RESUMEN

Objetivo:

Identificar a la velocidad de progresión de la enfermedad como un predictor de severidad en pacientes con síndrome de Guillain-Barré (SGB).

Materiales y métodos:

Estudio observacional prospectivo que incluyó pacientes con diagnóstico confirmado de SGB entre mayo y agosto de 2019 en cuatro hospitales del Perú. La velocidad de progresión de la enfermedad (VPE) fue definido como el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas neurológicos y el pico máximo de la severidad neurológica.

Resultados:

De 94 casos con SGB, la edad promedio fue 42 años; 73 (77,8%) pacientes presentaron SGB severo, la estancia hospitalaria promedio fue 18,4 días; 45 (47,8%) pacientes presentaron cuadro diarreico previo; 63 (67,1%) pacientes presentaron un inicio de debilidad motora en miembros superiores y 31 (32,9%) en miembros inferiores; 9 (10,0%) pacientes presentaron algún tipo de disautonomía; 8 (8,5%) pacientes debieron usar ventilación mecánica, y 2 (2,0%) pacientes fallecieron. La VPE ≤ 1 día tiene el 79% de probabilidad de desarrollar enfermedad severa, la VPE de dos y tres días tienen el 61% y el 38% de probabilidad, respectivamente, de progresar a las formas severas.

Conclusión:

La VPE es un predictor de mal pronóstico cuando es menor de 2 días. La VPE neurológica es un método de evaluación clínica práctica y accesible que debe evaluarse en pacientes con SGB.

Palabras clave:
Síndrome de Guillain-Barré; Pronóstico; Índice de Severidad de la Enfermedad; Progresión de la Enfermedad

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Guillain-Barré (SGB) es una polineuropatía inflamatoria aguda de etiología autoinmune, de distribución mundial, desencadenada generalmente por agentes infecciosos ¹1. Montalvo R, García Y, Navincopa M, Ticona E, Chávez G, Moore DA. Síndrome de Guillain Barré asociado a Brucelosis. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(2):292-295. doi: 10.1590/s1726-46342010000200020.
https://doi.org/10.1590/s1726-4634201000... y caracterizada por la disminución progresiva de la fuerza muscular y de los reflejos osteotendinosos²2. Willison HJ, Jacobs BC, van Doorn PA. Guillain-Barré syndrome. Lancet. 2016;388(10045):717-727. [citado 27 diciembre 2019]. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00339-1.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)00... . La incidencia global varía entre 0,8 y 3 casos por cada 100 000 personas ³3. Sejvar JJ, Baughman AL, Wise M, Morgan OW. Population incidence of Guillain-Barré syndrome: A systematic review and meta-analysis. Neuroepidemiology. 2011;36:123-133. doi: https://doi.org/10.1159/000324710.
https://doi.org/https://doi.org/10.1159/... ^,44. McGrogan A, Madle GC, Seaman HE, de Vries CS. The epidemiology of Guillain-Barré syndrome worldwide: a systematic literature review. Neuroepidemiology. 2009;32(2):150-163. doi: https://doi.org/10.1159/000184748.
https://doi.org/https://doi.org/10.1159/... , la tasa de mortalidad reportada varía entre 3% y 7% y la letalidad va de 3% a 20% ⁵5. Salinas JL, Major CG, Pastula DM, Dirlikov E, Styczynski A, Luciano CA et al. Incidence and clinical characteristics of Guillain-Barré syndrome before the introduction of Zika virus in Puerto Rico. J Neurol Sci. 2017;377:102-106. doi: 10.1016/j.jns.2017.04.006.
https://doi.org/10.1016/j.jns.2017.04.00... ^,66. Hughes RA, Swan AV, Raphaël JC, Annane D, van Koningsveld R, van Doorn PA. Immunotherapy for Guillain-Barré syndrome: a systematic review. Brain. 2007;130(Pt 9):2245-57. doi: 10.1093/brain/awm004.
https://doi.org/10.1093/brain/awm004... . En Perú, un estudio epidemiológico de los casos de SGB mostró que la letalidad global fue 3,5% y esta cifra fue más alta en hombres mayores ⁷7. Munayco CV, Soto MG, Reyes MF, Arica JA, Napanga O. Epidemiología del síndrome de Guillain-Barré en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2019;36(1):10-6. doi: 10.17843/rpmesp.2019.361.3729.
https://doi.org/10.17843/rpmesp.2019.361... .

Las personas que fallecen por el SGB desarrollan previamente la enfermedad severa caracterizada por la ausencia de la respuesta motora de las cuatro extremidades, insuficiencia respiratoria con requerimiento de ventilación mecánica, fenómenos de disautonomía manifestado por taquicardia, bradicardia, insomnio, ansiedad, palpitaciones, hipotensión ortostática y síncopes ⁸8. De Boisanger L. Outcomes for patients with Guillain-Barré syndrome requiring mechanical ventilation: a literature review. Ir J Med Sci. 2016;185:11-15. doi: 10.1007/s11845-015-1365-7.
https://doi.org/10.1007/s11845-015-1365-... . Los factores conocidos que condicionan esta severidad son la edad mayor de 60 años, el diagnóstico inadecuado y demora en recibir tratamiento médico ⁹9. Arsenijevic M, Berisavac I, Mladenovic B. Rate of progression of Guillain-Barré syndrome is not associated with the short-term outcome of the disease. Ir J Med Sci. 2020;10.1007/s11845-020-02310-7. doi: 10.1007/s11845-020-02310-7.
https://doi.org/10.1007/s11845-020-02310... ^,1010. López-Hernández JC, Colunga-Lozano LE, Garcia-Trejo S, Gomez-Figueroa E, Delgado-Garcia G, Bazán-Rodríguez L. Electrophysiological subtypes and associated prognosis factors of Mexican adults diagnosed with Guillain-Barré syndrome, a single center experience. J Clin Neurosci. 2020:S0967-5868(20)30394-5. doi: 10.1016/j.jocn.2020.04.059.
https://doi.org/10.1016/j.jocn.2020.04.0... . Sin embargo, existen algunos factores clínicos poco estudiados como la rapidez del deterioro neurológico que podrían estar relacionados con la severidad de la enfermedad.

El objetivo de este estudio fue identificar a la velocidad de progresión de la enfermedad como un predictor de severidad en los pacientes con SGB. Asimismo, de forma exploratoria se describieron las características clínicas y de laboratorio de los pacientes, según sus antecedentes epidemiológicos.

MATERIALES Y MÉTODOS

Tipo de estudio y población

Se realizó el estudio observacional prospectivo para enrolar en forma consecutiva a pacientes con diagnóstico de SGB. Se reclutaron participantes de cuatro hospitales peruanos: Hospital Daniel Alcides Carrión de Huancayo (hospital regional especializado en la atención de adultos en enfermedades clínicas y quirúrgicas), Hospital Regional Materno Infantil El Carmen (especializado en la atención de patologías en población pediátrica y materna), Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé (atención general) y Hospital Víctor Lazarte Echegaray - EsSalud de La Libertad (atención general) de mayo a agosto de 2019.

Fueron incluidos pacientes con diagnóstico de SGB, definido mediante los criterios de Brighton ¹¹11. Sejvar JJ, Kohl KS, Gidudu J, Amato A, Bakshi N, Baxter R, et al. Guillain-Barré syndrome and Fisher syndrome: case definitions and guidelines for collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine. 2011;29(3):599-612. doi: 10.1016/j.vaccine.2010.06.003.
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2010.0... , que incluyen datos sobre presentación clínica, resultados de laboratorio del líquido cefalorraquídeo (LCR) y hallazgos electrofisiológicos; los casos que no cumplían con estos criterios no fueron incluidos en el estudio, los pacientes eran de cualquier edad y sexo. Las revisiones de los pacientes y de los resultados de laboratorio se realizaron periódicamente hasta el alta hospitalaria. Los datos recopilados se obtuvieron mediante una ficha de extracción de datos previamente establecida que incluyeron datos demográficos, antecedentes de enfermedades, examen físico neurológico, resultados de laboratorio, estudio de electromiografía y estado de alta hospitalaria. Se calculó el puntaje de discapacidad de Hughes al ingreso y al alta para definir la severidad de la enfermedad ¹²12. Hughes RA, Newsom-Davis JM, Perkin GD, Pierce JM. Controlled trial prednisolone in acute polyneuropathy. Lancet. 1978;2(8093):750-753. doi: 10.1016/s0140-6736(78)92644-2.
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(78)92... . El seguimiento de los pacientes se realizó hasta el alta hospitalaria o hasta su fallecimiento.

Variables

La variable de interés fue la velocidad de progresión de la enfermedad (VPE), estimada por la diferencia en días del tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el pico máximo de la severidad neurológica, para esto se consideraron como hitos el día en que ingresó a ventilación mecánica; el día en que se detuvo la progresión de la enfermedad o el día de fallecimiento del paciente antes de ingresar a ventilación mecánica.

Otras variables de interés fueron edad, sexo, comorbilidad, gestación, resultados de laboratorio de hematología, resultado del LCR, características clínicas de ingreso. Los datos se obtuvieron de la entrevista directa, del examen físico realizado por los investigadores a los pacientes que acudían por presentar debilidad motora progresiva y disminución de los reflejos osteotendinosos, y de los resultados de laboratorio obtenido de la revisión de las historias clínicas de los pacientes con SGB.

Análisis estadístico

Para el proceso de doble entrada de datos se utilizó Microsoft Excel para Windows, y para el análisis se usó el programa estadístico Stata versión 12 (STATA Corp, College Station, TX, EUA). El análisis estadístico se realizó con una descripción de las características demográficas y clínicas, tabulándolas de acuerdo con la escala de Hughes. Las variables categóricas se compararon utilizando la prueba Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher según corresponda, mientras que las variables numéricas se compararon mediante la prueba t de Student. Asimismo, el promedio de la VPE, el promedio de los resultados del hemograma, promedio de los resultados del LCR y de la gasometría se calcularon para cada grupo según la severidad del SGB.

Para el análisis multivariado, se consideró como variables independientes: edad en años, sexo, características clínicas y demográficas, antecedentes de enfermedad, resultados de análisis hematológico, bioquímico, gases arteriales y resultados del LCR. Las variables que presentaron asociación significativa en el análisis bivariado e incluidas en el modelo fueron presión de CO2, arreflexia bicipital, velocidad de progresión de la enfermedad, monocitosis en el hemograma, edad y sexo los cuales fueron categorizados de acuerdo a estudios previos y a los valores referenciados ⁹9. Arsenijevic M, Berisavac I, Mladenovic B. Rate of progression of Guillain-Barré syndrome is not associated with the short-term outcome of the disease. Ir J Med Sci. 2020;10.1007/s11845-020-02310-7. doi: 10.1007/s11845-020-02310-7.
https://doi.org/10.1007/s11845-020-02310... ^-1010. López-Hernández JC, Colunga-Lozano LE, Garcia-Trejo S, Gomez-Figueroa E, Delgado-Garcia G, Bazán-Rodríguez L. Electrophysiological subtypes and associated prognosis factors of Mexican adults diagnosed with Guillain-Barré syndrome, a single center experience. J Clin Neurosci. 2020:S0967-5868(20)30394-5. doi: 10.1016/j.jocn.2020.04.059.
https://doi.org/10.1016/j.jocn.2020.04.0... . Se realizó el análisis de múltiple variable considerando como variable dependiente la escala de Hughes > 3 como punto de corte que determina la severidad del SGB. Se calcularon los riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza al 95% (IC 95%) y se consideró un valor de p < 0,05 para indicar la significancia estadística.

Para evaluar la probabilidad de desarrollar un cuadro severo en un SGB según la VPE, se estimaron los puntos corte de la VPE; utilizando curvas ROC (por sus siglas en inglés), se determinó la probabilidad de desarrollar una enfermedad severa según cada punto de corte en días de la VPE y se obtuvo el mejor punto de corte de la VPE. Se utilizó el comando roctab del programa estadístico Stata versión 12 (StataCorp, College Station, Texas, EUA), con el objetivo de evaluar la capacidad de predecir la severidad de SGB.

Aspectos éticos

Los comités de ética en investigación del Hospital Daniel Alcides Carrión (Exp. N°: 379-19) y del Hospital Nacional Ramiro Prialé (Exp. N°: 143-19) aprobaron el desarrollo del estudio. Asimismo, todos los hospitales autorizaron el uso de la información de los pacientes. Finalmente, la investigación se realizó cumpliendo las normas éticas internacionalmente exigidas, respetándose la confidencialidad de los pacientes.

RESULTADOS

De 121 pacientes que ingresaron al estudio, 27 (22%) se perdieron durante en el seguimiento debido a lo siguiente: altas voluntarias en 9 (0,7%) pacientes; 11 (0,9%) fueron referidos a otro centro hospitalario público o privado; y 7 (0,6%) fueron diagnosticados de otra enfermedad durante el seguimiento hospitalario, como encefalitis, polineuropatía infecciosa o enfermedad cerebrovascular. Se evaluaron finalmente 94 casos con SGB, la edad promedio fue 42 años (rango 8-73); 77,8% presentaron SGB severo (escala de Hughes >3); 64 (68%) fueron varones; la estancia hospitalaria promedio fue 19 días (rango 1-129). El promedio del tiempo de enfermedad al ingreso fue 4 días; 12 (12,8%) pacientes presentaron alguna comorbilidad; 3% recibieron algún tipo de vacunación el último mes antes de su ingreso; el promedio del índice de masa corporal (IMC) fue 26,4 (Tabla 1).

Los síntomas infecciosos previo a la debilidad muscular estuvieron presentes en 71 (81%) pacientes con SGB, de los cuales 45 (47,8%) presentaron cuadro diarreico y 22 (23,4%) mostraron un síndrome gripal (Tabla 1). La duración de estos síntomas fue 3 días en promedio. El tiempo promedio trascurrido entre el inicio de estos síntomas y el inicio de la debilidad motora fue 5 días (rango 1-21).

El lugar de inicio de la debilidad motora en los miembros superiores se evidenció en 63 (67,1%) pacientes y 31 (32,9%) pacientes iniciaron con debilidad en los miembros inferiores (Tabla 1). La distribución por el lugar de inicio de la debilidad no fue significativamente diferente en comparación con la severidad del SGB (p = 0,121).

El tratamiento farmacológico administrado fue inmunoglobulina en 86 (91,0%) pacientes y plasmaféresis en 6 (7,0%) pacientes (Tabla 1). El promedio de la escala de Hughes al egreso hospitalario fue 2 (rango 0-5). Con relación a las complicaciones, 9 (10,0%) pacientes presentaron algún tipo de disautonomía. El ingreso a ventilación mecánica fue necesario para 8 (8,5%) pacientes.

El análisis del LCR no evidenció resultados asociados a la severidad del SGB (Tabla 2); los valores de la presión de dióxido de carbono (PCO₂) evidenciados en el análisis de gases arteriales y el recuento de monocitos en el hemograma fueron más elevados en SGB severo (p = 0,001 y p = 0,023, respectivamente).

En el análisis multivariado, la VPE por más de 3 días se comportó como un factor protector para no desarrollar enfermedad severa (RR = 0,27; IC95%: 0,07 - 0,95; valor de p = 0,041) (Tabla 3). Asimismo, se evidencia que a menor valor de la VPE se incrementa la probabilidad de que la enfermedad se agrave (Tabla 4).

DISCUSIÓN

Con el presente estudio se identificó que el factor más importante que condiciona el curso de la enfermedad severa en el SGB es la VPE. La escala que se usó para determinar el grado de severidad fue la escala de Hughes ¹²12. Hughes RA, Newsom-Davis JM, Perkin GD, Pierce JM. Controlled trial prednisolone in acute polyneuropathy. Lancet. 1978;2(8093):750-753. doi: 10.1016/s0140-6736(78)92644-2.
https://doi.org/10.1016/s0140-6736(78)92... . Este estudio mostró que 78% de los pacientes con SGB ingresaron en silla de ruedas o con permanencia en cama (Hughes >3), este porcentaje de severidad fue similar a los datos obtenidos por Yosria et al. ¹³13. Altaweel YA, Abdelaziz S, Fathy HA, AbdelBadea S. Correlative study between C-reactive protein, clinical severity, and nerve conduction studies in Guillain-Barrè syndrome. Egypt J Neurol Psychiatr Neurosurg. 2018;54(1):4. doi: 10.1186/s41983-018-0006-2.
https://doi.org/10.1186/s41983-018-0006-... y Parmar et al. ¹⁴14. Parmar LD, Doshi V, Singh SK. Nerve conduction studies in Guillian Barré syndrome. Int J Neurol. 2013;16(1):1-14. quienes reportaron que la mayoría de los pacientes atendidos con SGB tuvieron el grado ≥ IV, con 75% y 83,7% respectivamente. Estos autores explican que la razón de la alta frecuencia de severidad de la enfermedad fue por el retraso en la administración del tratamiento. Este estudio confirmó que la velocidad de progresión de la debilidad está asociada a la severidad, mostrando que los pacientes con VPE menor o igual a un día tienen cerca de 80% de probabilidad de desarrollar la enfermedad severa.

El promedio de la VPE fue tres días en los pacientes con SGB severo, similar a un estudio ¹⁵15. Van den Berg, Storm F, Garssen M, Blomkwist-Markens, Jacobs B. Clinical outcome of Guillain-Barré syndrome after prolonged mechanical ventilation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018;0:1-6. doi: 10.1136/jnnp-2018-317968.
https://doi.org/10.1136/jnnp-2018-317968... , que además encontró concentraciones elevadas de anticuerpos contra los gangliósidos GM1, GD1a, GalNac-GD1a y Gd1b en los axones nerviosos periféricos, estos anticuerpos pueden ser inducidos por agentes infecciosos como Campylobacter jejuni¹⁶16. Kokubun N, Nishibayashi M, Uncini A. Conduction block in acute motor axonal neuropathy. Brain. 2010;133:2897. doi: 10.1093/brain/awq260.
https://doi.org/10.1093/brain/awq260... , que producen daño en el segmento de la vaina de mielina y a la raíz nerviosa proximal ⁶6. Hughes RA, Swan AV, Raphaël JC, Annane D, van Koningsveld R, van Doorn PA. Immunotherapy for Guillain-Barré syndrome: a systematic review. Brain. 2007;130(Pt 9):2245-57. doi: 10.1093/brain/awm004.
https://doi.org/10.1093/brain/awm004... .

Varios estudios coinciden que casos severos de SGB puede ocurrir a cualquier edad e indistintamente del sexo ¹⁵15. Van den Berg, Storm F, Garssen M, Blomkwist-Markens, Jacobs B. Clinical outcome of Guillain-Barré syndrome after prolonged mechanical ventilation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018;0:1-6. doi: 10.1136/jnnp-2018-317968.
https://doi.org/10.1136/jnnp-2018-317968... . A pesar de que otros trabajos señalan que, por lo general, el SGB es más frecuente en hombres y con un promedio de edad que varía de 32 a 44 años ¹⁷17. Van den Berg B, Walgaard C, Drenthen J, Fokke C, Jacobs BC, van Doorn PA. Guillain-Barré syndrome: pathogenesis, diagnosis, treatmentandprognosis. Nat Rev Neuro. 2014;10:469-82. doi: 10.1038/nrneurol.2014.121.
https://doi.org/10.1038/nrneurol.2014.12... ^-1818. Ritter C, Bobylev I, Lehmann HC. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (CIDP): Change of serum IgG dimer levels during treatment with intravenous immunoglobulins. J Neuroinflammation 2015;12:148. doi: 10.1186/s12974-015-0361-1.
https://doi.org/10.1186/s12974-015-0361-... , hallazgos similares se han evidenciado en el presente estudio, donde 68% de los afectados fueron varones y el promedio de edad fue 42 años, sin embargo, estas dos características no estuvieron asociados a la severidad de la enfermedad.

De acuerdo con el estudio de Mao et al. ¹⁹19. Mao Z, Hu X. Clinical characteristics and outcomes of patients with Guillain- Barre and acquired CNS demyelinating overlap syndrome: a cohort study based on a literature review. Neurol Res. 2014;36(12):1106-13. doi: 10.1179/1743132814Y.0000000400.
https://doi.org/10.1179/1743132814Y.0000... la tasa de letalidad por SGB es 6%, según los hallazgos de este estudio la tasa de letalidad fue 2%, mucho menor que lo encontrado en otros estudios, esta baja tasa podría deberse a la forma de presentación típica. Las causas de fallecimiento estuvieron relacionados con la demora del ingreso al ventilador mecánico o con la exposición prolongada a este. En el presente estudio, fallecieron 2 pacientes, uno de ellos ingresó en mal estado general y falleció el primer día de internamiento por la demora en su ingreso a ventilador mecánico y el segundo por complicaciones infecciosas por Acinetobacter baumanni panresistente debido al uso prolongado de ventilador mecánico el día 112 de hospitalización.

La complicación más frecuente fue la presencia de disautonomía que se evidenció en 19% de los pacientes con SGB severo. Existen otras características clínicas y laboratoriales en los pacientes con SGB severo como la arreflexia bicipital, valores de PCO² > 30 y monocitos > 490, pero que no fueron significativamente más altos en el grupo de pacientes con SGB severo cuando se realizó el análisis multivariado.

Los hallazgos del estudio de LCR evidencian linfocitos normales o ligeramente elevados < 50 células/mm³ y que los niveles de proteínas se elevan a partir de la primera semana de enfermedad, esto está presente en más del 90% de los afectados por SGB ²⁰20. Islam B, Islam Z, Rahman S, Endtz HP, Vos MC, van der Jagt M, et al. Small volume plasma exchange for Guillain-Barré syndrome in resourcelimited settings: a phase II safety and feasibility study. BMJ Open 2018;8:e022862. doi: 10.1136/bmjopen-2018-022862.
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-022... . El presente estudio muestra los resultados del análisis de LCR a la primera semana de ingreso; el promedio de los valores de proteína en el LCR fue 52 mg/dL y la disociación albumino-citológica se vio en el 90% de los casos. La elevación de proteínas en el LCR se debe al aumento de los depósitos de anticuerpos, complementos y productos de mielina al descomponerse, mientras que el nivel de IgG y anticuerpos antigangliósidos están relacionados con el pronóstico de la enfermedad ²¹21. Apaza EL. Características clínicas y electrofisiológicas del síndrome de Guillain Barré en el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas, 2008-2012. Tesis para obtener el título de especialista en Neurología. Lima: Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 2014. Disponible en: https://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/handle/20.500.12672/12920/Apaza_Nina_Littman_2014.pdf?sequence=1&isAllowed=y.
https://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstrea... .

La velocidad de progresión de la enfermedad neurológica es un método de evaluación práctica y accesible que debe ser considerada por los médicos e incluida en las escalas de predicción de severidad de SGB. En este estudio, se observó que cuando el valor es igual o menor a un día, la probabilidad de que el paciente desarrolle la forma severa es 80% aproximadamente y esta probabilidad se reduce a 60% si es dos días, comportándose como un predictor de mal pronóstico cuando la VPE es menor de dos días y con posible requerimiento de ventilación mecánica.

La fortaleza de estudio radica en la naturaleza de la recolección de datos de manera longitudinal para evaluar la velocidad de progresión de la enfermedad como predictor de severidad de SGB. Sin embargo, este estudio tiene algunas limitaciones. Primero, las pérdidas de pacientes durante los meses de seguimiento que representó más de 20%; por lo que es necesario averiguar que sucedió con esos pacientes perdidos para evaluar la naturaleza del resultado final, fallecido o recuperado. Segundo, hay algunos datos que no fueron explorados a profundidad, como el estudio de electromiografía, por la falta de equipos que realicen dicho estudio en algunos hospitales o por la elevada demanda de este equipo en el periodo del brote de SGB. Finalmente, si bien presentamos una fuerte correlación entre VPE y severidad de SGB, nuestros hallazgos deberían verificarse con un estudio prospectivo con mayor número de pacientes que incluyan análisis serológicos de marcadores inflamatorios.

Los resultados del presente estudio apoyan la hipótesis de que, en los pacientes con SGB, debe evaluarse la VPE neurológica y que la duración menor de dos días se encontró asociada a la alta probabilidad de presentar enfermedad severa, reflejando así el impacto de VPE en la gravedad y su posible utilidad como marcador pronóstico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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