RESUMEN

Presentamos una paciente inmunocompetente cuya enfermedad comenzó a los 49 años con tos, seguida de esputo purulento y hemoptoico, por lo que se diagnosticó bronquiectasias. Tres años después, luego de hemoptisis, le practicaron segmentectomía medial del lóbulo medio y quedó asintomática por meses. Al encontrarse tuberculosis en el informe de patología fue tratada con 4HREZ2R₂H₂. Cinco años después su BK fue 2+ recibiendo un nuevo esquema de 4HREZ2R₂H₂, con lo que no logro negativizar declarándose el fracaso al tratamiento. Al hallar en la genotipificación de su cultivo Mycobacterium intracellulare, la paciente recibió azitromicina, moxifloxacina y etambutol, hubo mejoría, pero abandonó el tratamiento a los ocho meses; lo reinició 18 meses después, junto con tratamiento para la depresión y el reflujo gastroesofágico. Al mes la paciente estuvo asintomática, pero hizo reacción dérmica a la moxifloxacina y se la reemplazó por amikacina. Salió de alta y al año estuvo curada, a los 64 años de edad.

Palabras clave:
Mycobacterium tuberculosis; Complejo Mycobacterium avium; Reflujo Gastroesofágico; Micobacterias no Tuberculosas; Depresión

ABSTRACT

We present the case of an immunocompetent patient whose illness began at age 49 with a cough, followed by purulent and hemoptoic sputum; bronchiectasis was diagnosed. Three years later, after hemoptysis, she underwent medial segmentectomy of the middle lobe and was asymptomatic for months. When tuberculosis was found in the pathology report, she was treated with 4HREZ2R₂H₂. Five years later her BK was 2+, thus receiving a new scheme of 4HREZ2R₂H₂, which did not succeed in obtaining negative results and the treatment was declared as a failure. After genotyping her Mycobacterium intracellulare culture, the patient received azithromycin, moxifloxacin and ethambutol. There was improvement, but she abandoned the treatment at 8 months; she restarted it 18 months later, along with treatment for depression and gastroesophageal reflux. After one month the patient was asymptomatic, but she had a dermal reaction to moxifloxacin which was replaced with amikacin. One year later, she was cured and discharged, at the age of 64.

Keywords:
Mycobacterium tuberculosis; Mycobacterium avium Complex; Gastroesophageal Reflux; Nontuberculous Mycobacteria; Depression

INTRODUCCIÓN

Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium avium y unas decenas más de especies forman el complejo Mycobacterium-avium (MAC) ¹1. Saito H, Tomioka H, Sato K, Tasaka H, Dawson DJ. Identification of various serovar strains of mycobacterium avium complex by using DNA probes specific for mycobacterium avium and mycobacterium intracellulare. J Clin Microbiol. 1990;28(8):1694-7.. Con el advenimiento de la epidemia del sida y la mejora de la tecnología se ha hecho más común su diagnóstico ²2. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C, Gordin F, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous Mycobacterial Diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(4):367-416. doi: 10.1164/rccm.200604-571ST.
https://doi.org/10.1164/rccm.200604-571S... . En el Perú se han reportado seis casos en inmunocomprometidos por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH). El objetivo del reporte es presentar el primer caso documentado de enfermedad pulmonar por Mycobacterium intracellulare en una paciente inmunocompetente.

REPORTE DE CASO

Mujer de 49 años que inició su enfermedad con tos seca, que dos años después se hizo productiva, llegando a tener hemoptisis de 120 mililitros. La paciente era VIH negativo, no recibió tratamiento con inmunosupresores ni esteroides. Tampoco tenía antecedentes de enfermedad del tejido conectivo, diabetes mellitus, HTLV-1, cáncer, ni otra dolencia asociada con depresión inmunitaria. La descripción de las manifestaciones clínicas y del tratamiento recibido durante todos los años se muestran en la Figura 1.

En 2007, la paciente persistía con tos productiva, se le encuentran bronquiectasias localizadas en el segmento medial del lóbulo medio derecho (Figura 2A, 2B, 2C), por lo que se le resecó dicho segmento. La paciente quedó asintomática por varios meses. En 2008, en vista del hallazgo de granulomas en la pieza quirúrgica resecada, se diagnosticó tuberculosis y recibió el esquema 2RHEZ4R₂H₂ (dos meses rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol diario; y cuatro meses rifampicina e isoniacida, dos veces por semana). Cinco años después, la paciente presentó tos persistente, esputo purulento y hemoptoico. Se encontró en el esputo bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) 2+, por lo que, recibió nuevamente el esquema 2RHEZ4R₂H₂ sin llegar a negativizar. Se consideró como posibilidad diagnóstica tuberculosis multidrogorresistente (MDR) (Figura 2D, 2E).

El 2013, en cuatro de los cultivos realizados por el Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias (LRNM) del Instituto Nacional de Salud, se identificó Mycobacterium intracellulare. El 2014, la paciente recibe tratamiento con el esquema claritromicina, etambutol, isoniacida y rifampicina, sin embargo, lo abandonó en la primera toma por presentar intensa cefalea y tremor.

El 2015, la paciente volvió a consulta y recibió tratamiento con azitromicina, moxifloxacina y dos semanas después etambutol. El 2016, un médico psiquiatra le diagnosticó depresión, por lo que fue tratada con amitriptilina (75 mg/día). También recibió medicación por síntomas intensos de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Fue tratada con omeprazol (20 mg por día), cinitaprida (1 mg tres veces por día), además recibió tratamiento no farmacológico que consistió en la modificación de su estilo de vida (incluso una dieta estricta). Al tercer mes de tratamiento, sus tres pruebas de esputo fueron BAAR negativos. A los ocho meses de tratamiento la paciente dejó de presentar tos y abandonó el tratamiento.

De manera progresiva la tos empeoró y se hizo productiva. La paciente perdió 3 kg de peso. Después de 18 meses, presentó hemoptisis leve y una nueva prueba de esputo resultó BAAR positiva. La tomografía espiral multicorte (TEM) de tórax mostró lesiones compatibles con bronquiectasias y nódulos (Figura 2F y 3A).

El 2017, la paciente reinició el tratamiento por depresión, ERGE, y recibió el mismo esquema para Mycobacterium intracellulare. Al mes de tratamiento la adherencia a los tratamientos de las tres condiciones era absoluta. La paciente aumentó un kilogramo de peso, disminuyó la tos en frecuencia e intensidad y los síntomas depresivos desaparecieron. Presentó una erupción dérmica, por lo que, se le retiró la moxifloxacina. La erupción remitió, y se reemplazó la moxifloxacina por amikacina a 500 mg por día por 50 dosis, para luego recibirla dos veces por semana.

Al cuarto mes del tratamiento, la paciente manifestó que durante el último mes había tenido un único episodio de tos, su peso había aumentado en tres kilogramos y la TEM de control mostró desaparición de signos de actividad de enfermedad pulmonar (Figura 2G y Figura 3B).

Al completar el año de tratamiento, la paciente estaba asintomática y había ganado seis kilogramos. Los exámenes de esputo fueron negativos, tanto los directos como los cultivos. La TEM de tórax mostraba desaparición de los signos de actividad de la enfermedad pulmonar por micobacterias no tuberculosas (EPMNT) (Figura 2H y Figura 3C). La paciente fue dada de alta en el 2018.

DISCUSIÓN

Presentamos un primer caso en el Perú de Mycobacterium intracellulare en una persona inmunocompetente, que previamente fue tratada por tuberculosis, pues se le hallaron granulomas en el segmento pulmonar resecado. Estos pacientes cuando son tratados con los regímenes usados en tuberculosis, presentan comúnmente recaídas, por la elevada resistencia a estos fármacos ³3. Moran JF, Alexander LG, Stauh EW, Young WG, Sealy WC. Long-term results of pulmonary resection for atypical mycobacterial disease. Am Thorac Surg 1983;35(6):597-604.. Cinco años después de haber sido dada de alta recibió por segunda vez el esquema 2RHEZ4R₂H₂, no negativizando y siendo declarada como un fracaso al tratamiento. A pesar de la indicación de ser tratada como tuberculosis multidrogorresistente, la terapia no inició por razones administrativas.

Las micobacterias no tuberculosas (MNT) se dividen en las de rápido crecimiento, cuando en cultivo crecen en dos semanas; y las de lento crecimiento, cuando lo hacen luego de cuatro semanas, tiempo semejante al del Mycobacterium tuberculosis. Dentro de las MNT de crecimiento lento está el Mycobacterium intracellulare, que forma parte del complejo MAC, cuyas colonias en los medios de cultivo sólidos tienen apariencia de tapiz fino, no cromógeno, con pequeños matices de transparencia, pero que al teñirlos con Ziehl-Neelsen son bacilos muy finos, de longitud irregular, más bien cortos, y aparecen sueltos, sin formar cordones ni agrupaciones, lo que permite diferenciarlos del M. tuberculosis⁴4. Santos M, Gobernado M. Complejo Mycobacterium avium: Aspectos Microbiológicos [Internet]. Seimc.org. [citado 29 de octubre 2019]. Disponible en: https://seimc.org/contenidos/ccs/revisionestematicas/micobacterias/mac1.pdf.
https://seimc.org/contenidos/ccs/revisio... , y llevar a realizar la tipificación de la EPMNT.

Las MAC (Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare y otras especies) se diagnostican por métodos de tipificación genética y biología molecular. En el Perú se usa el análisis de secuencias de ADN, donde se analizan las regiones llamadas A y B ⁵5. Prevots DR, Marras TK. Epidemiology of human pulmonary infection with non-tuberculous mycobacteria: a review. Clin Chest Med. 2015;36(1):13-34. doi: 10.1016/j.ccm.2014.10.002.
https://doi.org/10.1016/j.ccm.2014.10.00... . A diferencia de la TB, donde un cultivo positivo suele ser suficiente para definir la enfermedad, para cumplir con los criterios de la American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) para EPMNT, un paciente debe tener síntomas característicos, radiología compatible y dos o más muestras de esputo cultivo positivo²2. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C, Gordin F, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous Mycobacterial Diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(4):367-416. doi: 10.1164/rccm.200604-571ST.
https://doi.org/10.1164/rccm.200604-571S... . Estos criterios fueron cumplidos por nuestra paciente. Solo el 2% de los pacientes con un cultivo positivo tendrán progresión radiológica, mientras que si son dos o más cultivos positivos, el 98% progresará a enfermedad ⁶6. Tsukamura M. Diagnosis of disease caused by Mycobacterium avium complex. Chest. 1991;99(3):667-9. doi: 10.1378/chest.99.3.667.
https://doi.org/10.1378/chest.99.3.667... . Se ha reportado que, el 14% de los pacientes con un solo cultivo de esputo positivo para MNT patógena, fueron diagnosticados como EPMNT durante el seguimiento, y la mayoría de estos pacientes tenían bronquiectasias sin lesiones cavitarias ⁷7. Koh WJ, Chang B, Ko Y, Byeong-Ho J, Goohyeon H, Hye Yun P, et al. Clinical significance of a single isolation of pathogenic nontuberculous mycobacteria from sputum specimens. Diagn Microbiol Infect Dis. 2013;75(2):225-6. doi: 10.1016/j.diagmicrobio.2012.09.021.
https://doi.org/10.1016/j.diagmicrobio.2... .

La enfermedad bronquiectásica nodular por MAC se presenta con infiltrados nodulares e intersticiales que con frecuencia afectan el lóbulo medio, predominantemente en mujeres blancas posmenopáusicas, no fumadoras ⁸8. Huang JH, Kao PN, Adi V, Ruoss SJ. Mycobacterium avium-intracellulare pulmonary infection in HIV-negative patients without pre-existing lung disease: diagnostic and management limitations. Chest. 1999;115(4):1033-1040. doi: 10.1378/chest.115.4.1033.
https://doi.org/10.1378/chest.115.4.1033... , como nuestra paciente. Tiende a tener una progresión mucho más lenta que la otra forma que es la fibrocavitaria ⁹9. Kwon Y, Koh W, Daley C. Treatment of Mycobacterium avium Complex Pulmonary Disease. Tuberc Respir Dis (Seoul). 2019;82(1):15-26. doi: 10.4046/ trd.2018.0060.
https://doi.org/10.4046/... . Siguiendo lo recomendado por la ATS/IDSA, la paciente recibió azitromicina, medicamento central para tratar a esta MNT, con moxifloxacina y etambutol²2. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C, Gordin F, et al. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous Mycobacterial Diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(4):367-416. doi: 10.1164/rccm.200604-571ST.
https://doi.org/10.1164/rccm.200604-571S... . Esta paciente tuvo primero síntomas respiratorios y luego bronquiectasias en el lóbulo medio derecho, sin otras lesiones en la base. El Mycobacterium intracellulare y/o el complejo MAC son más frecuentes en personas con lesiones preexistentes en el pulmón ³3. Moran JF, Alexander LG, Stauh EW, Young WG, Sealy WC. Long-term results of pulmonary resection for atypical mycobacterial disease. Am Thorac Surg 1983;35(6):597-604.. El tener ERGE pudo ser la causa de dichas lesiones ¹⁰10. Koh WJ, Lee JH, Kwon YS, Lee KS, Suh GY, Chung MP, et al. Prevalence of gastroesophageal reflux disease in patients with nontuberculous mycobacteria lung disease. Chest. 2007;131(6):1825-1830. doi: 10.1378/chest.06-2280.
https://doi.org/10.1378/chest.06-2280... , las que por la orientación más vertical del bronquio derecho se localizan con mayor frecuencia en el pulmón derecho ¹¹11. Bakal Ü, Keles E, Saraç M, Karlidag T, Kaygusuz I, Kazez A. A Study of Foreign Body Aspiration in Children. J Craniofac Surg. 2016;27(4):e358-63. doi:10.1097/SCS.0000000000002582.
https://doi.org/10.1097/SCS.000000000000... . Uno de cada cuatro de los pacientes con EPMNT tiene ERGE y de ellos solo el 26% tiene los síntomas típicos de ERGE, que son acidez estomacal y regurgitación ácida¹⁰10. Koh WJ, Lee JH, Kwon YS, Lee KS, Suh GY, Chung MP, et al. Prevalence of gastroesophageal reflux disease in patients with nontuberculous mycobacteria lung disease. Chest. 2007;131(6):1825-1830. doi: 10.1378/chest.06-2280.
https://doi.org/10.1378/chest.06-2280... . La ERGE está asociada a una variedad de enfermedades respiratorias como asma, EPOC, fibrosis pulmonar idiopática, e incrementa el riesgo de hacer TB en 63% ¹²12. Fan WC, Ou SM, Feng JY, Hu YW, Yeh CM, Su VYF, et al. Increased risk of pulmonary tuberculosis in patients with gastroesophageal reflux disease. Int J Tuberc Lung Dis. 2016. 20(2):265-70. doi: 10.5588/ijtld.15.0251.
https://doi.org/10.5588/ijtld.15.0251.... .

En la depresión hay una reducción en el número y porcentaje de linfocitos y en la respuesta de las células T de memoria, lo que disminuye la inmunidad y predispone la enfermedad tuberculosa¹³13. Zorrilla E P, Luborsky L, McKay J R, et al. The relationship of depression and stressors to immunological assays: a metaanalytic review. Brain Behav Immun. 2001;15:199-226.. La depresión es el factor más importante y frecuente de abandono del tratamiento de la tuberculosis¹⁴14. Ugarte-Gil C, Ruiz P, Zamudio C, Canaza L, Otero L, Kruger H, Seas C. Association of major depressive episode with negative outcomes of tuberculosis treatment. PLoS One. 2013;8(7):e69514. doi: 10.1371/journal.pone.0069514.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.006... . Por otro lado, se ha reportado que el tratamiento para la depresión con tricíclicos, podría mejorar la respuesta de los macrófagos ¹⁵15. Nazimek K, Strobel S, Bryniarski P, Kozlowski M, Filipczak-Bryniarska I, Bryniarski K. The role of macrophages in anti-inflammatory activity of antidepressant drugs. Immunobiology. 2017;222(6):823-30. doi: 10.1016/j.imbio.2016.07.001.
https://doi.org/10.1016/j.imbio.2016.07.... .

En conclusión, presentamos el primer caso en el Perú de una paciente inmunocompetente con antecedentes de tratamiento a tuberculosis y enfermedad bronquiectásica nodular por Mycobacterium intracellulare, además de depresión y ERGE, que logró curarse luego de varios años de tratamiento, mostrando al alta bronquiectasias sin signos de inflamación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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