RESUMEN

Objetivo:

Describir los resultados de los exámenes de laboratorio realizados en muestras biológicas de pacientes con síndrome de Guillain-Barré (SGB), recibidas en el Instituto Nacional de Salud (INS) entre los años 2018 y 2019.

Materiales y métodos:

Se realizó un estudio observacional en pacientes con SGB notificados en el sistema de vigilancia epidemiológica. Se obtuvieron muestras biológicas analizadas en el INS para investigar arbovirus, virus respiratorios, enterovirus y enterobacterias, entre otros.

Resultados:

Se recibió un total de 2051 especímenes clínicos de 906 pacientes con SGB. Tres pacientes dieron positivo al dengue y tres pacientes al Zika. En 19 pacientes, el cultivo en heces fue positivo para Campylobacter jejuni. El análisis filogenético de diez cepas de Campylobacter jejuni las clasificó como genotipo ST2993, reportado previamente en China y asociado a un brote de SGB. En 2018, hubo 12 muestras que habían dado positivo al PCR para enterovirus en el líquido cefalorraquídeo, pero ninguna pudo corroborarse con el cultivo respectivo ni con secuenciamiento de genoma completo. Un paciente dio positivo por virus de la influenza A, dos por virus de la influenza B, dos por adenovirus, cinco por virus respiratorio sincicial, y diez por rinovirus.

Conclusión:

Se han encontrado diversos agentes patógenos en especímenes de pacientes con SGB, sin embargo, la presencia de Campylobacter jejuni genotipo ST2993, un patógeno relacionado a brotes de SGB en varios continentes, sería el probable agente causal. Es necesario confirmar esta hipótesis con estudios analíticos y determinar la cadena de transmisión de este agente para implementar las medidas de prevención y control.

Palabras clave:
Síndrome de Guillain-Barré; Campylobacter jejuni; Enterovirus

ABSTRACT

Objective:

To describe the results of laboratory tests performed on biological samples from patients with Guillain-Barré syndrome (GBS) submitted to the Instituto Nacional de Salud (INS) between 2018 and 2019.

Materials and methods:

We conducted an observational study on patients with GBS, by using data from the epidemiological surveillance system. Biological samples, previously analyzed at the INS, were obtained to study arboviruses, respiratory viruses, enteroviruses and enterobacteria, among others.

Results:

A total of 2,051 specimens were obtained from 906 patients with GBS. Three patients tested positive for dengue and three for Zika. In 19 patients, the stool culture was positive for Campylobacter jejuni. Phylogenetic analysis of 10 Campylobacter jejuni strains classified them as genotype ST2993, which was previously reported in China and associated to a GBS outbreak. Twelve cerebrospinal fluid samples tested positive for enterovirus by PCR in 2018, but none could be verified by culture or complete genome sequencing during the study. One patient was positive for influenza A, two for influenza B, two for adenovirus, five for respiratory syncytial virus, and ten for rinovirus.

Conclusion:

Several pathogens were found in samples from patients with GBS. However, we found that the genotype ST2993 of Campylobacter jejuni was the most likely causal agent, a pathogen that is related to GBS outbreaks in different continents. It is necessary to confirm this hypothesis with additional analytical studies and it is important to describe the transmission mechanism of C. jejuni genotype ST2993 in order to implement prevention and control measures.

Keywords:
Guillain-Barre Syndrome; Campylobacter jejuni; Enterovirus Infections

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polineuropatía aguda. Se manifiesta como una parálisis flácida aguda ascendente; su diagnóstico es clínico, basado en la anamnesis y los hallazgos del examen físico, complementados con resultados electromiográficos y cambios característicos en el líquido cefalorraquídeo (LCR)¹1. Willison HJ, Jacobs BC, van Doorn PA. Guillain-Barré syndrome. Lancet. 2016;388(10045):717-727. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00339-1.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00... . Su fisiopatología tiene base en un fenómeno inmunológico, generalmente desencadenado por un proceso infeccioso. Se postula que esta respuesta inmune la inicia una variedad muy amplia de antígenos, como infecciones por virus o bacterias, particularmente Campylobacter jejuni²2. Poropatich KO, Walker CLF, Black RE. Quantifying the association between Campylobacter infection and Guillain-Barré syndrome: a systematic review. J Health Popul Nutr. 2010;28(6):545-552.. Mediante una revisión sistemática se ha estimado que entre el 40 y 70% de los casos de SGB están precedidos por una infección respiratoria alta o por una infección del tracto gastrointestinal, una de las más frecuentes es la debida a C. jejuni³3. McGrogan A, Madle GC, Seaman HE, de Vries CS. The epidemiology of Guillain-Barré syndrome worldwide. A systematic literature review. Neuroepidemiology. 2009;32(2):150-163. doi: 10.1159/000184748.
https://doi.org/10.1159/000184748... que puede ser la causa del SGB hasta en un 31% de los casos ²2. Poropatich KO, Walker CLF, Black RE. Quantifying the association between Campylobacter infection and Guillain-Barré syndrome: a systematic review. J Health Popul Nutr. 2010;28(6):545-552.. En un metaanálisis, se reportó que la vacuna monovalente inactivada contra virus de la influenza A (H1N1) incrementa el riesgo de SGB en 1,6 casos de exceso por millón de dosis aplicadas, un incremento pequeño ⁴4. Martín Arias LH, Sanz R, Sáinz M, Treceño C, Carvajal A. Guillain-Barré syndrome and influenza vaccines: A meta-analysis. Vaccine. 2015;33(31):3773-3778. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.05.013.
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.0... .

Entre los virus reportados como posibles agentes etiológicos del SGB está el de Zika. Se han reportado brotes de zika asociado a SGB en la Polinesia Francesa⁵5. Musso D, Bossin H, Mallet HP, Besanrd M, Broult J, Baudouin L, et al. Zika virus in French Polynesia 2013-14: anatomy of a completed outbreak. Lancet Infect Dis. 2018;18(5):e172-e182. doi: 10.1016/S1473-3099(17)30446-2.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(17)30... , Brasil y Colombia⁶6. Villamil-Gomez WE, Sánchez-Herrera ÁR, Hernandez H, Hernández-Iriarte J, Díaz-Ricardo K, Castellanos J, et al. Guillain-Barré syndrome during the Zika virus outbreak in Sucre, Colombia, 2016. Travel Med Infect Dis. 2017;16:62-63. doi: 10.1016/j.tmaid.2017.03.012.
https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2017.03.... , República Dominicana, El Salvador, Honduras, Surinam y Venezuela ⁷7. Dos Santos T, Rodriguez A, Almiron M, Sanhueza A, Ramon P, K de Oliveira W, et al. Zika Virus and the Guillain-Barré Syndrome - Case Series from Seven Countries. N Engl J Med. 2016;375(16):1598-1601. doi: 10.1056/NEJMc1609015.
https://doi.org/10.1056/NEJMc1609015... . Un sesgo en todos estos estudios es que no se han realizado pruebas para descartar otros agentes etiológicos diferentes al zika, dengue y chikungunya.

El género Enterovirus es otro de los virus asociados a la parálisis flácida aguda (PFA), con un cuadro clínico similar al SGB. Este género tiene 12 especies que incluyen los enterovirus A hasta la J y los rinovirus A, B y C. La vía de trasmisión depende del serotipo, algunos se trasmiten por vía fecal-oral y otros por las vías respiratorias. Muchos enterovirus son neurotrópicos y pueden afectar el sistema nervioso central o periférico. Por ejemplo, los virus de Coxsackie y echovirus pueden causar meningitis viral; los virus de Coxsackie, enterovirus A71 y echovirus 9 pueden producir meningoencefalitis ⁽⁸8. Huang H-I, Shih S-R. Neurotropic Enterovirus Infections in the Central Nervous System. Viruses. 2015;7(11):6051-6066. doi: 10.3390/v7112920.
https://doi.org/10.3390/v7112920... .

Los poliovirus y los enterovirus D68 y A71 pueden producir PFA. En 2014 en EE. UU. ocurrió un incremento de infección respiratoria aguda producidas por EV-D68 y se observó un brote de PFA que fue asociado a EV-68 ⁹9. Messacar K, Abzug MJ, Dominguez SR. 2014 outbreak of enterovirus D68 in North America. J Med Virol. 2016;88(5):739-745. doi: 10.1002/jmv.24410.
https://doi.org/10.1002/jmv.24410... . También se han reportado que otros virus, como los de Coxsackie y echovirus, son causantes de PFA en Corea, pero su incidencia es baja ¹⁰10. Kim H, Kang B, Hwang S, Won Lee S, Cheon D-S, Kim K, et al. Clinical and enterovirus findings associated with acute flaccid paralysis in the Republic of Korea during the recent decade. J Med Virol. 2014;86(9):1584-1589. doi: 10.1002/jmv.23763.
https://doi.org/10.1002/jmv.23763... . La incidencia del SGB varía con la edad, la estacionalidad y el lugar donde se realizan las mediciones. Considerando todos los grupos de edad, la incidencia varía de 0,16 a 3 × 10⁵ personas-año, es mayor en hombres y se incrementa con la edad ³3. McGrogan A, Madle GC, Seaman HE, de Vries CS. The epidemiology of Guillain-Barré syndrome worldwide. A systematic literature review. Neuroepidemiology. 2009;32(2):150-163. doi: 10.1159/000184748.
https://doi.org/10.1159/000184748... . El Perú ha presentado un incremento inusual de casos de SGB desde 2018, en el que se reportaron 1378 casos, con una incidencia de 4,59 × 10⁵ habitantes, en comparación a los años previos, que fue de aproximadamente 0,91 × 10⁵ habitantes ¹¹11. Munayco CV, Soto Cabezas MG, Reyes MF, Arica Gutiérrez JA, Napanga Saldaña O. Epidemiología del síndrome de Guillain-Barré en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2019;36(1):10. doi: 10.17843/rpmesp.2019.361.3729.
https://doi.org/10.17843/rpmesp.2019.361... . En 2019, hasta la semana epidemiológica 47, se habían notificado 1341 casos ¹²12. Dirección General de Epidemiología. Vigilancia, Prevención y Control de Síndrome de Guillan-Barré [Internet]. CDC-Perú; 2019 [citado el 2 de diciembre de 2019]. Disponible en: https://www.dge.gob.pe/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=651&Itemid=418.
https://www.dge.gob.pe/portal/index.php?... . Un alto porcentaje de los casos se presentaron en departamentos del norte y centro del país (Lambayeque, La Libertad, Piura y Lima). No obstante, casi todos los departamentos del Perú fueron afectados por el brote. Se han planteado varias hipótesis sobre los posibles agentes infecciosos asociados al SGB ¹³13. Rodríguez-Morales AJ, Failoc-Rojas VE, Díaz-Vélez C. Gastrointestinal, respiratory and/or arboviral infections? What is the cause of the Guillain-Barré syndrome epidemics in Perú? Current status - 2019. Travel Med Infect Dis. 2019;30:114-116. doi: 10.1016/j.tmaid.2019.06.015.
https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2019.06.... , sin embargo, no se ha sistematizado la información acerca de los pacientes afectados y los resultados de las pruebas realizadas.

El objetivo de este estudio es describir los resultados de los exámenes de laboratorio realizados en muestras biológicas de pacientes con diagnóstico de SGB recibidas en el Instituto Nacional de Salud entre 2018 y 2019.

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de estudio y población

Se realizó un estudio observacional y descriptivo de los pacientes con SGB atendidos en la red hospitalaria del Ministerio de Salud (MINSA), el Seguro Social (EsSalud) y la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, de los cuales se obtuvieron muestras biológicas para ser analizadas en el Instituto Nacional de Salud (INS) o que fueron procesadas en los Laboratorios de Referencia Regionales. A fin de contextualizar el brote, se consultó en los reportes de la página web del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC-Perú) el número de casos de SGB reportados por semana epidemiológica desde el inicio de 2018.

El INS es el organismo estatal encargado de la investigación en salud pública y diagnóstico especializado. El INS y el CDC-Perú trabajan en la investigación de ocurrencias sanitarias inusuales y brotes epidémicos. Como parte de la investigación de un brote, se realizan exámenes de laboratorio inmunológicos, químicos, fenotípicos y moleculares, entre otros, para explorar la asociación con agentes infecciosos, químicos o ambos.

Se incluyó a los pacientes notificados en el sistema de vigilancia epidemiológica y que, además, enviaron muestras biológicas a los Laboratorios de Referencia Regional de Lima, Piura, Lambayeque, La Libertad, Cajamarca, Junín o al INS para descarte de enfermedades infecciosas. Se describe, además, el reporte de un laboratorio privado que procesó muestras biológicas de ocho pacientes y cuyos resultados se remitieron al INS.

En el Perú, desde 2016 el SGB es de notificación obligatoria en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica, en todos los establecimientos de salud públicos y privados, y según el protocolo sanitario de urgencia para la vigilancia del SGB ¹⁴14. Ministerio de salud. Protocolo Sanitario de Urgencia para la vigilancia del síndrome de Guillain Barré, 2016 [Internet]. MINSA; 2016 [citado el 23 de octubre de 2019]. Disponible en: http://www.dge.gob.pe/portal/docs/tools/sg/psu13.PDF.
http://www.dge.gob.pe/portal/docs/tools/... . Esta norma define como caso clínicamente confirmado de SGB (nivel 3 de certeza diagnóstica, según los criterios de Brighton) cuando se cumplen los siguientes criterios: debilidad muscular bilateral flácida en las extremidades; reflejos osteotendinosos profundos disminuidos o ausentes en las extremidades con debilidad; enfermedad monofásica, con un intervalo entre el inicio y el nadir de la debilidad entre 12 horas y 28 días, seguida de una meseta clínica; y ausencia de diagnóstico alternativo que explique la debilidad. Puede o no tener hallazgos electrofisiológicos con SGB y LCR con disociación albúmino-citológica. En junio de 2019 el CDC-Perú, ante el incremento de casos de SGB en el norte del Perú, emitió una alerta epidemiológica en la que estableció la notificación de todos los casos clínicos de SGB y la colecta de las siguientes muestras biológicas: suero, heces, hisopado nasofaríngeo, LCR y orina ¹⁵15. Ministerio de salud. Alerta Epidemiológica AE-CDC-No011-2019 -Incremento de casos de síndrome de Guillain Barré en varias regiones del país [Internet]. MINSA; 2019 [citado el 23 de octubre de 2019]. Disponible en: https://www.dge.gob.pe/portal/docs/alertas/2019/AE011.pdf.
https://www.dge.gob.pe/portal/docs/alert... .

Procedimiento

Las pruebas realizadas en suero fueron ELISA IgM e IgG para los virus del dengue, zika y chikungunya; y reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa (qPCR) para los virus del dengue y zika. En LCR se procesaron ELISA IgM y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para los virus del dengue y zika; PCR para enterovirus, panel meningoencefalitis/encefalitis FilmArray®. En el hisopado nasofaríngeo se hizo reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa en tiempo real (qRT-PCR) para virus de la influenza A y B, rinovirus, virus respiratorio sincicial y adenovirus; inmunofluorescencia directa para virus de la influenza A, B, virus respiratorio sincicial, adenovirus, virus parainfluenza 1, virus parainfluenza 2, virus parainfluenza 3 y metaneumovirus. En los hisopados rectales y muestras de heces se realizó cultivo para bacterias enteropatógenas y enterovirus, así como, PCR para enterovirus, Campylobacter spp., Escherichia coli diarreogénica y Shigella spp.

Se consideró positivo a cualquier resultado de PCR que mostró la presencia de material genético del microorganismo, así como a los resultados de ELISA en valores predeterminados como diagnósticos para cada agente etiológico ¹⁶16. Instituto Nacional de Salud. Laboratorios de Referencia Nacional [Internet]. INS [citado el 23 de octubre de 2019]. Disponible en: https://web.ins.gob.pe/es/salud-publica/enfermedades-transmisibles/laboratorios-de-referencia-nacional#vigilancia.
https://web.ins.gob.pe/es/salud-publica/... . En el caso de resultados remitidos al INS por otros laboratorios, se indicó el método reportado en el informe de resultados.

Se seleccionaron los agentes infecciosos de acuerdo con su frecuencia para ser sometidos a secuenciación del genoma completo. En el caso de los virus, el secuenciación se realizó con el método Sanger ¹⁷17. Totomoch-Serra A, Marquez MF, Cervantes-Barragán DE. Sanger sequencing as a first-line approach for molecular diagnosis of Andersen-Tawil syndrome. F1000Research. 2017; 6:1016. doi: 10.12688/f1000research.11610.1.
https://doi.org/10.12688/f1000research.1... . El resultado de la secuenciación se obtuvo en formato ABI, y las secuencias fueron ensambladas y analizadas utilizando el software Geneious V8, asimismo, se utilizaron los algoritmos Blast y Kallisto para detectar los transcritos más similares ¹⁸18. Altschul SF, Gish W, Miller W, Myers EW, Lipman DJ. Basic local alignment search tool. J Mol Biol. 1990;215(3):403-410. doi: 10.1016/S0022-2836(05)80360-2.
https://doi.org/10.1016/S0022-2836(05)80... .

Cuatro muestras de LCR y tres muestras de heces colectadas en 2018 y cuyo resultado a la prueba PCR dio positivo por enterovirus en el INS, se enviaron al Center of Diseases Control de Estados Unidos de Norteamérica (CDC-EUA), en las que se realizaron PCR para enterovirus y parechovirus humano.

Análisis estadístico

Se obtuvieron los resultados de laboratorio del aplicativo NetLab, el sistema de reporte de resultados de laboratorio del INS y lo exportamos a una base de datos en Excel (Microsoft Office®). Se describieron las variables categóricas mediante frecuencias relativas y absolutas. Para las variables numéricas, se determinó su distribución mediante la prueba de Shapiro-Wilk y se describieron en medias y desviaciones estándares o medianas y rango intercuartílico, respectivamente, si cumplían o no con el criterio de normalidad. El análisis se realizó en Stata versión 9 (StataCorp, College Station, Texas, EUA).

Aspectos éticos

El presente estudio es parte de la investigación del brote de SGB en Perú. Se utilizaron códigos del registro del NetLab sin datos que permitan la identificación de los pacientes, y únicamente se tomaron sus resultados de laboratorio en el contexto de esta situación epidemiológica, por lo que no fue necesario su sometimiento a un comité de ética institucional para su aprobación.

RESULTADOS

El INS recibió un total de 2051 muestras biológicas que incluyeron suero (738), LCR (247), hisopado nasofaríngeo (475), orina (278), hisopado rectal y/o heces (313). Estas muestras se obtuvieron de un total de 906 pacientes con diagnóstico clínico de SGB desde el 27 de abril de 2018 al 5 de noviembre de 2019, de las cuales, 26 (2,9%) muestras se obtuvieron en 2018 y 880 (97,1%) de las muestras en 2019. La Figura 1 muestra el número de pacientes con SGB notificados por el CDC-Perú y el número de pacientes cuyas muestras biológicas se han enviado al INS (incluidos en el presente estudio) en el periodo mencionado.

La mayoría de pacientes procedían de los departamentos de Lima, Piura, La Libertad y Junín (Tabla 1). Cincuenta y dos (5,9%) pacientes procedían del Hospital de Apoyo Santa Rosa de Piura; 49 (5,6%) del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo de Chiclayo; 48 (5,5%) del Hospital Edgardo Reba­gliati Martins; y 43 (4,9%) del Hospital Nacional Daniel Al­cides Carrión de Junín, que fueron los hospitales con mayor número de pacientes incluidos.

De las 738 muestras de suero, 735 tuvieron resultados de serología o PCR negativos para arbovirus; tres pacientes dieron positivo por dengue y procedían de los departamentos de Lambayeque, La Libertad y Lima, respectivamente. Asimismo, tres pacientes tuvieron PCR positivo en orina para virus de Zika. De las muestras de LCR, 12 fueron positivas por PCR para enterovirus, sin embargo, todas fueron en 2018 y todos los cultivos fueron negativos. Cinco de estos pacientes también presentaron PCR positivo por enterovirus en heces. De las 220 muestras de LCR correspondientes al 2019 analizadas por PCR y cultivo para enterovirus, no hubo ninguna positiva; las 90 muestras procesadas por la técnica de FilmArray fueron negativas para los 14 patógenos que identifica la prueba. Respecto a los virus respiratorios, una muestra fue positiva para virus de la influenza A, dos para virus de la influenza B, dos para adenovirus, cinco para virus respiratorio sincitial y diez para rinovirus. Por último, en 24 pacientes, el cultivo en heces/hisopado rectal fue positivo para Campylobacter spp., y 69 para E. coli diarrogénicas (Tabla 2).

Un laboratorio particular en la ciudad de Lima reportó al INS los resultados obtenidos mediante panel gastrointestinal FilmArray®, de ocho pacientes con SGB notificados en 2018. Hubo cinco resultados positivos para E. coli enteropatogénica, cuatro para Campylobacter spp., y tres para rinovirus/enterovirus humano, Shigella spp., E. coli enteroinvasiva, y E. coli enteroagregativa; respectivamente.

Se procedió al estudio molecular de las muestras de LCR y heces recibidas por el INS con resultados PCR positiva por enterovirus. En primer lugar, se amplificó la región 5’ UTR y se identificó como enterovirus. Luego se procedió a la secuenciación del genoma completo; sin embargo, la cantidad de fragmentos detectados fue menor al 10% del genoma del virus, por lo cual, no fue posible identificar la especie. De cuatro muestras de LCR y tres de heces con resultado PCR positivo a enterovirus se enviaron al CDC-EUA; solo una muestra de heces fue positiva para echovirus 1.

De igual manera, se procedió a la secuenciación del genoma completo de las diez cepas aisladas de Campylobacter spp.: seis muestras biológicas recibidas en el INS (dos de Piura y cuatro de Junín) y cuatro cepas aisladas por el Naval Medical Research Unit 6 (NAMRU-6). Todos los especímenes fueron de 2019. Se procedió de acuerdo con los métodos descritos previamente y el aislamiento correspondió a la especie C. jejuni. El análisis filogenético de la secuencia genómica de esta cepa se identificó como el genotipo ST2993, nunca antes reportado en Perú. Los diez aislamientos correspondieron al mismo clon, es decir que comparten la misma información genética. Como parte del análisis genómico, también se lograron identificar en estas cepas, la presencia de los genes cst-II y cst-III, que codifican los lipooligosacáridos asociados con la patología de SGB. Asimismo, se observó la presencia de una mutación puntual específica en la región determinante de la resistencia a quinolonas (QRDR) del gen gyrA (Thr86Ile), relacionada con resistencia a las fluoroquinolonas.

DISCUSIÓN

Se logró sistematizar los resultados de laboratorio de pacientes con diagnóstico de SGB en el Perú cuyas muestras biológicas se analizaron en el INS entre 2018 y 2019, y de manera adicional de aquellos cuyos resultados se remitieron al INS. La literatura médica reporta que hasta un 75% de los casos de SGB tienen el antecedente de haber presentado una infección respiratoria o digestiva previa en las últimas seis semanas; sin embargo, en muchos de ellos, al momento de la búsqueda del agente etiológico, dicha infección ya ha sido controlada y no se logra aislar en los exámenes respectivos¹⁹19. Hughes RAC, Rees JH. Clinical and Epidemiologic Features of Guillain-Barré Syndrome. J Infect Dis. 1997;176(s2):S92-S98. doi: 10.1086/513793.
https://doi.org/10.1086/513793... . Dentro de los agentes infecciosos aislados o identificados en este estudio, resalta la presencia de C. jejuni (6,5%). Otros agentes identificados incluyen arbovirus (1,1%), enterovirus (2%), E. coli diarreogénica (22,9%) y virus respiratorios como rinovirus en 5,6% y VSR en 2,8%.

Este es el primer reporte de aislamiento de C. jejuni ST2993 en Perú y América. Una cepa de C. jejuni correspondiente al mismo genotipo ST2993 se reportó en 2007 en China, la cual se asoció a un brote de SGB ²⁰20. Zhang M, Li Q, He L, Meng F, Zheng M, Gong Y, et al. Association Study Between an Outbreak of Guillain-Barre Syndrome in Jilin, China, and Preceding Campylobacter jejuni Infection. Foodborne Pathog Dis. 2010;7(8):913-919. doi:10.1089/fpd.2009.0493.
https://doi.org/10.1089/fpd.2009.0493... . Los reportes previos de secuenciación genética de aislamientos peruanos de Campylobacter muestran cepas genéticamente muy alejadas a esta nueva cepa ²¹21. Platts-Mills JA, Liu J, Gratz J, Mguma E, Amour C, Swai N, et al. Detection of Campylobacter in Stool and Determination of Significance by Culture, Enzyme Immunoassay, and PCR in Developing Countries. J Clin Microbiol. 2014;52(4):1074-1080. doi: 10.1128/JCM.02935-13.
https://doi.org/10.1128/JCM.02935-13... . La secuenciación genética realizada en diez cepas aisladas fue indistinguible entre ellas, por lo que concluimos que se trata del mismo clon con amplia distribución ya que se identificó en las regiones de Piura, Junín y Lima. Existen múltiples reportes que asocian C. jejuni con SGB ²2. Poropatich KO, Walker CLF, Black RE. Quantifying the association between Campylobacter infection and Guillain-Barré syndrome: a systematic review. J Health Popul Nutr. 2010;28(6):545-552.^,2020. Zhang M, Li Q, He L, Meng F, Zheng M, Gong Y, et al. Association Study Between an Outbreak of Guillain-Barre Syndrome in Jilin, China, and Preceding Campylobacter jejuni Infection. Foodborne Pathog Dis. 2010;7(8):913-919. doi:10.1089/fpd.2009.0493.
https://doi.org/10.1089/fpd.2009.0493... ^,2121. Platts-Mills JA, Liu J, Gratz J, Mguma E, Amour C, Swai N, et al. Detection of Campylobacter in Stool and Determination of Significance by Culture, Enzyme Immunoassay, and PCR in Developing Countries. J Clin Microbiol. 2014;52(4):1074-1080. doi: 10.1128/JCM.02935-13.
https://doi.org/10.1128/JCM.02935-13... . La fisiopatología del SGB está relacionada con la presencia de macrófagos activados, linfocitos T y anticuerpos séricos contra los gangliósidos humanos y se cree que los lipooligosacáridos de C. jejuni mimetizan antigénicamente a estos gangliósidos, desencadenando la reacción inmune ²²22. Kuwabara S, Yuki N. Axonal Guillain-Barré syndrome: concepts and controversies. Lancet Neurol. 2013;12(12):1180-1188. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70215-1.
https://doi.org/10.1016/S1474-4422(13)70... . Por lo descrito resulta relevante el presente hallazgo y urge investigar la cadena de trasmisión de C. jejuni asociado usualmente con las aves de corral, consumo de alimentos lácteos, agua, carne, entre otros.

Como parte de los hallazgos, se identificó la presencia de E. coli diarreogénica en muestras de heces/hisopados rectales de 69 pacientes. Sin embargo, estas cepas que mostraron alta heterogeneidad correspondieron a diferentes patotipos. Existe poca información sobre la asociación entre esta bacteria y el desarrollo del SGB, y los reportes documentados se refieren predominantemente a infecciones urinarias más que a infecciones entéricas ²³23. Jo Y-S, Choi J-Y, Chung H, Kim Y, Na S-J. Recurrent Guillain-Barré Syndrome Following Urinary Tract Infection by Escherichia coli. J Korean Med Sci. 2018;33(4):e29. doi: 10.3346/jkms.2018.33.e29.
https://doi.org/10.3346/jkms.2018.33.e29... . No hemos encontrado reportes de brotes del SGB causados por esta etiología, por lo que parece poco probable que exista una asociación con este brote, más aún considerando que la E. coli es un germen que forma parte del microbioma del tubo digestivo humano.

Respecto a los arbovirus, identificamos infección por el virus del dengue en tres pacientes (dos por anticuerpos IgM y uno por PCR en suero) y tres con infección por virus de Zika (PCR positivo en orina). Adicionalmente, dos pacientes tuvieron anticuerpos IgM positivos contra el virus chikungunya; uno procedía de Piura y el otro de Cajamarca (provincia de Jaén). Existen numerosos reportes en la literatura sobre asociación entre SGB con infección por el virus de Zika ²⁴24. Barbi L, Coelho AVC, Alencar LCA de, Crovella S. Prevalence of Guillain-Barré syndrome among Zika virus infected cases: a systematic review and meta-analysis. Braz J Infect Dis. 2018;22(2):137-141. doi: 10.1016/j.bjid.2018.02.005.
https://doi.org/10.1016/j.bjid.2018.02.0... . Sin embargo, en nuestro estudio fueron solo tres casos lo que refleja probablemente la trasmisión usual en áreas endémicas de este virus. Lo mismo ocurre para el chikungunya, habiéndose reportado un incremento de casos de SGB durante un brote de chikungunya en la Polinesia Francesa y otros reportes con casos esporádicos ²⁵25. Agarwal A, Vibha D, Srivastava AK, Shukla G, Prasad K. Guillain-Barre syndrome complicating chikungunya virus infection. J Neurovirol. 2017;23(3):504-507. doi:10.1007/s13365-017-0516-1.
https://doi.org/10.1007/s13365-017-0516-... . Sin embargo, hay que considerar que este brote de SGB ha afectado incluso zonas de la sierra central y norte del Perú, donde no existe trasmisión de estos virus. Es más, recientemente se viene cuestionando la contribución del virus de Zika en estos brotes debido a que los estudios de los que provienen dichos reportes son en su mayoría sin grupo control y no permiten determinar asociación ²⁶26. del Carpio-Orantes L, Da Silva IRF, Moguel KGP, Sánchez Díaz JS, Mata Miranda MDP, García-Méndez S, et al. Guillain Barré syndrome in arbovirus outbreak, Campylobacter claims his throne. J Neurol Sci. 2019; 396:254-255. doi: 10.1016/j.jns.2018.10.029.
https://doi.org/10.1016/j.jns.2018.10.02... .

Pocos pacientes tienen resultados positivos a virus respiratorios. A pesar de que la asociación entre el SGB y el virus de la influenza se encuentra documentada ²⁷27. Yamana M, Kuwahara M, Fukumoto Y, Yoshikawa K, Takada K, Kusunoki S. Guillain-Barré syndrome and related diseases after influenza virus infection. Neurol - Neuroimmunol Neuroinflammation. 2019;6(4):e575. doi: 10.1212/NXI.0000000000000575.
https://doi.org/10.1212/NXI.000000000000... , consideramos que debido a la poca frecuencia observada en este grupo de pacientes es poco probable que estos virus puedan considerarse de relevancia en el desarrollo de SGB en este brote.

El hallazgo de enterovirus en LCR en pacientes diagnosticados con SGB en 2018 fue identificado por los laboratorios del CDC-EUA (echovirus1) y un laboratorio particular, los que fueron concordantes con los hallazgos del INS. Sin embargo, todos los cultivos virales para enterovirus fueron negativos, posiblemente por una muestra inadecuada o algún problema que pudiera haber afectado la viabilidad del virus. Además, este hallazgo se limitó al 2018. Durante el brote de 2019 no se logró aislar ni identificar material genético de enterovirus en las muestras de heces y LCR de ningún paciente. Existen reportes de la literatura que asocian enterovirus con síndrome neurológico agudo, específicamente del enterovirus D68 ⁹9. Messacar K, Abzug MJ, Dominguez SR. 2014 outbreak of enterovirus D68 in North America. J Med Virol. 2016;88(5):739-745. doi: 10.1002/jmv.24410.
https://doi.org/10.1002/jmv.24410... . Sin embargo, esos reportes se refieren a cuadros de parálisis flácida aguda con un cuadro neurológico que afecta la motoneurona del asta anterior de la medula espinal, un cuadro clínico y electrofisiológicamente distinto al SGB en la que se afectan los nervios periféricos en sus distintas formas de presentación ²²22. Kuwabara S, Yuki N. Axonal Guillain-Barré syndrome: concepts and controversies. Lancet Neurol. 2013;12(12):1180-1188. doi: 10.1016/S1474-4422(13)70215-1.
https://doi.org/10.1016/S1474-4422(13)70... , que es lo que se ha venido reportando en el Perú. Debido a estos hallazgos, se descartó la vinculación epidemiológica del enterovirus con el presente brote de SGB.

Son escasas las publicaciones sobre el estudio de la filogenia de agentes patógenos digestivos en el Perú y las pocas que existen se han realizado en niños menores de cinco años, lo cual limita nuestro conocimiento sobre los microorganismos que circulan en nuestro país. En una época en la que los avances tecnológicos permiten el acceso a la secuenciación genómica en la salud pública, esta brecha en el conocimiento debe ser rápidamente resuelta con investigaciones o, idealmente, con la implementación de una vigilancia centinela específica.

Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Al ser un diseño descriptivo y no tener un grupo control, la asociación entre SGB y un potencial agente etiológico no queda demostrada; sin embargo, nuestra hipótesis es que C. jejuni es el potencial agente etiológico, lo que debe demostrarse con posteriores estudios analíticos. Las pruebas han sido realizadas por laboratorios regionales y por el INS, bajo los parámetros usuales de control de calidad, sin estudios adicionales de concordancia entre laboratorios. Se ha colectado una sola muestra de heces o hisopado rectal para realizar los coprocultivos y aislar Campylobacter spp., por lo que la sensibilidad de esta prueba puede estar disminuida. Un estudio reportó una sensibilidad de hasta 100% con la colecta de tres muestras consecutivas de heces ²⁸28. Kuroki S, Saida T, Nukina M, Haruta T, Yoshioka M, Kobayashi Y, et al. Campylobacter jejuni strains from patients with Guillain-Barré syndrome belong mostly to Penner serogroup 19 and contain beta-N-acetylglucosamine residues. Ann Neurol. 1993;33(3):243-247. doi: 10.1002/ana.410330304.
https://doi.org/10.1002/ana.410330304... . En el Perú, la automedicación con antibióticos es relativamente frecuente, puede ir desde el 34% en población general ²⁹29. Mestanza F, Pamo O. Estudio muestral del consumo de medicamentos y automedicación en Lima Metropolitana. Rev Medica Hered. 1992;3(3). doi: 10.20453/rmh.v3i3.373.
https://doi.org/10.20453/rmh.v3i3.373.... hasta el 70% en estudiantes universitarios ³⁰30. Cruz N de la, Martin H. Automedicacion con antibioticos en estudiantes universitarios de Trujillo - Peru [tesis]. La Libertad: Facultad de Medicina Huamana, Universidad Privada Antenor Orrego; 2016. Disponible en: http://repositorio.upao.edu.pe/handle/upaorep/2125.; al no tener esta información sobre los pacientes, la sensibilidad de los coprocultivos podría estar disminuida, el tiempo entre la colecta de las muestras de heces y su procesamiento para realizar el coprocultivo en muchos casos ha sido mayor de 24 horas lo que reduce la sensibilidad para aislar C. jejuni. La colecta de muestras biológicas no se realizó de acuerdo con lo establecido en el sistema de vigilancia; muestras como LCR se colectaron solo en el 25,8%, orina en el 30,7% y heces o hisopado rectal en el 40,5% de los casos. Por último, las muestras de suero se han colectado usualmente después de iniciar el tratamiento lo que podría alterar los exámenes serológicos con resultados falsos positivos en los pacientes que se les administró inmunoglobulinas, o falsos negativos si se realizó plasmaféresis.

En conclusión, se han identificado diversos agentes patógenos en muestras biológicas de pacientes con SGB en los brotes ocurridos en el Perú entre 2018 y 2019. En 2018, el hallazgo más resaltante es la identificación de enterovirus por PCR en el INS; sin embargo, este hallazgo no pudo corroborarse mediante la secuenciación del genoma completo y, además, de las cuatro muestras enviadas al CDC-EUA solo una fue positiva a echovirus; todas las muestras de LCR y de heces fueron negativas para enterovirus por cultivo y PCR en 2019. Por otro lado, se logró aislar C. jejuni genotipo ST2993 en 2019, un patógeno ampliamente relacionado al SGB en varios continentes. Este hallazgo abre nuevas líneas de investigación para realizar los estudios analíticos correspondientes, identificar el reservorio y la fuente de infección para implementar las medidas de prevención más efectivas y cortar la cadena de trasmisión. Asimismo, se abre todo un nuevo campo de investigación clínica, como los factores genéticos asociados a la susceptibilidad a este síndrome, los factores pronósticos para presentar complicaciones o para morir, la efectividad de los distintos abordajes de tratamiento, entre otros.

Agradecimientos:

Al personal de los laboratorios de referencia nacional de enteropatógenos, de infecciones respiratorias agudas, de metaxénicas virales, de virus respiratorios y de enterovirus. Al Dr. Juan Carlos Gómez de la Torre por el apoyo en el procesamiento de los paneles gastrointestinales de 8 pacientes en el año 2018.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Fechas de Publicación

Histórico