Sr. Editor. Las infecciones de piel y tejidos blandos comprenden un amplio rango de entidades clínicas abarcando desde abscesos subcutáneos simples hasta fasceitis necrotizante rápidamente progresiva ¹1. Cardona AF, Wilson SE. Skin and soft-tissue infections: a critical review and the role of telavancin in their treatment. Clin Infect Dis. 2015 ;61 Suppl 2:S69-78.. Debido a su presentación variable, una adecuada valoración de su frecuencia es difícil; sin embargo, en un hospital nacional del Perú se ha reportado, una frecuencia en pacientes hospitalizados de 19,8% de todas las infecciones ²2. Arteaga-Livias K, Panduro-Correa V, Salvatierra JF, Dámaso- Mata B. Adecuada prescripción antimicrobiana en servicios de medicina interna en un hospital público de Perú. Acta Med Peru. 2016;33(4):275-81..

La mayoría de guías clínicas coinciden en utilizar el control de la fuente de infección, así como esquemas antibióticos que cubran la microbiología más frecuente ¹1. Cardona AF, Wilson SE. Skin and soft-tissue infections: a critical review and the role of telavancin in their treatment. Clin Infect Dis. 2015 ;61 Suppl 2:S69-78.. Sin embargo, hemos observado que, en el Perú para estas infecciones, se utiliza con cierta frecuencia la combinación de oxacilina más clindamicina, que no está mencionada por guías internacionales.

Como parte de una investigación sobre la calidad en la prescripción de antibióticos, aprobada por el comité de ética del Hospital Nacional Dos de Mayo y desarrollada en el mismo hospital durante enero y febrero del 2014, se estudiaron 47 pacientes con diagnóstico de infecciones de piel y partes blandas, encontrando que la combinación de oxacilina más clindamicina se utilizó en 16 pacientes, representando el 34% de todas las prescripciones y al seleccionar solo aquellos con el diagnóstico de celulitis, de 31 pacientes, 13 utilizaron este esquema, es decir el 42% de los tratamientos fueron con esta combinación. La investigación fue aprobada para su realización por el comité de ética institucional del mismo hospital.

Al buscar bibliografías en la base de datos de Pubmed, mediante los términos "oxacillin combination clindamycin", y luego de la revisión de los resúmenes buscando artículos que mencionen esta combinación, encontramos tres estudios, todos de carácter experimental e "in vitro" que evaluaban posibles beneficios de esta combinación.

El primer estudio, publicado en 1986, evalúa la combinación de clindamicina con oxacilina, rifampicina y vancomicina, encontrando que la combinación de oxacilina mas clindamicina tenía efecto antagonista en seis de 13 cultivos de cepas sensibles a la meticilina y sinergismo en dos cultivos resistentes a meticilina, pero aun en estos casos de sinergismo la respuesta era menor comparada a vancomicina sola, concluyendo que la combinación debería utilizarse con precaución ³3. Ho JL, Klempner MS. In vitro evaluation of clindamycin in combination with oxacillin, rifampin, or vancomycin against Staphylococcus aureus. Diagn Microbiol Infect Dis. 1986;4(2):133-8..

Dumitrescu et al. en 2008 publicaron un estudio acerca del efecto de la combinación de varios antibióticos en la producción de leucocidina de Panton-Valentine, encontrando que la oxacilina sola aumentaba su producción, mientras que la combinación de oxacilina y clindamicina disminuía la producción de esta toxina. Sin embargo, no había sinergismo sobre el crecimiento bacteriano, concluyendo que se necesitan más estudios para valorar el beneficio de esta combinación para cepas de Staphylococcus aureus productora de toxina de Panton-Valentine ⁴4. Dumitrescu O, Badiou C, Bes M, Reverdy ME, Vandenesch F, Etienne J, et al. Effect of antibiotics, alone and in combination, on Panton-Valentine leukocidin production by a Staphylococcus aureus reference strain. Clin Microbiol Infect. 2008;14(4):384-8..

Por último, un estudio publicado en 2012, acerca de la combinación de varios antibióticos, entre ellos oxacilina y clindamicina, y su posible efecto beneficioso en cepas de Staphylococcus aureus multidrogo resistentes, encontraron que la única combinación que tenía sinergismo frente estas cepas fue rifampicina mas cotrimoxazol ⁵5. Soltani R, Khalili H, Shafiee F. Double-disk synergy test for detection of synergistic effect between antibiotics against nosocomial strains of staphylococcus aureus. J Res Pharm Pract. 2012;1(1):21-4..

En el contexto del uso racional de antibióticos, las combinaciones de antibióticos se recomiendan en infecciones severas ⁶6. Gómez J, Ruiz Gómez J. Combinaciones de antibióticos: Nuevas perspectivas y futuro. Rev Esp Quimioterap. 1996;9:231-5., como por ejemplo fasceitis necrotizante. Sin embargo, la combinación de oxacilina mas clindamicina en este tipo de situaciones, como terapia de elección o alternativa no se menciona. Las combinaciones también se usan en infecciones polimicrobianas, no obstante, el espectro de acción de ambos antibióticos se superponen, con lo cual no se consigue beneficio, si el objetivo es cubrir diferentes etiologías; muy por el contrario, el uso de combinación sin una base clínica adecuada aumenta el riesgo de desarrollar efectos adversos como la infección por Clostridium difficile por uso de clindamicina, además de incrementar los costos por uso de antibióticos y la probabilidad de desarrollar resistencias bacterianas.

Bajo las consideraciones mencionadas, el único posible beneficio de la combinación de oxacilina más clindamicina sería para disminuir la producción de leucocidina de Panton-Valentine por Staphylococcus aureus, y de este modo disminuir la virulencia que causa este microorganismo. Sin embargo, debido a que las cepas que producen esta toxina son meticilino resistente, su uso podría ser discutible, puesto que la mejor terapia en estos casos es la vancomicina, por lo que se sugiere evaluar cuidadosamente su uso en pacientes con infecciones de piel y partes blandas hasta que mejores estudios demuestren algún beneficio clínico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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