Sr. Editor. He leído con gran interés la norma técnica de reciente publicación sobre el manejo de la hepatitis C en Perú, la cual está orientada a establecer los criterios técnicos para estandarizar el tamizaje, diagnóstico y tratamiento de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) ¹1. Ministerio de Salud. Resolución Ministerial N° 1317-2018-MINSA. Norma Técnica de Salud para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hepatitis Viral C en el Perú. [Internet] Lima: MINSA; 2018 [citado 29 de marzo de 2019]. Disponible en: https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/262935/ Resoluci%C3%B3n_Ministerial_N__1317-2018-MINSA.PDF. Estos aspectos están muy bien desarrollados en la guía, especialmente para casos de monoinfección con VHC. No obstante, uno de los temas poco tratados es el manejo de la coinfección VIH/VHC. Cabe destacar que el manejo de esta población no difiere mucho de pacientes monoinfectados con VHC, sin embargo, en este contexto cobra gran importancia las interacciones medicamentosas entre los antivirales usados para tratar el VIH y el VHC.

La tabla redactada en la norma técnica detalla las interacciones medicamentosas en pacientes tratados con sofosbuvir/velpatasvir o glecaprevir/pibrentasvir, pero no se describe las interacciones con sofosbuvir/daclatasvir, siendo este un esquema de primera línea según la guía peruana ¹1. Ministerio de Salud. Resolución Ministerial N° 1317-2018-MINSA. Norma Técnica de Salud para la Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hepatitis Viral C en el Perú. [Internet] Lima: MINSA; 2018 [citado 29 de marzo de 2019]. Disponible en: https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/262935/ Resoluci%C3%B3n_Ministerial_N__1317-2018-MINSA.PDF. Es necesario resaltar que sofosbuvir/daclatasvir no posee interacciones con la mayoría de inhibidores de la integrasa, sin embargo, los niveles de daclatasvir pueden incrementarse cuando se usa elvitegravir/ cobicistat, recomendándose en este caso disminuir la dosis de daclatasvir de 60 mg a 30 mg ²2. Daklinza(r) (Daclatasvir) SummaryofProductCharacteristics[Internet]. Bristol-Myers Squibb; Montréal Bristol-Myers Squibb; 2014 [citado 20 de marzo de 2019]. Disponible en: https://www.bms.com/assets/bms/ca/documents/productmonograph/DAKLINZA_EN_ PM.pdf
https://www.bms.com/assets/bms/ca/docume... . Lo mismo sucede cuando se usa de conjuntamente con atazanavir/ ritonavir o atazanavir/cobicistat, ya que daclatasvir es metabolizado por el citocromo P450 (CYP) y es susceptible a interacciones con medicamentos inhibidores de esta enzima ²2. Daklinza(r) (Daclatasvir) SummaryofProductCharacteristics[Internet]. Bristol-Myers Squibb; Montréal Bristol-Myers Squibb; 2014 [citado 20 de marzo de 2019]. Disponible en: https://www.bms.com/assets/bms/ca/documents/productmonograph/DAKLINZA_EN_ PM.pdf
https://www.bms.com/assets/bms/ca/docume... . Por otro lado, los niveles de daclatasvir pueden disminuir en presencia de medicamentos inductores del CYP3A4, como efavirenz y nevirapina, por los cual se recomienda incrementar la dosis de daclatasvir de 60 mg a 90 mg en presencia de estas drogas ²2. Daklinza(r) (Daclatasvir) SummaryofProductCharacteristics[Internet]. Bristol-Myers Squibb; Montréal Bristol-Myers Squibb; 2014 [citado 20 de marzo de 2019]. Disponible en: https://www.bms.com/assets/bms/ca/documents/productmonograph/DAKLINZA_EN_ PM.pdf
https://www.bms.com/assets/bms/ca/docume... (Tabla 1). Una de las ventajas del esquema sofosbuvir/daclatasvir es la ausencia de interacción con tenofovir disoproxil fumarato (TDF), la cual constituye una droga de primera línea para el tratamiento de VIH en Perú. Asimismo, no se ha descrito interacciones importantes entre sofosbuvir/daclatasvir y darunavir/ritonavir o lopinavir/ritonavir.

Con referencia a sofosbuvir/velpatasvir, existen importantes interacciones medicamentosas sobre todo con efavirenz, el cual puede reducir significativamente los niveles de velpatasvir ³3. EPCLUSA(r) (Sofosbuvir and Velpatasvir) product monograph [Internet]. Gilead Sciences Ltd; 2016 [citado 10 de marzo de 2019). Disponible en: https://www.gilead.com/-/media/files/pdfs/medicines/liver-disease/epclusa/epclusa_pi.pdf. Efavirenz es un antiretroviral de primera línea en Perú, pero ya que su uso no está recomendado con sofosbuvir/velpatasvir, se sugiere en usuarios de esta droga, cambiar efavirenz a inhibidores de la integrasa o inhibidores de la proteasa. Lo mismo sucede con nevirapina, cuya utilización está contraindicada en presencia de velpatasvir. Según la norma técnica de tratamiento de VIH en Perú, lopinavir/ritonavir es una de las primeras alternativas de tratamiento en pacientes con contraindicación a efavirenz. Este inhibidor de la proteasa no tiene una interacción directa con sofosbuvir/velpatasvir, siendo una opción válida en este contexto. Sin embargo, velpatasvir podría incrementar los niveles de TDF sobretodo en esquemas en los que se utiliza ritonavir ³3. EPCLUSA(r) (Sofosbuvir and Velpatasvir) product monograph [Internet]. Gilead Sciences Ltd; 2016 [citado 10 de marzo de 2019). Disponible en: https://www.gilead.com/-/media/files/pdfs/medicines/liver-disease/epclusa/epclusa_pi.pdf, por ello se recomienda una monitorización frecuente de la creatinina en estos pacientes, especialmente en aquellos con alto riesgo de falla renal (Tabla 1). Una estrategia comúnmente utilizada para evitar esta interacción es cambiar TDF a abacavir o tenofovir alafenamide, este último no disponible en el medio peruano.

Por lo descrito se infiere que los inhibidores de la integrasa son una excelente opción en pacientes tratados con sofosbuvir/velpatasvir, ya que no poseen interacciones medicamentosas. Lamentablemente estas drogas son todavía medicamentos de segunda línea en Perú, y requieren aprobación previa por el comité de expertos de VIH, lo cual podría retrasar el tratamiento de pacientes infectados con VHC ⁴4. Ministerio de Salud. Resolución Ministerial N° 215-2018-MINSA. Norma Técnica de Salud de Atención Integral del Adulto con Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) [Internet]. Lima: MINSA; 2018 [citado 30 de marzo de 2019]. Disponible en: https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/ file/187987/187482_R.M_215-2018-MINSA.PDF20180823- 24725-6ni25d.PDF.

Con respecto a glecaprevir/pibrentasvir, el uso concomitante de inhibidores de la proteasa está contraindicado, debido a que los niveles de glecaprevir/pibrentasvir pueden incrementarse significativamente produciendo hepatotoxicidad ⁵5. MAVYRET(tm) (Glecaprevir/Pibrentasvir) Prescribing Information, AbbVie Inc, 2017 [citado 29 de marzo de 2019. Disponible en: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/209394s000lbl.pdf
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfd... . De igual manera, el uso de efavirenz o nevirapina no está recomendado, ya que reducen el nivel de glecaprevir/pibrentasvir, comprometiendo su efecto terapéutico ⁵5. MAVYRET(tm) (Glecaprevir/Pibrentasvir) Prescribing Information, AbbVie Inc, 2017 [citado 29 de marzo de 2019. Disponible en: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/209394s000lbl.pdf
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfd... (Tabla 1). En este contexto se prefieren los inhibidores de la integrasa en los esquemas antiretrovirales, ya que no existe una interacción significativa entre estos y glecaprevir/pibrentasvir. Afortunadamente, no se describen interacciones con los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa, incluido TDF.

Con relación a la monitorización del tratamiento, la norma técnica peruana recomienda el dosaje de carga viral para VHC y transaminasas al inicio y 12 semanas después de culminado el tratamiento. Esta recomendación difiere de la guía norteamericana, la cual recomienda adicionalmente el monitoreo de la carga viral, transaminasas y creatinina luego de cuatro semanas de iniciado el tratamiento de hepatitis C ⁶6. Infectious Disease Society of America (IDSA); American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C. [Internet]. Virginia: AASLD;2018 [citado 30 de marzo de 2019]. Disponible en: https://www.hcvguidelines.org/. En cuanto a la función renal, la norma técnica peruana recomienda su monitoreo mensual en pacientes con filtración glomerular reducida que reciben sofosbuvir; sin embargo, en el contexto de coinfección VIH/VHC este monitoreo también está justificado en pacientes que reciben TDF e inhibidores de la proteasa conjuntamente con sofosbuvir/velpatasvir por el riego de nefrotoxicidad ⁶6. Infectious Disease Society of America (IDSA); American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C. [Internet]. Virginia: AASLD;2018 [citado 30 de marzo de 2019]. Disponible en: https://www.hcvguidelines.org/.

La presencia de múltiples interacciones medicamentosas debe replantear el tratamiento de VIH en pacientes coinfectados con VHC en Perú, ya que el uso de efavirenz no constituye la mejor elección, prefiriéndose esquemas basados en inhibidores de la proteasa y sobre todo en inhibidores de la integrasa. Estos últimos son ideales por la ausencia de interacciones medicamentosas con los esquemas de tratamiento de hepatitis C y por tener una tasa muy baja de efectos secundarios. Es probable que un mayor uso de inhibidores de integrasa en Perú pueda conllevar a un incremento del costo del tratamiento; sin embargo, el uso racional de estas drogas y su empleo temporal solo durante el tratamiento de VHC (de 8 a 12 semanas), permitiría un gasto poco significativo al sistema de salud público.

La aprobación de la norma técnica peruana constituye un hecho de suma importancia para el tratamiento de la hepatitis C. Su implementación permitirá el avance constante de esta área, sobre todo en el ámbito de la coinfección por VIH y VHC, la cual todavía se encuentra en desarrollo en Perú.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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