RESUMO

Objetivo

Investigar a prevalência do uso de medicamentos psiquiátricos e fatores sociodemográficos, incluindo identidade de gênero, idade, raça/cor da pele, escolaridade, trabalho formal e acesso a unidades de saúde da atenção primária à saúde (APS), em pessoas atendidas em um ambulatório trans, no Sul do Brasil.

Métodos

Estudo do tipo transversal, que utilizou dados administrativos de sistemas de informação da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, coletados entre 2021 e 2022.

Resultados

Este estudo analisou 629 registros de pessoas que acessaram o ambulatório e encontrou uma prevalência de 29% (IC₉₅% 25;32) de uso de medicamentos psiquiátricos, com maior frequência para a classe de psiconaléptico (45%), com destaque para a medicação fluoxetina (31%).

Conclusão

Além da tendência para raça/cor parda e ensino fundamental incompleto, pessoas trans de 40 a 49 anos e com acesso a unidade de APS apresentaram maior probabilidade de utilizar medicamentos psiquiátricos.

Palavras-chave
Pessoas Transgênero; Minorias Sexuais e de Gênero; Saúde Mental; Uso de Medicamentos; Estudos Transversais

Contribuições do estudo

Principais resultados

Observou-se uma prevalência de uso de medicamentos psiquiátricos de 29% (IC₉₅% 25;32), com maior probabilidade para pessoas de 40 a 49 anos e com acesso a unidades de saúde da atenção primária. Baixa escolaridade e raça/cor parda apresentaram tamanhos de efeito importantes. A classe mais dispensada foi a de psicoestimulantes (45%), com destaque para a fluoxetina (31%).

Implicações para os serviços

Este estudo pode ser reproduzido em outros ambulatórios trans do Brasil e deve contribuir para ampliar a discussão do cuidado em saúde mental da população trans

Perspectivas

Os achados ressaltam a importância de se pensar o cuidado em saúde de forma interdisciplinar e se discutir a efetividade das políticas públicas em saúde mental para a população trans.

Palavras-chave
Pessoas Transgênero; Minorias Sexuais e de Gênero; Saúde Mental; Uso de Medicamentos; Estudos Transversais

INTRODUÇÃO

As pessoas trans são aquelas que não se identificam com o sexo/gênero que lhes foi socialmente atribuído ao nascimento, podendo se identificar como homem trans, mulher trans, travesti ou não binárias, vivenciando ou não a binaridade homem ou mulher.¹1 Jesus, JG. de. Orientações sobre identidade de gênero: Guia técnico sobre pessoas transexuais, travestis e demais transgêneros, para formadores de opinião. [Internet]. 2012; 2:1–42. As estimativas sobre a proporção de pessoas que se identificam como transgênero ou não binário na população adulta variam. Nos Estados Unidos, 1,3 milhão, ou 0,6% dos adultos, se identificam como transexuais,²2 Herman JL, O’Neill K. Transgender population size in the United States: Updated estimates [Internet]. Los Angeles (CA): The Williams Institute, UCLA School of Law; 2022. Disponível em: https://williamsinstitute.law.ucla.edu/wp-content/uploads/Trans-Pop-Update-Jun-2022.pdf
https://williamsinstitute.law.ucla.edu/w... e no Brasil, são 3 milhões, ou 2% da população adulta do país.³3 Spizzirri G, Eufrásio R, Lima MCP, de Carvalho Nunes HR, Kreukels BPC, Steensma TD, et al. Proportion of people identified as transgender and non-binary gender in Brazil. Sci Reports [Internet]. 2021;11(1):1–7. Disponível em: https://www.nature.com/articles/s41598-021- 81411-4

Essa população enfrenta significativas disparidades em relação à qualidade de vida e à saúde mental, quando comparada à população em geral. Tais diferenças podem ser motivadas pelo estigma, pela discriminação e pela violência, que são motivadas por preconceitos, como os crimes de ódio baseados na orientação sexual ou identidade de gênero.⁴4 Tran NK, Lunn M. R, Schulkey CE, Tesfaye S, Nambiar S, Chatterjee S, et al. Prevalence of 12 Common Health Conditions in Sexual and Gender Minority Participants in the All of Us Research Program. JAMA Netw Open [Internet]. 2023;6(7):e2324969. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2807788 Segundo relatório divulgado pela Associação Nacional de Travestis e Transexuais (Antra), entre os anos de 2017 e 2023, estima-se que 1.057 pessoas trans e travestis foram assassinadas no Brasil, ou seja, cerca de 13 mortes por mês. A maioria dessas vítimas eram mulheres trans ou travestis, profissionais do sexo, negras e de baixa escolaridade, sendo o Brasil o país que mais mata pessoas trans no mundo, pelo décimo quarto ano consecutivo.⁵5 Benevides BG, organizador. Dossiê: Assassinatos e violências contra travestis e transexuais brasileiras em 2023. Brasília, DF: Distrito Drag; 2024. 132 p.

Além disso, pessoas trans são consideradas minorias sociais devido a processos históricos de marginalização e discriminação. Isso resulta em diversos prejuízos sociais, como o estresse de minorias, disforia de gênero e dificuldade de acesso a direitos básicos, como educação, saúde, emprego e reconhecimento legal da identidade de gênero. Essas dificuldades influenciam negativamente o bem-estar biopsicossocial e agravam problemas de saúde, especialmente na saúde mental, pois essa população é frequentemente vítima de diversas formas de violência e preconceito, aumentando o risco de transtornos mentais.⁶6 Chinazzo ÍR, Lobato MIR, Nardi HC, Koller SH, Saadeh A, Costa AB. Impacto do estresse de minoria em sintomas depressivos, ideação suicida e tentativa de suicídio em pessoas trans. Ciênc saúde coletiva [Internet]. 2021 Out; 26:5045–56. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-812320212611.3.28532019
https://doi.org/10.1590/1413-81232021261... ,⁷7 Pellicane MJ, Ciesla JA. Associations between minority stress, depression, and suicidal ideation and attempts in transgender and gender diverse (TGD) individuals: Systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. [Internet]. 2022 1; 91:102113. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.cpr.2021.102113
https://doi.org/10.1016/j.cpr.2021.10211...

Desse modo, este estudo tem como objetivo estimar a prevalência de uso de medicamentos psiquiátricos e fatores associados em pessoas atendidas em um ambulatório trans de uma capital brasileira, a fim de discutir o tema da saúde mental coletiva na população trans.

MÉTODOS

Trata-se de estudo epidemiológico, do tipo transversal, analítico e que utilizou as diretrizes do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology. O estudo foi desenvolvido com dados secundários do Ambulatório Trans e do Sistema de Informação de Dispensação de Medicamentos (DIS) do município de Porto Alegre. Para coleta de dados, foi utilizado o banco administrativo do serviço e o DIS. Do primeiro, foram recuperadas informações sociodemográficas; e do segundo, os medicamentos dispensados.

O processo transexualizador no Brasil, com foco hospitalar e cirúrgico, historicamente não atendia às necessidades gerais das pessoas trans. Esse processo envolvia a realização de cirurgias de redesignação sexual e outros procedimentos médicos em centros especializados, mas enfrentava desafios significativos, como a ausência de uma abordagem holística que considerasse a saúde integral da pessoa trans, resultando em uma abordagem fragmentada do cuidado. Até 2019, ano da abertura do Ambulatório Trans, havia apenas cinco serviços cadastrados no país.

Em 2017, a criação da Área Técnica da Saúde LGBT e do Plano Operativo representou um avanço significativo na abordagem das necessidades da população trans. O Ambulatório Trans, integrado ao II Plano Operativo 2019-2021 da Política Municipal de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis, Transexuais, Queers, Intersexuais e Pessoas com Identidade de Gênero Não Binária (PMSILGBTQI+) de Porto Alegre, foi estabelecido para atender às demandas do movimento social trans e travesti da cidade desde 2018. Este serviço foi um passo importante na construção de um sistema de saúde mais inclusivo e adaptado às necessidades específicas dessa população.

O Ambulatório Trans foi inaugurado em 2019, como um serviço totalmente financiado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e de modalidade “porta aberta”, inicialmente sendo realizado sem o fomento necessário, equipe específica ou estrutura adequada, persistindo até a transferência do serviço para um novo local, o que permitiu uma reorganização e melhorias no atendimento. Após a mudança, passou a oferecer atendimentos individuais e em grupo, além de procedimentos médicos e de enfermagem. Destinado a pessoas trans e travestis residentes em Porto Alegre, seu atendimento equivale ao de uma unidade de saúde da atenção primária à saúde (APS), proporcionando cuidados integrais e inclusivos. Além disso, é um campo de práticas para programas de residência multiprofissional em saúde mental, saúde da família e comunidade, e saúde coletiva.

Esse contexto evidencia a importância de políticas de saúde que atendam às necessidades específicas da população trans, integrando cuidados especializados com uma abordagem ampla e inclusiva. A existência de políticas nacionais é essencial, mas sua implementação local é crucial para transformar a realidade. Embora políticas nacionais tenham abertura para o diálogo, são as iniciativas locais, como o Ambulatório Trans, que realmente possibilitam avanços significativos e cuidados mais eficazes e acessíveis para pessoas trans.⁸8 Thomazi GL, Avila S, Teixeira LB. Ambulatório T da Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre: política pública de inclusão e garantia de direito à saúde de pessoas trans. Sex, Salud Soc (Rio J) [Internet]. 2022; (38):e22302. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1984-6487.sess.2022.38.e22302.a

Por sua vez, o DIS é um sistema informatizado implementado no município de Porto Alegre para controle de dispensação de medicamentos, contendo informações gerais de identificação das pessoas usuárias, como nome, cartão SUS, data de nascimento, nome da mãe e o Cadastro de Pessoa Física (CPF). No momento da coleta de dados, não constavam informações sobre raça/cor da pele, identidade de gênero nem orientação sexual.

Dessa forma, para coletar os dados de desfecho, foi utilizada a lista de cadastros do Ambulatório Trans para se fazerem consultas individuais no DIS, através do número do cartão SUS e/ou do CPF. Além disso, considerou-se a Relação Municipal de Medicamentos Essenciais 2023 (Remume) para a classificação e identificação dos medicamentos de controle especial.

População e análise de dados

Foram incluídos 629 registros de pessoas que acessaram o Ambulatório Trans entre os anos de 2021 e 2022, maiores de 18 anos e residentes no município. O desfecho do estudo considerou o uso de medicamento psiquiátrico medido pela dispensação registrada no DIS. As variáveis independentes foram as sociodemográficas e de acesso, e incluíram identidade de gênero, idade, raça/cor da pele, escolaridade, trabalho formal e acesso a unidade da APS.

A análise estatística foi realizada com uso do programa Statistical Package for the Social Science (SPSS®), versão 18.0. Para análise da distribuição da amostra e prevalências de uso de medicação psiquiátrica de acordo com variáveis independentes, utilizou-se o Teste U de Mann-Whitney, o teste do qui-quadrado de Pearson e o teste Exato de Fisher, adotando-se um nível de significância de 20%. Para estimar a razão de prevalência (RP) bruta e ajustada do uso de medicação psiquiátrica conforme variáveis sociodemográficas, foi utilizado procedimento backward da regressão de Poisson, com variância robusta, adotando-se um nível de significância de 5%. Foi realizada a classificação dos medicamentos, conforme sua classe farmacológica, segundo a Anatomical Therapeutic Chemical (ATC).

Considerações éticas

O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, Parecer n^o 6.460.330.

Por tratar-se de dados secundários, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foi substituído pelo termo de confidencialidade dos dados.

RESULTADOS

Foi observado um total de 263 (41,9%) homens trans, 227 (36,1%) mulheres trans, 101 (16,1%) pessoas não binárias, 16 (2,6%) travestis e 21 (3,3%) pessoas categorizadas como “outra”, uma vez que não se identificaram com nenhuma das categorias de gênero apresentadas quando iniciaram o acompanhamento no serviço. Quanto ao quesito raça/cor da pele, 436 (72,7%) pessoas se autodeclararam brancas; 69 (11,5%), pardas; 86 (14,3%), pretas; 2 (0,3%), indígenas; e 7 (1,2%), amarelas. Em relação à idade, foi observada uma mediana de idade de 26 anos [IQ 22; 32], sendo a idade mínima 18 anos e a máxima de 71 anos. No que se refere à escolaridade, 29 (5,2%) pessoas tinham ensino fundamental incompleto; 20 (3,6%), ensino fundamental completo; 14 (18,7%), ensino médio incompleto; 191 (34,4%), ensino médio completo; 142 (25,6%), ensino superior incompleto; e 69 (12,4%), ensino superior completo.

No que tange à retificação do nome social, 118 (19,1%) pessoas tinham seu nome retificado e 499 (80,9%) não haviam retificado o nome. Ademais, no que se refere ao trabalho formal, 182 (34%) pessoas informaram estar em um trabalho formal e 354 (66%) não estariam em uma condição formal de trabalho. Quanto ao acesso a unidades da APS, 298 (47,4%) das pessoas informaram frequentar sua unidade de saúde de referência, e 330 (52,6%) não teriam acessado.

Observou-se uma prevalência do uso de medicamentos psiquiátricos em 29% (IC₉₅% 25;32) das pessoas registradas no Ambulatório Trans. As frequências significativas para uso de medicamento psiquiátrico foram observadas em pessoas com mediana de 27 anos de idade [IQ 23; 38], de raça/cor da pele parda (44%), com ensino fundamental incompleto (45%) e que acessaram unidade da APS (40%), conforme a tabela 1.

Foram realizadas um total de 391 dispensações de medicamentos psiquiátricos no período do estudo, tendo sido a maior proporção dispensada para a classe de psiconaléptico (45%), com destaque para a medicação fluoxetina (31%), seguida da classe de psicolépticos (36%), com destaque para a clorpromazina (12%). Por outro lado, as menores frequências observadas foram para as classes antiepilético e anti-parkinsoniano, com 17% e 1%, respectivamente, com ênfase no uso de ácido valpróico (9%) para tratamento antiepilético (Tabela 2).

Na análise multivariável dos dados, os resultados do efeito entre fatores sociodemográficos e de acesso para o uso de medicação psiquiátrica, em pessoas admitidas no Ambulatório Trans, apontam que, após o ajuste de variáveis por eliminação, os fatores “faixa etária” e “acesso a unidade de saúde” estão associados à maior probabilidade de utilizar medicamentos psiquiátricos. Portanto, foi observado que pessoas na faixa etária entre 40 e 49 anos apresentaram 2,06 (IC₉₅% 1,55;2,73) vezes maior probabilidade de utilizar medicamentos psiquiátricos, quando comparada a faixas de idade menores. Por outro lado, a falta de acesso a unidade de saúde da APS mostrou fator de proteção em 0.46 (IC₉₅% 0.35;0.60), quando comparado à presença do acesso. Embora as variáveis “escolaridade” e “raça/cor da pele” tenham perdido significância no modelo ajustado, mostraram tendência de associação na análise bivariada (tabela 3). Pessoas com ensino fundamental incompleto apresentaram a maior RP ajustada, de 1,39 (IC₉₅% 0,91;2,12), e pessoas autodeclaradas pardas apresentaram a maior RP ajustada, de 1,33 (IC₉₅% 0,97;1,81). A categoria “Indígena” não foi inserida na análise multivariável, devido à distribuição igual de 50% entre os grupos, o que impede a estimação precisa dos efeitos estatísticos.

DISCUSSÃO

Este estudo apresentou resultados que apontaram uma prevalência de dispensação de medicamentos psiquiátricos em 29% da amostra. Foram observados, enquanto fatores de risco na análise bivariada, ser pessoa de raça/cor da pele negra e ter ensino fundamental incompleto. Ademais, permaneceram associadas, no modelo ajustado, características como ser pessoa adulta com idade entre 40 e 49 anos e que teve acesso a unidade da APS.

É importante ressaltar a falta de dados oficiais sobre pessoas trans e travestis no Brasil, um problema grave que dificulta a implementação e a qualificação de políticas públicas. No Censo e na Política Nacional de Saúde (PNS), não há campos relacionados à identidade de gênero. Assim, os dados disponíveis no Brasil são obtidos principalmente por meio de pesquisas acadêmicas e levantamentos realizados por organizações não governamentais coordenadas por pessoas trans, como a Antra.⁵5 Benevides BG, organizador. Dossiê: Assassinatos e violências contra travestis e transexuais brasileiras em 2023. Brasília, DF: Distrito Drag; 2024. 132 p.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a prevalência de transtornos mentais na população mundial é de 13%; entretanto, essa ocorrência pode variar de acordo com as diferentes características populacionais.⁹9 WHO. World mental health report: transforming mental health for all. Geneva; 2022. No Brasil, não encontramos na literatura uma estimativa abrangente para todos os transtornos mentais comuns. No entanto, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde de 2019, aproximadamente 10% da população relatou ter recebido diagnóstico de depressão por um profissional de saúde mental.¹⁰10 IBGE. Pesquisa nacional de saúde: 2019: ciclos de vida: Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2021. 139 p. Ministério da Saúde. Disponível em: https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-content/uploads/2021/12/liv101846.pdf
https://www.pns.icict.fiocruz.br/wp-cont... Em relação ao uso de medicamentos psiquiátricos, encontramos apenas uma revisão sistemática que aborda a população brasileira como um todo. No entanto, esta revisão se limita a discutir a prevalência de uso de uma classe específica de medicamentos, os antidepressivos, que apresentou uma proporção geral de 4% nos estudos avaliados.¹¹11 Tiguman GMB, Hoefler R, Silva MT, Lima VG, Ribeiro-Vaz I, Galvão TF. Prevalence of antidepressant use in Brazil: a systematic review with meta-analysis. Braz J Psychiatry [Internet]. 2024; 46: e20233095. Disponível em: https://doi.org/10.47626/1516-4446-2023-3095
https://doi.org/10.47626/1516-4446-2023-... Em nosso estudo, encontramos uma frequência de 31,5% para fluoxetina e 10,7% para amitriptilina. Considerando-se que as pessoas transsexuais e travestis são mais expostas a violências diversas e estão sujeitas a maior vulnerabilidade social, o risco de desenvolvimento de problemas de saúde mental se mostra maior em comparação com a população geral. Isso se verifica mesmo entre as pessoas trans, variando a partir de fatores como idade, raça/cor da pele, local de moradia, escolaridade e situação econômica.¹²12 Vance SR, Boyer CB, Glidden DV, Sevelius J. Mental Health and Psychosocial Risk and Protective Factors Among Black and Latinx Transgender Youth Compared With Peers. JAMA network open [Internet]. 2021. 2021 Mar 1;4(3):e213256. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.3256. Disponível em: https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.3256
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.... ,¹³13 Nogueira FJ de S, Leitão ES de F, Silva ECS da. Interseccionalidades na Experiência de Pessoas Trans nos Serviços de Saúde. PSSA [Internet]. 17 de novembro de 2021; 13(3):35-49. Disponível em: https://pssa.ucdb.br/pssa/article/view/1243

Em relação à mediana de idade no estudo para dispensação de medicação psiquiátrica, observou-se que pessoas de maior idade apresentaram maior prevalência na retirada de medicamentos, bem como pessoas de 40 a 49 anos mostraram maior RP Ajustada. Esse fenômeno pode ser explicado, em parte, pelo fato de terem crescido e vivenciado seus corpos em uma sociedade que considerava a orientação sexual e a identidade de gênero como transtornos mentais.¹⁴14 Alvares J, Penna MN, Garcia LDM, Falcke D. Saúde mental de pessoas transgênero: revisão integrativa de literatura. PSIUNISC [Internet]. 6 de setembro de 2022; 6(2):139-57. Disponível em: https://online.unisc.br/seer/index.php/psi/article/view/17227 Assim, somente em 2019, a transexualidade foi deslocada do grupo de transtorno de saúde mental para integrar o grupo de condições relacionadas à saúde sexual, na Classificação Internacional de Doenças. Estudos apontam que a de despatologização das identidades trans, os processos de afirmação de gênero, o uso do nome social e do gênero autodeclarado foram associados à redução dos sintomas de ansiedade e depressão, resultando no sentimento de pertencimento, melhora da integração social, maior vinculação das pessoas trans aos serviços de saúde e melhora na qualidade de vida.¹⁵15 Fontanari AMV, Vilanova F, Schneider MA, Chinazzo I, Soll BM, Schwarz K, Lobato MIR, Brandelli Costa A. Gender Affirmation Is Associated with Transgender and Gender Nonbinary Youth Mental Health Improvement. LGBT Health. [Internet]. 2020 Jul;7(5):237-247. doi: 10.1089/lgbt.2019.0046. Disponível em: https://doi.org/10.1089/lgbt.2019.0046
https://doi.org/10.1089/lgbt.2019.0046... ,¹⁶16 Turban JL, King D, Kobe J, Reisner SL, Keuroghlian AS. Access to gender- affirming hormones during adolescence and mental health outcomes among transgender adults. PLoS One [Internet]. 2022. 17(1): e0261039. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0261039 Disponível em: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0261039
https://doi.org/https://doi.org/10.1371/...

A dispensação de medicamentos psiquiátricos foi mais prevalente em pessoas autodeclaradas pretas e pardas, com menor grau de escolaridade, apesar de ser observado o maior acesso ao ambulatório por pessoas brancas e altamente escolarizadas. Diante disso, estudos mostram que pessoas trans autodeclaradas negras, que sofrem mais com a discriminação e a violência, apresentam um nível de escolaridade mais baixo, maiores chances de estarem em subempregos, piores condições socioeconômicas e menor expectativa de vida, resultando em um risco significativamente maior de desenvolver problemas de saúde e níveis elevados de sofrimento psicológico.¹⁷17 O’Brien R, Neman T, Seltzer N, Evans L, Venkataramani A. Structural racism, economic opportunity and racial health disparities: Evidence from U.S. counties. SSM – Popul Heal [Internet]. 2020 Mar 9; 11:100564. doi: 10.1016/j.ssmph.2020.100564. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2020.100564
https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2020.100... ,¹⁸18 Biello KB, Hughto JMW. Measuring intersectional stigma among racially and ethnically diverse transgender women: Challenges and opportunities. Am J Public Health [Internet]. 2021 Mar; 111(3):344-346. doi: 10.2105/AJPH.2020.306141. Disponível em: https://ajph.aphapublications.org/doi/10.2105/AJPH.2020.306141
https://doi.org/10.2105/AJPH.2020.306141... Conforme levantamento da Antra, entre 2017 e 2023, cerca de 78,7% das pessoas trans assassinadas eram negras e 57% eram profissionais do sexo.⁵5 Benevides BG, organizador. Dossiê: Assassinatos e violências contra travestis e transexuais brasileiras em 2023. Brasília, DF: Distrito Drag; 2024. 132 p. Frente a isso, o conceito da interseccionalidade permite compreender melhor esse resultado, pois analisa as múltiplas formas de discriminação que uma pessoa pode sofrer, as quais acometem de forma mais acentuada pessoas trans, negras e pertencentes a classes sociais de menor poder aquisitivo.¹⁸18 Biello KB, Hughto JMW. Measuring intersectional stigma among racially and ethnically diverse transgender women: Challenges and opportunities. Am J Public Health [Internet]. 2021 Mar; 111(3):344-346. doi: 10.2105/AJPH.2020.306141. Disponível em: https://ajph.aphapublications.org/doi/10.2105/AJPH.2020.306141
https://doi.org/10.2105/AJPH.2020.306141...

Em relação ao acesso à saúde, reconhecendo a vulnerabilidade da população trans e seu histórico distanciamento do SUS, a PNSILGBT foi lançada, para garantir o acesso universal à saúde dessa população. Ela estabelece diretrizes para acolhimento e cuidado integral, prevenção e promoção da saúde. Entretanto, na tentativa de acessar os serviços de saúde, as pessoas trans se deparam com diversas barreiras, como a patologização das suas identidades, o preconceito institucional e a discriminação dos profissionais de saúde, a resistência da utilização do nome social e do pronome adequado, e a falta de acolhimento.¹⁹19 Oliveira PHL de, Galvão JR, Rocha KS, Santos AM dos. Itinerário terapêutico de pessoas transgênero: assistência despersonalizada e produtora de iniquidades. Physis [Internet]. 2022;32(2):e320209. Disponível em: https://doi.org/10.1590/S0103-73312022320209
https://doi.org/10.1590/S0103-7331202232... ,²⁰20 Lima RRT de, Flor TBM, Noro LRA. Revisão sistemática sobre a atenção à saúde para travestis e transexuais no Brasil. Rev. saúde pública [Internet]. 30 de março de 2023;57(1):19. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/rsp/article/view/210288 Essas barreiras contribuem para a demora na busca por tratamentos preventivos, aumentando o risco de desenvolver doenças crônicas e o agravamento de problemas de saúde mental.

A discriminação, imposta historicamente pela sociedade heteronormativa, sexista, racista e classista, pode levar a população trans à marginalização social e institucional, contribuindo para o aumento do risco de desenvolvimento de problemas de saúde mental, comportamento de risco para infecções sexualmente transmissíveis e tendência ao abuso de substâncias lícitas e ilícitas.⁴4 Tran NK, Lunn M. R, Schulkey CE, Tesfaye S, Nambiar S, Chatterjee S, et al. Prevalence of 12 Common Health Conditions in Sexual and Gender Minority Participants in the All of Us Research Program. JAMA Netw Open [Internet]. 2023;6(7):e2324969. Disponível em: https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2807788,⁶6 Chinazzo ÍR, Lobato MIR, Nardi HC, Koller SH, Saadeh A, Costa AB. Impacto do estresse de minoria em sintomas depressivos, ideação suicida e tentativa de suicídio em pessoas trans. Ciênc saúde coletiva [Internet]. 2021 Out; 26:5045–56. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-812320212611.3.28532019
https://doi.org/10.1590/1413-81232021261... ,⁷7 Pellicane MJ, Ciesla JA. Associations between minority stress, depression, and suicidal ideation and attempts in transgender and gender diverse (TGD) individuals: Systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. [Internet]. 2022 1; 91:102113. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.cpr.2021.102113
https://doi.org/10.1016/j.cpr.2021.10211... Neste estudo, medicamentos que apresentaram prevalência na dispensação foram fluoxetina, seguido da clorpromazina, carbonato de lítio, amitriptilina e ácido valpróico. Apesar de apresentarmos a frequência de medicamentos dispensados segundo a classificação da ATC, utilizamos a perspectiva da abordagem e indicação terapêutica do uso dos medicamentos na discussão, para ampliar o sentido do uso terapêutico no cuidado em saúde mental.

Em geral, os estudos indicam alta prevalência de transtornos mentais, como depressão, ansiedade e suicídio em pessoas trans, em decorrência das violências de natureza transfóbica sofridas cotidianamente.²¹21 Lund EM, Burgess CM. Sexual and Gender Minority Health Care Disparities: Barriers to Care and Strategies to Bridge the Gap. Prim Care Clin Off Pract. [Internet]. 2021;48(2):179–89. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.pop.2021.02.007
https://doi.org/10.1016/j.pop.2021.02.00... Os dados trazidos nesta pesquisa corroboram a literatura científica no que tange ao sofrimento dessa parcela da população: cerca de 70% das 659 pessoas que compõem o estudo apresentam diagnóstico de depressão e ansiedade, além de uma parcela significativa ter relatado pensamentos de morte.²²22 Kattari SK, Kattari L, Johnson I, Lacombe-Duncan A, Misiolek BA. Differential Experiences of Mental Health among Trans/Gender Diverse Adults in Michigan. Int J Environ Res Public Health. [Internet]. 2020 Sep 18;17(18):6805. doi: 10.3390/ijerph17186805. Disponível em: https://doi.org/10.3390/ijerph17186805
https://doi.org/10.3390/ijerph17186805. ... Além disso, apresentaram maiores chances de receber prescrições de antidepressivos e ansiolíticos e de serem hospitalizadas após uma tentativa de suicídio.²³23 Bränström R, Pachankis JE. Reduction in Mental Health Treatment Utilization Among Transgender Individuals After Gender-Affirming Surgeries: A Total Population Study. American Journal of Psychiatry [Internet]. 2020 Aug 1;177(8):727–34. Disponível em: 10.1176/appi.ajp.2019.19010080 Em nosso estudo, observamos prevalência na dispensação de fluoxetina, amitriptilina, clonazepam e diazepam, consideradas medicamentos de escolha no tratamento de depressão e ansiedade, reduzindo os sintomas.

Podemos associar as disparidades em saúde mental das pessoas trans ao estresse de minoria, pois os estressores cotidianos e os estressores específicos impactam a piora dos indicadores de saúde mental e qualidade de vida dessa população.²⁴24 Hoy-Ellis CP. Minority Stress and Mental Health: A Review of the Literature. J Homosex. [Internet]. 2023 Apr 16;70(5):806-830. doi: 10.1080/00918369.2021.2004794. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34812698/
https://doi.org/10.1080/00918369.2021.20... Um estudo realizado em Chicago, que utilizou uma coorte populacional de jovens de minorias sexuais e de gênero, associou a rejeição familiar, entre os transgêneros, a maiores sintomas de depressão e isolamento social associado à ideação suicida. O mesmo estudo comparou o suporte social, familiar e de amigos, entre jovens trans e jovens cisgêneros de minoria sexual, e identificou que jovens trans teriam menor suporte dentro de suas relações.²⁵25 Newcomb ME, Hill R, Buehler K, Ryan DT, Whitton SW, Mustanski B. High Burden of Mental Health Problems, Substance Use, Violence, and Related Psychosocial Factors in Transgender, Non-Binary, and Gender Diverse Youth and Young Adults. Arch Sex Behav. [Internet]. 2020. Feb;49(2):645-659. doi: 10.1007/s10508-019-01533-9. Disponível em: https://doi.org/10.1007/s10508-019-01533-9
https://doi.org/10.1007/s10508-019-01533... Essa descoberta vem ao encontro de outras pesquisas que obtiveram uma forte correlação entre estigmatização e discriminação associadas à depressão grave.²⁶26 Lin Y, Xie H, Huang Z, Zhang Q, Wilson A, Hou J, et al. The mental health of transgender and gender non-conforming people in China: a systematic review. Lancet Public Health [Internet]. 2021;6(9):e591–e592. Disponível em: http://www.thelancet.com/article/S246826672100236X/fulltext

A literatura, também, sugere que a carga excessiva de estressores sociais associados ao baixo nível de escolarização, o acesso informal ao mercado de trabalho e o suporte social fragilizado está vinculado ao uso precoce de substâncias psicoativas e maior risco de abuso dessas substâncias.²⁷27 Souza IC de, Tavares TMCL, Beserra G de L, Araújo Júnior AJL de, Sousa WMA, Ribeiro SG, et al. Drug use and perceived social support in a sexual minority. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2022;43:e20210151. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1983-1447.2022.20210151.en
https://doi.org/10.1590/1983-1447.2022.2... ,²⁸28 Cotaina M, Peraire M, Boscá M, Echeverria I, Benito A, Haro G. Substance Use in the Transgender Population: A Meta-Analysis. Brain Sci. 2022;12(3):366. [Internet]. 2022 Mar 10. doi:10.3390/brainsci12030366. Disponível em: https://doi.org/10.3390/brainsci12030366
https://doi.org/10.3390/brainsci12030366... Ademais, é importante ressaltar que o sofrimento mental não se dá apenas pela identidade de gênero, mas pela intersecção entre gênero, raça, território e nível educacional, com parcelas específicas dessa população (pessoas negras e empobrecidas) sendo expostas a mais riscos em relação a sua sobrevivência.⁵5 Benevides BG, organizador. Dossiê: Assassinatos e violências contra travestis e transexuais brasileiras em 2023. Brasília, DF: Distrito Drag; 2024. 132 p.

Em nosso estudo, os resultados da RP do uso de medicação psiquiátrica colaboram para a discussão no campo das políticas de saúde da população trans. Saliente-se que, apesar dos esforços representados pela instituição da PNSILGBT, ainda se tem um desafio para a garantia de que a população acesse de forma equânime a saúde. Diante dos resultados identificados neste estudo, podemos asseverar que as desigualdades de acesso aos serviços de saúde intensificam as vulnerabilidades e desigualdades históricas vivenciadas por essas pessoas. As pessoas trans não experimentam sofrimento por serem trans em si, mas devido à falta de aceitação e ao preconceito presente na sociedade, que contribui negativamente, resultando em desafios nas mais diversas áreas da vida, como educação, trabalho, relacionamentos e saúde.

É importante destacar que o tratamento medicamentoso, quando administrado de maneira segura e apropriada, pode controlar e aliviar os sintomas dos transtornos mentais. No entanto, o uso de medicamentos psiquiátricos enfrenta estigmas, devido a concepções equivocadas sobre os transtornos mentais e suas terapias. A decisão de prescrever psicofármacos deve considerar o diagnóstico do paciente, seu histórico de saúde, idade, comorbidades e uso concomitante de outros medicamentos ou substâncias. Se, por um lado, discutimos se a prevalência do uso de medicamentos psiquiátricos pode ser um intermediário para a alta ocorrência de transtornos mentais na população trans, por outro lado, reconhecemos a importância da equidade e da garantia do acesso a tecnologias farmacológicas.

O acesso aos medicamentos deve ser visto como uma parte essencial do cuidado em saúde mental, especialmente se considerando que a população trans enfrenta diversos impedimentos para utilizar serviços de saúde. A falta de serviços de saúde mental disponíveis no SUS agrava essa situação, resultando em um acesso reduzido a medicamentos psiquiátricos e psicoterapias para esse grupo. Portanto, melhorar o acesso seguro e adequado a medicamentos é crucial para atender às necessidades de saúde mental dessas populações vulneráveis.

Além disso, ao acessar os serviços de saúde, as pessoas trans se deparam com barreiras organizacionais complexas e multifacetadas que estão relacionadas a discriminação, patologização, acolhimento inadequado e a fatores sociodemográficos, o que resulta na evasão dos cuidados.²⁹29 Kcomt L, Gorey KM, Barrett BJ, McCabe SE. Healthcare avoidance due to anticipated discrimination among transgender people: A call to create trans-affirmative environments. SSM Popul Health. [Internet]. 2020 May 28; 11:100608. Disponível em: https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2020.100608
https://doi.org/10.1016/j.ssmph.2020.100... É preciso considerar que o sucesso para um modelo de saúde igualitário, e que contemple o cuidado integral, pressupõe o reconhecimento às especificidades de cada grupo. Uma estratégia para romper com essas barreiras e haver a implementação plena da política inclui a formação dos profissionais de saúde e de apoio, para aperfeiçoar o acolhimento e atendimento dessa população.³⁰30 Miskolci R, Signorelli MC, Canavese D, Teixeira F do B, Polidoro M, Moretti-Pires RO, et al. Desafios da saúde da população LGBTI+ no Brasil: uma análise do cenário por triangulação de métodos. Ciênc saúde coletiva [Internet]. 2022 Oct;27(10):3815–24. Disponível em: https://doi.org/10.1590/1413-812320222710.06602022
https://doi.org/10.1590/1413-81232022271...

As limitações deste estudo devem-se ao seu delineamento transversal, que impossibilita a realização de inferências sobre mudanças de exposições ao longo do tempo. Além disso, a escassez de estudos que abordam o uso de medicamentos na população trans destaca a necessidade de mais pesquisas sobre o tema, para que políticas públicas efetivas possam ser reestruturadas, reconhecendo-se que a alta prevalência do uso de medicamentos pode refletir o sofrimento mental devido às iniquidades na saúde. Acreditamos que a frequência do uso de medicamentos foi subestimada, pois utilizamos apenas a dispensação como instrumento de coleta secundário. Para tanto, o uso de escalas psicométricas, por meio de questionários validados, deve ser encorajado. Outro fator limitante é o problema do acesso ao tratamento e, consequentemente, aos medicamentos, o que pode ter contribuído para a subestimação do problema.

Este estudo estimou a prevalência de dispensação de medicamentos psiquiátricos e os fatores associados em pessoas atendidas no Ambulatório Trans de uma capital do Sul do Brasil. Os resultados sinalizam que 29% das pessoas cadastradas no serviço fizeram a retirada de uma ou mais medicamentos usados para tratamento de transtornos mentais, sendo o quesito idade e a falta de acesso a unidade da APS fatores associados ao desfecho. Escolaridade e raça/cor da pele, apesar de não permanecerem no modelo ajustado, apresentaram medidas de médio efeito na análise ajustada. Discutimos, a partir dos achados, que o estigma e a discriminação são fatores de vulnerabilidade que expõem a população trans a níveis elevados de sofrimento mental, sendo este aumentado se associado a gênero, raça/cor da pele, escolaridade e classe social.

Referências bibliográficas

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