RESUMO

Objetivo

Analisar a cobertura vacinal e os fatores associados à vacinação incompleta em municípios do interior do Nordeste brasileiro.

Métodos

Trata-se de inquérito domiciliar com amostragem por conglomerados realizado em Vitória da Conquista – Bahia, Caruaru – Pernambuco, Sobral – Ceará e Imperatriz – Maranhão, entre 2020 e 2022. Analisou-se a cobertura vacinal por doses válidas e a hesitação vacinal, com estimativa da razão de chances (odds ratio, OR) ajustada por regressão logística.

Resultados

Em 1.847 crianças, a cobertura vacinal completa foi 49,2% (IC₉₅% 43,9;54,5). Entre fatores associados à vacinação incompleta destacam-se: maior renda (OR 1,53; IC₉₅% 1,02;2,31), residência em Sobral (OR 4,35; IC₉₅% 3,04;6,21) e >1 filho (OR 1,20; IC₉₅% 1,11;1,32). Decisão de não vacinação pelos pais e dificuldades no deslocamento às unidades de vacinação demarcaram a hesitação vacinal.

Conclusão

Verificou-se baixas coberturas vacinais e vacinação incompleta associada a questões sociais nos estratos socioeconômicos analisados.

Palavras-chave
Cobertura Vacinal; Hesitação Vacinal; Vacinação em Massa; Programas de Imunização; Inquéritos Epidemiológicos

Contribuições do estudo

Principais resultados

Cobertura vacinal de quase 50%, com vacinação incompleta associada a fatores nos diferentes estratos sociais, particularmente de maior renda. Hesitação vacinal é demarcada por decisão de não vacinação pelos pais e limitações de acesso.

Implicações para os serviços

A ampliação da cobertura vacinal deve ser colocada como meta prioritária na rede de atenção e vigilância do SUS em municípios do interior do Nordeste. A incompletude vacinal requer

Perspectivas

As ações do Programa Nacional de Imunizações precisam ser potencializadas, com ações contextualizadas nos territórios por meio de microplanejamento a fim de aumentar as coberturas vacinais e reduzir a hesitação.

Palavras-chave
Cobertura Vacinal; Hesitação Vacinal; Vacinação em Massa; Programas de Imunização; Inquéritos Epidemiológicos

INTRODUÇÃO

O efeito positivo da adoção universal de vacinas em sistemas nacionais de saúde para a garantia de qualidade de vida das populações, nos diferentes ciclos de vida, tem sido evidente ao longo do tempo.¹1 Homma A, Maia MLS, Azevedo ICA, Figueiredo IL, Gomes LB, Costa Pereira CV, et al. For the return of high vaccination coverage. Cad Saude Publica. 2023;39(1). doi: 10.1590/0102-311XPT240022
https://doi.org/10.1590/0102-311XPT24002... ,²2 Ford A, Hwang A, Mo AX, Baqar S, Touchette N, Deal C, et al. Meeting Summary: Global Vaccine and Immunization Research Forum, 2021. Vaccine. 2023;41(11):1799–807. doi: 10.1016/j.vaccine.2023.02.028
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2023.0... Destaque internacional, o Brasil alcançou em 2023 a marca de 50 anos do Programa Nacional de Imunizações (PNI). Sua implementação tem sido estratégia fundamental e exitosa no Sistema Único de Saúde (SUS) para alcance de parâmetros operacionais e epidemiológicos de controle de doenças imunopreveníveis, particularmente via redes de atenção primária à saúde (APS).³3 Barata RB, França AP, Guibu IA, Vasconcellos MTL de, Moraes JC de, 2020 GI. National Vaccine Coverage Survey 2020: methods and operational aspects. Rev Bras Epidemiol. 2023;26(e230031):1–10. doi: 10.1590/1980-549720230031.2
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4 Ministério da Saúde. Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SIPNI) . 2023 [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: http://sipni.datasus.gov.br/si-pni-web/faces/inicio.jsf
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5 Domingues CMAS, Maranhão AGK, Teixeira AM, Fantinato FFS, Domingues RAS. The Brazilian National Immunization Program: 46 years of achievements and challenges. Cad Saude Publica. 2020;36. doi: 10.1590/0102-311X00222919-⁶6 IMUNIZASUS. Pesquisa nacional sobre cobertura vacinal, seus múltiplos determinantes e as ações de imunização nos territórios municipais brasileiros . Vol. 1. 2023. p. 323 [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: https://conasems-ava-prod.s3.sa-east-1.amazonaws.com/institucional/publicacoes/publicacao-imunizasus-230123-3-1674844436.pdf
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Um desafio para o SUS tem sido monitorar e avaliar ações do PNI para garantir e sustentar a sua efetividade diante de eventuais mudanças epidemiológicas, operacionais da rede de atenção à saúde, político-institucionais e socioeconômicas.¹1 Homma A, Maia MLS, Azevedo ICA, Figueiredo IL, Gomes LB, Costa Pereira CV, et al. For the return of high vaccination coverage. Cad Saude Publica. 2023;39(1). doi: 10.1590/0102-311XPT240022
https://doi.org/10.1590/0102-311XPT24002... ,²2 Ford A, Hwang A, Mo AX, Baqar S, Touchette N, Deal C, et al. Meeting Summary: Global Vaccine and Immunization Research Forum, 2021. Vaccine. 2023;41(11):1799–807. doi: 10.1016/j.vaccine.2023.02.028
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2023.0... ,⁶6 IMUNIZASUS. Pesquisa nacional sobre cobertura vacinal, seus múltiplos determinantes e as ações de imunização nos territórios municipais brasileiros . Vol. 1. 2023. p. 323 [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: https://conasems-ava-prod.s3.sa-east-1.amazonaws.com/institucional/publicacoes/publicacao-imunizasus-230123-3-1674844436.pdf
https://conasems-ava-prod.s3.sa-east-1.a... ,⁷7 Ministério da Saúde (BR). Guia de vigilância em saúde: volume 1. 6a ed. Brasília: Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, Departamento de Articulação Estratégica de Vigilância em Saúde e Ambiente.; 2023 [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_vigilancia_saude_6ed_v1.pdf
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Desde 2016, a tendência de redução da cobertura vacinal para diferentes doenças imunopreveníveis tem preocupado autoridades da saúde pública.³3 Barata RB, França AP, Guibu IA, Vasconcellos MTL de, Moraes JC de, 2020 GI. National Vaccine Coverage Survey 2020: methods and operational aspects. Rev Bras Epidemiol. 2023;26(e230031):1–10. doi: 10.1590/1980-549720230031.2
https://doi.org/10.1590/1980-54972023003... Em 2018, verificou-se o reaparecimento do sarampo, com ocorrência de casos na região Nordeste.⁴4 Ministério da Saúde. Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SIPNI) . 2023 [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: http://sipni.datasus.gov.br/si-pni-web/faces/inicio.jsf
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O aumento da pobreza e extrema pobreza no país gerou contextos de vulnerabilização, ampliado riscos à saúde,⁸8 Chioro A, Gomes Temporão J, Massuda A, Costa H, Castro MC, Lima NT de. From Bolsonaro to Lula: The opportunity to rebuild universal healthcare in Brazil in the government transition. Int J Health Plann Manage. 2023 [cited 2023 Nov 6];38(3):569–78. doi: 10.1002/HPM.3627
https://doi.org/10.1002/HPM.3627... ,⁹9 Pitombeira DF, Oliveira LC de. Poverty and social inequality: tensions between rights and austerity and its implications for primary healthcare. Cien Saude Colet. 2020 May;25(5):1699–708. doi: 10.1590/1413-81232020255.33972019
https://doi.org/10.1590/1413-81232020255... tornando-se necessário reconhecimento e entendimento de fatores que influenciam nas decrescentes estimativas de cobertura vacinal no Brasil. A questão central é reduzir o risco de acúmulo de pessoas suscetíveis capazes de determinar o reaparecimento e a manutenção da circulação de agentes infecciosos imunopreveníveis na população brasileira.¹1 Homma A, Maia MLS, Azevedo ICA, Figueiredo IL, Gomes LB, Costa Pereira CV, et al. For the return of high vaccination coverage. Cad Saude Publica. 2023;39(1). doi: 10.1590/0102-311XPT240022
https://doi.org/10.1590/0102-311XPT24002... ,¹⁰10 Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde. Inquérito de cobertura vacinal nas áreas urbanas das Capitais - Brasil (cobertura vacinal 2007). Brasília; 2008. p. 645. [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inquerito_cobertura_vacinal_urbanas.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ,¹¹11 Barata RB, Ribeiro MCSA, Moraes JC, Flannery B. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: Results of an immunisation coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J Epidemiol Community Health. 2012;66(10):934–41. doi: 10.1136/jech-2011-200341
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A hesitação vacinal é definida como retardo em aceitar vacinas recomendadas ou rejeição destas, apesar da disponibilidade de tais vacinas nos serviços de saúde,¹²12 Cata-Preta BO, Santos TM, Mengistu T, Hogan DR, Barros AJD, Victora CG. Zero-dose children and the immunisation cascade: Understanding immunisation pathways in low and middle-income countries. Vaccine. 2021;39(32):4564-4570. doi:10.1016/j.vaccine.2021.02.072 que pode estar relacionada aos contextos de declínios de cobertura vacinal.¹1 Homma A, Maia MLS, Azevedo ICA, Figueiredo IL, Gomes LB, Costa Pereira CV, et al. For the return of high vaccination coverage. Cad Saude Publica. 2023;39(1). doi: 10.1590/0102-311XPT240022
https://doi.org/10.1590/0102-311XPT24002... Esse fenômeno é complexo, considerado como uma das dez maiores ameaças mundiais à saúde pública pela Organização Mundial da Saúde. Quando fortalecido, poderá impactar ainda mais países de média e baixa renda, ressaltando a necessidade de sua investigação no contexto brasileiro.¹³13 MacDonald NE; SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy. Vaccine hesitancy: definition, scope and determinants. Vaccine. 2015;33(34):4161-4. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.04.036
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Inquéritos domiciliares têm sido estratégia relevante para aprofundar a análise contextual dos diferentes graus de alcance das metas do PNI, ampliando as evidências em contextos reais do SUS.¹⁰10 Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde. Inquérito de cobertura vacinal nas áreas urbanas das Capitais - Brasil (cobertura vacinal 2007). Brasília; 2008. p. 645. [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inquerito_cobertura_vacinal_urbanas.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... Com a perspectiva de expandir o conhecimento sobre as coberturas vacinais no Brasil, este estudo tem como objetivo analisar essas coberturas e os fatores associados à vacinação incompleta em coorte de crianças nascidas em 2017 e 2018 em municípios do interior do Nordeste brasileiro.

MÉTODOS

Delineamento

Trata-se de inquérito de base populacional a partir de coorte de nascidos vivos entre 2017 e 2018, com dados coletados em estudo prévio.³3 Barata RB, França AP, Guibu IA, Vasconcellos MTL de, Moraes JC de, 2020 GI. National Vaccine Coverage Survey 2020: methods and operational aspects. Rev Bras Epidemiol. 2023;26(e230031):1–10. doi: 10.1590/1980-549720230031.2
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Contexto

A pesquisa foi desenvolvida em quatro municípios acima de 180 mil habitantes localizados em áreas do interior da região Nordeste do Brasil: Vitória da Conquista – Bahia, Caruaru – Pernambuco, Sobral – Ceará e Imperatriz – Maranhão.

Caruaru foi o município mais populoso, com 314.912 habitantes, dos quais, 7,7% (24.249) eram crianças entre 0 e 4 anos de idade, e com maior densidade demográfica (342,07 habitantes/km²). Sobral foi o município menos populoso, com 188.233 habitantes, com 7,1% (15.063) crianças entre 0 e 4 anos de idade.¹⁴14 Moraes JC, Domingues CMAC, Teixeira MGLC, Franca AP, Guibu IA, Barata R, et al. Inquérito de Cobertura e Hesitação Vacinal nas Capitais Brasileiras, Distrito Federal e em 12 Municípios do Interior, em Crianças Nascidas em 2017-2018 e Residentes nas Áreas Urbanas. 2023. Relatório Técnico - Volume I [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: https://cealag.com.br/pubdigital/icv2023/#p=12
https://cealag.com.br/pubdigital/icv2023... ,¹⁵15 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Cidades e estados do Brasil. 2024 [cited 2024 Oct 10]. Disponível em: https://cidades.ibge.gov.br/
https://cidades.ibge.gov.br/... Caruaru possuía o maior número de equipes vinculadas à estratégia de saúde da família (n=76) e o maior número de salas de vacina (n=64). Vitória da Conquista possuía o menor número de equipes da estratégia de saúde da família (n=38) e o menor número de salas de vacina (n=33).¹⁴14 Moraes JC, Domingues CMAC, Teixeira MGLC, Franca AP, Guibu IA, Barata R, et al. Inquérito de Cobertura e Hesitação Vacinal nas Capitais Brasileiras, Distrito Federal e em 12 Municípios do Interior, em Crianças Nascidas em 2017-2018 e Residentes nas Áreas Urbanas. 2023. Relatório Técnico - Volume I [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: https://cealag.com.br/pubdigital/icv2023/#p=12
https://cealag.com.br/pubdigital/icv2023... A cobertura integral da APS foi verificada em Sobral. A menor cobertura foi em Vitória da Conquista (63,0%).⁴4 Ministério da Saúde. Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SIPNI) . 2023 [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: http://sipni.datasus.gov.br/si-pni-web/faces/inicio.jsf
http://sipni.datasus.gov.br/si-pni-web/f...

Participantes

A população deste estudo foi constituída por crianças nascidas vivas em 2017 e 2018 residentes nos municípios selecionados para esta pesquisa e contabilizadas a partir do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos.

A partir da coorte de nascidos vivos selecionada, analisou-se a trajetória de vacinação da criança, desde o nascimento até os 24 meses de idade. Os territórios foram divididos segundo estratos socioeconômicos, compostos a partir de dados oriundos do censo demográfico 2010 sobre renda e escolaridade da pessoa chefe da família.¹⁴14 Moraes JC, Domingues CMAC, Teixeira MGLC, Franca AP, Guibu IA, Barata R, et al. Inquérito de Cobertura e Hesitação Vacinal nas Capitais Brasileiras, Distrito Federal e em 12 Municípios do Interior, em Crianças Nascidas em 2017-2018 e Residentes nas Áreas Urbanas. 2023. Relatório Técnico - Volume I [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: https://cealag.com.br/pubdigital/icv2023/#p=12
https://cealag.com.br/pubdigital/icv2023...

A primeira etapa consistiu em organizar espacialmente 4 estratos socioeconômicos em setores censitários: A, B, C e D, considerando A, o estrato com melhores condições de renda e de escolaridade e, na sequência, os demais estratos, com piores indicadores para o estrato D.³3 Barata RB, França AP, Guibu IA, Vasconcellos MTL de, Moraes JC de, 2020 GI. National Vaccine Coverage Survey 2020: methods and operational aspects. Rev Bras Epidemiol. 2023;26(e230031):1–10. doi: 10.1590/1980-549720230031.2
https://doi.org/10.1590/1980-54972023003... Na segunda etapa, procedeu-se o georreferenciamento dos endereços de crianças nascidas vivas nos setores censitários para formar conglomerados com 56 ou mais crianças em cada estrato socioeconômico. A terceira etapa incluiu a localização do número previsto de crianças por meio de seleção por sorteio, compondo o processo de amostragem complexa por conglomerados nos estratos socioeconômicos.³3 Barata RB, França AP, Guibu IA, Vasconcellos MTL de, Moraes JC de, 2020 GI. National Vaccine Coverage Survey 2020: methods and operational aspects. Rev Bras Epidemiol. 2023;26(e230031):1–10. doi: 10.1590/1980-549720230031.2
https://doi.org/10.1590/1980-54972023003... Não foram relatadas perdas na amostra.

Variáveis, fonte de dados e mensuração

O trabalho de campo incluiu entrevistas com pais ou responsáveis, por profissionais selecionados e treinados, entre setembro de 2020 e março de 2022. A partir de visitas domiciliares, aplicou-se instrumento padronizado incluindo dados sociodemográficos, econômicos, clínico-epidemiológicos, de acesso aos serviços de saúde do Sistema Único de Saúde e registro das imunizações, diretamente a partir da fotografia do cartão de vacinação das crianças selecionadas.

A análise foi apresentada segundo estratos socioeconômicos: A (alto); B (médio); C (baixo) e D (muito baixo). Foram selecionadas as variáveis com características:

• Do núcleo familiar: Beneficiário do Programa Bolsa Família ([PBF]; sim, não), renda familiar mensal (R$) (≤1.000,00, 1.001,00–3.000,00, 3.001,00–8.000,00, ≥8.001,00; ignorado).14

• Da mãe: faixa etária (em anos, <20, 20–34, ≥35 e ignorado), escolaridade (em anos de estudo: 0–8; 9–12; 13–15; ≥16; ignorado), trabalho remunerado (sim, não), número de filhos.14

• Da criança: sexo da criança (masculino, feminino), presença de caderneta de vacinação (sim, não), uso de serviço privado (sim, não), e frequência à creche ou escola (sim, não).14

Para a hesitação foram consideradas as variáveis: ‘ausência de vacinação infantil por decisão do adulto’, ‘dificuldade para levar a criança ao posto de vacinação’, ‘ausência de vacinação mesmo ao levar ao posto de vacinação’, ‘considera vacinas importantes para saúde’, ‘considera desnecessárias vacinas contra doenças erradicadas’ (não, indiferente, sim), ‘considera vacinas importantes para saúde do bairro’ (não, indiferente, sim), ‘receio de reações graves’ (não, indiferente, sim) e ‘confiança em vacinas distribuídas pelo governo’ (não, indiferente, sim).¹⁴14 Moraes JC, Domingues CMAC, Teixeira MGLC, Franca AP, Guibu IA, Barata R, et al. Inquérito de Cobertura e Hesitação Vacinal nas Capitais Brasileiras, Distrito Federal e em 12 Municípios do Interior, em Crianças Nascidas em 2017-2018 e Residentes nas Áreas Urbanas. 2023. Relatório Técnico - Volume I [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: https://cealag.com.br/pubdigital/icv2023/#p=12
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Considerou-se o esquema completo com doses válidas³3 Barata RB, França AP, Guibu IA, Vasconcellos MTL de, Moraes JC de, 2020 GI. National Vaccine Coverage Survey 2020: methods and operational aspects. Rev Bras Epidemiol. 2023;26(e230031):1–10. doi: 10.1590/1980-549720230031.2
https://doi.org/10.1590/1980-54972023003... até os 24 meses de idade, que incluiu o esquema vacinal básico completo.⁴4 Ministério da Saúde. Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SIPNI) . 2023 [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: http://sipni.datasus.gov.br/si-pni-web/faces/inicio.jsf
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• Ao nascer: vacina contra tuberculose (bacilo de Calmette-Guérin [BCG]) e vacina contra hepatite B.

• 2-4 meses: vacina pentavalente ou vacina contra difteria, tétano, coqueluche, Haemophilus influenzae b, hepatite B; vacina inativada contra poliomielite (VIP); vacina pneumocócica 10-valente (VPC10); e vacina contra rotavírus humano.

• 3-5 meses: vacina meningocócica C (MenC).

• 6 meses: vacina pentavalente ou vacina contra difteria, tétano, coqueluche, H. influenzae b, hepatite B e VIP.

• 12 meses: vacina tríplice viral ou vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (SCR), MenC e VPC10.

• 15 meses: vacina contra difteria, tétano e pertussis (DTP); vacina contra hepatite A, SCR; vacina oral de poliovírus (VOP); e vacina contra varicela.

As vacinas hexavalente e vacina meningocócica ACWY (MenACWY), aplicadas no setor privado, também foram incluídas nas análises. A vacina contra febre amarela não foi considerada no estudo em virtude de, no período da pesquisa, não compor o esquema vacinal básico em alguns estados do país.

Calculou-se a proporção de crianças completamente vacinadas (últimas doses do esquema vacinal) até os 24 meses de idade na população de nascidos vivos em 2017 e 2018 nos municípios pesquisados.

Foi avaliada a evolução da cobertura vacinal até os 24 meses de idade, observando o calendário vacinal e a sequência de doses propostas pelo PNI. Considerou-se, como ponto de avaliação para cobertura de cada vacina, o registro de doses anteriores recebidas pela criança (cobertura vacinal em cascata), considerando a completude integral das doses aplicadas, segundo o calendário vacial¹²12 Cata-Preta BO, Santos TM, Mengistu T, Hogan DR, Barros AJD, Victora CG. Zero-dose children and the immunisation cascade: Understanding immunisation pathways in low and middle-income countries. Vaccine. 2021;39(32):4564-4570. doi:10.1016/j.vaccine.2021.02.072 caracterizada segundo estrato, município de residência e total.

Métodos estatísticos

Os pesos da amostra para os domicílios e para cada criança foram calculados com base na probabilidade de seleção, calibrados conforme grupos de populações e ajustados para a não resposta e efeito do projeto.³3 Barata RB, França AP, Guibu IA, Vasconcellos MTL de, Moraes JC de, 2020 GI. National Vaccine Coverage Survey 2020: methods and operational aspects. Rev Bras Epidemiol. 2023;26(e230031):1–10. doi: 10.1590/1980-549720230031.2
https://doi.org/10.1590/1980-54972023003... ,¹⁴14 Moraes JC, Domingues CMAC, Teixeira MGLC, Franca AP, Guibu IA, Barata R, et al. Inquérito de Cobertura e Hesitação Vacinal nas Capitais Brasileiras, Distrito Federal e em 12 Municípios do Interior, em Crianças Nascidas em 2017-2018 e Residentes nas Áreas Urbanas. 2023. Relatório Técnico - Volume I [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: https://cealag.com.br/pubdigital/icv2023/#p=12
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Estimativas ponderadas de cobertura vacinal e respectivos intervalos de confiança (IC₉₅%) foram calculados para cada vacina e esquema completo de vacinação. Considerando o complexo desenho amostral, utilizou-se um p-valor<0,05 para significância estatística.³3 Barata RB, França AP, Guibu IA, Vasconcellos MTL de, Moraes JC de, 2020 GI. National Vaccine Coverage Survey 2020: methods and operational aspects. Rev Bras Epidemiol. 2023;26(e230031):1–10. doi: 10.1590/1980-549720230031.2
https://doi.org/10.1590/1980-54972023003... ,¹⁴14 Moraes JC, Domingues CMAC, Teixeira MGLC, Franca AP, Guibu IA, Barata R, et al. Inquérito de Cobertura e Hesitação Vacinal nas Capitais Brasileiras, Distrito Federal e em 12 Municípios do Interior, em Crianças Nascidas em 2017-2018 e Residentes nas Áreas Urbanas. 2023. Relatório Técnico - Volume I [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: https://cealag.com.br/pubdigital/icv2023/#p=12
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Foram analisados os fatores de risco para vacinação incompleta por meio da aplicação de regressão logística, com cálculo da razão de chance (odds ratio, OR) ajustada e IC₉₅%. As variáveis analisadas que apresentaram associação com p-valor<0,20 na análise por modelo de regressão logística simples, com o cálculo da OR não ajustada, foram incluídas no modelo ajustado, utilizando-se o método stepwise para essa seleção. Essa etapa investigou o efeito independente dessas variáveis, quando em conjunto, na vacinação incompleta. A presença de colinearidade entre as variáveis explicativas do modelo foi verificada a partir da análise do fator de inflação da variância, com exclusão da análise de variáveis colineares (>20%).

Para a variável dependente, situação vacinal de vacinação aos 24 meses de idade, procedeu-se à dicotomização em crianças ‘completamente vacinada’ (todas as doses completas previstas, como grupo de referência) ou ‘sem vacinação completa’ (sem nenhuma dose aplicada ou com falta de pelo menos uma dose prevista), representando incompletude vacinal.

Analisaram-se, descritivamente, padrões de hesitação vacinal, ou seja, atraso em aceitar ou recusa em utilizar vacinas recomendadas quando disponíveis nos serviços de saúde, com base no modelo da Organização Mundial da Saúde dos “três Cs”: confiança (conhecimento e percepções da segurança e eficácia); conveniência (disponibilidade, acessibilidade de serviços de vacinação, acesso à informação e capacidade de compreensão); e complacência (baixa percepção individual do risco de doenças imunopreveníveis e valor atribuído a vacinas).⁵5 Domingues CMAS, Maranhão AGK, Teixeira AM, Fantinato FFS, Domingues RAS. The Brazilian National Immunization Program: 46 years of achievements and challenges. Cad Saude Publica. 2020;36. doi: 10.1590/0102-311X00222919,⁶6 IMUNIZASUS. Pesquisa nacional sobre cobertura vacinal, seus múltiplos determinantes e as ações de imunização nos territórios municipais brasileiros . Vol. 1. 2023. p. 323 [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: https://conasems-ava-prod.s3.sa-east-1.amazonaws.com/institucional/publicacoes/publicacao-imunizasus-230123-3-1674844436.pdf
https://conasems-ava-prod.s3.sa-east-1.a... ,¹⁰10 Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde. Inquérito de cobertura vacinal nas áreas urbanas das Capitais - Brasil (cobertura vacinal 2007). Brasília; 2008. p. 645. [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inquerito_cobertura_vacinal_urbanas.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... Procedeu-se à verificação com os pais ou responsáveis pelas crianças do estudo se vacinas são consideradas importantes, necessárias, confiáveis, se mantêm proteção coletiva e produzem reações, para caracterização de dimensões que traduzem aspectos desfavoráveis, indiferentes ou favoráveis à adoção das ações propostas nos programas de imunização.³3 Barata RB, França AP, Guibu IA, Vasconcellos MTL de, Moraes JC de, 2020 GI. National Vaccine Coverage Survey 2020: methods and operational aspects. Rev Bras Epidemiol. 2023;26(e230031):1–10. doi: 10.1590/1980-549720230031.2
https://doi.org/10.1590/1980-54972023003...

Registra-se que a hesitação vacinal representa fenômeno situado entre a aceitação e a recusa total da vacinação, podendo variar ao longo do tempo, do local e dos tipos de vacinas utilizadas, daí a importância de inquéritos vacinais.¹³13 MacDonald NE; SAGE Working Group on Vaccine Hesitancy. Vaccine hesitancy: definition, scope and determinants. Vaccine. 2015;33(34):4161-4. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.04.036
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.0... ,¹⁶16 Sato APS. What is the importance of vaccine hesitancy in the drop of vaccination coverage in Brazil? Rev Saude Publica. 2018;52:1–9. doi: 10.11606/S1518-8787.2018052001199
https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2018... Foi utilizado o software Stata versão 17 para os cálculos estatísticos (StataCorp LLC, College Station, TX).

Aspectos éticos

Pesquisa aprovada pelos comitês de ética em pesquisa com seres humanos do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, sob Parecer nº 3.366.818, de 4 de junho de 2019, Certificado de Apresentação de Apreciação Ética (CAAE) 4306919.5.0000.5030; e da Irmandade da Santa Casa de São Paulo, sob Parecer nº 4.380.019, de 4 de novembro de 2020, CAAE 39412020.0.0000.5479.

RESULTADOS

A partir de 40.242 recém-nascidos, selecionou-se a população do estudo, composta por 1.847 crianças, distribuídas proporcionalmente entre estratos e municípios (Tabela 1).

A caderneta de vacinação foi localizada em 98,6% (IC₉₅% 96,7;99,4) da amostra, sem diferença entre estratos e municípios. O uso de serviços privados de vacinação ocorreu em 6,2% (IC₉₅% 4,3;8,9) das crianças, com maior proporção no estrato A (13,2%, IC₉₅% 8,2;20,6) e menor no D (2,5%, IC₉₅% 1,1;5,8) (Tabela 1).

Menos da metade era beneficiário do PBF (42,5%; IC₉₅% 37,8;47,3), mais frequente no estrato D (50,0%, IC₉₅% 42,5;57,4). Renda familiar foi menor ou igual a R$ 1.000,00 em 41,5% (IC₉₅% 34,2;49,3), sendo 56,4% (IC₉₅% 44,0;68,1) no estrato D e 14,3% (IC₉₅% 7,2;26,4) no estrato A. Mãe com idade entre 20-34 anos foram 66,0% (IC₉₅% 61,5;70,2), com maior prevalência no estrato C (70,4%, IC₉₅% 60,1;79,0) e estrato B (59,3%, IC₉₅%47,0;70,6). Quanto à escolaridade, 47,7% (IC₉₅% 42,3;53,0) referiram ter de 13-15 anos de estudo, apresentando diferenças entre estratos (60,9% [IC₉₅% 50,3;70,6] no estrato C e 40,9% [IC₉₅% 30,2;52,5] no estrato A). O trabalho remunerado era realizado por 45,7% (IC95% 40,7;50,7) dos pais ou responsáveis, variando de 40,7% (IC₉₅% 33,6;48,2) no estrato D a 54,7% (IC₉₅% 42,3;66,6) no estrato A. A média de filhos por mãe foi de 2,15 (IC₉₅% 2,10;2,21). As características mais frequentes foram: sexo masculino (51,4%, IC₉₅% 48,0;54,9) e frequentar creche/escola (49,6%, IC₉₅% 42,3;56,9) (Tabela 1).

Houve redução nas coberturas vacinais nos primeiros 24 meses de vida em todos os municípios e estratos. A menor cobertura vacinal do esquema completo foi no estrato A (ao nascer BCG: 77,9%; 24 meses: vacina contra varicela: 39,2%), e a maior, no estrato B (ao nascer BCG: 91,5%; 24 meses: vacina contra varicela: 48,4%) (Figura 1A). Imperatriz (ao nascer BCG: 90,8%; 24 meses: vacina contra varicela: 33,8%) e Sobral (ao nascer BCG: 86,2%; 24 meses: vacina contra varicela: 33,8%) apresentaram no seguimento as menores coberturas vacinais, sendo inferiores quando comparados ao consolidado dos municípios pesquisados (ao nascer BCG: 87,7%; 24 meses: vacina contra varicela: 43,9%) (Figura 1B).

A cobertura vacinal completa foi 49,2% (IC₉₅% 43,9;54,5), com maior proporção no estrato D (50,6%, IC₉₅% 40,8;60,3) e em Caruaru (57,7%, IC₉₅% 49,2;65,7) e menor no C (47,1%, IC₉₅% 40,4;53,9) e em Imperatriz (34,2%, IC₉₅% 28,7;40,1). A maior cobertura (92,8%, IC₉₅% 88,4;95,5) foi verificada para a primeira dose da vacina MenC. A menor cobertura foi a da VOP contra a segunda dose da vacina contra rotavírus humano (78,0%, IC₉₅% 73,0;82,3) (Figura 2).

O desfecho foi verificado mais significativamente em crianças residente em Sobral (OR 4,35; IC₉₅% 3,04;6,21), com renda entre R$ 3.001,00-R$ 8.000,00 (OR-a 1,53; IC₉₅% 1,02;2,31) e em mães com mais de 1 filho (OR 1,20; IC₉₅% 1,11;1,32) (Tabela 2).

As mães ou responsáveis deixaram de vacinar sua criança por decisão própria em 1,2%, em virtude das dificuldades de levar a criança ao posto de vacinação (8,9%). Apesar de terem ido à unidade de saúde, 37,1% das crianças deixaram de ser vacinadas em alguma oportunidade (Tabela 3).

As vacinas foram consideradas importantes intervenções em saúde para 99,4% das mães ou responsáveis. Na população pesquisada, há relatos de que ‘considera desnecessárias vacinas contra doenças erradicadas’ (12,7%), ‘considera vacinas importantes para saúde do bairro’ (0,4%), ‘receio de reações graves’ (19,9%) e ‘não confiam nas vacinas oferecidas pelo governo’ (1,3%) (Tabela 3).

DISCUSSÃO

Baixa cobertura vacinai foi observada em crianças até dois anos de vida residentes nos quatro municípios investigados no interior do Nordeste brasileiro. A cobertura vacinal completa Imperatriz, em um terço, e em Caruaru, com pouco mais da metade das crianças com esquema vacinal completo. Boa parte das crianças estava, então, suscetível a doenças imunopreveníveis dos municípios estudados.

Não houve alcance da meta recomendada pelo PNI para nenhum dos imunobiológicos avaliados, observando-se comportamento heterogêneo das taxas, sendo mais baixas para os imunizantes multidoses. As poucas exceções foram para aquelas vacinas aplicadas no início do calendário básico, especialmente no estrato socioeconômico mais baixo que alcançou maior cobertura vacinal para vacinas aplicadas ao nascimento. As principais causas de hesitação vacinal referidas refletem questões relacionadas à decisão dos pais contra a vacinação, à restrição do acesso por dificuldades de deslocamento e aos aspectos operacionais nas unidades de vacinação.

Baixas coberturas vacinais encontradas sugerem que os municípios do interior do Nordeste contribuem para o decréscimo e a heterogeneidade que têm sido constatados no país desde 2016,⁴4 Ministério da Saúde. Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SIPNI) . 2023 [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: http://sipni.datasus.gov.br/si-pni-web/faces/inicio.jsf
http://sipni.datasus.gov.br/si-pni-web/f... ,⁶6 IMUNIZASUS. Pesquisa nacional sobre cobertura vacinal, seus múltiplos determinantes e as ações de imunização nos territórios municipais brasileiros . Vol. 1. 2023. p. 323 [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: https://conasems-ava-prod.s3.sa-east-1.amazonaws.com/institucional/publicacoes/publicacao-imunizasus-230123-3-1674844436.pdf
https://conasems-ava-prod.s3.sa-east-1.a... inclusive com altas taxas de abandono, evidenciando-se nos resultados do seguimento em cascata da cobertura vacinal. A complexidade do calendário vacinal infantil com inserção de novas vacinas, as barreiras de acesso por dificuldades de deslocamento e horário de funcionamento das salas de vacinação, a logística geral e infraestrutura insuficientes, a eventual escassez de imunobiológicos e insumos na APS, a hesitação vacinal, a desinformação sobre vacinas e os condicionantes socioculturais foram as principais causas relatadas pelos entrevistados neste inquérito. Estas estão em consonância com os fatores citados na literatura nacional e internacional.¹1 Homma A, Maia MLS, Azevedo ICA, Figueiredo IL, Gomes LB, Costa Pereira CV, et al. For the return of high vaccination coverage. Cad Saude Publica. 2023;39(1). doi: 10.1590/0102-311XPT240022
https://doi.org/10.1590/0102-311XPT24002... ,⁶6 IMUNIZASUS. Pesquisa nacional sobre cobertura vacinal, seus múltiplos determinantes e as ações de imunização nos territórios municipais brasileiros . Vol. 1. 2023. p. 323 [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: https://conasems-ava-prod.s3.sa-east-1.amazonaws.com/institucional/publicacoes/publicacao-imunizasus-230123-3-1674844436.pdf
https://conasems-ava-prod.s3.sa-east-1.a... ,¹⁷17 Patikorn C, Kategeaw W, Perdrizet J, Li X, Chaiyakunapruk N. Implementation challenges and real-world impacts of switching pediatric vaccines: A global systematic literature review. Hum Vaccin Immunother. 2023;19(1). doi: 10.1080/21645515.2023.2177459
https://doi.org/10.1080/21645515.2023.21...

18 Razai MS, Osama T, McKechnie DGJ, Majeed A. Covid-19 vaccine hesitancy among ethnic minority groups. BMJ. 2021 Feb 26;372:n513. doi: 10.1136/bmj.n513
https://doi.org/10.1136/bmj.n513... -¹⁹19 World Health Organization. Report of the sage working group on vaccine hesitancy . World Health Organization. 2014 [cited 2023 Sep 8]. Disponível em: https://www.asset-scienceinsociety.eu/sites/default/files/sage_working_group_revised_report_vaccine_hesitancy.pdf
https://www.asset-scienceinsociety.eu/si...

Salienta-se que oportunidades perdidas de vacinação ocorreram em todos os estratos socioeconômicos, principalmente no mais alto. Isso indica a necessidade de desenvolvimento de estratégias contextualizadas às diferentes realidades socioeconômicas para superação deste problema, sendo importante a condução de pesquisas qualitativas para a melhor compreensão de seu processo de determinação.

A associação da vacinação incompleta às mães sem trabalho remunerado e com mais de um filho foi semelhante ao observado em outros estudos realizados no Brasil em décadas anteriores.¹⁰10 Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde. Inquérito de cobertura vacinal nas áreas urbanas das Capitais - Brasil (cobertura vacinal 2007). Brasília; 2008. p. 645. [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inquerito_cobertura_vacinal_urbanas.pdf
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaco... ,¹¹11 Barata RB, Ribeiro MCSA, Moraes JC, Flannery B. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: Results of an immunisation coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J Epidemiol Community Health. 2012;66(10):934–41. doi: 10.1136/jech-2011-200341
https://doi.org/10.1136/jech-2011-200341... Isso pode indicar que a situação de vulnerabilidade social é um dos fatores que contribui para a vacinação incompleta e, deste modo não cumprimento do calendário vacinal, contexto já verificado em outros estudos no Brasil e em países de baixa renda.¹¹11 Barata RB, Ribeiro MCSA, Moraes JC, Flannery B. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: Results of an immunisation coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J Epidemiol Community Health. 2012;66(10):934–41. doi: 10.1136/jech-2011-200341
https://doi.org/10.1136/jech-2011-200341... ,²⁰20 Fenta SM, Biresaw HB, Fentaw KD, Gebremichael SG. Determinants of full childhood immunization among children aged 12–23 months in sub-Saharan Africa: a multilevel analysis using Demographic and Health Survey Data. Trop Med Health. 2021;49(1):29. doi: 10.1186/s41182-021-00319-x
https://doi.org/10.1186/s41182-021-00319... ,²¹21 Lerm BR, Silva Y, Cata-Preta BO, Giugliani C. Inequalities in child immunization coverage: potential lessons from the Guinea-Bissau case. Cad Saude Publica. 2023;39: e00102922. doi: 10.1590/0102-311XEN10292
https://doi.org/10.1590/0102-311XEN10292...

Políticas de transferência de renda condicionadas à vacinação infantil mostraram-se efetivas.²²22 Souza EL, Rossi Ferreira VL, Waldman EA, Sato APS. Effect of a conditional cash transfer programme on infant up-to-date and timely vaccination. J Epidemiol Community Heal. 2022;76(7):685–93. doi: 10.1136/jech-2021-217964
https://doi.org/10.1136/jech-2021-217964... ,²³23 Silva FS, Queiroz RCS, Branco MRFC, Simões VMF, Barbosa YC, Rodrigues MAFR do A, et al. Bolsa Família program and incomplete childhood vaccination in two Brazilian cohorts. Rev Saude Publica. 2020;54:1–14. doi: 10.11606/s1518-8787.2020054001774
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2020... Esse fato pode ser constatado nesta investigação que revelou coberturas vacinais mais elevadas no estrato socioeconômico mais baixo, no qual encontra-se a maior proporção de beneficiários do PBF. No estrato C, as coberturas vacinais foram abaixo das desejadas. Isso evidencia a existência de maior hesitação vacinal nas populações desfavorecidas que não são estimuladas a cumprir a referida condicionalidade do PBF e que, pelo baixo nível de escolaridade, possivelmente apresentam maior sensação de incertezas e ambiguidades de informações em relação à vacinação.²⁴24 Dubé E, Vivion M, MacDonald NE. Vaccine hesitancy, vaccine refusal and the anti-vaccine movement: Influence, impact and implications. Expert Rev Vaccines. 2014;14(1):99–117. doi: 10.1586/14760584.2015.964212
https://doi.org/10.1586/14760584.2015.96...

Apesar de ter sido baixa a proporção de pais ou responsáveis que utilizaram serviços privados de vacinação, essa variável foi associada à incompletude vacinal, provavelmente, em virtude da limitação de informações de dados de seguimento das crianças oriundas dos serviços públicos de vacinação, assim como das crianças dos serviços privados de vacinação que não enviam sistematicamente o registro de doses aplicadas para a vigilância.¹¹11 Barata RB, Ribeiro MCSA, Moraes JC, Flannery B. Socioeconomic inequalities and vaccination coverage: Results of an immunisation coverage survey in 27 Brazilian capitals, 2007-2008. J Epidemiol Community Health. 2012;66(10):934–41. doi: 10.1136/jech-2011-200341
https://doi.org/10.1136/jech-2011-200341... A qualificação do seguimento das crianças vacinadas nos serviços privado de vacinação deve ser considerada nas estratégias para resgate das coberturas aos patamares anteriores a 2016. Isso indica a necessidade de diálogo constante com dirigentes dos serviços privados para intercambialidade de dados entre os serviços públicos para que se incorporem ao esforço nacional de proteção de toda a população infantil.²⁵25 Brasil. PL 1403 2019 - Dispõe sobre o funcionamento dos serviços privados de vacinação humana. Brasília; 2023. p. 1–2 [cited 2024 Jun 14]. Disponível em: https://www25.senado.leg.br/web/atividade/materias/-/materia/135666
https://www25.senado.leg.br/web/atividad...

Os resultados advindos com o sucesso do PNI − com a contínua implementação das estratégias de educação, comunicação e informação em saúde junto à sociedade para controlar e eliminar doenças imunopreveníveis, bem como de uma estrutura efetiva e capilarizada das ações de vacinação − não foram mantidos. O contexto das notícias falsas, especialmente relacionadas à situação da covid-19, fortaleceu o crescente movimento negacionista relativo às vacinas nos últimos anos,¹1 Homma A, Maia MLS, Azevedo ICA, Figueiredo IL, Gomes LB, Costa Pereira CV, et al. For the return of high vaccination coverage. Cad Saude Publica. 2023;39(1). doi: 10.1590/0102-311XPT240022
https://doi.org/10.1590/0102-311XPT24002... ,²⁶26 Olive JK, Hotez PJ, Damania A, Nolan MS. The state of the antivaccine movement in the United States: A focused examination of nonmedical exemptions in states and counties. PLoS Med. 2018;15(6):1–10. doi: 10.1371/journal.pmed.1002578
https://doi.org/10.1371/journal.pmed.100... estimulou a baixa percepção pela população quanto ao risco e à gravidade inerentes ao ressurgimento de doenças imunopreveníveis e, possivelmente, dificultou o alcance das coberturas vacinais desejáveis para o país, incluindo municípios do interior do Nordeste.

Iniciativas vêm sendo adotadas pelo Ministério da Saúde, voltadas ao fortalecimento do PNI⁴4 Ministério da Saúde. Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações (SIPNI) . 2023 [cited 2023 Sep 7]. Disponível em: http://sipni.datasus.gov.br/si-pni-web/faces/inicio.jsf
http://sipni.datasus.gov.br/si-pni-web/f... e em articulação com a APS, para expansão das campanhas educativas, ampliação das salas de vacinação e horários de funcionamento nos territórios, considerando especificidades próprias. Tais iniciativas representam esforços para a garantia de sustentabilidade das ações de vacinação no Sistema Único de Saúde, inclusive na perspectiva de novos avanços para melhoria da situação de saúde da população brasileira.

Este estudo apresenta limitações, particularmente pelas questões impostas diante da falta de realização do censo demográfico em 2020, o que impôs o uso de dados de 2010. Este estudo pode apresentar diferenciação para algumas áreas em relação aos dados atuais, considerados para a definição dos estratos socioeconômicos. Acrescentam-se os problemas inerentes a inquéritos domiciliares, em função da desconfiança, insegurança ou desinteresse na participação, especialmente no estrato de melhor poder aquisitivo, que se acentuaram pela necessidade de distanciamento social devido à pandemia de covid-19. Esse problema foi equacionado com ampliação do número de crianças selecionadas em cada estrato e do período de coleta de dados. Acresce-se a ocorrência de dificuldades para leitura das cadernetas de vacinação tanto pela ausência de padronização dos registros, quanto pela pouca legibilidade ou pelos erros de preenchimento. Para minimizar essas dificuldades, a leitura era conduzida por profissionais treinados e, quando necessário, procedia-se à consulta direta ao Sistema de Informação do PNI.

Chama-se atenção para questões operacionais e para a desinformação. Mesmo com todos os problemas identificados, constatou-se consciência em relação à importância da vacinação pela população pesquisada.

Os resultados apresentados neste estudo, em complementação aos demais derivados do inquérito nacional, trazem, em perspectiva à gestão pública em saúde, informações imprescindíveis e estratégicas ao microplanejamento.²⁷27 Ministério da Saúde (BR). Portaria GM/MS No 844, de 14 de julho de 2023 . Diário Oficial da União (DOU) - Imprensa Nacional. 2023 [cited 2023 Oct 31]. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-gm/ms-n-844-de-14-de-julho-de-2023-497045598
https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/porta... Recomenda-se construção de estratégias locais mais custo-efetivas e participativas visando ao desenvolvimento de atividades apropriadas e eficazes de vacinação e ao alcance das metas vinculadas a esses indicadores estratégicos, que refletem diretamente as condições de saúde, especialmente as da população infantil.

Em conclusão, baixas coberturas vacinais e vacinação incompleta foram observadas em crianças particularmente de Sobral, mas também em Caruaru, Imperatriz e Vitória da Conquista. Pessoas com maior renda e mais de um filho demonstraram maior risco para vacinação incompleta. A utilização de serviços privados de vacinação, juntamente com ausência de trabalho remunerado e baixa escolaridade, podem indicar também contextos de vulnerabilidade. A decisão de não vacinação pelos pais ou responsáveis e a limitação do acesso à saúde por dificuldades no deslocamento às unidades de vacinação foram relevantes e tidas como questões relacionadas à hesitação vacinal para a coorte analisada. Incluem-se nesse contexto aspectos operacionais críticos ao funcionamento das salas de vacina no SUS, com significativa expressão para existência de crianças não vacinadas, mesmo estando presente na unidade de vacinação.

Referências bibliográficas

Datas de Publicação

Histórico