches METL, Araújo ST, Moura RS, et al. Factors that influence the occurrence of perineal laceration in birth. RSD. 2022;11(4):e33111425245. doi: 10.33448/rsd-v11i4.25245.
https://doi.org/10.33448/rsd-v11i4.25245... ⁾ obstétricas e relativas às condutas e intervenções da equipe obstétrica durante o trabalho de parto (segunda etapa do trabalho de parto com duração superior a duas horas, parto vaginal instrumental, uso de ocitocina e indução do trabalho de parto).¹1. World Health Organization (WHO). Positive childbirth experience [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2018 [cited 2021 Jul 07]. Available from: Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260178/9789241550215-eng.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... ^),(44. Tavares NVS, Dantas NPM, Cardoso ACG, Sanches METL, Araújo ST, Moura RS, et al. Factors that influence the occurrence of perineal laceration in birth. RSD. 2022;11(4):e33111425245. doi: 10.33448/rsd-v11i4.25245.
https://doi.org/10.33448/rsd-v11i4.25245... Em relação aos graus III e IV, o ACOG considera como principais fatores associados ao desfecho o peso do recém-nato acima de 4 kg, distocia do ombro, variedade de posição fetal occipito-posterior, mulheres de etnia asiática, primiparidade, período expulsivo prolongado e parto instrumental associado ou não à episiotomia.²2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 198: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e87-e102. doi: 10.1097/aog.0000000000002841.
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Na literatura dados sobre prevalência da laceração perineal são divergentes,²2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 198: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e87-e102. doi: 10.1097/aog.0000000000002841.
https://doi.org/10.1097/aog.000000000000... ademais, artigos que analisem conjuntamente os fatores associados e a prevalência com abrangência brasileira não foram encontrados. Portanto, o presente estudo teve como objetivo descrever a prevalência da laceração perineal baseada na percepção autorrelatada da puérpera e analisar os fatores associados à sua ocorrência no Brasil.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal utilizando dados do inquérito nacional intitulado “Nascer no Brasil: Inquérito Nacional sobre Parto e Nascimento, coordenado pela Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), realizado entre 2011 e 2012, e organizado em três estágios. No primeiro, foram selecionados 266 hospitais, públicos, privados ou mistos, com 500 ou mais nascimentos/ano nas macrorregiões do Brasil, capital e interior. No segundo estágio, foram calculados sete dias para se obter amostra de 90 puérperas por hospital. Por fim, no terceiro estágio, as puérperas foram selecionadas até a obtenção da amostra final de 23.894 puérperas. Outros detalhes sobre a pesquisa são encontrados no estudo de Leal et al.⁵5. Leal MC, Silva AAM, Dias MAB, Gama SGN, Rattner D, Moreira ME, et al. Birth in Brazil: national survey into labour and birth. Reprod Health. 2012;9:15. doi: 10.1186/1742-4755-9-15.
https://doi.org/10.1186/1742-4755-9-15... ⁾ Foram elegíveis mulheres que deram à luz a recém-nascido vivo, ou natimorto com peso ≥ 500 g e/ou idade gestacional ≥ 22 semanas de gestação, excluindo-se aquelas com transtorno mental grave, surdas ou estrangeiras sem compreensão da língua portuguesa.⁵5. Leal MC, Silva AAM, Dias MAB, Gama SGN, Rattner D, Moreira ME, et al. Birth in Brazil: national survey into labour and birth. Reprod Health. 2012;9:15. doi: 10.1186/1742-4755-9-15.
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Os critérios de exclusão do presente estudo foram ter tido parto cesáreo, gemelaridade, ter registro de episiotomia no prontuário, autorrelato de realização ou suspeita de episiotomia e/ou ser amarela ou indígena. Os dados analisados foram obtidos nos prontuários, questionários e/ou cartões de pré-natal das mulheres. A variável dependente foi a percepção autorrelatada pela mulher acerca da laceração perineal, obtida através da seguinte pergunta do questionário aplicado à mulher: Você sabe como estava seu períneo (vagina) após o parto? Havia as seguintes opções de respostas: não rompeu, não cortou e não deu pontos; ele se rompeu um pouco, mas não precisou de pontos; não levei pontos, mas não sei se rompeu; ele se rompeu e deu pontos; eles cortaram e deram pontos; tomei pontos, mas não sei se rompeu ou se o médico cortou; ela não sabia informar. Mulheres que relataram as respostas “ele se rompeu um pouco, mas não precisou de pontos” e “ele se rompeu e deu pontos” foram classificadas com laceração perineal segundo sua percepção. As demais foram classificadas sem laceração perineal segundo sua percepção, e a resposta “tomei pontos, mas não sei se rompeu ou se o médico cortou” não foi considerada positiva para laceração pela possibilidade de incluir mulheres que sofreram episiotomia, critério de exclusão no presente estudo.

Quanto às variáveis independentes, foram consideradas: características sociodemográficas maternas, do feto/recém-nato, obstétricas e as condutas e intervenções da equipe obstétrica durante o trabalho de parto, organizadas em níveis hierárquicos distal, intermediário e proximal (Figura 1).

No nível distal, foram incluídos os aspectos sociodemográficos maternos obtidos no questionário da puérpera: faixa etária materna em anos (12-19; ≥ 20-34; ≥ 35); região do domicílio (Norte; Nordeste; Sudeste; Sul; Centro-Oeste); raça/cor da pele (branca; preta; parda; amarela; indígena); escolaridade (ensino fundamental incompleto; ensino fundamental completo; ensino médio incompleto; ensino médio completo; ensino superior completo e mais). Devido ao pequeno tamanho da amostra referente à raça/cor da pele amarela e indígena, decidiu-se excluir esse grupo das análises.

No nível intermediário, o peso ao nascer para a idade gestacional foi classificado com base no International Fetal and Newborn Growth Consortium for the 21^st Century (INTERGROWTH-21^st), sendo o recém-nascido (RN) pequeno para a idade gestacional (PIG) abaixo do percentil 10, adequado para a idade gestacional (AIG), entre o percentil 10 e 90, e grande para a idade gestacional (GIG) acima do percentil 90.⁶6. Villar J, Ismail LC, Victora CG, Ohuma EO, Bertino E, Altman DG, et al. International standards for newborn weight, length, and head circumference by gestational age and sex; the Newborn Cross-Sectional Study for the INTERGROWTH-21st Project. Lancet. 2014;384(9946):857-68. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60932-6.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60... ⁾ A apresentação fetal foi categorizada em cefálica, pélvica, córmica.⁵5. Leal MC, Silva AAM, Dias MAB, Gama SGN, Rattner D, Moreira ME, et al. Birth in Brazil: national survey into labour and birth. Reprod Health. 2012;9:15. doi: 10.1186/1742-4755-9-15.
https://doi.org/10.1186/1742-4755-9-15... ⁾ Esses dados foram coletados no prontuário médico.

Quanto às características obstétricas, foram considerados estado nutricional pré-gestacional (baixo peso: < 18,5 kg/m²2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 198: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e87-e102. doi: 10.1097/aog.0000000000002841.
https://doi.org/10.1097/aog.000000000000... ; eutróficas: ≥ 18,5 a ≤ 24,9 kg/m²2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 198: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e87-e102. doi: 10.1097/aog.0000000000002841.
https://doi.org/10.1097/aog.000000000000... ; sobrepeso: ≥ 25 a ≤ 29,9 kg/m²2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 198: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e87-e102. doi: 10.1097/aog.0000000000002841.
https://doi.org/10.1097/aog.000000000000... ; obesas: ≥ 30 kg/m²2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 198: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e87-e102. doi: 10.1097/aog.0000000000002841.
https://doi.org/10.1097/aog.000000000000... ),⁷7. Lins VML, Katz L, Vasconcelos FBL, Coutinho I, Amorim MM. Factors associated with spontaneous perineal lacerations in deliveries without episiotomy in a university maternity hospital in the city of Recife, Brazil: a cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(18):3062-3067. doi: 10.1080/14767058.2018.1457639.
https://doi.org/10.1080/14767058.2018.14... adequação do ganho de peso gestacional (insuficiente; adequado; excessivo) e paridade (primípara; multípara). Para o cálculo da adequação do ganho de peso gestacional, considerou-se o peso ao final da gestação ou o peso da última consulta, subtraído pelo peso pré-gestacional, ambos autorreferidos ou coletados no cartão de pré-natal, com adequação corrigida para a idade gestacional.⁵5. Leal MC, Silva AAM, Dias MAB, Gama SGN, Rattner D, Moreira ME, et al. Birth in Brazil: national survey into labour and birth. Reprod Health. 2012;9:15. doi: 10.1186/1742-4755-9-15.
https://doi.org/10.1186/1742-4755-9-15...

No nível proximal, foram consideradas variáveis relacionadas à condução e intervenção da equipe obstétrica no trabalho de parto: indução do trabalho de parto (não; sim); posição da parturiente no período expulsivo (vertical; horizontal); uso de analgesia/anestesia (não; sim); manobra de Kristeller (não; sim); parto instrumental (fórceps/extrator a vácuo: não; sim). Esses dados foram coletados do prontuário médico.

As variáveis foram organizadas em modelo teórico conceitual por nível de proximidade com o desfecho, incluindo fatores preditivos de laceração perineal baseados nos critérios do ACOG e de Tavares et al.²2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 198: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e87-e102. doi: 10.1097/aog.0000000000002841.
https://doi.org/10.1097/aog.000000000000... ^),(44. Tavares NVS, Dantas NPM, Cardoso ACG, Sanches METL, Araújo ST, Moura RS, et al. Factors that influence the occurrence of perineal laceration in birth. RSD. 2022;11(4):e33111425245. doi: 10.33448/rsd-v11i4.25245.
https://doi.org/10.33448/rsd-v11i4.25245...

Os dados foram digitados no programa REDCap da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e analisados no software Stata 13. As razões de prevalência foram estimadas pelo ajuste de modelos de regressão de Poisson. Além do modelo de análise para cada covariável do estudo, foram mantidas no modelo final ajustado as covariáveis dos três níveis que foram significativas (p-valor < 0,05). As análises foram realizadas no módulo survey do Stata por se tratar de dados obtidos por amostragem complexa.

O estudo principal foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fiocruz (Parecer nº 92/10; Certificado de Apresentação para Apreciação Ética CAAE: 0096.0.031.000-10), em consonância com o termo de consentimento livre e esclarecido. A presente pesquisa foi submetida ao CEP do Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira e aprovada pelo Parecer 5.486.223/CAAE: 57347922.2.0000.5269, conforme preceitos da Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

Do total de mulheres que participaram do estudo maior (23.894), foram excluídas 19.288 puérperas, pelas seguintes razões: 12.409 mulheres de partos cesáreos, 43 com gestações gemelares, 5.683 com registro de episiotomia no prontuário, 1.063 com autorrelato ou suspeita de realização da episiotomia e 90 mulheres amarelas ou indígenas (Figura 2), sendo a amostra do presente estudo composta por 4.606 puérperas de parto vaginal, com 49,5% (IC_95% 46,1;42,9) de laceração perineal autorrelatada.

Das puérperas avaliadas, 71,5% tinham idade entre 20 e 34 anos, 39,7% residiam na região Sudeste, 64,3% eram pardas, 40,3% cursaram o ensino fundamental incompleto.

Em relação às características do feto, 99,0% tinham apresentação cefálica e 79,8% foram classificados como AIG. Sobre as características obstétricas, 73% eram multíparas, 34,7% apresentaram ganho de peso gestacional excessivo. Em relação às condutas e intervenções da equipe obstétrica, 96,4% das puérperas não receberam analgesia/anestesia e 24,3% foram submetidas à manobra de Kristeller (Tabela 1).

Na análise bivariada, as seguintes variáveis do nível distal se associaram ao desfecho: idade materna entre 12 e 19 anos (RP = 1,27; IC_95% 1,12;1,43), residir nas regiões Norte (RP = 0,59; IC_95% 0,45;0,76), Sul (RP = 0,84; IC_95% 0,73;0,97), Nordeste (RP = 0,76; IC_95% 0,66;0,88), raça/cor da pele preta (RP = 0,81; IC_95% 0,70;0,95), raça/cor da pele parda (RP = 0,83; IC_95% 0,76;0,90), escolaridade materna fundamental incompleto (RP = 0,56; IC_95% 0,47;0,69) e fundamental completo (RP = 0,78; IC_95% 0,65;0,93). No nível intermediário, as variáveis associadas à laceração foram: ter tido recém-nascido PIG (RP = 0,75; IC_95% 0,61;0,92), apresentação fetal pélvica (RP = 0,40; IC_95% 0,17;0,90), ter tido ganho de peso gestacional insuficiente (RP = 0,89; IC_95% 0,80;0,99) e ser primípara (RP = 3,21; IC_95% 2,40;4,30). No nível proximal, foram associados: indução do trabalho de parto (RP = 1,13; IC_95% 1,02;1,25), uso de analgesia (RP = 1,30; IC_95% 1,07;1,58), manobra de Kristeller (RP = 1,22; IC_95% 1,10;1,36) e o uso de instrumental fórceps/extrator a vácuo (RP = 0,62; IC_95% 0,52;0,75) (Tabela 2).

Na análise multivariada, elevaram a proporção do desfecho: idade materna entre 12 e 19 anos (RP = 1,12; IC_95% 1,02;1,25), primiparidade (RP = 1,47; IC_95% 1,33;1,63), ganho de peso gestacional excessivo (RP = 1,17; IC_95% 1,07;1,29) e manobra de Kristeller (RP = 1,18; IC_95% 1,08;1,29). Enquanto residir nas regiões Nordeste (RP = 0,84; IC_95% 0,74;0,95) e Norte (RP = 0,65; IC_95% 0,52;0,81), ter cursado ensino fundamental incompleto (RP = 0,67; IC_95% 0,55;0,83), ter tido recém-nascido PIG (RP = 0,77; IC_95% 0,64;0,93) e ter tido ganho de peso gestacional insuficiente (RP = 0,88; IC_95% 0,81;0,96) reduziram a proporção do desfecho (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Ser puérpera adolescente e primípara, ter tido ganho de peso gestacional excessivo e ter sofrido manobra de Kristeller no parto estiveram associados à percepção autorrelatada de laceração perineal. Enquanto residir na região Norte ou Nordeste, ter cursado ensino fundamental incompleto, ter tido recém-nato PIG e ganho de peso gestacional insuficiente reduziram a proporção do desfecho.

Embora a prevalência de laceração perineal encontrada no presente estudo tenha sido diferente da reportada em outros estudos,⁸8. Abedzadeh-Kalahroudi M, Talebian A, Sadat Z, Mesdaghinia E. Perineal trauma: incidence and its risk factors. J Obstet Gynaecol. 2019;39(2):206-211. doi: 10.1080/01443615.2018.1476473.
https://doi.org/10.1080/01443615.2018.14... ^),(99. Monteiro MVC, Pereira GM, Aguiar RA, Azevedo RL, Correia-Junior MD, Reis ZS. Risk factors for severe obstetric perineal lacerations. Int Urogynecol J. 2016;27(1):61-7. doi: 10.1007/s00192-015-2795-5.
https://doi.org/10.1007/s00192-015-2795-... ⁾ é semelhante à estimada pelo ACOG.²2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 198: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e87-e102. doi: 10.1097/aog.0000000000002841.
https://doi.org/10.1097/aog.000000000000...

Monteiro et al., analisando prontuários de uma coorte de 935 parturientes não submetidas à episiotomia assistidas em hospital universitário em Belo Horizonte, Minas Gerais, entre 2013 e 2014, observaram que 78,2% das mulheres sofreram algum grau de laceração perineal.⁹9. Monteiro MVC, Pereira GM, Aguiar RA, Azevedo RL, Correia-Junior MD, Reis ZS. Risk factors for severe obstetric perineal lacerations. Int Urogynecol J. 2016;27(1):61-7. doi: 10.1007/s00192-015-2795-5.
https://doi.org/10.1007/s00192-015-2795-... Igualmente, análise prospectiva de 222 partos vaginais sem episiotomia na cidade do Recife, Pernambuco, entre 2012 e 2013, constatou uma prevalência de laceração perineal de 79,7%, tendo os autores sugerido que a elevada ocorrência do desfecho poderia estar associada à assistência intervencionista das equipes de saúde, mesmo em contexto humanizado.⁷7. Lins VML, Katz L, Vasconcelos FBL, Coutinho I, Amorim MM. Factors associated with spontaneous perineal lacerations in deliveries without episiotomy in a university maternity hospital in the city of Recife, Brazil: a cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019;32(18):3062-3067. doi: 10.1080/14767058.2018.1457639.
https://doi.org/10.1080/14767058.2018.14... ⁾ Por outro lado, estudo transversal realizado em 3.255 parturientes no Irã,⁸8. Abedzadeh-Kalahroudi M, Talebian A, Sadat Z, Mesdaghinia E. Perineal trauma: incidence and its risk factors. J Obstet Gynaecol. 2019;39(2):206-211. doi: 10.1080/01443615.2018.1476473.
https://doi.org/10.1080/01443615.2018.14... em 2015, encontrou prevalência de laceração (16%) inferior à encontrada nos estudos nacionais supracitados e às do ACOG.²2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 198: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2018;132(3):e87-e102. doi: 10.1097/aog.0000000000002841.
https://doi.org/10.1097/aog.000000000000... ⁾ Os autores ressaltaram a formação profissional como medida para aprimorar a assistência e a melhorar a qualidade de vida para as mulheres.⁸8. Abedzadeh-Kalahroudi M, Talebian A, Sadat Z, Mesdaghinia E. Perineal trauma: incidence and its risk factors. J Obstet Gynaecol. 2019;39(2):206-211. doi: 10.1080/01443615.2018.1476473.
https://doi.org/10.1080/01443615.2018.14...

Em relação ao nível distal (fatores sociodemográficos maternos), a idade materna, região de residência e escolaridade materna estiveram associadas ao desfecho.

A análise mostrou que a proporção de laceração perineal foi 14% maior entre as adolescentes (12 e 19 anos) em relação às mulheres adultas. Esses resultados concordam com resultados de um estudo retrospectivo realizado na Romênia com 1.498 parturientes, das quais 298 adolescentes, entre 2020 e 2021, que observou chance de laceração 89% maior entre as adolescentes quando comparadas às adultas.¹⁰10. Matei A, Poenaru E, Dimitriu MCT, Zaharia C, Ionescu CA, Navolan D, et al. Obstetrical soft tissue trauma during spontaneous vaginal birth in the Romanian Adolescent Population-Multicentric Comparative Study with Adult Population. Int J Environ Res Public Health. 2021 Oct 31;18(21):11491. doi: 10.3390/ijerph182111491.
https://doi.org/10.3390/ijerph182111491... ⁾ A maior frequência de laceração perineal durante a adolescência pode ser atribuída à imaturidade do crescimento ósseo pélvico e do desenvolvimento muscular, propiciando redução dos diâmetros internos da pelve e da força muscular do AP, aumentando risco de desfechos adversos no parto, como a laceração perineal.¹¹11. Ronayne ET. Immature pelvic growth and obesity: a biocultural analsysis of risks associated with adolescent pregnancy in the United States. The Arbutus Review. 2020. Nov 25;11(2):44-61. doi: 10.18357/tar11220201959.
https://doi.org/10.18357/tar11220201959...

Observou-se que residir nas regiões Norte e Nordeste do país esteve associada à menor prevalência de laceração baseada na percepção da puérpera. O Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef), em parceria com a Rede pela Humanização do Parto e Nascimento, avaliou a atenção perinatal no Brasil, com base em dados do Ministério da Saúde (MS) de partos realizados entre 2000 e 2017, constatando-se desigualdades na oferta e na qualidade da assistência obstétrica no país.¹²12. Rattner D. Assistência ao parto e nascimento: uma agenda para o século 21. 1ª edição. Brasília: Unicef: ReHuna, 2021. Disponível em: https://www.unicef.org/brazil/media/17491/file/assistencia-ao-parto-e-nascimento-uma-agenda-para-o-seculo-21.pdf.
https://www.unicef.org/brazil/media/1749... Baseado nesse levantamento, o Unicef concluiu que, embora tenha havido incremento do acesso ao pré-natal na atenção primária e implantação da Rede Cegonha nesse período, houve menor oferta de assistência pré-natal nas regiões Norte e Nordeste, o que aponta para a inadequada organização da atenção obstétrica associada às piores condições de vida nessas regiões.¹²12. Rattner D. Assistência ao parto e nascimento: uma agenda para o século 21. 1ª edição. Brasília: Unicef: ReHuna, 2021. Disponível em: https://www.unicef.org/brazil/media/17491/file/assistencia-ao-parto-e-nascimento-uma-agenda-para-o-seculo-21.pdf.
https://www.unicef.org/brazil/media/1749... ^),(1313. Nunes AD da S, Amador AE, Dantas AP de QM, Azevedo UN de, Barbosa IR. Acesso à assistência pré-natal no Brasil: análise dos dados da Pesquisa Nacional de Saúde. Rev Bras Promoc Saúde [Internet]. 29 de setembro de 2017.

Contudo, os resultados encontrados, relativos à menor prevalência do evento entre as puérperas residentes nas regiões Norte e Nordeste e entre aquelas com menor nível de escolaridade, devem ser avaliados com cautela, uma vez que esses fatores podem influenciar a percepção sobre cuidado e condição de saúde dessa população.

Ainda que as intervenções obstétricas associadas a dor, medo, tensão e ansiedade possam favorecer a ocorrência de desfechos adversos no parto, esses desfechos podem ser menos percebidos em contextos de vulnerabilidade.¹⁴14. Ketema DB, Leshargie CT, Kibret GD, Assemie MA, Petrucka P, Alebel A. Effects of maternal education on birth preparedness and complication readiness among Ethiopian pregnant women: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):149. doi: 10.1186/s12884-020-2812-7.
https://doi.org/10.1186/s12884-020-2812-... Uma metanálise realizada na Etiópia, em 2018, que incluiu 20 estudos e envolveu uma amostra de 13.744 gestantes, estimou o efeito da escolaridade materna sobre o conhecimento e preparação para o parto e a capacidade de tomada de decisão diante de complicações obstétricas, e observou que as gestantes com maior escolaridade apresentavam maior conhecimento e preparação para o processo de trabalho de parto.¹⁴14. Ketema DB, Leshargie CT, Kibret GD, Assemie MA, Petrucka P, Alebel A. Effects of maternal education on birth preparedness and complication readiness among Ethiopian pregnant women: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):149. doi: 10.1186/s12884-020-2812-7.
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Segundo a OMS (2018), o nível de escolaridade materna pode favorecer a melhor compreensão e adesão às orientações pré-natais e referentes ao trabalho de parto.¹1. World Health Organization (WHO). Positive childbirth experience [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2018 [cited 2021 Jul 07]. Available from: Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260178/9789241550215-eng.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...

Entre as variáveis do nível intermediário (características do feto/recém-nato e obstétricas), a adequação do peso ao nascer à idade gestacional, o ganho de peso gestacional materno e a paridade estiveram associadas à ocorrência da laceração perineal percebida.

Conforme a literatura, a macrossomia (peso do recém-nascido RN ≥ 4.000 g) aumenta a probabilidade de partos distócicos e pode requerer parto instrumental, aumentando o risco de laceração perineal.¹⁵15. Turkmen S, Johansson S, Dahmoun M. Foetal macrosomia and foetal-maternal outcomes at birth. J Pregnancy. 2018;2018:4790136. doi: 10.1155/2018/4790136.
https://doi.org/10.1155/2018/4790136... ⁾ No presente estudo, parto de RN PIG foi fator protetor para a percepção da laceração perineal. Esses resultados concordam com dados do estudo conduzido na Suécia com 212.101 RN, entre 2006 e 2015, que observou menor chance de lacerações perineais graves entre as mães desses RN.¹⁶16. Vieira MC, Relph S, Persson M, Seed PT, Pasupathy D. Determination of birth-weight centile thresholds associated with adverse perinatal outcomes using population, customised, and Intergrowthcharts: a Swedish population-based cohort study. Plos Medicine. 2019;16(9):e1002902. doi: 10.1371/journal.pmed.1002902.
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... Assim, as medidas biométricas (peso e comprimento) reduzidas justificam parcialmente esses resultados, pois reduzem os desafios mecânicos em relação ao trajeto do canal do parto e períneo.¹⁵15. Turkmen S, Johansson S, Dahmoun M. Foetal macrosomia and foetal-maternal outcomes at birth. J Pregnancy. 2018;2018:4790136. doi: 10.1155/2018/4790136.
https://doi.org/10.1155/2018/4790136... ^)-(1717. Baracho E. Fisioterapia aplicada à saúde da mulher. 6a edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2018.

Ainda em relação às variáveis do nível intermediário, observou-se maior proporção do desfecho entre as primíparas. Esses resultados concordam com a metanálise conduzida por Wilson e Homer,¹⁸18. Wilson AN, Homer CSE. Third- and fourth-degree tears: A review of the current evidence for prevention and management. Aust N ZJ Obstet Gynaecol. 2020 Apr;60(2):175-182. doi: 10.1111/ajo.13127.
https://doi.org/10.1111/ajo.13127... com 12 estudos publicados entre 2013 e 2018, e amostra de 515.161 puérperas, que evidenciou chance de laceração 3,2 vezes maior entre primíparas quando comparadas às multíparas.¹⁸18. Wilson AN, Homer CSE. Third- and fourth-degree tears: A review of the current evidence for prevention and management. Aust N ZJ Obstet Gynaecol. 2020 Apr;60(2):175-182. doi: 10.1111/ajo.13127.
https://doi.org/10.1111/ajo.13127... Confirmando esses resultados, estudo transversal com dados de prontuários de 421 puérperas com parto vaginal no Ceará, entre 2016 e 2018, constatou maior percentual de lacerações entre primíparas (53,4%) quando comparadas às multíparas (46,6%).¹⁹19. Sousa LS, Souto REM, Fernandes BKC, Esteche CMGCE, Damasceno AKC, Melo LPT. Maternal indicators of assisted deliveries in a normal in-hospital delivery center. Rev Enferm Atual In Derme. 2021;15;95(34). doi: 10.31011/reaid-2021-v.95-n.34-art.1067.
https://doi.org/10.31011/reaid-2021-v.95... ⁾ O maior risco de laceração perineal entre as primíparas tem sido explicado pelo desconhecimento da parturiente sobre a funcionalidade e autocontrole dos músculos perivaginais durante o parto, associado ao ciclo medo-ansiedade-dor, levando à ativação excessiva dos músculos que ainda não experimentaram elasticidade e distensibilidade em partos anteriores.¹⁷17. Baracho E. Fisioterapia aplicada à saúde da mulher. 6a edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2018.

Além desses fatores, algumas intervenções realizadas pela equipe de saúde, como a restrição da mobilidade e manutenção da parturiente em posição de litotomia, podem favorecer a ocorrência de lacerações perineais em primíparas.¹⁸18. Wilson AN, Homer CSE. Third- and fourth-degree tears: A review of the current evidence for prevention and management. Aust N ZJ Obstet Gynaecol. 2020 Apr;60(2):175-182. doi: 10.1111/ajo.13127.
https://doi.org/10.1111/ajo.13127...

Embora não seja possível evitar a primiparidade, é possível orientar procedimentos, recomendados pela OMS 2018, como realizar massagem perineal a partir da 35ª semana pré-natal, para prevenir lacerações mais graves.¹1. World Health Organization (WHO). Positive childbirth experience [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2018 [cited 2021 Jul 07]. Available from: Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260178/9789241550215-eng.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand...

Revisão sistemática com metanálise de 50 ensaios clínicos, envolvendo 17.221 gestantes, mostrou que a massagem perineal foi eficaz na preservação do períneo, reduzindo o risco de laceração perineal.²⁰20. Silva ML, Santos ABPS, Leite LWC, Silva CEC, Oliveira AN, Teixeira AA, et al. The effectiveness of interventions in the prevention of perineal trauma in parturients: a systematic review with meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2023;283:100-111. doi: 10.1016/j.ejogrb.2023.02.008.
https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2023.02... Destaca-se ainda que a influência das atividades educativas durante o pré-natal pode informar as gestantes e empoderá-las quanto à adoção de diferentes posições no trabalho de parto, reduzindo o risco de intervenções e trauma perineal.²⁰20. Silva ML, Santos ABPS, Leite LWC, Silva CEC, Oliveira AN, Teixeira AA, et al. The effectiveness of interventions in the prevention of perineal trauma in parturients: a systematic review with meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2023;283:100-111. doi: 10.1016/j.ejogrb.2023.02.008.
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Em relação às características maternas, o ganho de peso gestacional insuficiente foi fator de proteção para o desfecho, enquanto o ganho de peso excessivo aumentou a prevalência do desfecho. O peso gestacional materno pode ser preditivo de alterações biométricas do feto/recém-nato, que podem resultar em partos distócicos, predispondo à laceração perineal.¹⁵15. Turkmen S, Johansson S, Dahmoun M. Foetal macrosomia and foetal-maternal outcomes at birth. J Pregnancy. 2018;2018:4790136. doi: 10.1155/2018/4790136.
https://doi.org/10.1155/2018/4790136... Ressalta-se que o ganho de peso gestacional excessivo predispõe à macrossomia e consequentemente à laceração perineal.²¹21. Ornaghi S, Fumagalli S, Galimberti S, Ornago AM, Brivio V, Lambicchi L, et al. Adverse childbirth and perinatal outcomes among healthy, low-risk pregnant women with abnormal total gestational weight gain. J Womens Health. 2023;32(5):521-528. doi: 10.1089/jwh.2022.0278.
https://doi.org/10.1089/jwh.2022.0278...

Estudo retrospectivo de 4.127 partos ocorridos em Milão, Itália, entre 2016 e 2020, observou que puérperas com excesso de ganho de peso gestacional e mães de RN GIG tiveram chance 2,04 vezes maior de lacerações perineais graves quando comparadas às mulheres com ganho de peso insuficiente e RN PIG, recomendando o controle do peso gestacional na redução de desfechos adversos no parto.²¹21. Ornaghi S, Fumagalli S, Galimberti S, Ornago AM, Brivio V, Lambicchi L, et al. Adverse childbirth and perinatal outcomes among healthy, low-risk pregnant women with abnormal total gestational weight gain. J Womens Health. 2023;32(5):521-528. doi: 10.1089/jwh.2022.0278.
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Em relação às variáveis do nível proximal, relativas às condutas e intervenções da equipe na assistência ao parto, a manobra de Kristeller foi a única variável estatisticamente associada ao desfecho. Estudo com resultado semelhante, realizado no Peru por Becerra-Chauca e Failoc-Rojas, em 2016, observou, entre 116 partos com intervenção de manobra de Kristeller, a ocorrência de 32,8% de lacerações perineais.²²22. Becerra-Chauca N, Failoc-Rojas VE. Maniobra Kristeller, consecuencias físicas y éticas según sus protagonistas. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2019;45(2):e331. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2019000200004.
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=s...

A manobra promove intensa pressão em sentido descendente ao AP, favorecendo a associação com parto instrumental, e consequentemente a laceração perineal.¹1. World Health Organization (WHO). Positive childbirth experience [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2018 [cited 2021 Jul 07]. Available from: Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260178/9789241550215-eng.pdf
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Ressalta-se que já havia recomendação da OMS para extinguir essa manobra e intervenções similares desde 1996,¹1. World Health Organization (WHO). Positive childbirth experience [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2018 [cited 2021 Jul 07]. Available from: Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260178/9789241550215-eng.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... ⁾ tendo sido essa recomendação incorporada às diretrizes de parto do MS no Brasil em 2017. A manobra de Kristeller foi proscrita nas diretrizes de parto mundiais da OMS em 2018.¹1. World Health Organization (WHO). Positive childbirth experience [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2018 [cited 2021 Jul 07]. Available from: Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260178/9789241550215-eng.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/hand... ^),(2323. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Diretrizes nacionais de assistência ao parto normal: versão resumida. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2017.⁾ Todavia, nas diretrizes de parto brasileiras publicadas pelo MS em 2022, não há menção de apoio ou ratificação à proscrição vigente.²⁴24. Brasil. Ministério da Saúde. Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal. Versão preliminar. Brasília-DF: Ministério da Saúde. 2022. Disponível em: https://aps.saude.gov.br/biblioteca/visualizar/MjE1OQ.
https://aps.saude.gov.br/biblioteca/visu...

No presente estudo, dados relativos à laceração perineal extraídos dos prontuários médicos apresentaram elevado grau de incompletude, havendo registro desse evento em apenas 25% das parturientes estudadas, uma prevalência bem menor do que a obtida a partir do seu autorrelato. Segundo Correa et al.,²⁵25. Correia LOS, Padilha BM, Vasconcelos SML. Methods for assessing the completeness of data in health information systems in Brazil: a systematic review. Cienc Saude Colet. 2014;19(11):4467-78. doi: 10.1590/1413-812320141911.02822013.
https://doi.org/10.1590/1413-81232014191... ⁾ os dados dos prontuários devem apresentar completitude, qualidade e confiabilidade suficiente que permitam representar adequadamente a realidade estudada, contribuindo com o planejamento das estratégias de assistência à saúde e políticas referentes.²⁵25. Correia LOS, Padilha BM, Vasconcelos SML. Methods for assessing the completeness of data in health information systems in Brazil: a systematic review. Cienc Saude Colet. 2014;19(11):4467-78. doi: 10.1590/1413-812320141911.02822013.
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Uma revisão sistemática e metanálise conduzida pela OMS, com 74 estudos de revisão publicados entre 2004 e 2016, e 300 mil partos vaginais, ocorridos em 41 países, verificou as taxas de lacerações em países de baixa e moderada renda, incluindo o Brasil.²⁶26. Aguiar M, Farley A, Hope L, Amin A, Shah P, Manaseki-Holland S. Birth-related perineal trauma in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Matern Child Health J. 2019;23(8):1048-1070. doi: 10.1007/s10995-019-02732-5.
https://doi.org/10.1007/s10995-019-02732... ⁾ Conforme esse estudo, as taxas de trauma perineal, indicadores de qualidade dos cuidados de saúde, foram superiores a 70% em países de baixa e média renda e sugeriram subnotificação. O estudo concluiu que há heterogeneidade nas práticas assistenciais e profissionais e nas notificações, assim como dificuldades na coleta desses dados nos registros referentes aos partos, resultando em desconhecimento dos parâmetros reais.²⁶26. Aguiar M, Farley A, Hope L, Amin A, Shah P, Manaseki-Holland S. Birth-related perineal trauma in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Matern Child Health J. 2019;23(8):1048-1070. doi: 10.1007/s10995-019-02732-5.
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Destaca-se ainda que a maioria dos artigos não avalia a percepção das mulheres sobre intervenções ocorridas no parto. A percepção do usuário permite a avaliação das políticas públicas de saúde e fornece subsídios para sua melhoria.²⁰20. Silva ML, Santos ABPS, Leite LWC, Silva CEC, Oliveira AN, Teixeira AA, et al. The effectiveness of interventions in the prevention of perineal trauma in parturients: a systematic review with meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2023;283:100-111. doi: 10.1016/j.ejogrb.2023.02.008.
https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2023.02... ⁾ Na revisão de metanálise Cochrane de 2016, contemplando 20 estudos selecionados, com dados de 15.181 mulheres com laceração perineal, apenas um estudo avaliou a percepção da usuária.

Existem lacunas relativas à opinião e percepção das mulheres em relação ao trauma perineal, para além da simples investigação sobre satisfação com os desfechos do parto.²⁷27. Aasheim V, Nilsen ABV, Reinar LM, Lukasse M. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev. 2017;6(6):CD006672. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub3.
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00667... Roper et al. (2020)²⁸28. Roper JC, Amber N, Wan OYK, Sultan AH, Thakar R. Review of available national guidelines for obstetric anal sphincter injury. Int Urogynecol J. 2020;31(11):2247-2259. doi: 10.1007/s00192-020-04464-5.
https://doi.org/10.1007/s00192-020-04464... ⁾ avaliaram e compararam 13 diretrizes sobre trauma perineal e suas recomendações, publicadas entre 2008 e 2019, utilizando o instrumento validado Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE) II, e sugeriram que a formulação de diretrizes deve incluir as partes interessadas, como as pessoas afetadas pelo problema, considerando suas opiniões como elementos relevantes no processo.²⁸28. Roper JC, Amber N, Wan OYK, Sultan AH, Thakar R. Review of available national guidelines for obstetric anal sphincter injury. Int Urogynecol J. 2020;31(11):2247-2259. doi: 10.1007/s00192-020-04464-5.
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Portanto, ainda que o autorrelato não constitua uma fonte acurada de aferição do desfecho, sobretudo nas áreas com menor nível socioeconômico e de escolaridade, a elevada incompletude e subnotificação do evento nos prontuários médicos, encontrada neste estudo, norteou a decisão de utilizar a percepção autorrelatada das parturientes como fonte de informação. Informações sobre outros fatores que poderiam influenciar a estimativa do evento, como o trauma perineal prévio, distocia, perímetro cefálico, não foram coletados no estudo maior e constituem outra limitação deste estudo.

Embora os dados deste estudo tenham sido coletados há mais de uma década, entre 2011 e 2012, são de abrangência nacional e incluíram usuárias de serviços públicos e privados, servindo de base para análises comparativas sobre assistência obstétrica em futuros estudos, como o Nascer no Brasil 2022-2023.

Com base nos resultados encontrados, ratifica-se a necessidade da adoção das recomendações e práticas voltadas à prevenção da laceração perineal na rotina de assistência ao pré-natal e ao parto. Tornam-se necessárias ações dirigidas à formação, atitudes e aprimoramento das práticas e condutas dos profissionais de saúde e de promoção da assistência interdisciplinar no cuidado humanizado materno.

Referências bibliográficas

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