RESUMEN

En noviembre de 2017 se despenalizó en el Perú el uso medicinal del cannabis. Los desafíos que ello plantea son diversos y el presente artículo se centra en los relativos a la relación médico-paciente. Dado el status quo del cannabis medicinal, es necesario que el protocolo de tratamiento médico que el Ministerio de Salud debe elaborar, formule condiciones claras que guíen la decisión de los médicos de prescribir cannabis sin que ello afecte sus obligaciones éticas de promover el bien y de no causar daño a sus pacientes. Este artículo desarrolla tres consideraciones importantes para la prescripción de cannabis medicinal. En primer lugar, recomienda el registro y educación de los médicos que deciden prescribir cannabis medicinal. En segundo lugar, propone criterios generales que indican los casos en los que el uso del cannabis medicinal es apropiado, y finalmente, establece la necesidad de que exista una relación médico-paciente bona-fide para la prescripción del cannabis medicinal.

Palabras clave:
Marihuana Medicinal; Cannabis; Relaciones Médico-Paciente; Bioética

ABSTRACT

In November 2017, medical use of cannabis was decriminalized in Peru. The challenges are diverse and this article focuses on those challenges related to the doctor-patient relationship. Given the status quo of medicinal cannabis, the medical treatment protocol to be developed by the Ministry of Health must formulate clear conditions to guide the physicians' decision to prescribe cannabis without affecting their ethical obligations to promote good and cause no harm to their patients. This article develops three important considerations for prescribing medicinal cannabis. First, it recommends the registration and education of physicians who decide to prescribe medicinal cannabis. Secondly, it proposes general criteria specifying the cases in which the use of medicinal cannabis is appropriate and, finally, it establishes the need for a bona-fide doctor-patient relationship for the prescription of medicinal cannabis.

Keywords:
Medical Marijuana; Cannabis; Medical-patient relationship; Bioethics.

INTRODUCCIÓN

El uso medicinal de la marihuana es un tema controversial en diversas sociedades pues distintas cuestiones científicas, legales y éticas están involucradas. A pesar de ello, actualmente existe una tendencia a favor de su despenalización. En el 2001, Canadá se convirtió en el primer país del mundo en autorizar la marihuana medicinal, y desde entonces, otros países han seguido el mismo camino: Holanda (2003), Italia (2007), Colombia (2015), Australia (2016), Puerto Rico (2017), 29 estados de los Estados Unidos, entre otros ¹1. Nathan DL, Clark HW, Elders J. The Physicians' Case for Marijuana Legalization. AJPH. 2017; 7(11): 1746-1747.. En el 2017, con la Ley N° 30681, Ley que regula el uso medicinal y terapéutico del cannabis y sus derivados²2. Ley N° 30681, Ley que regula el uso medicinal y terapéutico del cannabis y sus derivados, 17 de noviembre de 2017 (PE)., Perú se sumó a la lista de países que han optado por garantizar el acceso al cannabis medicinal en el nombre del derecho a la salud.

La aprobación del uso del cannabis con fines medicinales alrededor del mundo no ha sido uniforme. Las regulaciones son diferentes (en algunos países, las leyes son más restrictivas que en otros) y han sido el resultado de pronunciamientos de cortes constitucionales, de referéndums o de procesos legislativos (Tabla 1). A pesar de ello, las preocupaciones en torno a la despenalización del cannabis medicinal suelen ser similares, independientemente del contexto. Se argumenta, por ejemplo, que la despenalización del cannabis con fines medicinales llevará a la autorización de su consumo recreativo, que la autorización del uso de cannabis medicinal envía a la población un mensaje erróneo («la marihuana es sana o buena»), que los pacientes que utilizan cannabis terminarán abusando de esta sustancia, que los riesgos del cannabis medicinal superan sus beneficios, entre otros ³3. Clark PA. The Ethics of Medical Marijuana: Government Restrictions vs. Medical Necessity. J Public Health Policy. 2000; 21(1): 40-60.

4. Gregorio J. Physicians, Medical Marijuana, and the Law. VM. 2014; 16(9): 732-738.^-55. Wilkinson ST, D'Souza DC. Problems with the medicalization of marijuana. JAMA. 2014; 311(23): 2377-2378..

El presente artículo, sin embargo, se enfoca en una implicancia ética fundamental de la despenalización del uso del cannabis medicinal que no ha recibido la atención debida durante el debate en el Perú: la relación médico-paciente. Así, se considerarán los desafíos que el cannabis medicinal generan en el ejercicio profesional de la medicina y se desarrollarán tres consideraciones que deberían incorporarse en la normativa peruana con el ánimo de orientar la práctica clínica de los médicos dispuestos a recetar cannabis medicinal. Cabe precisar además que en el presente artículo el término «cannabis medicinal» hace referencia a los derivados del Cannabis para uso medicinal. Es decir, a los medicamentos herbarios, preparados farmacéuticos, productos farmacéuticos y productos naturales de uso en salud derivados de Cannabis; excluyéndose el uso combustionado o fumado del Cannabis, tal como lo establece el Reglamento de la Ley 30681⁶6. Decreto Supremo N° 005-2019-SA que aprueba el Reglamento de la Ley N° 30681, Ley que regula el uso medicinal y terapéutico del Cannabis y sus derviados, 25 de febrero de 2019 (PE)..

LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Y EL CANNABIS MEDICINAL

Para comprender la naturaleza de la relación médico-paciente es necesario remontarse a la medicina griega y, en especial, a Hipócrates. El juramento hipocrático es por excelencia la referencia de las obligaciones morales de los médicos. A pesar de que los postulados éticos de este juramento sean hoy insuficientes para afrontar los dilemas que la medicina moderna plantea (las técnicas de reproducción asistida, los ensayos clínicos, la eutanasia, etc.), y que su espíritu paternalista haya sido desplazado por el reconocimiento de la autonomía del paciente, los estudiantes de medicina siguen asumiendo el juramento hipocrático (o, al menos, una versión moderna de este) al unirse a la profesión. Así pues, la obligación de promover el bien del paciente y de no dañarlo - el principio de beneficencia - que la escuela hipocrática consagró entre los siglos V y IV a.C. continúa siendo un principio ético vigente hasta la fecha ⁷7. DeGrazia D, Mappes TA, Brand-Ballard J. Biomedical Ethics. 7ma Edición. New York: McGraw-Hill; 2011..

El principio de beneficencia obliga a los médicos a actuar en atención a los intereses y beneficios de sus pacientes y a minimizar los riesgos ⁸8. Estados Unidos. The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research. Bethesda, MD: The Commission; 1978.. En la práctica clínica, ello implica que la principal tarea del médico es brindar a cada uno de sus pacientes la asistencia y los cuidados necesarios, fundados en el conocimiento científico disponible, para la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de enfermedades ⁹9. Levine RJ. Research and Practice. In: Emanuel EJ, Crouch RA, Arras JD, Moreno JD, Grady C, editors. Ethical and Regulatory Aspects of Clinical Research. London: The Johns Hopkins University Press. p. 103-107.. En este contexto, el uso del cannabis medicinal les plantea a los médicos importantes desafíos profesionales.

Despenalizado el cannabis medicinal, los médicos deberán juzgar cuándo su prescripción es apropiada. Sin embargo, dicha determinación es problemática y puede llevar a que los médicos eviten prescribir cannabis medicinal o a que lo sobre-prescriban, afectándose en cualquiera de ambos escenarios el bienestar y la salud de los pacientes. La experiencia estadounidense ilustra muy bien esta situación. Por ejemplo, en el estado de Florida, menos del 1% (484) de médicos habilitados se encuentra registrado para prescribir cannabis ¹⁰10. Rubin R. Medical Marijuana is Legal in Most States, but Physicians Have Little Evidence to Guide Them. JAMA. 2017; 317(16): 1611-1613.^-1111. Call J. Marijuana is Available, but the Doctor's not in [Internet]. Tallahassee Democrat. 25 Jul 2016 [citado 22 Nov 2017]. Disponible en: http://www.tallahassee.com/story/news/2016/07/25/marijuana-available-but-doctors-not/87543740/.. De la misma manera, en Maryland, sólo el 1% (172) de médicos está dispuesto a recomendar cannabis ¹²12. Cohn M, McDaniels AK. Few doctors sign on to recommend medical marijuana in Maryland [Internet]. The Baltimore Sun. 14 Nov 2016 [citado 22 Nov 2017]. Disponible en: http://www.baltimoresun.com/news/maryland/bs-hs-marijuana-doctors-20161112-story.html.. Evidencia similar existe sobre los médicos de Nueva York ¹³13. Lewis C. New York doctors just say no to medical marijuana [Internet]. Crain's New York Business. 31 Jul 2015 [citado 22 Nov 2017] Disponible en: http://www.crainsnewyork.com/article/20150728/HEALTH_CARE/150729843/new-york-doctors-just-say-no-to-medical-marijuana.. Por el contrario, en Colorado, 15 médicos prescriben cannabis medicinal al 49% del total de los pacientes que utilizan esta sustancia ¹⁴14. Nussbaum AM, Boyer JA, Kondrad EC. »,» ®,® §,§ ­,­ ¹,¹ ²,² ³,³ ß,ß Þ,Þ þ,þ ×,× Ú,Ú ú,ú Û,Û û,û Ù,Ù ù,ù ¨,¨ Ü,Ü ü,ü Ý,Ý ý,ý ¥,¥ ÿ,ÿ ¶,¶ But my Doctor Recommend Pot »,» ®,® §,§ ­,­ ¹,¹ ²,² ³,³ ß,ß Þ,Þ þ,þ ×,× Ú,Ú ú,ú Û,Û û,û Ù,Ù ù,ù ¨,¨ Ü,Ü ü,ü Ý,Ý ý,ý ¥,¥ ÿ,ÿ ¶,¶ : Medical Marijuana and the Patient-Physician Relationship. J Gen Intern Med. 2011; 26(11): 1364-1367.. En Oregon, 1723 médicos prescriben cannabis medicinal y 21 de ellos le recetan al 73% de los pacientes usuarios registrados ¹⁵15. HB 4014 Clinical Guidelines Work Group. Medical Marijuana Recommendation Guidelines for Physicians [Internet]. Oregon (US): Public Health Division of the Oregon Health Authority; 2016 [citado 22 Nov 2017] 18 p. Disponible en: http://www.oregon.gov/oha/PH/PreventionWellness/marijuana/Documents/OHA-9262-Attending-Physician-Guidelines.pdf..

Las razones para no prescribir o sobre-prescribir cannabis medicinal pueden ser diversas (negligencia profesional, conflicto de intereses, etc.). No obstante, una de las razones principales está ligada al hecho de que recomendar el uso del cannabis medicinal no es igual a recomendar cualquier otro tratamiento médico estándar. A diferencia de lo que ocurre con otros tratamientos, la evidencia científica sobre el cannabis medicinal no es aún concluyente para muchos casos. Y, aunque existe limitada información que demuestra la efectividad del cannabis medicinal y casos personales que auto-reportan ciertos beneficios terapéuticos, no se han realizado suficientes ensayos clínicos que garanticen la seguridad y eficacia del cannabis medicinal ¹⁶16. Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud. Actualización de la Revisión y Síntesis de la Evidencia sobre Regulación del Uso Médico de Cannabis [Internet]. Lima (PE): Instituto Nacional de Salud; 2017 [citado 19 Nov 2017] 95 p. Disponible en: http://www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/0/jer/CNSP/unagesp/publicaciones/notas_tecnicas/Actualizacion%20de%20la%20Revision%20y%20Sintesis%20de%20la%20Evidencia%20sobre%20Regulacion%20del%20Uso%20Medico%20de%20Cannabis.pdf.^,1717. The National Academies of Sciences, Engineering and Medicine. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: the Current State of Evidence and Recommendations for Research [Internet]. Washington DC (US): The National Academies Press; 2017 [citado 19 Nov 2017] 468 p. Disponible en: https://www.nap.edu/catalog/24625/the-health-effects-of-cannabis-and-cannabinoids-the-current-state..

Los ensayos clínicos son parte importante de la investigación en salud y permiten determinar si una nueva intervención es segura y efectiva para la prevención, diagnóstico, tratamiento o curación de enfermedades ¹⁸18. Decreto Supremo Nº 021-2017-SA, Reglamento de Ensayos Clínicos, 30 de junio de 2017 (PE).. Sus hallazgos son el sustento científico que los médicos requieren para indicarle a sus pacientes los medicamentos y/o intervenciones apropiadas para su condición de salud. A pesar de que existen algunos estudios que han evaluado distintos cannabinoides y derivados sintéticos o semisintéticos; y otras pocas investigaciones sobre el cannabis herbal, la evidencia de la efectividad del uso del cannabis medicinal es aún limitada; lo que también se ve reflejado en la ausencia de guías clínicas uniformes basadas en la evidencia ¹⁶16. Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud. Actualización de la Revisión y Síntesis de la Evidencia sobre Regulación del Uso Médico de Cannabis [Internet]. Lima (PE): Instituto Nacional de Salud; 2017 [citado 19 Nov 2017] 95 p. Disponible en: http://www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/0/jer/CNSP/unagesp/publicaciones/notas_tecnicas/Actualizacion%20de%20la%20Revision%20y%20Sintesis%20de%20la%20Evidencia%20sobre%20Regulacion%20del%20Uso%20Medico%20de%20Cannabis.pdf..

En efecto, el informe de The National Academies of Sciences, Engineering and Medicine de los Estados Unidos concluye que la evidencia del uso de cannabinoides orales es contundente para evitar las náuseas producidas por la quimioterapia, para controlar la espasticidad asociada a la esclerosis múltiple y para el tratamiento del dolor crónico en adultos. Sin embargo, para otras indicaciones médicas, la evidencia sobre el cannabis medicinal aún no es robusta y depende de la condición de salud del paciente, de la vía de administración, de la falta de estandarización en las metodologías de investigación, etc. ¹⁶16. Unidad de Análisis y Generación de Evidencias en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud. Actualización de la Revisión y Síntesis de la Evidencia sobre Regulación del Uso Médico de Cannabis [Internet]. Lima (PE): Instituto Nacional de Salud; 2017 [citado 19 Nov 2017] 95 p. Disponible en: http://www.ins.gob.pe/repositorioaps/0/0/jer/CNSP/unagesp/publicaciones/notas_tecnicas/Actualizacion%20de%20la%20Revision%20y%20Sintesis%20de%20la%20Evidencia%20sobre%20Regulacion%20del%20Uso%20Medico%20de%20Cannabis.pdf.^,1717. The National Academies of Sciences, Engineering and Medicine. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: the Current State of Evidence and Recommendations for Research [Internet]. Washington DC (US): The National Academies Press; 2017 [citado 19 Nov 2017] 468 p. Disponible en: https://www.nap.edu/catalog/24625/the-health-effects-of-cannabis-and-cannabinoids-the-current-state.. Actualmente, cuatro productos farmacéuticos (Marinol, Syndros, Cesamet y Epidiolex) han sido aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos. En el caso de los tres primeros, los componentes activos son derivados del cannabis (dronabinol y nabilone). Epidiolex, por su parte, es el primer medicamento compuesto por cannabidiol purificado. Adicionalmente, Sativex continúa siendo investigado. Nabiximols, el ingrediente activo de Sativex, ya ha sido aprobado en otros 15 países: Canadá, España, Alemania, Reino Unido, entre otros ¹⁷17. The National Academies of Sciences, Engineering and Medicine. The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: the Current State of Evidence and Recommendations for Research [Internet]. Washington DC (US): The National Academies Press; 2017 [citado 19 Nov 2017] 468 p. Disponible en: https://www.nap.edu/catalog/24625/the-health-effects-of-cannabis-and-cannabinoids-the-current-state.^,1919. U.S. Food & Drug Administration. FDA and Marijuana [Internet]. 2017 [citado 10 Dic 2018] Disponible en: https://www.fda.gov/NewsEvents/PublicHealthFocus/ucm421163.htm..

Visto este panorama, resulta evidente que la despenalización del uso del cannabis medicinal incrementa considerablemente la responsabilidad de los médicos de velar por los intereses y bienestar de sus pacientes, y de no causarles daño. Aunado a esto, el temor a las represalias legales, los prejuicios y la desinformación dentro de la comunidad médica pueden influir en la decisión de los médicos de no prescribir cannabis. Por ello, es importante que en el protocolo de tratamiento médico que según la Ley Nº 30681, el Ministerio de Salud debe elaborar, se establezcan condiciones claras y uniformes que puedan guiar la decisión de los médicos de recetar cannabis medicinal a sus pacientes; tales como las que se desarrollan a continuación.

REGISTRO Y EDUCACIÓN DE LOS MÉDICOS

No todos los médicos deben estar obligados a prescribir cannabis medicinal. Tal como ocurre en cualquier otro caso, un médico no debe indicar cierto tratamiento o intervención si considera que esta no es clínicamente apropiada. En ese sentido, un registro que autorice a los médicos a prescribir cannabis medicinal a sus pacientes debe ser implementado. Este registro facilitaría al público saber quiénes están dispuestos a recetar cannabis, ayudaría a generar datos sobre el uso de cannabis medicinal y, sobre todo, garantizaría a los pacientes que sus médicos tratantes cuentan con la formación necesaria para recetarles cannabis medicinal.

Dado que el cannabis medicinal no es un tratamiento estándar, que su prescripción nunca ha estado legalmente autorizada en la práctica clínica del Perú y que en las Facultades de Medicina no se suelen dictar cursos sobre el uso terapéutico del cannabis, existe naturalmente un gran desconocimiento sobre el cannabis medicinal entre los profesionales de la salud. Por ello, si los médicos deciden prescribir cannabis medicinal, tienen que saber sus componentes y mecanismos de acción, sus efectos, riesgos, vías de administración, manejo de dosis, etc. Ningún médico receta medicamentos (o, al menos, no debería recetar) si es que no conoce la literatura científica correspondiente o si no son parte de su práctica clínica o competencia. Con el cannabis medicinal debe suceder lo mismo.

En este sentido, es importante que, para ser registrado como médico habilitado para prescribir cannabis medicinal, se haya recibido un entrenamiento clínico adecuado y oportuno sobre la materia. Este requisito ha sido, por ejemplo, contemplado por Puerto Rico ²⁰20. Reglamento Nº 9038, 2 de julio de 2018 (PR). y los estados de Florida ¹⁰10. Rubin R. Medical Marijuana is Legal in Most States, but Physicians Have Little Evidence to Guide Them. JAMA. 2017; 317(16): 1611-1613., Nueva York ²¹21. New York State Department of Health. Medical Use of Marijuana Under the Compassionate Care Act: Two-year Report [Internet]. New York; 2017. 13p. [citado 22 Nov 2017] Disponible en: https://www.health.ny.gov/regulations/medical_marijuana/docs/two_year_report.pdf., Pennsylvania ²²22. Pennsylvania Department of Health. Medical Marijuana Program [Internet]. 2017 [citado 22 Nov 2017] Disponible en: https://www.pa.gov/guides/pennsylvania-medical-marijuana-program/., entre otros. Además, (y al menos al inicio) es conveniente que estos programas de educación y registro sean principalmente dirigidos a los médicos que lidian con pacientes potencialmente beneficiarios del cannabis medicinal como, por ejemplo, los oncólogos, los neurólogos o los especialistas en medicina paliativa.

CRITERIOS GENERALES QUE HABILITAN LA PRESCRIPCIÓN DEL CANNABIS

Otra consideración importante es la relativa a las circunstancias que justifican la prescripción del cannabis. Algunas legislaciones ¹⁵15. HB 4014 Clinical Guidelines Work Group. Medical Marijuana Recommendation Guidelines for Physicians [Internet]. Oregon (US): Public Health Division of the Oregon Health Authority; 2016 [citado 22 Nov 2017] 18 p. Disponible en: http://www.oregon.gov/oha/PH/PreventionWellness/marijuana/Documents/OHA-9262-Attending-Physician-Guidelines.pdf.^,2020. Reglamento Nº 9038, 2 de julio de 2018 (PR).^,2323. New York State Department of Health. Medical Marijuana Program [Internet]. 2017 [citado 22 Nov 2017] Disponible en: https://www.health.ny.gov/regulations/medical_marijuana/. enumeran las condiciones de salud y/o enfermedades que habilitan al paciente ser usuario del cannabis medicinal. No se discutirá este punto pues la determinación de dichas indicaciones terapéuticas debe obedecer a criterios estrictamente científicos que exceden el ámbito del presente artículo. Lo que resulta interesante destacar es que, aún si existe - o no - una lista de condiciones y/o enfermedades que permitan al paciente ser un usuario del cannabis medicinal, es necesario también adoptar criterios generales con el fin de minimizar los posibles daños y riesgos del cannabis medicinal.

Por ejemplo, se podría establecer que el cannabis medicinal sea prescrito sólo si otras opciones de tratamiento estándar no han sido efectivas o si los efectos secundarios de los tratamientos convencionales son intolerables para el paciente ¹⁴14. Nussbaum AM, Boyer JA, Kondrad EC. »,» ®,® §,§ ­,­ ¹,¹ ²,² ³,³ ß,ß Þ,Þ þ,þ ×,× Ú,Ú ú,ú Û,Û û,û Ù,Ù ù,ù ¨,¨ Ü,Ü ü,ü Ý,Ý ý,ý ¥,¥ ÿ,ÿ ¶,¶ But my Doctor Recommend Pot »,» ®,® §,§ ­,­ ¹,¹ ²,² ³,³ ß,ß Þ,Þ þ,þ ×,× Ú,Ú ú,ú Û,Û û,û Ù,Ù ù,ù ¨,¨ Ü,Ü ü,ü Ý,Ý ý,ý ¥,¥ ÿ,ÿ ¶,¶ : Medical Marijuana and the Patient-Physician Relationship. J Gen Intern Med. 2011; 26(11): 1364-1367.^,2424. Voth EA. Guidelines for Prescribing Medical Marijuana. West J Med. 2001; 175(5): 305-306.. Así, por ejemplo, lo recomiendan la Oficina del Cannabis Medicinal de Holanda ²⁵25. Ministry of Health, Welfare and Sport. Office of Medical Cannabis [Internet]. Holanda; 2018 [citado 10 Dic 2018] Disponible en: https://english.cannabisbureau.nl/. y los colegios profesionales de médicos y cirujanos de las provincias canadienses de Alberta ²⁶26. College of Physicians and Surgeons of Alberta. Standard of Practice: Cannabis for Medical Purposes [Internet]. Alberta; 2014 [citado 22 Nov 2017] Disponible en: http://www.cpsa.ca/standardspractice/cannabis-for-medical-purposes/., British Columbia ²⁷27. College of Physicians and Surgeons of British Columbia. Professional Standards and Guidelines: Cannabis for Medical Purposes [Internet]. British Columbia; 2015 [citado 22 Nov 2017] Disponible en: https://www.cpsbc.ca/files/pdf/PSG-Cannabis-for-Medical-Purposes.pdf)., Newfoundland and Labrador ²⁸28. College of Physicians and Surgeons of Newfoundland and Labrador. Medical Marijuana: Advisory and Interim Guideline [Internet]. Newfoundland and Labrador; 2014 [citado 22 Nov 2017] Disponible en: http://www.cpsnl.ca/WEB/CPSNL/Policies/Advisory_and_Interim_Guideline_-_Medical_Marihuana.aspx., Prince Edward Island ²⁹29. College of Physicians and Surgeons of Prince Edward Island. Prescribing for Medical Marijuana [Internet]. Prince Edward Island; 2016 [citado 22 Nov 2017] Disponible en: http://cpspei.ca/wp-content/uploads/2017/03/Marijuana-Prescribing-Nov-3016.pdf., etc. Además, algunos otros criterios generales que podrían ser útiles para calificar a un paciente como beneficiario del cannabis medicinal que la experiencia internacional ha tomado en cuenta son: a) que el paciente no tenga ni haya tenido un historial de abuso y adicción a las drogas, b) que no esté embarazada, c) que no se encuentre durante el periodo de lactancia, d) que no presente trastornos psicóticos ni tenga una historia familiar de estos, entre otros ²⁷27. College of Physicians and Surgeons of British Columbia. Professional Standards and Guidelines: Cannabis for Medical Purposes [Internet]. British Columbia; 2015 [citado 22 Nov 2017] Disponible en: https://www.cpsbc.ca/files/pdf/PSG-Cannabis-for-Medical-Purposes.pdf).^,2828. College of Physicians and Surgeons of Newfoundland and Labrador. Medical Marijuana: Advisory and Interim Guideline [Internet]. Newfoundland and Labrador; 2014 [citado 22 Nov 2017] Disponible en: http://www.cpsnl.ca/WEB/CPSNL/Policies/Advisory_and_Interim_Guideline_-_Medical_Marihuana.aspx.^,3030. (32) College of Physicians and Surgeons of Ontario. Marijuana for Medical Purposes [Internet]. Ontario; 2002 [citado 22 Nov 2017] Disponible en: Disponible en: http://www.cpso.on.ca/policies-publications/policy/marijuana-for-medical-purposes
http://www.cpso.on.ca/policies-publicati... .

Definitivamente estos criterios generales que habilitarían la prescripción del cannabis medicinal no son las únicos y la aplicación de estos no siempre será obligatoria. Los médicos tendrán que evaluar, paciente por paciente, en atención a los riegos y beneficios, si el cannabis es el mejor curso de tratamiento, y estos criterios generales no son más que una guía para tomar y justificar sus decisiones.

UNA RELACIÓN BONA-FIDE

Finalmente, es recomendable que el cannabis medicinal sólo se recete por médicos registrados, en el marco de una relación médico-paciente bona-fide (buena fe). Es decir, cuando la relación entre el médico tratante y el paciente sea una relación establecida en el tiempo, en donde el médico le presta continuamente servicios de salud y es el primer responsable de su diagnóstico, cuidado y tratamiento. De esta manera, el médico debe llevar a cabo todos los exámenes necesarios y conocer con precisión la historia clínica de su paciente antes de decidir si el cannabis medicinal es la mejor opción. Una vez prescrito el cannabis, el paciente debe ser periódicamente evaluado para determinar si el cannabis beneficia o no su estado de salud.

La indicación de cualquier tratamiento o intervención médica tiene como base el diagnóstico del paciente. Al no ser el cannabis medicinal una práctica clínica estándar aún, los médicos que lo prescriben tienen una mayor discrecionalidad y responsabilidad y, por lo tanto, deben ser más cuidadosos con la evaluación del paciente, su diagnóstico y el plan de acción que decidan indicar. Una relación bona-fide entre el médico que prescribe cannabis y su paciente facilita y promueve este deber «reforzado» de cuidado y protege legal y moralmente al médico tratante pues su decisión habrá sido estrictamente evaluada y monitoreada. Una relación bona-fide puede evitar además que los pacientes recorran distintos consultorios médicos con el ánimo de encontrar algún doctor dispuesto a autorizarles el uso del cannabis sin mayor evaluación.

La necesidad de una relación bona-fide entre el médico y su paciente para la prescripción de cannabis medicinal ha sido adoptada por la Federación de Colegios Profesionales de los Estados Unidos (Federation of State Medical Boards) ³¹31. Federation of State Medical Boards. Model Guidelines for the Recommendation of Marijuana in Patient Care [Internet]. 2016. 14p. [citado 22 Nov 2017] Disponible en: https://www.fsmb.org/Media/Default/PDF/BRD_RPT_16-2_Marijuana_Model_Guidelines.pdf.. Asimismo, este requisito ha sido considerado por Puerto Rico ²⁰20. Reglamento Nº 9038, 2 de julio de 2018 (PR). y los estados estadounidenses de Colorado ¹⁴14. Nussbaum AM, Boyer JA, Kondrad EC. »,» ®,® §,§ ­,­ ¹,¹ ²,² ³,³ ß,ß Þ,Þ þ,þ ×,× Ú,Ú ú,ú Û,Û û,û Ù,Ù ù,ù ¨,¨ Ü,Ü ü,ü Ý,Ý ý,ý ¥,¥ ÿ,ÿ ¶,¶ But my Doctor Recommend Pot »,» ®,® §,§ ­,­ ¹,¹ ²,² ³,³ ß,ß Þ,Þ þ,þ ×,× Ú,Ú ú,ú Û,Û û,û Ù,Ù ù,ù ¨,¨ Ü,Ü ü,ü Ý,Ý ý,ý ¥,¥ ÿ,ÿ ¶,¶ : Medical Marijuana and the Patient-Physician Relationship. J Gen Intern Med. 2011; 26(11): 1364-1367., Nueva York ²¹21. New York State Department of Health. Medical Use of Marijuana Under the Compassionate Care Act: Two-year Report [Internet]. New York; 2017. 13p. [citado 22 Nov 2017] Disponible en: https://www.health.ny.gov/regulations/medical_marijuana/docs/two_year_report.pdf.^,2323. New York State Department of Health. Medical Marijuana Program [Internet]. 2017 [citado 22 Nov 2017] Disponible en: https://www.health.ny.gov/regulations/medical_marijuana/., el distrito de Columbia ³²32. Government of the District of Columbia Department of Health. Medical Marijuana Program Physician Frequently Asked Questions [Internet]. 2017 [citado 22 Nov 2017] Disponible en: https://doh.dc.gov/sites/default/files/dc/sites/doh/publication/attachments/120430FAQPhysicians%20Final.pdf., etc. Los colegios profesionales de médicos y cirujanos de algunas provincias de Canadá como, por ejemplo, British Columbia ²⁷27. College of Physicians and Surgeons of British Columbia. Professional Standards and Guidelines: Cannabis for Medical Purposes [Internet]. British Columbia; 2015 [citado 22 Nov 2017] Disponible en: https://www.cpsbc.ca/files/pdf/PSG-Cannabis-for-Medical-Purposes.pdf)., Nova Scotia ³³33. College of Physicians and Surgeons of Nova Scotia. Professional Standard Regarding the Authorization of Marijuana for Medical Purposes [Internet]. Nova Scotia; 2014 [citado 22 Nov 2017] Disponible en: https://cpsns.ns.ca/wp-content/uploads/2017/10/Authorization-of-Marijuana-for-Medical-Purposes.pdf. y New Brunswick _⁽³⁴⁾ han también incorporado el criterio de la relación médico-paciente bona-fide para la prescripción de marihuana medicinal.

CONCLUSIONES

Dado el status quo del cannabis medicinal y sus implicancias éticas en la relación médico-paciente, es importante que la normativa peruana y, en concreto, el protocolo de tratamiento médico a cargo del Ministerio de Salud adopte condiciones que garanticen que aquellos pacientes que requieran el cannabis medicinal realmente accedan a este, sin que ello comprometa el cumplimiento de las obligaciones morales de los médicos en el ejercicio de su profesión.

El registro y educación de los médicos, la formulación de criterios generales que habilitan al paciente utilizar el cannabis medicinal, así como el requisito de una relación bona-fide entre el médico tratante y su paciente que han sido desarrolladas en el presente artículo son algunas consideraciones bioéticas importantes a tomar en cuenta. Sin embargo, no agotan la discusión pues existen, sin duda, otras cuestiones éticas relevantes para la relación médico-paciente en el marco del uso del cannabis medicinal como el consentimiento informado del paciente, el mal uso o abuso del cannabis medicinal, los conflictos de interés, entre otros.

La tarea no es fácil, pero confiamos en que nuestras autoridades, con la participación del Colegio Médico del Perú, adoptarán disposiciones que consideren el impacto del uso del cannabis medicinal en la relación médico-paciente y permitan a los médicos seguir velando por la salud y bienestar de todos los peruanos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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