RESUMEN

Las infecciones causadas por microorganismos poco comunes son objeto de investigación, ya que animar a los investigadores a encontrar las medidas sanitarias necesarias para prevenir y tratar la enfermedad, así como la búsqueda de nuevas luces sobre las interacciones humano-microbios. En este informe se describe el caso de un recién nacido varón diagnosticado de hidrocefalia y mielomeningocele, que desarrolló ventriculitis y sepsis por Empedobacter brevis resistente. Este caso pone de manifiesto la inesperada identificación de esta bacteria en el líquido cefalorraquídeo y su patrón multirresistente, que fue crucial para dar un manejo terapéutico adecuado. Esta bacteria evidencia una mezcla de diferentes etiologías en el análisis del líquido cefalorraquídeo.

Palabras clave:
Infección; Ventriculitis cerebral; Recién nacido; Carbapenémicos; Colistina

ABSTRACT

Infections caused by rare micro-organisms are the subject of research, as researchers are encouraged to find the necessary health measures to prevent and treat the disease, as well as the search for new insights into human-microbial interactions. This report describes the case of a newborn boy diagnosed with hydrocephalus and myelomeningocele who developed ventriculitis and sepsis from resistant Empedobacter brevis. This case highlights the unexpected identification of this bacterium in the cerebrospinal fluid and its multi-resistant pattern, which was crucial for proper therapeutic management. This bacterium shows a mixture of different etiologies in the analysis of cerebrospinal fluid.

Keywords:
Infection; Cerebral ventriculitis; Infant, newborn; Carbapenems; Colistin

INTRODUCCIÓN

Empedobacter brevis, previamente denominado Flavobacterium breve, es un bacilo Gram-negativo incluido en la familia de las Flavobacteriaceae¹1. Bernardet J-F, Segers P, Vancanneyt M, Berthe F, Kersters K, Vandamme P. Cutting a Gordian Knot: Emended Classification and Description of the Genus Flavobacterium, Emended Description of the Family Flavobacteriaceae, and Proposal of Flavobacterium hydatis nom. nov. (Basonym, Cytophaga aquatilis Strohl and Tait 1978). Int J Syst Evol Microbiol. 1996;46(1):128-48.. Este microrganismo poco frecuente se encuentra en las secreciones oculares, las secreciones bronquiales, los hemocultivos y la orina, con una leve patogenicidad ²2. Jooste PJ, Hugo CJ. The taxonomy, ecology and cultivation of bacterial genera belonging to the family Flavobacteriaceae. Int J Food Microbiol. 1999;53(2-3):81-94.^,33. Bernardet JF, Nakagawa Y, Holmes B. Proposed minimal standards for describing new taxa of the family Flavobacteriaceae and emended description of the family. Int J Syst Evol Microbiol. 2002;52(Pt 3):1049-70.. Sin embargo, es resistente a las cefalosporinas y carbapenemas de espectro extendido, debido a la producción de ß-lactamasas ³3. Bernardet JF, Nakagawa Y, Holmes B. Proposed minimal standards for describing new taxa of the family Flavobacteriaceae and emended description of the family. Int J Syst Evol Microbiol. 2002;52(Pt 3):1049-70.^,44. Bellais S, Girlich D, Karim A, Nordmann P. EBR-1, a novel Ambler subclass B1 beta-lactamase from Empedobacter brevis. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46(10):3223-7.. Además, estudios previos refirieren una resistencia intermedia a amoxicilina y ticarcilina ²2. Jooste PJ, Hugo CJ. The taxonomy, ecology and cultivation of bacterial genera belonging to the family Flavobacteriaceae. Int J Food Microbiol. 1999;53(2-3):81-94.^,55. Moulin V, Freney J, Hansen W, Philippon A. Comportement phénotypique des Flavobacterium vis-à-vis de 39 antibiotiques. Med Mal Infect. 1992;22(11):902-7.. Este microorganismo es extremadamente raro en la población neonatal ⁶6. Sharma D, Patel A, Soni P, Sharma P, Gupta B. Empedobacter brevis Meningitis in a Neonate: A Very Rare Case of Neonatal Meningitis and Literature Review. Case Rep Pediatr. 2016;2016:7609602.. Ante ello, se presenta un neonato con mielomeningocele que desarrolló ventriculitis y sepsis por Empedobacter brevis.

REPORTE DE CASO

Se admitió en el Instituto Nacional de Salud del Niño un recién nacido de seis días de edad, procedente de Sullana, Piura- Perú, con un diagnóstico de sepsis por mielomeningocele infectado. Nació por cesárea de una madre de 38 años, tuvo diagnóstico intrauterino de mielomeningocele e hidrocefalia. El peso al nacer fue de 3,130 kg, con 39 semanas de edad gestacional, 50 cm longitud, 33 cm perímetro cefálico y la puntuación de Apgar fue de 9/10 en el 1er y 5to minuto. Posteriormente, presentó dificultad respiratoria y respuesta letárgica al estímulo doloroso. El examen físico mostró fontanelas tensas y abombadas. Fue hospitalizado desde su primer día de vida por un mielomeningocele infectado, donde se administró ampicilina y amikacina. En su cuarto día de vida, una ecocardiografía cerebral mostró hidrocefalia asimétrica severa.

Después de dos días fue referido al Instituto Nacional de Salud del Niño para realizar una reparación de mielomeningocele. A la admisión el paciente se encontró irritable, su peso fue de tres kg, la temperatura axilar 38 °C, la frecuencia cardíaca 157 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 62 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno del 99% respirando aire ambiental. El examen físico evidenció la fontanela anterior abombada e hipotonía generalizada, por lo que se diagnosticó ventriculitis. La cirugía se realizó con éxito en un período de dos horas y 20 minutos, después de eso se transfirió a la Unidad de Cuidados Intensivos para monitoreo constante.

Al día siguiente, 7mo día de vida, el paciente continuó irritable y febril. Se solicitó una resonancia magnética, la cual diagnosticó una malformación Arnold-Chiari tipo II y una heterotopía cortical subependimal (Figura 1).

Además, se tomaron cultivos de sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR fue xantocrómico, nublado, recuento sanguíneo 289 cel/mm3, la glucosa 20 mg/dL, las proteínas totales 110,23 mg/dL, el test de Pandy positivo y se aisló bacilos gram-negativos. Se inició tratamiento empírico con meropenem y vancomicina. Al 8vo día de vida, se realizó un drenaje ventricular externo (DVE), para aliviar la hipertensión intracraneal. Después de cuatro días, el hemocultivo y cultivo de LCR identificaron al patógeno como Empedobacter brevis, con alta resistencia a los antibióticos (Tabla 1). No se efectuó una confirmación mediante el uso de PCR. Se inició tratamiento con piperacilina/tazobactam y amikacina, mientras se suspendió vancomicina y meropenem. De pronto, el paciente presentó convulsión tónico-clónica en 3 oportunidades no asociado con fiebre, se indicó fenobarbital.

Después de diez días de tratamiento antibiótico, el cultivo de sangre y LCR resultaron negativos. A pesar del abordaje terapéutico, no se evidenció mejora clínica, en pruebas laboratoriales y de LCR; por lo tanto, se rotó de antibiótico a meropenem más colistina. Las convulsiones persistieron, por lo que se agregó midazolam más fenitoína, con adecuada respuesta. A los 80 días de vida, se realizó una neuroendoscopia más fenestración intraventicular del septo y otra sustitución de la DVE. Los hallazgos mostraron predominio ventricular izquierdo de los tabiques, aislamiento del cuerno frontal y temporal, y varias petequias en la superficie ependimaria. Después de la cirugía, el paciente continuó su tratamiento habitual hasta la resolución de los síntomas. Los fármacos fenobarbital y fenitoína siempre fueron monitoreados y nunca alcanzaron los niveles tóxicos. Adicionalmente, la prueba de adenosina desaminasa (ADA) fue negativa en todos los análisis de LCR realizados. Esta prueba se efectuó como indicador de infección por Mycobacterium tuberculosis (Tabla 2).

El paciente pasó por ocho reemplazos de la DVE, una EVD y una neuroendoscopia más intraventricular septum fenestración; un total de diez procedimientos quirúrgicos. Fue dado de alta a los 90 días de vida, después de la remisión bacteriológica, bioquímica y sintomatológica de la enfermedad, sin presentar secuelas motoras o sensoriales.

DISCUSIÓN

Se presenta el caso de un recién nacido con diagnóstico prenatal de hidrocefalia y mielomeningocele, que desarrolló ventriculitis y sepsis, causada por Empedobacter brevis. La información sobre la infección causada por esta bacteria es escasa, con sólo ocho artículos previos, siete en humanos y uno en un perro ⁶6. Sharma D, Patel A, Soni P, Sharma P, Gupta B. Empedobacter brevis Meningitis in a Neonate: A Very Rare Case of Neonatal Meningitis and Literature Review. Case Rep Pediatr. 2016;2016:7609602.

7. Duong M, Mourier K, Peyrard N, Magnin V, Couillaud G, Chavanet P. Méningite à Chryseobacterium (Flavobacterium) après intervention neuro-chirurgicale. A propos de deux cas. Med Mal Infect. 1997;27(8- 9):802-3.

8. Chi H, Chang KY, Chang HC, Chiu NC, Huang FY. Infections associated with indwelling ventriculostomy catheters in a teaching hospital. Int J Infect Dis. 2010;14(3):e216-9.

9. Raman S, Shaaban H, Sensakovic JW, Perez G. An Interesting Case of Empedobacter Brevis Bacteremia After Right Knee Cellulitis. J Glob Infect Dis. 2012;4(2):136-7.

10. Janknecht P, Schneider CM, Ness T. Outbreak of Empedobacter brevis endophthalmitis after cataract extraction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002;240(4):291-5.

11. Nishio E. [A case of Anaphylactoid purpura suggested to Empedobacter (flavobacterium) brevis infection concerned]. Arerugi. 2010;59(5):558-61.

12. Haburjak JJ, Schubert TA. Flavobacterium breve meningitis in a dog. J Am Anim Hosp Assoc. 1997;33(6):509-12.^-1313. Bokhari S, Abbas N, Singh M, Cindrich RB, Zeana C. Empedobacter brevis Bacteremia in a Patient Infected with HIV: Case Report and Review of Literature. Case Rep Infect Dis. 2015;2015:1-3. De hecho, el primer caso de infección en el sistema nervioso central (SNC) por esta bacteria fue en 1997, un niño con ependimoma ⁷7. Duong M, Mourier K, Peyrard N, Magnin V, Couillaud G, Chavanet P. Méningite à Chryseobacterium (Flavobacterium) après intervention neuro-chirurgicale. A propos de deux cas. Med Mal Infect. 1997;27(8- 9):802-3.. El segundo reporte de infección del SNC fue en un paciente en Taiwán al cual se le colocó un catéter de ventriculostomía ⁸8. Chi H, Chang KY, Chang HC, Chiu NC, Huang FY. Infections associated with indwelling ventriculostomy catheters in a teaching hospital. Int J Infect Dis. 2010;14(3):e216-9.. El caso más recientemente publicado fue un neonato con distrés que desarrolló bacteriemia por E. brevis⁶6. Sharma D, Patel A, Soni P, Sharma P, Gupta B. Empedobacter brevis Meningitis in a Neonate: A Very Rare Case of Neonatal Meningitis and Literature Review. Case Rep Pediatr. 2016;2016:7609602.. Por lo tanto, nuestro caso es la cuarta infección del SNC en las especies humanas. En nuestra experiencia el paciente fue diagnosticado con ventriculitis. Esta afección puede ser consecuencia de una infección del SNC o puede ser adquirida en un 6-38% después de un procedimiento neurológico invasivo ¹⁴14. Nieto del Rincón N, de Alba Romero C, Egea Nadal P, et al. Ventriculitis: experiencia en un servicio de neonatología. An Esp Pediatr. 2000;52(3):245-50..

Como los informes anteriores, la fuente de infección parece ser nosocomial. Esta premisa se apoya en diversos estudios ⁷7. Duong M, Mourier K, Peyrard N, Magnin V, Couillaud G, Chavanet P. Méningite à Chryseobacterium (Flavobacterium) après intervention neuro-chirurgicale. A propos de deux cas. Med Mal Infect. 1997;27(8- 9):802-3.

8. Chi H, Chang KY, Chang HC, Chiu NC, Huang FY. Infections associated with indwelling ventriculostomy catheters in a teaching hospital. Int J Infect Dis. 2010;14(3):e216-9.

9. Raman S, Shaaban H, Sensakovic JW, Perez G. An Interesting Case of Empedobacter Brevis Bacteremia After Right Knee Cellulitis. J Glob Infect Dis. 2012;4(2):136-7.^-1010. Janknecht P, Schneider CM, Ness T. Outbreak of Empedobacter brevis endophthalmitis after cataract extraction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002;240(4):291-5.. Uno de ellos identificó que 11 de 12 pacientes desarrollaron endoftalmitis posterior a cirugía de catarata por el mismo cirujano. Por lo tanto, se sospechó que un problema con el proceso de esterilización era la causa de la enfermedad ¹⁰10. Janknecht P, Schneider CM, Ness T. Outbreak of Empedobacter brevis endophthalmitis after cataract extraction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2002;240(4):291-5.. Además, Raman et al., reportaron una mujer de 65 años la cual tuvo una herida cortante en la rodilla y fue suturada. Posteriormente desarrolló bacteriemia causada por Empedobacter brevis, por lo que la fuente probable de infección fueron los instrumentos empleados para suturar la herida ⁹9. Raman S, Shaaban H, Sensakovic JW, Perez G. An Interesting Case of Empedobacter Brevis Bacteremia After Right Knee Cellulitis. J Glob Infect Dis. 2012;4(2):136-7.. En nuestro caso, la fuente de infección fue probablemente durante la cesárea. Esta evidencia da como resultado que esta bacteria tiene una relación con el proceso de esterilización de instrumentos en establecimientos de salud; no obstante, se necesitan más investigaciones para confirmar esta afirmación.

El tratamiento varía en todos los previos reportes. Por ejemplo, reportes previos afirman una adecuada respuesta con hidrocloruro de minociclina y piperacilina-tazobactam más ciprofloxacina en infecciones dérmicas ¹¹11. Nishio E. [A case of Anaphylactoid purpura suggested to Empedobacter (flavobacterium) brevis infection concerned]. Arerugi. 2010;59(5):558-61.^,1313. Bokhari S, Abbas N, Singh M, Cindrich RB, Zeana C. Empedobacter brevis Bacteremia in a Patient Infected with HIV: Case Report and Review of Literature. Case Rep Infect Dis. 2015;2015:1-3. En nuestro caso, la prueba inicial de laboratorio mostró bacterias gramnegativas; por lo tanto, se utilizó un tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro, como el meropenem y la vancomicina, debido a un riesgo de infección con bacterias nosocomiales de alta resistencia. Duong et al. ⁷7. Duong M, Mourier K, Peyrard N, Magnin V, Couillaud G, Chavanet P. Méningite à Chryseobacterium (Flavobacterium) après intervention neuro-chirurgicale. A propos de deux cas. Med Mal Infect. 1997;27(8- 9):802-3.. siguieron una terapia similar; sin embargo, a diferencia de su situación, el caso presentado presentaba una infección bacteriana resistente al meropenem e imipenem, por lo que el tratamiento cambió a piperacilina-tazobactam. A pesar de esta medicación, los síntomas del paciente y las pruebas de laboratorio no mejoraron. Por lo tanto, el tratamiento con antibióticos se desplazó a colistina y meropenem. En relación con la literatura anterior para esta bacteria, el patrón sensible no ha cambiado aparentemente, teniendo en cuenta que tiene una distribución mundial (Tabla 3).

Por otra parte, Arnold-Chiari tipo II es una afección rara, relacionada con hidrocefalia y mielomeningocele. Por ejemplo, Matozinho et al. reportó un caso de un neonato que tenía estas tres condiciones, además desarrolló convulsiones a través de días consecutivos ¹⁵15. Matozinho HHS, Rosa JM, Ferreira JA, et al. Case report of a newborn with Arnold- Chiari malformation type Ii associated with hydrocephalus and myelomeningocele. J Neurol Sci. 2015;357, Supplement 1:e204.. Nuestro paciente tenía las enfermedades anteriores mencionadas, pero las convulsiones eran más intermitentes y prolongadas. A pesar de esto, su condición mejoró y fue dado de alta en su día 90 de vida.

En conclusión, se presenta el caso de un recién nacido con ventriculitis por un bacilo denominado Empedobacter brevis. El paciente tenía un diagnóstico prenatal de mielomeningocele e hidrocefalia, por lo que fue remitido a nuestro instituto para tratamiento especializado. Según la literatura, E. brevis tiene una distribución mundial, y los pacientes pueden infectarse dentro de los establecimientos de salud; por lo tanto, este bacilo podría tener una alta resistencia a los antibióticos de amplio espectro. Además, este informe da lugar a una nueva etiología de la infección del SNC en esta población en específico, y la necesidad de una correcta identificación del patrón resistente a los antibióticos, con el fin de dar un adecuado manejo terapéutico

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