RESUMO

Objetivo

Estimar cobertura vacinal, atraso e perda de seguimento da vacina tríplice viral, em crianças até 24 meses residentes em cidades brasileiras.

Método

Inquérito domiciliar baseado em uma coorte retrospectiva de nascidos vivos em 2017-2018, que analisou cobertura e dados sociodemográficos das crianças e famílias, a partir dos registros da caderneta de vacinação e entrevista.

Resultados

A cobertura válida da primeira dose foi de 90,0% (IC_95% 88,9;91,0), e da segunda, e 81,1% (IC_95% 79,8;82,4). O atraso para ambas as doses foi de 23,2% (IC_95% 21,9;24,5) e a perda de seguimento de 10,8% (IC_95% 9,9;11,8). O estrato socioeconômico A apresentou menor cobertura e, à medida que a ordem de nascimento aumentava, menor era a cobertura para as duas doses. Crianças de mães com 13 a 15 anos de escolaridade apresentaram maior cobertura.

Conclusão

As coberturas não alcançaram a meta preconizada. Estratégias diferenciadas para dirimir dificuldade de acesso, desinformação e hesitação poderão melhorar a cobertura.

Palavras-chave
Inquéritos Epidemiológicos; Vacina Tríplice Viral; Criança; Cobertura Vacinal; Hesitação Vacinal

Contribuições do estudo

Principais resultados

As coberturas da primeira e segunda doses da vacina tríplice viral foram inferiores a 95%. Na maioria das cidades, a cobertura da primeira dose foi inferior a 80%, caindo para 70 a 80%, na segunda. Observaram-se perdas e atrasos de doses em crianças menores de 1 ano.

Implicações para os serviços

Coberturas baixas e oportunidades perdidas aumentam o risco de reintrodução do sarampo e ocorrência de surtos e epidemias. Os serviços devem adotar estratégias de busca ativa, lembretes, visitas e envolvimento ativo com o alcance das metas.

Perspectivas

Os gestores dos programas de imunizações nos três níveis de governo devem fomentar ações de imunização, reorganizar operacionalmente os serviços e monitorar constantemente os indicadores para o controle das doenças imunopreveníveis.

Palavras-chave
Inquéritos Epidemiológicos; Vacina Tríplice Viral; Criança; Cobertura Vacinal; Hesitação Vacinal

INTRODUÇÃO

A vacinação é a principal estratégia de saúde pública para prevenir a transmissão, complicações e óbitos por doenças infectocontagiosas, cuja relação custo-efetividade mais impacta os indicadores mundiais.¹1 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde – Volume único [recurso eletrônico]. 3 ed. Brasília, DF; 2019. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_3ed.pdf.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe...

2 Zonin JM, Bortoli VF, Oliveira GA de, Silva LNA da, Sinhorin YN, Lima TE de et al. Sarampo - Uma revisão de literatura/Measles - A review of the literature. Brazilian Journal of Health Review. 2021;4(4):16467–75. doi: 10.34119/bjhrv4n4-162.
https://doi.org/10.34119/bjhrv4n4-162...

3 Organização Mundial da Saúde. Global Immunization Vision and Strategy 2006-2015. 2005. Disponível em: https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB128/B128_9-en.pdf.
https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/... -⁴4 Moss WJ. Measles. Lancet. 2017;390(10111):2490-502. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31463-0.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)31... A vacina contra o sarampo foi introduzida no Brasil na década de 1960, tornando-se efetiva em todo o território com o Programa Nacional de Imunizações (PNI), em 1973. A partir de 1992, foi incorporada gradativamente a vacina tríplice viral, que confere proteção contra sarampo, caxumba e rubéola.⁵5 Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos. Bio-Manguinhos/Fiocruz. Sarampo. 2021. Disponível em: https://www.bio.fiocruz.br/index.php/br/sarampo#:~:text=A%20primeira%20vacina%20contra%20o,(PNI)%2C%20em%201973.
https://www.bio.fiocruz.br/index.php/br/...

6 Ferreira VL de R, Waldman EA, Rodrigues LC, Martineli E, Costa ÂA, Inenami M et al. Avaliação de coberturas vacinais de crianças em uma cidade de médio porte (Brasil) utilizando registro informatizado de imunização. Cad Saúde Pública [Internet]. 2018;34 (9):e00184317. doi: 10.1590/0102-311X00184317.-⁷7 Iori DM, Siqueira VMC, Almeida CR, Labegalini CMG. Factors influencing vaccine access by mother’s users of the Primary Healt Care. Res Soc Dev. 2021;10(4):e28010414176. doi:10.33448/rsd-v10i4.14176.

Devido à alta transmissibilidade do vírus do sarampo, a cobertura vacinal precisa ser elevada, diminuindo a cadeia de transmissão. A Organização Mundial da Saúde recomenda que os países atinjam 95% de cobertura para a vacina tríplice viral, porém, desde 2014, o Brasil não atinge a recomendação para o esquema completo.⁸8 Organização Mundial da Saúde. Global measles and rubella: strategic plan 2012- 2020. WHO; 2012. Disponível: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/44855/9789241503396_eng.pdf;jsessionid=F42640AC09716E88B25613193687B9FC?sequence=1.
https://iris.who.int/bitstream/handle/10... ,⁹9 Pacheco FC, França GVA, Elidio GA, Oliveira CM, Guilhem DB. Decrease in the coverage of measles-containing vaccines and the risk of reestablishing endemic transmission of measles in Brazil. Int J Infect Dis. 2019;82:51-3. doi: 10.1016/j.ijid.2019.03.014.
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2019.03.0... Apesar de a região das Américas ter sido declarada livre de sarampo em 2016,¹⁰10 Organização Pan-Americana de Saúde. Plan of Action for Maintaining Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome Elimination in the Region of the Americas: Final Report. Pan American Health Organization; 2016. Disponível em: <https://iris.paho.org/handle/10665.2/33740>.
https://iris.paho.org/handle/10665.2/337... ,¹¹11 Pamplona Y, do Nascimento AMV, de Olinda RA, Barbieri CLA, Braga ALF, Martins LC. Spatial analysis of measles vaccination coverage in the State of São Paulo. BMC Public Health. 2023;23(1):29. doi: 10.1186/s12889-022-14797-z.
https://doi.org/10.1186/s12889-022-14797... ocorreu um surto de sarampo na Venezuela, em 2017, que extrapolou as fronteiras e chegou à Colômbia, à Argentina, ao Chile, ao Equador e ao Peru. Em 2018, a doença foi reintroduzida no território brasileiro, na região Norte, e em 2019, em São Paulo, com incidência elevada em crianças menores de 5 anos, demonstrando a presença de suscetíveis (não vacinados) neste grupo.¹²12 São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Coordenadoria de Controle de Doenças Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”. Divisão de Imunização. Sarampo - Nota Informativa Nº 1/2019 – 09 de agosto. In: Imunização/CVE/CCD/SES-SP, 2019. Disponível em: https://portal.saude.sp.gov.br/resources/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica/areas-de-vigilancia/imunizacao/doc/imuni19_nota_informativa_1.pdf.
https://portal.saude.sp.gov.br/resources...

O PNI é considerado um programa de referência mundial.¹³13 Nascimento LC, Cavalcanti AC, Silva MMM. Nursing performance in parents’ understanding about the importance of children’s immunization: integrative review. Rev Bra Edu Saude. 2020; 10(3):115-20. doi: https://10.18378/rebes.v10i3.7891.
https://doi.org/https://10.18378/rebes.v... ,¹⁴14 Domingues CMAS, Maranhão AGK, Teixeira AM, Fantinato FFS, Domingues RAS. 46 anos do Programa Nacional de Imunizações: uma história repleta de conquistas e desafios a serem superados. Cad Saude Publica [Internet]. 2020; 36:e00222919. doi:10.1590/0102-311X00222919. Porém, dados da literatura mostram queda substancial da cobertura no Brasil, principalmente para as vacinas contra o bacilo de Calmette-Guérin (BCG), vacina inativada contra poliomielite e tríplice viral.⁷7 Iori DM, Siqueira VMC, Almeida CR, Labegalini CMG. Factors influencing vaccine access by mother’s users of the Primary Healt Care. Res Soc Dev. 2021;10(4):e28010414176. doi:10.33448/rsd-v10i4.14176.,⁸8 Organização Mundial da Saúde. Global measles and rubella: strategic plan 2012- 2020. WHO; 2012. Disponível: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/44855/9789241503396_eng.pdf;jsessionid=F42640AC09716E88B25613193687B9FC?sequence=1.
https://iris.who.int/bitstream/handle/10... ,¹⁵15 Arroyo LH, Ramos ACV, Yamamura M, Weiller TH, Crispim JA, Cartagena-Ramos D, et al. Areas with declining vaccination coverage for BCG, poliomyelitis, and MMR in Brazil (2006-2016): maps of regional heterogeneity. Cad Saude Publica 2020; 36(4):e00015619. doi: 10.1590/0102-311X00015619.
https://doi.org/10.1590/0102-311X0001561...

Em 2017, o Ministério da Saúde indicou razões pelas quais a cobertura do sarampo declinou, entre elas: a falsa percepção da não circulação do vírus e, portanto, a vacinação seria desnecessária; aumento dos movimentos antivacina nos âmbitos nacional e internacional; e incompletude do esquema vacinal, justificada por uma sensação de proteção com uma única dose.¹¹11 Pamplona Y, do Nascimento AMV, de Olinda RA, Barbieri CLA, Braga ALF, Martins LC. Spatial analysis of measles vaccination coverage in the State of São Paulo. BMC Public Health. 2023;23(1):29. doi: 10.1186/s12889-022-14797-z.
https://doi.org/10.1186/s12889-022-14797... Dados públicos do Ministério da Saúde mostram que as coberturas vacinais decresceram ao longo dos anos, e a cobertura vacinal caiu para aproximadamente 65% devido à pandemia de covid-19.¹⁶16 Silveira MM, Conrad NL, Leivas Leite FP. Effect of COVID-19 on vaccination coverage in Brazil. J Med Microbiol. 2021; 70(11). doi: 10.1099/jmm.0.001466.
https://doi.org/10.1099/jmm.0.001466... ,¹⁷17 Sato APS, Boing AC, Almeida RLF, Xavier MO, Moreira RDS, Martinez EZ et al. Measles vaccination in Brazil: where have we been and where are we headed? Cien Saude Colet. 2023; 28(2):351-362. doi: 10.1590/1413-81232023282.19172022.
https://doi.org/10.1590/1413-81232023282...

Frente à redução das coberturas, em especial do calendário básico de vacinação do país, faz-se necessário identificar a influência do contexto social e econômico no comportamento da população, principalmente no que diz respeito à adesão à vacinação. As discussões acerca do tema e a análise de dados possuem um papel fundamental na prevenção e detecção de mudanças nos padrões de saúde individual ou coletiva da população. Assim, o objetivo deste estudo foi estimar a cobertura vacinal, o atraso e a perda de seguimento da vacina tríplice viral, em crianças até 24 meses residentes em cidades brasileiras.

MÉTODOS

Este estudo é um inquérito domiciliar de base populacional dirigido à vacinação de tríplice viral, que integra o Inquérito Nacional de Cobertura Vacinal – 2020,¹⁸18 Barata RB, França AP, Guibu IA, Vasconcellos MTL, Moraes JC, Teixeira MGLC et al. National Vaccine Coverage Survey 2020: methods and operational aspects. Rev Bras Epidemiol. 2023; 26:e230031. doi: 10.1590/1980-549720230031.
https://doi.org/10.1590/1980-54972023003... baseado numa amostra probabilística da coorte de crianças nascidas vivas entre 2017 e 2018, em 26 capitais, no Distrito Federal e em 12 municípios com mais de 100 mil habitantes localizados fora das regiões metropolitanas das capitais (Imperatriz-Maranhão, Caruaru-Pernambuco, Sobral-Ceará, Vitória da Conquista-Bahia, Sete Lagoas-Minas Gerais, Petrópolis-Rio de Janeiro, Campinas-São Paulo, Joinville-Santa Catarina, Londrina-Paraná, Rio Grande-Rio Grande do Sul, Rio Verde-Goiás e Rondonópolis-Mato Grosso).

O período de coleta de campo do estudo se estendeu de setembro de 2020 a março de 2022. Para calcular o tamanho da amostra, utilizou-se uma fórmula¹⁸18 Barata RB, França AP, Guibu IA, Vasconcellos MTL, Moraes JC, Teixeira MGLC et al. National Vaccine Coverage Survey 2020: methods and operational aspects. Rev Bras Epidemiol. 2023; 26:e230031. doi: 10.1590/1980-549720230031.
https://doi.org/10.1590/1980-54972023003... em que se considerou: EDFF (efeito do desenho pela utilização de conglomerados de setores censitários) de 1,4; população hipotética de 1 milhão de nascidos vivos; prevalência estimada de cobertura de 70%, com erro de estimativa de 5%; e z de 1,96, para intervalo de confiança de 95%. Chegou-se ao número de 452 crianças por inquérito. Com isso, os pesquisadores obtiveram uma amostragem prevista de 37.836 nascidos vivos das coortes de 2017 e 2018.

A amostra de crianças foi obtida em estratos socioeconômicos, dos setores censitários de residência (estratos A-D), classificados com base nas informações do Censo Demográfico de 2010,¹⁸18 Barata RB, França AP, Guibu IA, Vasconcellos MTL, Moraes JC, Teixeira MGLC et al. National Vaccine Coverage Survey 2020: methods and operational aspects. Rev Bras Epidemiol. 2023; 26:e230031. doi: 10.1590/1980-549720230031.
https://doi.org/10.1590/1980-54972023003... que utilizaram os dados de renda média dos responsáveis pelo domicílio, proporção de responsáveis alfabetizados e proporção de responsáveis com renda maior ou igual a 20 salários mínimos. Os setores foram agrupados por meio da análise de cluster, utilizando-se distância euclidiana e ajustando-se os resultados para a definição de quatro estratos, com pelo menos o número mínimo de crianças nascidas em 2017 ou 2018 necessário para atingir o tamanho da amostra prevista, garantindo que cada estrato apresentasse aproximadamente o mesmo número de crianças e compensasse o número de perdas ao longo do estudo. O estrato A refere-se ao grupo socioeconômico de renda alta; o B, de renda média alta; o C, de média baixa; e o D, de renda baixa.¹⁸18 Barata RB, França AP, Guibu IA, Vasconcellos MTL, Moraes JC, Teixeira MGLC et al. National Vaccine Coverage Survey 2020: methods and operational aspects. Rev Bras Epidemiol. 2023; 26:e230031. doi: 10.1590/1980-549720230031.
https://doi.org/10.1590/1980-54972023003...

Os dados para o cálculo das coberturas, perdas, atrasos e vacinação antes do primeiro ano foram obtidos da caderneta de vacinação de cada criança, e as variáveis intermediárias, por questionário estruturado com perguntas relacionadas às variáveis sociodemográficas especificadas a seguir.

Variáveis da mãe:

1. 1. Níveis de escolaridade – anos (≤ 8; 9-12; 13-15; ≥ 16; não sabe; sem informação);

2. 2. Faixa etária –anos (≤ 20; 20-34; ≥ 35);

3. 3. Raça/cor da pele (branca, preta, parda, amarela, indígena e sem informação);

4. 4. Trabalho (sim/não);

5. 5. Estado civil/Companheiro (sim/não);

6. 6. Número de filhos;

7. 7. Avó mora junto (sim/não).

Variáveis da criança:

1. 1. Gênero (feminino/masculino);

2. 2. Ordem de nascimento (primeiro, segundo, terceiro, quarto ou mais);

3. 3. Raça/cor da pele;

4. 4. Se frequenta creche (sim/não).

Variáveis da família:

1. 1. Nível de bens de consumo (A-B; C-D; sem informação);

2. 2. Renda familiar mensal – R$ (≤ 1.000; 1.001-3.000; 3.001-8.000; ≥ 8.001; sem informação);

3. 3. Bolsa Família (sim, não, sem informação).

Variáveis para avaliação da cobertura:

1. 1. Doses aplicadas (primeira dose; segunda dose);

2. 2. Doses válidas (primeira dose; segunda dose);

3. 3. Doses oportunas (primeira dose; segunda dose);

4. 4. Atraso (na primeira dose; na segunda; nas duas doses);

5. 5. Perda do seguimento;

6. 6. Dose aplicada antes de 1 ano.

Considerando-se os objetivos deste estudo, foram observadas as doses aplicadas e as datas para a tríplice viral. Para o cálculo da primeira e da segunda dose, foram consideradas tanto as doses das vacinas tríplice viral, quanto da tetraviral (contra sarampo, caxumba, rubéola e varicela).

Doses aplicadas são aquelas registradas na caderneta de vacinas. Doses válidas são aquelas aplicadas conforme a idade prevista no calendário nacional e com intervalos mínimos entre elas. Doses oportunas são aquelas aplicadas exatamente no período previsto no calendário e com intervalos mínimos entre elas. O cálculo da cobertura considerou a relação entre o número de doses aplicadas e o número de crianças com a caderneta de vacinação avaliada, multiplicado por 100.

Para a primeira dose das vacinas tríplice ou tetraviral, são consideradas válidas as doses aplicadas com 365 dias de vida ou mais, e oportunas aquelas aplicadas entre 365 e 394 dias de vida (dos 12 aos 13 meses). Para a segunda dose, são válidas as vacinas aplicadas pelo menos 30 dias após a aplicação da primeira dose; e as oportunas, aquelas aplicadas entre 452 e 486 dias de vida (em torno dos 15 a 16 meses).

A primeira dose foi considerada atrasada se aplicada 30 dias ou mais após os 12 meses; e a segunda dose, se aplicada com 487 dias ou mais (30-35 dias após os 15 meses). Com base nestas definições, foram construídos os seguintes indicadores:

• Indicador de atraso: atraso no período proposto para a aplicação da primeira dose e atraso da segunda dose.

• Indicador de perda de seguimento: proporção de crianças que receberam a primeira dose e não retornaram para a aplicação da segunda dose.

• Cobertura da primeira dose válida: relação entre o número de primeiras doses válidas e o número de crianças vacinadas multiplicado por 100.

• Cobertura da segunda dose válida: relação entre o número de segundas doses válidas e o número de crianças vacinadas multiplicado por 100.

• Proporção das doses aplicadas em menores de 1 ano.

Cada indicador foi avaliado de maneira independente, sem utilização de barema de classificação, considerando-se os valores do indicador em si.

Com o intuito de incorporar diferentes aspectos de um programa de vacinação e com base nas variáveis disponíveis no inquérito vacinal, foi construído o indicador de desempenho padronizado, que tem por objetivo avaliar a eficiência de um programa de imunização, segundo município.

Indicador de Desempenho Padronizado: os cinco indicadores (atraso, perda de seguimento, coberturas e doses aplicadas em menores de 1 ano) foram normalizados pelo escore z (z = valor do indicador em cada município-valor médio/desvio-padrão). O indicador foi obtido pela somatória dos escores z de cada indicador para cada município. Quanto maior o escore z, melhor o desempenho.

O software utilizado para as análises estatísticas foi o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS versão 13), aplicando-se as definições de pesos, estratos e conglomerados para os cálculos das estimativas de cobertura e porcentagens de perda. Para todas as estimativas, foram calculados os intervalos de confiança de 95% (IC_95%), considerando-se o plano complexo de amostragem.

Considerações éticas

O Inquérito Nacional de Cobertura Vacinal 2020 foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa com Seres Humanos do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, sob parecer n^o 3.366.818, em 4 de junho de 2019, com Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) 4306919.5.0000.5030; e da Irmandade da Santa Casa de São Paulo, sob parecer n^o 4.380.019, em 4 de novembro de 2020, com CAAE 39412020.0.0000.5479.

RESULTADOS

Da amostra inicial prevista de 40.050 indivíduos, foram entrevistados 37.836, com 5,53% de perdas e recusas; 35 crianças foram excluídas por estarem fora da coorte de idade estabelecida no inquérito, portanto, foram avaliadas 37.801 crianças.¹⁸18 Barata RB, França AP, Guibu IA, Vasconcellos MTL, Moraes JC, Teixeira MGLC et al. National Vaccine Coverage Survey 2020: methods and operational aspects. Rev Bras Epidemiol. 2023; 26:e230031. doi: 10.1590/1980-549720230031.
https://doi.org/10.1590/1980-54972023003... Do total de crianças avaliadas, 34.338 (90,84%) receberam ao menos uma dose de vacina tríplice viral. A cobertura aos 12 meses para a vacina tríplice viral de todas as capitais, municípios e Distrito Federal do inquérito foi de 90,9% (IC_95% 89,9;91,9%), considerando-se as doses aplicadas. Pouca alteração ocorre neste indicador ao consideramos as doses válidas, sendo a cobertura de 90,0% (IC_95% 88,9;91,0%). A utilização do critério de oportunidade faz, no entanto, a cobertura cair drasticamente para os 52,3% (IC_95% 50,6;53,9) (Tabela 1). Como observado na Tabela 1, os indicadores de cobertura, considerando-se a segunda dose, reduzem em aproximadamente 8,0% a cobertura tanto para doses válidas quanto para as oportunas: respectivamente, para 81,1% (IC_95% 79,8;82,4%) e 40,2% (IC_95% 38,7;41,7).

Houve atraso da primeira dose em pouco menos de 40,0% das crianças, e da segunda, em cerca da metade. Um décimo das crianças mostrou perda de cobertura entre a primeira e a segunda dose. A vacina foi aplicada antes dos 12 meses de idade em aproximadamente 5,0% das crianças (Tabela 1).

A Tabela 2 mostra, em negrito, as cidades cuja diferença entre as coberturas de primeira e segunda dose aplicadas foi maior que 10,0%. Os resultados estão ordenados de forma decrescente, com base na cobertura incluindo a segunda dose. Houve uma grande heterogeneidade da cobertura entre as cidades brasileiras, sendo que apenas duas cidades apresentaram estimativas de cobertura acima de 90,0%; 20 cidades, entre 89,0 e 80,0%; 14 cidades, entre 79,0% e 70,0%; e duas entre 69,0% e 60,0%. Teresina apresentou a maior cobertura para segundo reforço (91,1%, IC_95% 86,1;94,4%), seguida por Curitiba (90,5%, IC_95% 86,1;93,6). No outro extremo estão Florianópolis (72,0%, IC_95% 66,0;77,3%), Vitória (69,6%, IC_95% 59,3;78,2%), Natal (67,6%, IC_95% 54,1;78,8%) e Rio Grande (65,4%, IC_95% 53,2;75,9).

Na Tabela 3, as cidades estão dispostas em ordem decrescente, de acordo com o valor do desempenho padronizado, sendo que o município de Sete Lagoas apresentou a melhor avaliação frente ao conjunto de indicadores. Por seu turno, a cidade de Natal obteve o menor desempenho. Ademais, o comportamento entre as capitais e cidades das regiões do Brasil é heterogêneo, não expressando um padrão regional.

A Tabela 4 apresenta os indicadores de cobertura, atraso e perda de seguimento segundo estrato socioeconômico. Em relação à cobertura para uma dose válida, o estrato A apresentou cobertura menor que a dos estratos C e D. Por sua vez, a cobertura para duas doses válidas do estrato A apresentou percentual mais baixo apenas que a cobertura estimada para o estrato C. Já o estrato D ostentou a perda mais importante entre os níveis de cobertura da primeira dose (90,6%; IC_95% 89,0;92,0) e para a segunda dose (81,6%; IC_95% 79,3;82,8). Considerando-se o atraso na aplicação das duas doses da vacina, todos os estratos apresentam um comportamento próximo, mas vale destacar que a estimativa por ponto foi maior no estrato A (27,5%, IC_95% 23,9;31,5), e menor no estrato D.

A avaliação da ordem de nascimento da criança mostrou que, à medida que a ordem de nascimento aumentava, menor foi a cobertura estimada para as duas doses válidas. As crianças com mães que têm de 13 a 15 anos de escolaridade apresentaram a maior cobertura, com 83,5% (IC_95% 81,9;85,2) para duas doses válidas, sendo esta uma cobertura maior que a das crianças com mães com até 8 anos de escolaridade. Nenhuma outra variável relacionada a característica da mãe, da família e da criança se mostrou associada à cobertura (Tabela 5).

DISCUSSÃO

O PNI tem como meta atingir cobertura superior a 95% para as duas doses da vacina tríplice viral.¹⁹19 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente. Departamento de Ações Estratégicas de Epidemiologia e Vigilância em Saúde e Ambiente. Guia de vigilância em saúde. volume 1 [recurso eletrônico]. 6. ed. rev. Brasília; 2024. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/vigilancia/guia-de-vigilancia-em-saude-volume-1-6a-edicao/view.
https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-... No entanto, as capitais e municípios avaliados nesse estudo não alcançaram a meta para as duas doses, assim como observado em outros estudos epidemiológicos que avaliaram a vacinação do sarampo no Brasil entre 2020 e 2021.¹⁷17 Sato APS, Boing AC, Almeida RLF, Xavier MO, Moreira RDS, Martinez EZ et al. Measles vaccination in Brazil: where have we been and where are we headed? Cien Saude Colet. 2023; 28(2):351-362. doi: 10.1590/1413-81232023282.19172022.
https://doi.org/10.1590/1413-81232023282... ,²⁰20 Barata RB, Ribeiro MC, Moraes JC, Flannery B. Vaccine Coverage Survey 2007 Group. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: results of an immunization coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J Epidemiol Community Health. 2012; 66(10):934-941. doi: 10.1136/jech-2011-200341.
https://doi.org/10.1136/jech-2011-200341... ,²¹21 Césare N, Mota TF, Lopes FFL, Lima ACM, Luzardo R, Quintanilha LF, Andrade BB, Queiroz ATL, Fukutani KF. Longitudinal profiling of the vaccination coverage in Brazil reveals a recent change in the patterns hallmarked by differential reduction across regions. Int J Infect Dis. 2020; 98:275-280. doi: 10.1016/j.ijid.2020.06.092.
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2020.06.0...

Em 2018, com a reintrodução do sarampo no território brasileiro, a circulação sustentada do vírus e as baixas coberturas observadas neste estudo, o Brasil registrou 9.325 casos e 12 óbitos, com uma maior concentração de casos na região Norte.²²22 Brasil. Ministério da Saúde. Plano de ação para interrupção da circulação do vírus do sarampo: monitoramento e reverificação da sua eliminação no Brasil, 2022 [recurso eletrônico]. Ministério da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. Em 2022, o Brasil, com apoio da Organização Pan-Americana da Saúde, iniciou o processo de recertificação da eliminação do vírus do sarampo; desde então, continua o monitoramento do cenário epidemiológico, para cumprimento dos indicadores necessários.²²22 Brasil. Ministério da Saúde. Plano de ação para interrupção da circulação do vírus do sarampo: monitoramento e reverificação da sua eliminação no Brasil, 2022 [recurso eletrônico]. Ministério da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. Sendo assim, a eliminação do vírus do sarampo demanda um compromisso entre os órgãos governamentais e a população.

No que diz respeito à porcentagem das doses consideradas oportunas, verifica-se que metade das pessoas elegíveis para vacinação estão recebendo as vacinas no período não ideal, fator esse que pode influenciar na proteção individual e coletiva.²³23 Centers for Disease Control and Prevention [CDC]. National Center for Immunization and Respiratory Diseases. Timing and spacing of immunobiologics: general best practice guidelines for immunization. 2023. Disponível em: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/timing.html#print . Acesso em: 17 jun 2024.
https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-re... Além disso, 14 municípios apresentaram diferença de mais de 10% entre as coberturas de primeira e segunda dose, ficando evidente o importante papel da perda de oportunidade de vacinação da dose de reforço no entendimento das baixas coberturas.

Apenas Teresina e Joinville apresentaram cobertura superior a 95% para a primeira dose da vacina tríplice viral. Buscando-se refinar a compreensão da importância dos diferentes momentos e oportunidades de vacinação, foi avaliado o indicador de desempenho relacionado ao esquema vacinal tríplice viral, sendo que nove cidades apresentaram um melhor desempenho, e entre elas, apenas cinco são capitais. A perda de seguimento e o atraso na administração das doses são importantes fatores que determinam o desempenho final das ações de vacinação. O detalhamento destes componentes permite evidenciar alguns padrões distintos, como o de Teresina, que obteve a maior cobertura para segunda dose, porém não o melhor desempenho, pois 31% das crianças tomaram a dose atrasada; ou o de Belo Horizonte, que possui um desempenho geral considerável, mas uma cobertura para primeira dose abaixo da média das cidades do inquérito. No outro extremo de desempenho, encontram-se Natal, seguido de Vitória e Rio Grande, que apresentaram indicadores de atraso menores que a média das cidades do inquérito. Não se trata de ranquear as cidades, mas apontar as fragilidades de desempenho em cada um dos componentes considerados.

Estados como o Acre, o Amazonas, Goiás, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Rio Grande do Sul e Paraná possuem povos originários vivendo em áreas de difícil acesso e população de fronteira, que são consideradas mais vulneráveis e, portanto, se fazem necessárias estratégias diferenciadas para atingir este público em específico e se obterem altas e homogêneas coberturas. Por seu turno, outros estados, como São Paulo – que possui o maior porto da América Latina e o maior aeroporto da América do Sul –, apresentam uma grande circulação de pessoas, bem como o acolhimento de refugiados e repatriados, fatores que podem alterar o padrão epidemiológico local e propiciar a introdução ou reintrodução de doenças.¹⁸18 Barata RB, França AP, Guibu IA, Vasconcellos MTL, Moraes JC, Teixeira MGLC et al. National Vaccine Coverage Survey 2020: methods and operational aspects. Rev Bras Epidemiol. 2023; 26:e230031. doi: 10.1590/1980-549720230031.
https://doi.org/10.1590/1980-54972023003... ,²⁴24 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE]. Brasil tem 1,7 milhão de indígenas e mais da metade deles vive na Amazônia Legal. [internet]. Notícias IBGE [acesso em 11 de abril de 2024]. Disponível em: https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/agencia-noticias/2012-agencia-de-noticias/noticias/37565-brasil-tem-1-7-milhao-de-indigenas-e-mais-da-metade-deles-vive-na-amazonia-legal.
https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/ag...

Os inquéritos de cobertura realizados há cerca de 40 anos mostravam reduzidas coberturas nos menores estratos socioeconômicos, o que não foi visto nos dez anos seguintes; porém, este cenário se modificou nos anos 2000.²⁰20 Barata RB, Ribeiro MC, Moraes JC, Flannery B. Vaccine Coverage Survey 2007 Group. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: results of an immunization coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J Epidemiol Community Health. 2012; 66(10):934-941. doi: 10.1136/jech-2011-200341.
https://doi.org/10.1136/jech-2011-200341... ,²²22 Brasil. Ministério da Saúde. Plano de ação para interrupção da circulação do vírus do sarampo: monitoramento e reverificação da sua eliminação no Brasil, 2022 [recurso eletrônico]. Ministério da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. Neste estudo, foi possível observar que, para a primeira dose válida, somente o estrato A tem menor cobertura que os estratos C e D. Considerando-se a segunda dose, somente o estrato A tem menor cobertura que o estrato C. Entretanto, as crianças com mães que têm mais de 13 anos de escolaridade apresentaram a maior cobertura. Isso sugere que mães com maior escolaridade possam se basear em informações mais seguras no que diz respeito à importância da vacinação.²⁵25 Guimarães NB, Borborema CLP, Lima AVM, Martins MM, Cunha LM. Análise do conhecimento das mães a respeito da vacinação dos filhos. Congr Bras Med Fam Comunidade. 2013; 12:360. Disponível em: https://www.cmfc.org.br/brasileiro/article/view/433.,²⁶26 Santos LB, Barreto CCM, Silva FLS, Silva KCO. Percepção das mães quanto à importância da imunização infantil. Ver Rene, Fortaleza. 2011; 12(3):621-6.

Este estudo utiliza dados secundários, os quais possuem algumas limitações. A amostragem restrita às áreas urbanas das capitais, do Distrito Federal e de 12 municípios do interior não permite inferir estimativas de cobertura para todo o país, ou mesmo para diferenças entre regiões. As dificuldades de acesso aos moradores, em função da insegurança urbana, da pandemia de covid-19 e, também, do desinteresse em participar, sobretudo entre as famílias dos estratos socioeconômicos mais elevados, como já relatado em outros inquéritos domiciliares, pode acarretar algum viés de seleção. O estudo, embora incorpore o plano complexo de amostragem, não investiga a importância de variáveis contextuais associadas às características dos conglomerados e de variáveis individuais e suas interações. Para tanto, seria necessária a utilização de um modelo multinível, o que não estava no escopo desta análise.

A redução das coberturas no Brasil e no mundo são multifatoriais e podem estar relacionadas à complexidade do calendário vacinal, falta de acesso, falta de informações corretas e confiáveis, e mudanças contínuas dos sistemas de informação. Estes fatores associados, muitas vezes, incorrem na hesitação vacinal, que também possui importante papel na queda das coberturas,¹⁴14 Domingues CMAS, Maranhão AGK, Teixeira AM, Fantinato FFS, Domingues RAS. 46 anos do Programa Nacional de Imunizações: uma história repleta de conquistas e desafios a serem superados. Cad Saude Publica [Internet]. 2020; 36:e00222919. doi:10.1590/0102-311X00222919. o que corrobora os achados de outro estudo,¹⁸18 Barata RB, França AP, Guibu IA, Vasconcellos MTL, Moraes JC, Teixeira MGLC et al. National Vaccine Coverage Survey 2020: methods and operational aspects. Rev Bras Epidemiol. 2023; 26:e230031. doi: 10.1590/1980-549720230031.
https://doi.org/10.1590/1980-54972023003... no qual os motivos para não vacinação foram os seguintes: contraindicações médicas, dificuldades de acesso, problemas no funcionamento do programa e hesitação vacinal.

Portanto, campanhas de multivacinação em diversos locais de fácil acesso (unidades de saúde, escolas, postos volantes etc.), avaliando-se a necessidade de aplicação de vacinas consideradas “em atraso”, têm sido fundamentais para que haja uma melhora nas coberturas, sendo de grande utilidade aproveitar o momento para identificar as causas do adiamento da vacinação.

A melhora na eficiência dos programas de imunização, com a adoção de estratégias diferenciadas, é fundamental para dirimir a dificuldade de acesso, desinformação e hesitação vacinal. Dessa maneira, a promoção de campanhas educativas e parcerias governamentais e não governamentais, nacionais e internacionais são fundamentais para que se obtenha uma melhora nas coberturas, com ênfase na qualificação da capacitação dos trabalhadores da saúde (educação permanente), disponibilidade de recursos (humanos, financeiros e materiais) e melhoria dos processos de trabalho (alinhamento de fluxos, coleta de dados e sistemas de informação).

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico