RESUMO

Objetivo

Avaliar a história pregressa de sífilis em mulheres trans e travestis (MTTr) e identificar os fatores associados à incompletude do tratamento.

Métodos

Estudo transversal multicêntrico, entre 2019 e 2021, com participantes recrutadas por respondent-driven sampling, em cinco capitais brasileiras. Variável dependente: “tratamento referido de sífilis no último ano”, “não/incompleto” ou “completo”. Modelo multivariável-logístico foi utilizado para identificar fatores associados à completude.

Resultados

Das 1.317 participantes, 16,0% relataram sífilis pregressa. Dessas, 68,9% eram negras, 54,6% ganhavam até 1 salário mínimo e 61,1% completaram o tratamento. A completude de tratamento foi mais baixa em São Paulo (42,7%) e para quem sofreu agressão verbal (53,6%; ORa 0,46; IC₉₅% 0,25;0,85).

Conclusão

Na amostra, foram elevadas: a prevalência de sífilis autorreferida e a proporção de participantes que refere não ter iniciado/completado o tratamento. É necessário identificar as barreiras enfrentadas por MTTr que impactam o acesso à saúde, e identificar suas necessidades, para assegurar diagnóstico e tratamento adequados.

Palavras-chave
Sífilis; Pessoas Transgênero; Infecções Sexualmente Transmissíveis; Estudos Transversais

Contribuições do estudo

Principais resultados

Das 16% das participantes que relataram diagnóstico de sífilis pregressa, apenas um terço completaram o tratamento. Tiveram menor probabilidade de completá-lo as residentes de São Paulo, em comparação às de outras cidades, e aquelas que sofreram abuso verbal.

Implicações para os serviços

Necessidade de formação de profissionais de saúde direcionada a necessidades específicas de MTTr, incluindo respeito ao nome social, ampliação de horário de atendimento, estratégia de point-of-care e alternativas para a aplicação de injeções intramusculares de penicilina benzatina.

Perspectivas

Desenvolver novos métodos terapêuticos mais efetivos para o tratamento da sífilis e aprofundar as pesquisas sobre os impactos da discriminação e o estigma na busca de mulheres trans e travestis ao acesso à saúde, em especial, diagnóstico e tratamento de infecções sexualmente transmissíveis.

Palavras-chave
Sífilis; Pessoas Transgênero; Infecções Sexualmente Transmissíveis; Estudos Transversais

INTRODUÇÃO

A sífilis é uma das Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs) mais relevantes globalmente e afeta desproporcionalmente minorias sexuais e de gênero.¹1 Bastos FI, Bastos LS, Coutinho C, Toledo L, Mota JC, Velasco-de-Castro CA, et al. HIV, HCV, HBV, and syphilis among transgender women from Brazil: Assessing different methods to adjust infection rates of a hard-to-reach, sparse population. Baltimore: Medicine. 2018 May; 97(1S):S16-24. Segundo dados do Ministério da Saúde,²2 Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico de Sífilis Número Especial | Out. 2023. Brasília/DF: Ministério da Saúde; 2023. em 2023, a taxa de detecção de sífilis adquirida no Brasil foi de 99,2 por 100 mil habitantes para a população em geral. Entretanto, não há informações sobre as taxas em populações específicas para a epidemia, como a população de lésbicas, gays, bissexuais, transexuais/travestis (LGBT), já que não há campo para registrar a identidade de gênero na ficha de notificação compulsória de sífilis. Em função disso, há dificuldade de estimar incidência e prevalência de ISTs, especificamente entre mulheres trans e travestis (MTTr), sendo necessário obter essas informações a partir de estudos isolados.¹1 Bastos FI, Bastos LS, Coutinho C, Toledo L, Mota JC, Velasco-de-Castro CA, et al. HIV, HCV, HBV, and syphilis among transgender women from Brazil: Assessing different methods to adjust infection rates of a hard-to-reach, sparse population. Baltimore: Medicine. 2018 May; 97(1S):S16-24.,³3 Grinsztejn B, Jalil EM, Monteiro L, Velasque L, Moreira RI, Garcia ACF, et al. Unveiling of HIV dynamics among transgender women: a respondent-driven sampling study in Rio de Janeiro, Brazil. Lancet HIV. 2017 Apr;4(4):e169-e176.,⁴4 Greco DB, Westin MR, Martinez YF, Silva AP, Greco M, Marques LM, et al. Prevalence of syphilis and sexual behavior and practices among adolescents MSM and TrTGW in a Brazilian multi-center cohort for daily use of PrEP. Prevalence of syphilis and sexual behavior and practices among adolescents MSM and TrTGW in a Brazilian multi-center cohort for daily use of PrEP. Cad. Saúde Pública. 2023;39 (Suppl 1). A maioria dos estudos encontrou uma prevalência de sífilis em torno de um terço nessa população no Brasil.³3 Grinsztejn B, Jalil EM, Monteiro L, Velasque L, Moreira RI, Garcia ACF, et al. Unveiling of HIV dynamics among transgender women: a respondent-driven sampling study in Rio de Janeiro, Brazil. Lancet HIV. 2017 Apr;4(4):e169-e176.,⁴4 Greco DB, Westin MR, Martinez YF, Silva AP, Greco M, Marques LM, et al. Prevalence of syphilis and sexual behavior and practices among adolescents MSM and TrTGW in a Brazilian multi-center cohort for daily use of PrEP. Prevalence of syphilis and sexual behavior and practices among adolescents MSM and TrTGW in a Brazilian multi-center cohort for daily use of PrEP. Cad. Saúde Pública. 2023;39 (Suppl 1).

A população de pessoas transsexuais brasileira abrange uma variedade de identidades ainda em construção e que podem ser modificadas ao longo do tempo, e uma parte da população trans feminina opta por se identificar com o termo “travesti” para ressignificar essa identidade de gênero socialmente marginalizada.⁵5 Nascimento L. Transfeminismo. São Paulo, SP: Jandaíra; 2021. 191 p.

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para atenção integral a pessoas com infecções sexualmente transmissíveis⁶6 Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para ação integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST). Ministério da Saúde; 2022. define diferentes tratamentos para sífilis, a depender da classificação da doença em recente/precoce (primária, secundária e latente recente) ou tardia (latente tardia, ou de duração ignorada, e sífilis terciária). Os tratamentos estão disponíveis gratuitamente no Sistema Único de Saúde (SUS). O tratamento de eleição consiste em injeções intramusculares (IM) de penicilina benzatina, em dose única para as infecções recentes (menos de um ano), e três doses para a tardia, com intervalo semanal. Além disso, há também tratamento por via oral com doxiciclina, de segunda linha e reservado para pessoas alérgicas à penicilina e para aquelas que tenham próteses ou silicone líquido industrial nos locais de aplicação intramuscular,⁶6 Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para ação integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST). Ministério da Saúde; 2022. dificultando a aplicação por profissionais não treinados.⁷7 Petroni S, Freitag VL, Dalmolin IS, Badke MR. Injeções intramusculares ventroglútea: o conhecimento da técnica pelos profissionais de enfermagem. Rev enferm UFPE on line. 2015;;9(2 supl).

No Brasil, as MTTr enfrentam diversas barreiras para acessar tratamento adequado. Essas barreiras estão relacionadas ao estigma, à discriminação e à pouca oferta de serviços de saúde inclusivos para a população trans.⁸8 Wilson EC, Jalil EM, Castro C, Fernandez NM, Kamel L, Grinsztejn B. Barriers and facilitators to PrEP for transwomen in Brazil. Glob Public Health. 2019 Feb;14(2):300-8.

9 Costa AB, Rosa Filho HT, Pase PF, Fontanari AMV, Catelan RF, Mueller A, et al. Healthcare Needs of and Access Barriers for Brazilian Transgender and Gender Diverse People. J Immigr Minor Health. 2018 Feb;20(1):115-23.-¹⁰10 Sousa PJ, Ferreira LOC, Sá JB. Estudo descritivo da homofobia e vulnerabilidade ao HIV/Aids das travestis da Região Metropolitana do Recife, Brasil. Ciênc saúde colet. 2013 Ago;18(8):2239-51. Essa situação impacta diretamente a testagem, o início e a conclusão do tratamento de ISTs.

Este estudo tem como propósito contribuir para preencher a lacuna de conhecimento acerca das dificuldades enfrentadas pelas MTTr na conclusão do tratamento da sífilis. O objetivo é avaliar a história pregressa autorrelatada de sífilis em MTTr e identificar os fatores associados à incompletude do tratamento.

MÉTODOS

Foram utilizados dados advindos de uma pesquisa transversal, denominada TransOdara,¹¹11 Veras MASM, Dourado MIC. TransOdara study: The challenge of integrating methods, settings and operations during the COVID-19 pandemic in Brazil. 27ª edição. Rev. Bras. Epidemiol. 2024 Aug;27 (Suppl 1):19. realizada entre novembro de 2019 e julho de 2021, com MTTr recrutadas em capitais das cinco macrorregiões brasileiras: Campo Grande/MS, Manaus/AM, Porto Alegre/RS, Salvador/BA e São Paulo/SP.

Os critérios de inclusão para participação no estudo foram os seguintes: 1) Autoidentificação como “travesti, mulher transexual, mulher, mulher trans ou não se identificar com o gênero masculino designado ao nascimento”; 2) Idade autorreferida: ter 18 anos ou mais; e 3) Apresentar cupom de recrutamento fornecido por uma “semente”. A técnica de recrutamento foi a respondent-driven sampling (RDS), abordagem adequada para alcançar populações de difícil acesso. Baseada nas redes sociais das participantes, pressupõe que pessoas de uma determinada população são melhores para localizar e recrutar outras pessoas dessas redes.¹²12 Magnani R, Sabin K, Saidel T, Heckathorn D. Review of sampling hard-to-reach and hidden populations for HIV surveillance. AIDS. 2005 May;19 (Suppl 2):S67-72. Neste estudo, entre sete e nove sementes foram incluídas por cidade. Houve 22 exclusões de participantes da análise.

No estudo, as participantes responderam a um questionário estruturado, que foi administrado presencialmente por entrevistadores(as) treinados(as), utilizando-se o REDCap. O questionário abordou diversos tópicos, incluindo: situação sociodemográfica; experiências com estigma e discriminação; cuidados com a saúde; conhecimento prévio sobre IST; e testagem e tratamento de sífilis. Especificamente em relação à sífilis, as participantes foram questionadas e relataram sobre a história prévia de infecção, início e completude do tratamento.

Para o presente estudo, a variável de desfecho é o “tratamento de sífilis referido nos últimos 12 meses”, classificado como “completo”, medido pela resposta positiva à pergunta Você terminou o tratamento para sífilis?, e “incompleto”, pela negativa; ou “ausente”, medido pela resposta negativa à pergunta Você recebeu tratamento para sífilis em função do resultado do seu teste mais recente?. Posteriormente, os subgrupos classificados como “incompleto” e “ausente” foram somados, passando a se denominar como “tratamento incompleto ou ausente”, enquanto o subgrupo “completo” foi denominado “tratamento completo”. A definição sobre o tempo do teste mais recente foi medida a partir da pergunta Quando foi seu teste mais recente para sífilis?, considerando-se como tendo sido realizado nos últimos 12 meses para aquelas que responderam “Há três meses”, “Entre três e seis meses” e “Entre seis meses e um ano”; e acima dos 12 meses para aquelas que responderam “Entre um e dois anos” e “Há mais de dois anos”.

As covariáveis incluídas no estudo foram: características socioeconômicas; cuidados de saúde; modificações corporais; fatores sociais e interpessoais; comportamento sexual. As variáveis categóricas foram quantificadas em frequências absolutas e percentuais, enquanto as variáveis contínuas foram descritas por médias e desvios- padrão. Exclusivamente para fins da análise, agregamos os subgrupos “mulheres trans” e “travestis”, utilizando o termo mais amplo “mulheres trans”, embora se reconheça que uma parte da população trans opte por continuar se identificando com o termo travesti. Para as comparações de proporções, foi utilizado o teste qui-quadrado, com p < 0,05. Na análise bivariada, foram consideradas apenas variáveis com p < 0,20. Por seu turno, na multivariada foram considerados p < 0,05, e as variáveis usadas para ajuste foram: cidade de recrutamento; e experiência prévia com abuso verbal. O modelo de regressão linear foi utilizado para análise multivariada. Os testes qui quadrado e exato de Fisher foram usados para testar diferenças nas proporções. O teste t de Student foi usado para variáveis contínuas. Todas as análises foram realizadas utilizando-se o Stata, versão 14.0.

Respostas “não sei”, “recusou-se a responder” ou “não se aplica” foram codificadas como missing para resultados positivos para sífilis, segundo: orientação sexual (n = 1); raça/cor da pele (n = 2); ocupação (n = 2); renda mensal (n = 17); consulta com profissional de saúde (n = 1); maltratadas por profissional de saúde (n = 1); agressão verbal nos últimos 12 meses (n = 3); agressão física nos últimos 12 meses (n = 1); primeira relação sexual consentida (n = 5).

Respostas “não se aplica” foram codificadas como “não”. Respostas “não sei” ou “recusou-se a responder” foram codificadas como missing para resultados positivos para sífilis, segundo: encarceramento (n = 1); consulta com profissional de saúde nos últimos 12 meses (n = 1); fez sexo em troca de bens (n = 2); aplicativos de relacionamento (n = 3).

Respostas “não sei” ou “não se aplica” foram codificadas como “desconhecidos”. Respostas “recusou-se a responder” foram codificadas como missing para resultados positivos para sífilis, segundo sorologia de HIV (n = 3).

Respostas “não sei”, “recusou-se a responder” ou “não se aplica” foram codificadas como missing para resultados negativos para sífilis, segundo: cidade (n = 1); orientação sexual (n = 3); raça/cor da pele (n = 3); ocupação (n = 1); renda mensal (n = 23); uso de silicone industrial (n = 4); primeira relação sexual consentida (n = 11).

Respostas “não se aplica” foram codificadas como “não”. Respostas “não sei” ou “recusou-se a responder” foram codificadas como missing para resultados negativos para sífilis, segundo: encarceramento (n = 1); consulta com profissional de saúde nos últimos 12 meses (n = 3); fez sexo em troca de bens (n = 119); uso de aplicativos de relacionamento (n = 10).

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (CAAE: 05585518.7.0000.5479). Além disso, obteve aprovação de outros CEPs envolvidos. As participantes forneceram consentimento por escrito e foram assegurados encaminhamentos para serviços clínicos e de serviço social, quando necessário.

RESULTADOS

Das 1.317 MTTr recrutadas, 967 (73,4%) relataram já terem se testado para sífilis, sendo 686 (70,9%) nos últimos 12 meses. Dessas, 475 (69,3%) tiveram resultado negativo, enquanto 211 (30,7%) relataram um teste positivo, sendo que 82/211 (38,9%) delas relataram não iniciar ou não completar o tratamento, e 129/211 (61,1%) relataram concluí-lo (Figura 1).

As características socioeconômicas e demográficas das 686 MTTr com relato de testagem para sífilis nos últimos 12 meses estão apresentadas na Tabela 1. Sobre as 211 MTTr que relataram testar positivo; a maioria era de São Paulo (45,5%), vindo em seguida Manaus (21,3%) e Salvador (13,3%). Jovens de 18 a 24 anos compreendiam 16,1% da amostra, enquanto pessoas de 30 a 39 anos representaram 36,3%. A maioria se autodeclarava mulher trans (60,2%) e heterossexual (84,3%). A idade média na primeira relação sexual foi de 12,5 anos (DP = 3,5) e 84,0% delas declararam que se tratou de uma relação consensual.

Em relação à moradia, 65,9% das pessoas relataram viver em casa ou apartamento próprio ou alugado e 54,6% tinham renda até 1 salário mínimo¹³13 Atos do Poder Executivo. MEDIDA PROVISÓRIA No 1.021, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2020 [Internet]. 31 de dezembro de 2020. Edição 250. Seção 1. Página 1. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/medida-provisoria-n-1.021-de-30-de-dezembro-de-2020-297208167#:~:text=O%20PRESIDENTE%20DA%20REPÚBLICA%2C%20no,(mil%20e%20cem%20reais).
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/medid... (em 2021, R$ 1.100,00). Quanto à raça/cor da pele, 45,9% se identificavam como pardas e 23,0% como pretas. A maior escolaridade foi ensino médio completo (para 34,6% da amostra), e o trabalho sexual foi indicado como ocupação principal para 30,1% da amostra. Cerca de um terço (36,7%) já havia sido encarcerada. No que diz respeito a cuidados de saúde, 81,0% consultaram um profissional de saúde nos últimos 12 meses, 83,9% fizeram o teste de HIV e 33,7% testaram positivo para o HIV. Quanto à modificação corporal, 92,6% usavam hormônios para a transição de gênero, 39,8% utilizavam silicone industrial e 1,4% passou por cirurgia genital para adequação ao gênero com o qual se identificam. Aproximadamente 90,0% relataram ter sofrido discriminação nos últimos 12 meses, 52,1% sofreram agressão verbal e 21,3% foram fisicamente agredidas por serem MTTr. Destaca-se que 32,7% relataram ter sido maltratadas por profissionais de saúde alguma vez.

Houve diferença, com significância estatística, entre os grupos que relataram testagem positiva e negativa para sífilis nas seguintes variáveis: orientação sexual, escolaridade, ocupação, encarceramento, sorologia HIV, uso de silicone industrial, trabalho sexual como fonte de renda no último mês e fazer sexo em troca de bens. As demais características estão descritas na Tabela 1.

A Tabela 2 apresenta as prevalências das características sociodemográficas e comportamentais resultantes da análise bivariada (OR) e do modelo múltiplo ajustado (ORa) de cada um dos subgrupos com relato de testagem positiva (tratamento ausente/incompleto e tratamento completo).

Os seguintes fatores foram associados ao desfecho na análise bivariada: ter testado para HIV e ter testado positivo para HIV nos últimos 12 meses, cidade de recrutamento e experiência de agressão verbal por ser uma mulher trans. Participantes em São Paulo relataram níveis substancialmente mais baixos de completude em comparação com outras cidades (São Paulo, 42,7%; Salvador, 67,9%; Campo Grande, 70,6%; Porto Alegre, 80,0%; e Manaus, 82,7%, p < 0,001).

MTTr que reportavam teste de HIV positivo tinham maior probabilidade de completar o tratamento em comparação com aquelas que relataram um teste HIV negativo ou status desconhecido (71,4% vs. 55,8%, p = 0,029). MTTr testadas para HIV nos últimos 12 meses tiveram menor probabilidade de completar tratamento para sífilis em comparação com aquelas que não fizeram o teste (57,6% vs. 79,4%, p = 0,017).

Com base no modelo múltiplo ajustado, apenas a cidade do estudo e a experiência anterior de agressão verbal permaneceram associadas à incompletude/ausência do tratamento de sífilis. Comparadas às MTTr em São Paulo, as participantes das demais cidades apresentaram taxas de completude maiores, variando de ORa 3,09 (IC₉₅% 1,24;7,66), em Salvador, a ORa 6,25 (IC₉₅% 2,60;15,03) em Manaus. MTTr que foram verbalmente agredidas, humilhadas ou insultadas por serem MTTr, nos últimos 12 meses, tiveram menor probabilidade de completar o tratamento (ORa 0,46; IC₉₅% 0,25;0,85).

DISCUSSÃO

O estudo revelou um preocupante histórico de sífilis entre MTTr, agravado pela baixa adesão ao tratamento. Mais de um terço das participantes com diagnóstico prévio de sífilis relataram não ter iniciado ou não ter concluído o tratamento. Esse elevado resultado de ausência/incompletude do tratamento é semelhante ao encontrado em Lima, no Peru, onde 31,3% das MTTr e homens que fazem sexo com homens (HSH), após testes positivos para sífilis, enfrentaram desafios semelhantes.¹⁴14 Tang EC, Segura ER, Clark JL, Sanchez J, Lama JR. The syphilis care cascade: tracking the course of care after screening positive among men and transgender women who have sex with men in Lima, Peru. BMJ Open. 2015 Sep 18;5(9):e008552.

Em relação aos fatores associados, surpreendentemente, as participantes de São Paulo apresentaram a menor taxa de completude do tratamento, apesar de essa ser a maior cidade do país e estar localizada na região Sudeste, que é relativamente mais rica. Por outro lado, em Manaus, mesmo com recursos financeiros mais limitados, as participantes apresentaram o maior nível de adesão ao tratamento. Acreditamos que a existência de um ambulatório especializado em diversidade sexual e de gênero em Manaus, que facilita o acesso à saúde para essa população, contribua para explicar a taxa mais alta na cidade em comparação com São Paulo. Embora São Paulo possua uma rede de saúde mais ampla, apresenta experiências heterogêneas no tratamento às pessoas trans, o que pode influenciar nas diferentes taxas de conclusão do tratamento de Sífilis.

É importante destacar que a experiência de agressão verbal, especialmente para MTTr, está associada a uma menor probabilidade de conclusão do tratamento para sífilis. Isso ocorre porque as MTTr frequentemente enfrentam altos níveis de violência interpessoal de diversos tipos.¹⁵15 Winter S, Diamond M, Green J, Karasic D, Reed T, Whittle S, et al. Transgender people: health at the margins of society. Lancet. 2016 Jul 23;388(10042):390-400. A agressão verbal pode ser um indicador da extensa discriminação enfrentada pelas MTTr no Brasil;¹⁶16 Silva GWS, Souza EFL, Sena RCF, Moura IBL, Sobreira MVS, Miranda FAN. Situações de violência contra travestis e transexuais em um município do nordeste brasileiro. Rev Gaúcha Enferm [Internet]. 2016 [citado em 16 de novembro de 2023];37(2). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-14472016000200404&lng=pt&tlng=pt

17 Martins TA, Kerr LRFS, Macena RHM, Mota RS, Carneiro KL, Gondim RC, et al. Travestis, an unexplored population at risk of HIV in a large metropolis of northeast Brazil: a respondent-driven sampling survey. AIDS Care. 2013;25(5):606-12.-¹⁸18 Moreira FTLS, Parente JS, Albuquerque GA. Violência física contra lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais no interior do nordeste brasileiro. Rev salud pública. 2018;20(4):445-52. além disso, é amplamente documentado que MTTr podem evitar assistência em saúde por medo de discriminação no SUS.⁸8 Wilson EC, Jalil EM, Castro C, Fernandez NM, Kamel L, Grinsztejn B. Barriers and facilitators to PrEP for transwomen in Brazil. Glob Public Health. 2019 Feb;14(2):300-8.,⁹9 Costa AB, Rosa Filho HT, Pase PF, Fontanari AMV, Catelan RF, Mueller A, et al. Healthcare Needs of and Access Barriers for Brazilian Transgender and Gender Diverse People. J Immigr Minor Health. 2018 Feb;20(1):115-23. A hesitação em utilizar serviços de saúde para obter diagnóstico e tratamento para sífilis e outras IST entre MTTr é uma estratégia adotada por elas para evitar o estigma que frequentemente ocorre nesses ambientes.⁹9 Costa AB, Rosa Filho HT, Pase PF, Fontanari AMV, Catelan RF, Mueller A, et al. Healthcare Needs of and Access Barriers for Brazilian Transgender and Gender Diverse People. J Immigr Minor Health. 2018 Feb;20(1):115-23.

Outra hipótese plausível para a baixa adesão ao tratamento, durante o período analisado, pode estar relacionada à pandemia de covid-19, que impactou o acesso aos serviços de saúde para grupos vulneráveis, incluindo MTTr.¹⁹19 Pujolar G, Oliver-Anglès A, Vargas I, Vázquez ML. Changes in Access to Health Services during the COVID-19 Pandemic: A Scoping Review. Int J Environ Res Public Health. 2022 Feb 3;19(3):1749.

A pandemia de covid-19, apesar de gerar atraso na realização das entrevistas, devido à suspensão dos campos de atuação, em razão de toques de recolher e de medidas para diminuir a circulação de pessoas durante o período de restrições, em todas as cidades da pesquisa, não reduziu a capacidade de atingirmos e até ultrapassarmos a amostra inicialmente calculada.

Barreiras ao tratamento de sífilis entre MTTr estão presentes em todas as etapas da cascata de cuidados. Para confirmar o diagnóstico, são necessários dois testes, um treponêmico e outro não treponêmico, que em geral não são realizados concomitantemente.⁶6 Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para ação integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST). Ministério da Saúde; 2022.

Embora atualmente se recomende que o tratamento de pessoas pertencentes a grupos em situação de maior vulnerabilidade seja iniciado imediatamente após o resultado positivo do teste rápido, é possível que essa orientação não seja de conhecimento ou seguida por todos(as) os(as) profissionais de saúde.⁶6 Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para ação integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST). Ministério da Saúde; 2022. Além disso, a complexidade do tratamento também pode ser uma barreira, haja vista que, no diagnóstico de sífilis tardia, são necessárias injeções de penicilina em intervalos de sete dias, ou ainda o tratamento oral com doxiciclina, que precisa ser mantido por um mês.⁶6 Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para ação integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST). Ministério da Saúde; 2022.

Outro fator que influencia na cascata de cuidados é a dificuldade de rastreamento de parcerias sexuais para tratamento, e dificuldade na negociação de uso de preservativos como método de prevenção com parcerias comerciais, como documentado em grupos de HSH.²⁰20 Silva JRP, Knauth DR, Leal AF, Magno L, Dourado I, Veras MASM, et al. Fatores associados ao uso inconsistente de preservativo com parceiros comerciais entre homens que fazem sexo com homens no Brasil. Cad Saúde Pública. 2022;38(11):e00099822.

Adicionalmente, o uso de silicone industrial líquido, prática ainda frequente nesse grupo,²¹21 Pinto TP, Teixeira FB, Barros CRS, Martins RB, Saggese GSR, Barros DD, et al. Silicone líquido industrial para transformar o corpo: prevalência e fatores associados ao seu uso entre travestis e mulheres transexuais em São Paulo, Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2017 [citadoem 21 de fevereiro de 2024];33(7). Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2017000705002&lng=pt&tlng=pt dificulta a aplicação intramuscular da penicilina. Isso ocorre porque é necessário injetar em locais alternativos, como o ventroglúteo, com os quais os profissionais de saúde estão menos habituados.⁷7 Petroni S, Freitag VL, Dalmolin IS, Badke MR. Injeções intramusculares ventroglútea: o conhecimento da técnica pelos profissionais de enfermagem. Rev enferm UFPE on line. 2015;;9(2 supl). O tratamento alternativo com doxiciclina, por outro lado, utilizado como alternativa ao injetável, e frequentemente indicado para MTTr com silicone industrial, pode resultar em abandono de tratamento, devido à baixa tolerabilidade por causa dos efeitos colaterais (gastrointestinais), tempo de tratamento prolongado, posologia (duas vezes ao dia) e possíveis interações medicamentosas.⁶6 Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para ação integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST). Ministério da Saúde; 2022.

Outros fatores estruturais podem contribuir para a dificuldade de MTTr serem tratadas de forma apropriada, e incluem a falta de acessibilidade, serviços não acolhedores,⁸8 Wilson EC, Jalil EM, Castro C, Fernandez NM, Kamel L, Grinsztejn B. Barriers and facilitators to PrEP for transwomen in Brazil. Glob Public Health. 2019 Feb;14(2):300-8.

9 Costa AB, Rosa Filho HT, Pase PF, Fontanari AMV, Catelan RF, Mueller A, et al. Healthcare Needs of and Access Barriers for Brazilian Transgender and Gender Diverse People. J Immigr Minor Health. 2018 Feb;20(1):115-23.-¹⁰10 Sousa PJ, Ferreira LOC, Sá JB. Estudo descritivo da homofobia e vulnerabilidade ao HIV/Aids das travestis da Região Metropolitana do Recife, Brasil. Ciênc saúde colet. 2013 Ago;18(8):2239-51. por serem vítimas de assédio no transporte,²²22 Silva LM. Assédio sexual contra mulheres em transporte público: das usuárias à empresa. São Paulo: UFSCar; 2018. por falta de recursos para o transporte²³23 Thomazi GL, Avila S, Teixeira LB. Ambulatório T da Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre: política pública de inclusão e garantia de direito à saúde de pessoas trans. Sex, Salud Soc (Rio J). 2022;(38):e22302. ou mesmo o horário de funcionamento dos serviços,²³23 Thomazi GL, Avila S, Teixeira LB. Ambulatório T da Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre: política pública de inclusão e garantia de direito à saúde de pessoas trans. Sex, Salud Soc (Rio J). 2022;(38):e22302. incompatível com o horário de trabalho de uma parte delas.

As diferentes proporções de incompletude/ausência do tratamento entre as cidades instigam a necessidade de estudos mais detalhados, que investiguem as razões para esses achados, de modo a serem orientadas ações para mitigar a não completude do tratamento e reduzir as altas prevalências de sífilis nessa população.

Profissionais de saúde, gestores, equipes multiprofissionais e sociedade civil no Brasil precisam estar mais sensibilizados para o cuidado das pessoas trans e travestis, e envolvidos na redução das barreiras que elas encontram no sistema de saúde. Isso é especialmente válido para a saúde sexual, comportamentos de risco e triagem para sífilis e outras ISTs. Embora na amostra a incompletude/ausência do tratamento para sífilis não tenha sido associada à agressão pelos profissionais de saúde, isso foi relatado por quase um terço das participantes no último ano, o que corrobora a literatura.²⁴24 Rocon PC, Rodrigues A, Zamboni J, Pedrini MD. Dificuldades vividas por pessoas trans no acesso ao Sistema Único de Saúde. Ciênc saúde colet. 2016 Ago;21(8):2517-26.

O presente estudo apresenta várias limitações. Primeiramente, os dados foram obtidos por meio de autorrelato, sujeito a viés de memória. Em segundo lugar, os dados não são representativos do total de MTTr no Brasil. Apesar de o RDS ser amplamente utilizado para estudar populações consideradas de difícil acesso, é importante interpretar esses resultados com cautela, pois podem ser representativos apenas das redes sociais capturadas pelo estudo em cada uma das cidades estudadas, não incluindo redes de outros estados, ou cidades menores do mesmo estado. Apesar das limitações citadas, o estudo recrutou um número expressivo de MTTr nas diversas regiões do Brasil, e seus achados colaboram com a crescente literatura sobre sífilis em mulheres trans e travestis, sendo um dos poucos que estudou o tratamento de sífilis neste grupo populacional.

A triagem e o tratamento de rotina para sífilis precisam ser integrados aos programas de saúde em todo o país. Novas tecnologias, como métodos diagnósticos moleculares, autoteste,²⁵25 Blažić TN, Bogdanić N, Nola IA, Ličina MLK, Aždajić MD. Digital technology and HIV, HCV and STI voluntary counselling and testing: good practice example from Croatia. Cent Eur J Public Health. 2022 Jun;30(2):107-10. estratégias baseadas em pares²⁶26 Febres-Cordero B, Brouwer KC, Jimenez TR, Fernandez-Casanueva C, Morales-Miranda S, Goldenberg SM. Communication Strategies To Enhance HIV/STI Prevention, Sexual and Reproductive Health, and Safety Among Migrant Sex Workers at the Mexico-Guatemala Border. J Health Care Poor Underserved. 2020;31(2):767-90. e serviços de saúde com horários flexíveis,²³23 Thomazi GL, Avila S, Teixeira LB. Ambulatório T da Atenção Primária à Saúde de Porto Alegre: política pública de inclusão e garantia de direito à saúde de pessoas trans. Sex, Salud Soc (Rio J). 2022;(38):e22302. podem ajudar a mitigar essas barreiras, sendo necessário incluir a avaliação da efetividade dessas diferentes opções. Além disso, os profissionais de saúde devem estar cientes da legislação e dos protocolos que já foram estabelecidos para atender às necessidades dessa população, incluindo o uso do nome social de MTTr em ambientes de saúde, a aplicação de medicação injetável em sítios alternativos e o estabelecimento de mecanismos para prevenir e reparar danos causados pela discriminação que as MTTr enfrentam na assistência à saúde.⁹9 Costa AB, Rosa Filho HT, Pase PF, Fontanari AMV, Catelan RF, Mueller A, et al. Healthcare Needs of and Access Barriers for Brazilian Transgender and Gender Diverse People. J Immigr Minor Health. 2018 Feb;20(1):115-23.

Referências bibliográficas

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