Señor editor.

La leishmaniosis es una zoonosis parasitaria producida por distintas especies del género Leishmania (L.), y transmitida en nuestro país por la picadura del díptero hematófago hembra del género Lutzomia (Lu.) ¹1. Sandoval-Juarez A, Minaya-Gomez G, Rojas-Palomino N, Falconi E, Caceres O. Leishmaniosis cutanea: manifestación clínica inusual. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2014;31(3):595-2.. Se reportan 1 a 2 millones de casos nuevos en el mundo; en el Perú, para el 2014, se reportaron 6231 casos autóctonos, 6,3% de casos menos con respecto al 2013 (6647 casos), siendo la tasa de incidencia anual de 20,4 casos por 100 000 habitantes. La leishmaniosis se ha asociado con actividades económicas de riesgo tales como taladores de árboles, minería, etc. ²2. Ministerio de Salud. Análisis y tendencias de la leishmaniasis, en el Perú, 2012. (Hasta la SE. Nº 52 2012). Bol Epidemiol (Lima). 2012;21(52):885-8..

Se clasifican clínicamente en cutánea (95%) y mucocutánea (5%), y según el criterio epidemiológico (procedencia) en andina y selvática. La lesión se caracteriza por aparecer en zonas de piel expuestas tales como cara y extremidades, que inician como un nódulo pequeño no doloroso, de evolución crónica y que, posteriormente, se vuelve una úlcera en "sacabocado", de bordes indurados y de fondo granulomatoso (96% de los casos). Por otro lado, las formas verrugosas están reportadas solo en el 0,5% de casos ³3. Isla Torres CA, Gómez Sifuentes JL, Abad Castillo CJ. La uta: aspectos relevantes de la leishmaniosis tegumentaria americana en el Perú. 16 de Abril [Internet]. 2011. [citado el 30 de enero de 2017]. Disponible en: http://www.16deabril.sld.cu/rev/243/ leishmaniosis_tegumentaria.html.
http://www.16deabril.sld.cu/rev/243/ lei... .

En el Servicio de Dermatología del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión del Callao, Perú, se presentó un paciente varón de 24 años de edad, natural y procedente de Lima, con una pústula en la región glabelar, que fue progresando hasta transformarse a múltiples nódulos indoloros. Luego de dos semanas, tras falta de respuesta terapéutica a antibióticos tópicos y orales, se evidenció un tumor verrugoso de bordes eritematosos, nodulares e indoloro. (Figura 1A). En la biopsia cutánea se reportó una dermatitis granulomatosa con presencia de amastigotes en histiocitos (Figura 1B), y en el examen de reacción en cadena de la polimerasa, se informó infección por L. (Viannia) guyanensis. Los datos epidemiológicos confirmaron que el paciente viajó a la reserva natural de Yanachaga-Chemillén en Oxapampa, Pasco, tres meses antes del inicio de los síntomas. Recibió tratamiento con dosis de 20 mg/kg de peso de estibogluconato de sodio endovenoso por 20 días, que lo llevó a la resolución de la lesión (Figura 1C).

Se realiza la presente carta para reportar la inusual presentación clínica de leishmaniosis, que inicia el cuadro como un forúnculo y luego una placa verrugocostrosa, lo que condicionó al retraso diagnóstico y terapéutico. La gran variedad clínica de la leishmaniosis depende de factores como el parásito, el huésped y la respuesta inmune. Las formas atípicas e inusuales son esporotricoide, psoriasiforme, verrugosa, lupoide, erisipeloide, etc. y se observan en el 2 a 5% del total de pacientes afectados. De forma similar, se reportó un caso de leishmania verrugosa en la rodilla de un paciente, con presencia de múltiples placas eritemato costrosas infiltradas no dolorosas, de difícil diagnóstico debido a la forma atípica de presentación ⁴4. Ore M, Saenz E, Cabrera R, Sanchez JF, De Los Santos MB, Lucas CM, et al. Outbreak of Cutaneous Leishmaniasis in Peruvian Military Personnel Undertaking Training Activities in the Amazon Basin, 2010. Am J Trop Med Hyg. 2015;93(2):340-6. doi: 10.4269/ajtmh.15-0107.
https://doi.org/10.4269/ajtmh.15-0107... . En estos casos se deben considerar otros diagnósticos diferenciales, tales como tuberculosis verrugosa, cromomicosis, histoplasmosis, carcinoma verrugoso, y en regiones endémicas, el leproma verrugoso.

Además, es importante conocer que la L. (Viannia) guyanensis es una especie poco común en nuestro país. En un grupo de militares en la Amazonía peruana se reportó que 76/303 (25%) presentaron lesiones compatibles con leishmaniosis cutánea, y que solo el 3% correspondió a L. (Viannia) guyanensis⁵5. Reveiz L, Maia-Elkhoury AN, Nicholls RS, Romero GA, Yadon ZE. Interventions for American cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis: a systematic review update. PLoS One. 2013;8(4):e61843. doi: 10.1371/journal.pone.0061843.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.006... . Su trasmisión se asocia a actividades forestales, tal como sucedió con el paciente del presente reporte, al internarse en una reserva natural en la selva central del Perú.

En conclusión, se debe tener en cuenta la leishmaniasis cutánea verrugosa como diagnóstico diferencial ante algún paciente con lesiones nodulares tipo forúnculo que no remiten con tratamiento convencional, y que evolucionan a placas verrugosas y costrosas. Los antecedentes epidemiológicos, tales como viajes recientes, son de vital importancia para el diagnóstico temprano, además de conocer las principales formas atípicas de presentación de la leishmaniasis cutánea.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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