Resumo

Objetivo:

Analisar a associação entre multimorbidade e uso de serviços de saúde em uma população diagnosticada com covid-19, no Sul do Brasil.

Métodos:

Estudo transversal, utilizando-se dados de um estudo longitudinal realizado na cidade de Rio Grande, estado do Rio Grande do Sul, Brasil, em 2021, com todos os indivíduos adultos diagnosticados com covid-19; análises descritivas foram realizadas e apresentadas como proporções com intervalos de confiança de 95% (IC_95%); a regressão de Poisson foi realizada e relatada como razão de prevalências (RP), para avaliar a associação entre multimorbidade e utilização de serviços de saúde.

Resultados:

Dos 2.919 participantes, 40,4% apresentavam multimorbidade (≥ 2 doenças); os resultados ajustados mostraram que indivíduos com multimorbidade (3 ou mais doenças) apresentaram maior probabilidade de utilização da maioria dos serviços avaliados (RP = 3,21; IC_95% 1,40;7,37) em unidades de pronto-socorro.

Conclusão:

A multimorbidade esteve associada à utilização de diferentes tipos de serviços de saúde.

Palavras-chave:
Serviços de Saúde; Covid-19; Estudos Transversais; Multimorbidade

Contribuições do estudo

Principais resultados

Casos de multimorbidade utilizaram mais os serviços; aqueles com hipertensão, diabetes e problemas cardiovasculares associaram- -se a mais consultas ao cardiologista; com dor, ao fisioterapeuta; e com doenças psicológicas, aos serviços de saúde mental.

Implicações para os serviços

Os resultados podem auxiliar os gestores de saúde no manejo e otimização de recursos, alocando indivíduos com padrões específicos de doenças nos serviços de saúde especializados, o que ajudará a reduzir filas e diminuir desigualdades.

Perspectivas

A implementação de políticas públicas voltadas ao manejo e prevenção da multimorbidade poderá resultar na redução da utilização de serviços de saúde - e na redução de custos -, além da melhora na qualidade de vida do indivíduo.

Palavras-chave:
Serviços de Saúde; Covid-19; Estudos Transversais; Multimorbidade

INTRODUÇÃO

O manejo de múltiplas doenças crônicas, em uma perspectiva de longo prazo, representa uma dificuldade para a organização dos serviços de saúde, em razão de sua complexidade.¹1. Marengoni A, Angleman S, Melis R, Mangialasche F, Karp A, Garmen A, et al. Aging with multimorbidity: a systematic review of the literature. Ageing Res Rev. 2011;10(4):430-9. doi: 10.1016/j.arr.2011.03.003.
https://doi.org/10.1016/j.arr.2011.03.00... A utilização dos serviços de saúde por indivíduos com múltiplas doenças crônicas deve-se à necessidade de controle/tratamento, monitoramento e, principalmente, prevenção de desfechos adversos relacionados ao quadro clínico da multimorbidade.²2. Skou ST, Mair FS, Fortin M, Guthrie B, Nunes BP, Miranda JJ, et al. Multimorbidity. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):48. doi: 10.1038/s41572-022-00376-4.
https://doi.org/10.1038/s41572-022-00376...

A multimorbidade é descrita como a presença de múltiplas condições crônicas, envolvendo duas ou mais doenças simultaneamente, no mesmo indivíduo.¹1. Marengoni A, Angleman S, Melis R, Mangialasche F, Karp A, Garmen A, et al. Aging with multimorbidity: a systematic review of the literature. Ageing Res Rev. 2011;10(4):430-9. doi: 10.1016/j.arr.2011.03.003.
https://doi.org/10.1016/j.arr.2011.03.00... Ela está positivamente associada à idade, diminuição da capacidade funcional, redução do bem-estar e da qualidade de vida, e aumento da mortalidade.³3. Francisco PMSB, Assumpção D, Bacurau AGM, Silva DSM, Malta DC, Borim FSA. Multimorbidity and use of health services in the oldest old in Brazil. Rev Bra Epidemiol. 2021;24(Suppl 2):e210014. doi: 10.1590/1980-549720210014.supl.2.
https://doi.org/10.1590/1980-54972021001... Estudo realizado na cidade do Rio de Janeiro identificou que as atividades associadas à multimorbidade foram as internações e visitas realizadas no âmbito da atenção primária à saúde (APS) oferecida pelo Sistema Único de Saúde (SUS).⁴4. Hone T, Stokes J, Trajman A, Saraceni V, Coeli CM, Rasella D, et al. Racial and socioeconomic disparities in multimorbidity and associated healthcare utilisation and outcomes in Brazil: a cross-sectional analysis of three million individuals. BMC Public Health. 2021;21(1):1287. doi: 10.1186/s12889-021-11328-0.
https://doi.org/10.1186/s12889-021-11328...

Durante a pandemia de covid-19, os indivíduos infectados pelo SARS-CoV-2 e portadores de multimorbidade tinham maior risco de desenvolver formas grave da doença.⁵5. Nunes BP, Souza ASS, Nogueira J, Andrade FB, Thumé E, Teixeira DSC, et al. Multimorbidity and population at risk for severe COVID-19 in the Brazilian Longitudinal Study of Aging. Cad Saude Publica. 2020;36(12):e00129620. doi: 10.1590/0102-311X00129620.
https://doi.org/10.1590/0102-311X0012962... No Brasil, adultos e idosos mostraram alta prevalência de multimorbidade, variando de 18,3 a 67,8%;⁶6. Nunes BP, Batista SRR, Andrade FB, Souza Junior PRB, Lima-Costa MF, Facchini LA. Multimorbidity: The Brazilian Longitudinal Study of Aging (ELSI-Brazil). Rev Saude Publica. 2018;52(Suppl 2):10s. doi: 10.11606/S1518-8787.2018052000637.
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... ^)-(99. Carvalho JN, Roncalli ÂG, Cancela MC, Souza DLB. Prevalence of multimorbidity in the Brazilian adult population according to socioeconomic and demographic characteristics. PLoS One. 2017;12(4):e0174322. doi: 10.1371/journal.pone.0174322.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.017... especialmente durante a pandemia, a incidência de multimorbidade foi de 27% (IC_95% 23,5;31,1).¹⁰10. Delpino FM, Caputo EL, Silva MC, Reichert FF, Nunes BP, Feter N, et al. Incidence of multimorbidity and associated factors during the COVID-19 pandemic in Brazil: a cohort study. Sao Paulo Med J. 2022;140(3):447-53. doi: 10.1590/1516-3180.2021.0518.R1.15092021.
https://doi.org/10.1590/1516-3180.2021.0... Cerca de 72% dos indivíduos das unidades de terapia intensiva (UTIs) apresentavam multimorbidade,¹¹11. Xu XW, Wu XX, Jiang XG, Xu KJ, Ying LJ, Ma CL, et al. Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: retrospective case series. BMJ. 2020;368:m606. doi: 10.1136/bmj.m606.
https://doi.org/10.1136/bmj.m606... e a prevalência de internações e óbitos em UTIs crescia à medida que aumentava o número de morbidades.¹²12. Cardoso JP, Calazans MIP, Carneiro ALFC, Costa CM, Monteiro ELO, Aristizábal LYG, et al. Association between multimorbidity, intensive care unit admission, and death in patients with COVID-19 in Brazil: a cross-section study, 2020. Sao Paulo Med J . 2023;141(3):e2022226. doi: 10.1590/1516-3180.2022.0226.R1.21072022.
https://doi.org/10.1590/1516-3180.2022.0... A multimorbidade, portanto, afeta os indicadores de utilização dos serviços de saúde, como internações e uso simultâneo de vários serviços nos diferentes níveis da atenção.¹³13. Souza ASS, Braga JU. Trends in the use of health services and their relationship with multimorbidity in Brazil, 1998-2013. BMC Health Serv Res. 2020;20(1):1080. doi: 10.1186/s12913-020-05938-4.
https://doi.org/10.1186/s12913-020-05938...

A literatura mais atual mostra que indivíduos com multimorbidade utilizam mais os serviços de saúde,¹³13. Souza ASS, Braga JU. Trends in the use of health services and their relationship with multimorbidity in Brazil, 1998-2013. BMC Health Serv Res. 2020;20(1):1080. doi: 10.1186/s12913-020-05938-4.
https://doi.org/10.1186/s12913-020-05938... ^),(1414. Ukhanova MA, Tillotson CJ, Marino M, Huguet N, Quiñones AR, Hatch BA, et al. Uptake of preventive services among patients with and without multimorbidity. Am J Prev Med. 2020;59(5):621-9. doi: 10.1016/j.amepre.2020.04.019.
https://doi.org/10.1016/j.amepre.2020.04... embora dados sobre essa demanda sejam escassos entre publicações, principalmente no que toca aos serviços de APS e da atenção secundária à saúde. No contexto da pandemia de covid-19, observa-se uma lacuna no conhecimento da magnitude da relação entre o uso de serviços de saúde e a multimorbidade em indivíduos infectados. Portanto, estudos que investiguem a relação entre multimorbidade e utilização de serviços de saúde pós-infecção pelo vírus SARS-CoV-2, o coronavírus, podem ser relevantes no cenário atual. Outrossim, a frequência e a possibilidade dessa reinfecção, além do surgimento da chamada covid longa, impõem compreender como as condições de saúde preexistentes entre os infectados impactam a demanda por serviços médicos, fato crucial para o direcionamento de estratégias de prevenção, gestão e alocação de recursos de forma mais eficaz e abrangente.

O presente estudo teve como objetivo analisar a associação entre multimorbidade e uso de serviços de saúde por pessoas diagnosticadas com covid-19 em uma cidade do Sul do Brasil.

MÉTODOS

Desenho do estudo

Trata-se de um estudo transversal, com indivíduos diagnosticados com covid-19 no período entre dezembro de 2020 e março de 2021.

Contexto

Foram utilizados os dados do estudo SulCovid, realizado na cidade de Rio Grande, extremo sul do estado do Rio Grande do Sul. Rio Grande é uma cidade portuária, estende-se sobre uma área de 2.817 km² e conta com uma população de 212.881 habitantes, de acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para o ano de 2021.

Participantes

Para serem incluídos no estudo, os participantes deveriam contar com 18 anos de idade ou mais, terem sido diagnosticados com covid-19 entre dezembro de 2020 e março de 2021, mediante o teste de biologia molecular, apresentar sintomas de covid-19 durante a doença e receber atendimento médico no município de Rio Grande.

Foram excluídos os casos que receberam tratamento no município mas residiam em outras cidades, como também aqueles com limitações funcionais e/ou doenças neurológicas avançadas que lhes impossibilitavam responder ao questionário ou, ainda, os que se encontravam em privação de liberdade. Após cinco tentativas de contato via ligação telefônica e mais uma pelo aplicativo WhatsApp, seguidas de três tentativas de visitas domiciliares, foram consideradas perdas os indivíduos não localizados.

A Vigilância Sanitária do Rio Grande forneceu uma lista de indivíduos com testes de biologia molecular cujo resultado foi positivo para covid-19, incluindo testes realizados em diversos locais, como farmácias, laboratórios e serviços de saúde. A coleta de dados aconteceu no período de julho a outubro de 2021, em média 6,5 meses após a infecção.

Fontes de dados e mensuração

Foram utilizados os dados do estudo “Pesquisa de monitoramento da saúde de adultos e idosos após infecção pela covid-19 em Rio Grande - SulCovid-19”.

A coleta de dados foi prevista em duas etapas: coleta telefônica e coleta domiciliar. Para a coleta telefônica, foram realizados até cinco contatos, em dias e horários alternados. Os indivíduos que não atenderam a nenhuma chamada por telefone, tampouco à chamada pelo WhatsApp, foram selecionados para a etapa de visita ao domicílio. Houve três tentativas de visita e entrevista daqueles não abordados na etapa anterior.

Os questionários foram aplicados por entrevistadores previamente treinados. Para a coleta dos dados, foram utilizados dispositivos eletrônicos (tablets) com plataforma REDcap instalada. Cada entrevista durou aproximadamente 15-20 minutos,¹⁵15. Harris PA, Taylor R, Minor BL, Elliott V, Fernandez M, O’Neal L, et al. The REDCap consortium: Building an international community of software platform partners. J Biomed Inform. 2019;95:103208. doi: 10.1016/j.jbi.2019.103208.
https://doi.org/10.1016/j.jbi.2019.10320... ^),(1616. Harris PA, Taylor R, Thielke R, Payne J, Gonzalez N, Conde JG. Research electronic data capture (REDCap)-A metadata-driven methodology and workflow process for providing translational research informatics support. J Biomed Inform. 2009;42(2):377-81. doi: 10.1016/j.jbi.2008.08.010.
https://doi.org/10.1016/j.jbi.2008.08.01... tendo o participante a opção de responder ao entrevistador face a face.

O questionário, desenvolvido para aplicação na chamada telefônica e na visita domiciliar, contemplou questões semiestruturadas sobre (i) as variáveis socioeconômicas, (ii) a sintomatologia durante e após a infecção pela covid-19, (iii) o diagnóstico médico de morbidades, (iv) as características comportamentais e (v) o uso de serviços de saúde.

Variáveis

O desfecho “uso de serviços de saúde” foi investigado com a proposição da questão “Após sua infecção por covid-19, quantas vezes você precisou ser atendido em (serviço de saúde)?”, com opção de resposta contínua (número de vezes em que o serviço foi utilizado), dicotomizada em “não” (zero atendimento) e “sim” (um ou mais atendimentos).

Os serviços de saúde (unidade básica de saúde, consultório médico particular, unidade de pronto atendimento, pronto-socorro particular, pronto-socorro, serviços de emergência, médicos especialistas, serviços especializados, pneumologista, neurologista, cardiologista, psiquiatra, fisioterapeuta e psicólogo) foram investigados mediante a pergunta “Após sua infecção por covid-19, você precisou buscar atendimento especializado (você pode marcar quantas opções quiser)”, cuja opção de resposta era dicotômica: não; sim.

Os desfechos foram construídos a partir da combinação das variáveis “serviços de emergência” (unidade de pronto atendimento, pronto-socorro particular, pronto-socorro), “médicos especialistas” (pneumologista, neurologista, cardiologista e psiquiatra) e “serviços especializados” (fisioterapeuta e psicólogo). Todas as variáveis foram igualmente dicotomizados (não; sim), considerando-se como “sim” a utilização de pelo menos um dos serviços investigados.

A variável independente foi a multimorbidade, medida pela contagem de morbidades autorrelatadas em resposta à pergunta “Algum médico lhe disse que você tem...?”, com base em uma lista de 12 doenças selecionadas: (i) a hipertensão arterial sistêmica; (ii) os problemas oculares (catarata, glaucoma, retinopatia diabética e degeneração macular); (iii) a artrite ou reumatismo; (iv) a depressão; (v) a ansiedade; (vi) o diabetes mellitus; (vii) a osteoporose; (viii) os problemas cardíacos; (ix) os problemas respiratórios (enfisema, bronquite crônica ou doença pulmonar obstrutiva crônica, asma); (x) o câncer; (xi) a incontinência urinária; e (xii) outra doença crônica. Perguntas sobre depressão e ansiedade incluíram as especialidades da psiquiatria e da psicologia.

A multimorbidade foi operacionalizada como variável ordinal, classificada em três categorias: zero a uma morbidade; duas morbidades; três ou mais morbidades.¹⁷17. Navickas R, Petric VK, Feigl AB, Seychell M. Multimorbidity: what do we know? What should we do? J Comorb. 2016;6(1):4-11. doi: 10.15256/joc.2016.6.72.
https://doi.org/10.15256/joc.2016.6.72... ^),(1818. Fortin M, Stewart M, Poitras ME, Almirall J, Maddocks H. A systematic review of prevalence studies on multimorbidity: Toward a more uniform methodology. Ann Fam Med. 2012;10(2):142-51. doi: 10.1370/afm.1337.
https://doi.org/10.1370/afm.1337...

As seguintes variáveis foram utilizadas como covariáveis independentes:

a) sexo (masculino; feminino);

b) idade (em anos: 18 a 59; 60 ou mais);

c) situação conjugal (casado/vive com companheiro; solteiro/separado/viúvo);

d) renda (em reais: 0 a R$ 1.000; R$ 1.001 a R$ 2.000; R$ 2.001 a R$ 4.000; R$ 4.001 ou mais);

e) hospitalização (não; sim);

f) índice de massa corporal (IMC: baixo peso/eutrófico; sobrepeso; obeso); e

g) tabagismo (nunca fumou; tabagista/ex-fumante).

Análises estatísticas

Os dados descritivos foram apresentados como proporções e intervalos de confiança de 95% (IC_95%). Para identificar os padrões de multimorbidade, realizou-se a análise de componentes principais (PCA), o que permite combinar grupos de doenças com base em seu grau de correlação.¹⁹19. Cattell RB. The scree test for the number of factors. Multivariate Behav Res. 1966;1(2):245-76. doi: 10.1207/s15327906mbr0102_10.
https://doi.org/10.1207/s15327906mbr0102... Primeiramente, foi realizada uma análise sem restrição quanto ao número de fatores a serem retidos e, logo a rotação ortogonal varimax para se obterem padrões não correlacionados entre si e melhorar a interpretação dos dados. O número de padrões a serem extraídos foi definido com base no critério de autovalores maiores com a unidade T e no gráfico screeplot, em que os pontos com maior inclinação indicam o número de fatores a serem considerados na análise. Após essas análises, o modelo foi construído fixando-se o número de padrões de multimorbidade a serem retidos. Para verificar a adequação da análise, realizou-se o teste de Bartlett, visando identificar se havia correlação entre as variáveis. Os grupos que contribuíram para a caracterização de cada padrão foram aqueles com cargas fatoriais ≥ 0,3 ou ≤ -0,3. Os padrões foram nomeados com base nas características dos itens retidos: (i) o padrão cardiovascular - hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doenças cardiovasculares; (ii) o padrão musculoesquelético - osteoporose e reumática; e (iii) o padrão de doenças mentais - depressão e ansiedade. O teste de Bartlett teve um p-valor 0,000 - indicativo de que as variáveis têm correlação significativa, possibilitando a criação dos agrupamentos das doenças.

As variáveis independentes foram submetidas ao teste de colinearidade, utilizando-se o coeficiente de correlação de Pearson: aquelas que apresentaram alta colinearidade entre si foram descartadas do modelo.

Para testar o comportamento das variáveis no ajuste dos modelos de regressão, foram realizadas análises subsequentes com modelo hierárquico da seguinte ordem: 1^o sexo, idade (em anos), situação conjugal e renda; 2^o tabagismo; 3^o IMC; e 4^o internação/hospitalização.

Análises brutas e ajustadas entre resultados e exposições foram realizadas utilizando-se a regressão de Poisson com ajuste robusto de variância, relatado como razão de prevalências (RP). Também foram realizadas análises entre os padrões identificados, por meio da PCA, e os desfechos avaliados. Todas as associações com IC_95% sem sobreposição entre categorias foram consideradas estatisticamente significativas. Os dados foram analisados utilizando-se o software estatístico Stata 15.0.

O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande (CEP/UFRG): Parecer n^o 4.375.6, de 3 de novembro de 2020; Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) n^o 39081120.0.0000.5324.

RESULTADOS

De 4.014 indivíduos com resultado positivo para o teste da covid-19 (Figura 1), 3.822 eram elegíveis para participar do estudo. Inicialmente, 192 casos foram excluídos por referirem dados incompletos, residirem na zona rural e/ou sem contato telefônico e endereço disponível na Vigilância Sanitária do município, apresentarem limitações funcionais e/ou doenças neurológicas avançadas que lhes impossibilitassem responder ao questionário ou por se encontrarem em privação de liberdade. Após perdas e recusas (631 e 272, respectivamente), foram entrevistados 2.919 indivíduos, dos quais 59,6% (IC_95% 57,8;61,4) não apresentavam multimorbidade, 17,8% duas doenças (IC_95% 16,5;19,3) e 22,6% três ou mais doenças crônicas (IC_95% 21,1;24,2).

Da amostra definitiva de 2.919 participantes, 59,6% eram do sexo feminino e 83,3% tinham entre 18 e 59 anos de idade (Tabela 1). A maioria era de raça/cor da pele branca/amarela (77,9%) e referiu 2º grau de escolaridade (44,2%), 60,6% eram casados ou viviam com companheiro. O estudo também revelou que 24,4% dos participantes eram fumantes ou ex-fumantes, e que 73,3% apresentavam sobrepeso ou obesidade. Quanto à autoavaliação da saúde, 58% dos entrevistados consideraram seu estado de saúde bom.

Comparados aos indivíduos sem multimorbidade, aqueles com duas doenças apresentaram maior utilização dos seguintes serviços de saúde: consultório particular (RP = 1,41; IC_95% 1,15;1,73); unidade de pronto atendimento (RP = 1,57; IC_95% 1,10;2,25); pronto-socorro (RP = 3,24; IC_95% 1,45;7,22); serviços de emergência (RP = 1,62; IC_95% 1,21;2,18); médicos especialistas (RP = 2,34; IC_95% 2,04;4,13); serviços especializados (RP = 2,91; IC_95% 1,88;2,95); neurologista (RP = 2,51; IC_95% 1,08;5,83); cardiologista (RP = 2,04; IC_95% 1,41;2,95); psiquiatra (RP = 5,02; IC_95% 2,74;9,20); fisioterapeuta (RP = 2,26; IC_95% 1,08;4,71); e psicólogo (RP = 3,30; IC_95% 2,08;5,23) (Tabela 2). Para multimorbidade com três ou mais doenças, o risco de utilização de todos os serviços de saúde foi ainda maior. Serviços que não estavam associados à presença de duas doenças passaram a ser associados quando havia a presença de três ou mais doenças, a exemplo de unidades básicas de saúde (RP = 1,47; IC_95% 1,23;1,77), prontos-socorros particulares (RP = 3,09; IC_95% 1,78;5,36) e consultas com pneumologista (RP = 1,81; IC_95% 1,12;2,91).

A análise de componentes principais resultou na definição de três padrões de doenças:

a) padrão 1 [31,1% (IC_95% 29,7;33,1)], composto por hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doenças cardiovasculares;

b) padrão 2 [13,3% (IC_95% 12,1;14,6)], composto por osteoporose e reumatismo;

c) padrão 3 [33,5% (IC_95% 31,8;35,2)], composto por depressão e ansiedade.

Embora a maioria dos serviços de saúde estivesse associada aos três padrões de doença (Tabela 3), foi possível observar que o padrão 1 (hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e doenças cardiovasculares) apresentou maior associação com consultas ao cardiologista (RP = 5,02; IC_95% 3,75;6,70), comparado aos padrões 2 e 3. O padrão 2 (osteoporose e reumatismo) foi o único a se apresentar associado a consultas com fisioterapeuta (RP = 2,26; IC_95% 1,20;4,27), especialidade médica com a qual os padrões 1 e 3 apresentaram associação nula. Ressalta- -se, entretanto, a forte associação do padrão 3 (depressão e ansiedade) com consultas psiquiátricas (RP = 8,80; IC_95% 4,86;15,9) e psicológicas (RP = 5,53; IC_95% 3,63;8,41).

A Tabela 4 apresenta a análise ajustada da associação entre multimorbidade, de forma dicotômica, e uso de serviços de saúde. Com exceção do uso do pronto-socorro, todas as análises foram estatisticamente significativas, mostrando que os participantes com multimorbidade tiveram maior probabilidade de utilizar os serviços avaliados, com destaque para cardiologistas (RP = 4,63; IC_95% 3,07;6,98) e psiquiatras (RP = 4,92; IC_95% 2,42;9,99).

Os resultados da análise suplementar (Tabela Suplementar 1) mostraram que, independentemente da condição de sobrepeso ou obesidade, a multimorbidade foi associada a maior utilização dos serviços de saúde.

Em termos gerais, os resultados das Tabelas Suplementares 2 e 3 mostraram-se semelhantes aos modelos originais, apresentados nas Tabelas 2 e 3.

Foi possível, outrossim, observar que, sobre o uso de alguns dos serviços - médicos especialistas, serviços especializados, psiquiatras, psicólogos -, o padrão 3 associou-se à multimorbidade tão somente entre os participantes nas faixas etárias de 18 a 59 e 60 a 69 anos, não entre aqueles com 70 anos ou mais (Tabela Suplementar 4).

DISCUSSÃO

No presente estudo, distintas formas de mensuração permitiram analisar a associação da multimorbidade com o uso de diferentes tipos de serviços de saúde por pessoas com covid-19. O acúmulo de doenças crônicas mostrou-se associado a maior utilização dos serviços. Na análise de componentes principais, foram identificados três padrões de multimorbidade associados a diferentes tipos de serviços de saúde. Em particular, o padrão 3, composto por doenças mentais, apresentou a maior razão de prevalências para consultas psiquiátricas e para consultas psicológicas. Destaca-se também o padrão 1, que apresentou elevada razão de prevalências para consultas com cardiologista.

Os resultados podem oferecer contribuições importantes para a saúde pública no Brasil. Ao compreender como condições de saúde preexistentes influenciam a necessidade de cuidados médicos pós-infecção, o SUS deve ser melhor preparado para lidar com demandas futuras. As condições presentes no indivíduo podem se interconectar, de maneira a exigir cuidados e gerenciamento da saúde coordenados e abrangentes. A identificação dos padrões de doenças e sua associação com a utilização dos serviços torna possível direcionar o cuidado de acordo com as condições de saúde de cada um.

Este estudo apresenta limitações, entre elas a mensuração da multimorbidade por autorrelato, o que pode conduzir a um resultado não tão preciso quanto a mensuração por métodos objetivos, tais como prontuário eletrônico ou exames médicos. Esse problema ainda pode ser agravado pelo fato de os participantes serem portadores de covid-19, eventualmente associada (em alguns casos) a perda de memória. Confirma essa hipótese uma metanálise que encontrou problemas de memória em cerca de 27% dos participantes dos 19 estudos incluídos.²⁰20. Premraj L, Kannapadi NV, Briggs J, Seal SM, Battaglini D, Fanning J, et al. Mid and long-term neurological and neuropsychiatric manifestations of post-COVID-19 syndrome: a meta-analysis. J Neurol Sci. 2022;434:120162. doi: 10.1016/j.jns.2022.120162.
https://doi.org/10.1016/j.jns.2022.12016... Por se tratar de um estudo transversal, a possibilidade de causalidade reversa também precisa ser abordada. No entanto, doenças crônicas são condições que ocorrem ao longo da vida, enquanto a utilização de serviços de saúde foi avaliada após o diagnóstico de covid-19, havendo a possibilidade de redução do risco de causalidade reversa, mas não sua eliminação. Além do que, a utilização dos serviços de saúde pode estar subestimada: ela foi avaliada durante a pandemia, quando a maioria dos serviços foram redirecionados para o atendimento dos casos de covid-19.

A covid-19 pode ter agravado ainda mais esses números. Estudos têm apresentado altas prevalências de doenças mentais, como ansiedade,²¹21. Delpino FM, Silva CN, Jerônimo JS, Mulling ES, Cunha LL, Weymar MK, et al. Prevalence of anxiety during the COVID-19 pandemic: A systematic review and meta-analysis of over 2 million people. J Affect Disord. 2022;318:272-82. doi: 10.1016/j.jad.2022.09.003.
https://doi.org/10.1016/j.jad.2022.09.00... e a restrição do acesso aos serviços de saúde, inevitável dada a emergência da pandemia, poderia agravar essa condição. Por conseguinte, é possível que, nos próximos anos, o uso de consultas com psiquiatras e psicólogos aumente consideravelmente, sobrecarregando os sistemas de saúde. Ademais, a incerteza sobre as consequências da pandemia e o descompromisso de alguns governantes do país, possivelmente, desencadeariam a ocorrência de novos casos de depressão e ansiedade, resultando em maior utilização de serviços de saúde especializados.

Já foi demonstrada a associação da multimorbidade à utilização de cuidados de saúde.¹³13. Souza ASS, Braga JU. Trends in the use of health services and their relationship with multimorbidity in Brazil, 1998-2013. BMC Health Serv Res. 2020;20(1):1080. doi: 10.1186/s12913-020-05938-4.
https://doi.org/10.1186/s12913-020-05938... Os custos com saúde também são maiores em indivíduos com multimorbidade, e podem representar até 5,5 vezes os mesmos custos com indivíduos sem multimorbidade; a propósito, cada doença adicional pode aumentar o número de consultas em 3,2 vezes, e os custos, em 33%.²²22. Bähler C, Huber CA, Brüngger B, Reich O. Multimorbidity, health care utilization and costs in an elderly community-dwelling population: a claims data based observational study. BMC Health Serv Res. 2015;15:23. doi: 10.1186/s12913-015-0698-2.
https://doi.org/10.1186/s12913-015-0698-...

Os resultados do presente trabalho servem de alerta para que intervenções voltadas à APS visem reduzir custos futuros com o manejo da multimorbidade. Achado principal deste estudo, indivíduos com multimorbidade são os que mais utilizam a maioria dos serviços de saúde avaliados. Uma possível explicação desse cenário reside no fato de a multimorbidade, independentemente da renda do país e do gênero, estar associada à hospitalização e reinternação de idosos.²³23. Rodrigues LP, Rezende ATO, Delpino FM, Mendonça CR, Noll M, Nunes BP, et al. Association between multimorbidity and hospitalization in older adults: systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2022;51(7):1-16. doi: 10.1093/ageing/afac155.
https://doi.org/10.1093/ageing/afac155... A complexidade da multimorbidade está associada tanto à utilização dos serviços de APS quanto à recepção no pronto-socorro, podendo culminar em casos de internação e reinternação hospitalar.

Os resultados desta pesquisa apontam os indivíduos com multimorbidade como os que mais utilizam a maioria dos serviços de saúde avaliados,²⁴24. Carret MLV, Fassa ACG, Domingues MR. Inappropriate use of emergency services: a systematic review of prevalence and associated factors. Cad Saude Publica. 2009;25(1):7-28. doi: 10.1590/s0102-311x2009000100002.
https://doi.org/10.1590/s0102-311x200900... em vez de buscar atendimento na APS. No pronto-socorro, os usuários do Sistema veem a possibilidade de serem rapidamente atendidos e realizarem exames imediatamente, devido à disponibilidade de recursos e equipes capacitadas para lidar com emergências médicas. Contudo, em muitos casos, o cuidado na atenção primária seria mais adequado ao manejo de condições crônicas, visando a uma abordagem mais abrangente e contínua. Acrescenta-se que indivíduos com multimorbidade podem necessitar de maiores cuidados, nos casos mais graves decorrentes da covid-19,²⁵25. Chudasama YV, Zaccardi F, Gillies CL, Razieh C, Yates T, Kloecker DE, et al. Patterns of multimorbidity and risk of severe SARS-CoV-2 infection: an observational study in the U.K. BMC Infect Dis. 2021;21(1):908. doi: 10.1186/s12879-021-06600-y.
https://doi.org/10.1186/s12879-021-06600... implicando maior utilização do pronto-socorro.

Os agrupamentos encontrados neste estudo podem ser fundamentais na orientação aos gestores e tomada de decisões em saúde. A complexidade da interação entre uma doença e outra reflete-se nos efeitos adversos que ela pode provocar. Estudo conduzido em Londres, com cerca de 826 mil registros médicos relativos ao período de 2005 a 2020, identificou clusters de saúde mental, cardiovascular, dor e fígado associados ao aumento nas consultas de cuidados primários.²⁶26. Soley-Bori M, Bisquera A, Ashworth M, Wang Y, Durbaba S, Dodhia H, et al. Identifying multimorbidity clusters with the highest primary care use: 15 years of evidence from a multi-ethnic metropolitan population. Br J Gen Pract. 2022;72(716):e190-8. doi: 10.3399/BJGP.2021.0325.
https://doi.org/10.3399/BJGP.2021.0325... Seus autores também identificaram que indivíduos com multimorbidade apresentaram média de 12 consultas de cuidados primários.²⁶26. Soley-Bori M, Bisquera A, Ashworth M, Wang Y, Durbaba S, Dodhia H, et al. Identifying multimorbidity clusters with the highest primary care use: 15 years of evidence from a multi-ethnic metropolitan population. Br J Gen Pract. 2022;72(716):e190-8. doi: 10.3399/BJGP.2021.0325.
https://doi.org/10.3399/BJGP.2021.0325... No sentido de prevenir interações entre diferentes morbidades, a identificação de aglomerados de doenças na APS pode direcionar o cuidado do usuário do Sistema para serviços especializados, evitando consultas desnecessárias com outros profissionais da saúde pública.

A multimorbidade é uma condição complexa e inter-relacionada, requer uma abordagem em vários níveis, com foco em questões específicas, como mecanismos biológicos subjacentes e fatores socioeconômicos determinantes, por exemplo.²2. Skou ST, Mair FS, Fortin M, Guthrie B, Nunes BP, Miranda JJ, et al. Multimorbidity. Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):48. doi: 10.1038/s41572-022-00376-4.
https://doi.org/10.1038/s41572-022-00376... O cuidado da multimorbidade deve-se centrar no atendimento multidisciplinar. Identificar clusters de doenças pode ser uma ferramenta adicional para o profissional, contribuindo com o gerenciamento do cuidado pelo médico especialista em determinado cluster. É necessário criar políticas de saúde aptas a lidar com indivíduos diagnosticados com multimorbidade, respeitar suas características e priorizar sua qualidade de vida.

Não obstante a prevalência de multimorbidade ser maior em países de alta renda,²⁷27. Nguyen H, Manolova G, Daskalopoulou C, Vitoratou S, Prince M, Prina AM. Prevalence of multimorbidity in community settings: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Comorb. 2019;9: 2235042X19870934. doi: 10.1177/2235042X19870934.
https://doi.org/10.1177/2235042X19870934... o principal problema pode estar nos países de baixa e média renda, realidade em que, possivelmente, há menos acesso ao diagnóstico médico, maiores desigualdades socioeconômicas e pior qualidade de atendimento a pessoas com multimorbidade. Estima-se que cerca de 46% dos casos de diabetes mellitus (aproximadamente 175 milhões de pessoas) sejam subdiagnosticados e, entre estes, 83,3% vivam em países de baixa e média renda.²⁸28. Beagley J, Guariguata L, Weil C, Motala AA. Global estimates of undiagnosed diabetes in adults. Diabetes Res Clin Pract. 2014;103(2):150-60. doi: 10.1016/j.diabres.2013.11.001.
https://doi.org/10.1016/j.diabres.2013.1... Trata-se, portanto, de dois grandes desafios para os gestores de saúde, especialmente em países de baixa e média renda: o primeiro, ampliar o acesso aos serviços de saúde, e o segundo, identificar clusters e encaminhar os casos a profissionais especializados ou equipes multidisciplinares de saúde, conforme o caso.

Como conclusão, a multimorbidade esteve associada ao uso de diferentes tipos de serviços de saúde. Padrões compostos por hipertensão, diabetes mellitus e problemas cardiovasculares mostraram-se mais associados a consulta com cardiologista; padrões relacionados à dor foram associados ao uso de serviços de fisioterapia; e o padrão de doenças psicológicas, associado aos serviços de saúde mental. Os resultados deste trabalho, a partir dos padrões de doença observados, fornecem subsídios para gestores e profissionais de saúde no manejo da multimorbidade e no redirecionamento da atenção à saúde, concorrendo para a adequação de recursos e especialidades às prevalências de demanda identificadas, além da promoção da integralidade entre os diferentes serviços oferecidos pelo SUS. Apesar de o estudo ter-se realizado durante a pandemia da covid-19, seus resultados podem contribuir para a prevenção e gestão, melhoria da eficiência e acesso ao atendimento de condições crônicas.

Referências bibliográficas

Tabela Suplementar 1

Datas de Publicação

Histórico