Sr. Editor. Las desigualdades en salud son causadas por la distribución no equitativa de la riqueza, el poder, los recursos y otros determinantes distales, afectando desproporcionadamente a la población socialmente más vulnerable como, por ejemplo, las madres ¹1. Arcaya MC, Arcaya AL, Subramanian SV. Desigualdades en salud: definiciones conceptos y teorías . Rev Panam Salud Publica. 2015;38(4): 261-71.. A nivel mundial, la mortalidad materna es la segunda causa de muerte de mujeres en edad reproductiva, luego del VIH ²2. World Health Organization. Health in 2015 from MDGs (Millenium Development Goals) to SDGs (Sustainable Development Goals). Geneva; 2015. [citado 23 de octubre del 2017]. 204 p..

Con el objetivo de explorar si la desigualdad en la razón de mortalidad materna (RMM) se redujo en el Perú durante la ventana temporal de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), se realizó un estudio ecológico de la distribución de la RMM entre departamentos, ordenados según su nivel de ingreso, para el periodo 2001-2015. El número de muertes maternas, el ingreso neto mensual en soles y la población de nacidos vivos para cada departamento y año fueron obtenidos de la serie de Indicadores Básicos del Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud. A fin de mejorar la robustez de los estimados, se calculó la razón de mortalidad materna promedio en tres periodos trienales para cada departamento: 2001-03, 2007-09 y 2012-15.

La desigualdad sociogeográfica en la RMM en los tres periodos analizados se caracterizó mediante el uso de cuatro métricas estándar: las brechas absoluta y relativa, el índice de desigualdad de la pendiente (IDP) y el índice de concentración en salud (ICS). La brecha absoluta corresponde a la diferencia entre la RMM del cuartil 1 y el cuartil 4 de la distribución departamental de ingreso; la brecha relativa corresponde al cociente entre las RMM de dichos cuartiles extremos. El IDP, un indicador de gradiente absoluto de desigualdad, corresponde a la pendiente de la regresión lineal por mínimos cuadrados ponderados entre la RMM y la posición social relativa definida por el nivel de ingreso. El ICS, un indicador de gradiente relativo de desigualdad, se obtiene calculando el área bajo la curva de concentración, que ilustra la desproporcionalidad entre la carga de mortalidad materna y la población de nacidos vivos acumulada según ingreso ³3. Schneider MC, Castillo-Salgado C, Bacallao J, Loyola E, Mújica OJ, Vidaurre M, et al. Métodos de medición de las desigualdades de salud. Rev Panam Salud Pública [Internet] 2002 [Citado: 29 de Set 2017];12(6): 398-415.. Los cálculos se realizaron con el Explorador de Equidad de Organización Panamericana de Salud (OPS) ⁴4. Mújica OJ. Explorador de Equidad: plantilla OPS para el análisis exploratorio de datos sobre desigualdades sociales en salud. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud, 2016..

La RMM promedio nacional mostró una modesta reducción en el periodo analizado: de 88,5 por 100 000 en 2001-03 bajó a 68,7 por 100 000 en 2012-15 (i.e., 22,4% de reducción). La desigualdad en la RMM según ingreso entre departamentos, mostró una reducción más marcada y sostenida en el mismo periodo: entre 2001-03 y 2012-15, la brecha absoluta se redujo de 103,8 a 52,9 muertes maternas en exceso por 100 000 nacidos vivos y la brecha relativa se redujo de 3,9 a 2,3. El IDP se redujo de 147,0 a 72,8 muertes maternas en exceso por 100 000 nacidos vivos (i.e., 50.4% de reducción) y el ICS se redujo de ‒0,26 a de ‒0,17.

La Figura 1 ilustra los resultados de nuestra exploración analítica: se aprecia la horizontalización de la gradiente de RMM entre los cuartiles departamentales de ingreso (Figura 1A) durante el periodo analizado, al igual que la horizontalización de la pendiente de las líneas de regresión (Figura 1B), así como la diagonalización (i.e., acercamiento hacia la línea de equidistribución) de la curva de concentración de la desigualdad en salud (Figura 1C).

Nuestro estudio exploratorio documenta dos tendencias relevantes: por un lado, la regresividad de la desigualdad en la mortalidad materna; es decir, la sistemática concentración de mayor riesgo de muerte materna en los grupos poblacionales (i.e., departamentos) con menor ingreso per cápita. Por otro lado, la progresividad de las acciones de reducción de la mortalidad materna; es decir, la mayor reducción (absoluta y relativa) de la RMM en los grupos poblacionales en mayor desventaja social. Estos hallazgos sugieren un impacto positivo de las estrategias de focalización social y sanitaria emprendidas en el periodo analizado ⁵5. Huicho L, Segura ER, Huayanay CA, Niño de Guzman J, Restrepo MC, Tam Y, et al. Child health and nutrition in Peru within an antipoverty political agenda: a Countdown to 2015 country case study. Lancet Global Health 2016: 4:e414-426.

Aunque resulta evidente la reducción de la desigualdad sociogeográfica en la mortalidad materna en el Perú en los últimos años, persiste un doble problema importante: la RMM nacional continúa estando muy elevada e inequitativamente distribuida, afectando desproporcionadamente a las poblaciones en posición social más desventajosa, aquellas con mayor nivel de pobreza, con menor nivel educacional, con menores oportunidades de acceso a servicios sociales y sanitarios. Es menester, por tanto, revisar las estrategias e intervenciones puestas en marcha hasta la fecha, incluyendo las de focalización, y adoptar explícitamente un enfoque que privilegie el acceso universal a la salud, la cobertura universal de salud y el universalismo proporcionado.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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