RESUMEN

Las infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter central (ITSACC) generan gran morbimortalidad y elevados costos hospitalarios. Estudios sobre su incidencia y comportamiento clínico-epidemiológicos en la población neonatal en el Perú son escasos y no está del todo claro su impacto actual. Se realizó un estudio de cohorte prospectivo durante un año (2017-2018) en la unidad de cuidados intensivos (UCI) neonatales de un hospital público de Lima, Perú. Se incluyeron 167 pacientes (52,7% varones) con edades gestacionales entre las 24-41 semanas, se registraron 1999 días-catéter y 16 casos de ITSACC. La incidencia fue de 8/1000 días-catéter. El uso de catéter umbilical (p=0,005) y el uso de múltiples catéteres (p<0,001) mostraron relación estadísticamente significativa respecto al desarrollo de ITSACC. Es necesario ampliar el estudio a otras UCI y establecer sistemas eficientes y duraderos de monitoreo que permitan la evaluación de intervenciones para reducir las ITSACC.

Palabras clave:
Infecciones Relacionadas con Catéteres; Recién Nacido; Factores de Riesgo; Perú

INTRODUCCIÓN

Las infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS), o anteriormente llamadas infecciones intrahospitalarias (IIH), representan una gama de patologías que causan altas tasas de morbilidad y mortalidad. Estos eventos son más comunes en áreas críticas con poblaciones vulnerables, como una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), donde los pacientes son propensos a prolongadas estancias hospitalarias y procedimientos invasivos, como la inserción de catéteres (centrales y periféricos). El uso de catéteres centrales en el neonato corresponde a una práctica común en el manejo médico ¹1. Oliveira Gomes AV, Luca Nascimento MA. Central venous catheterization in Pediatric and Neonatal Intensive Care Units. Rev Esc Enferm USP. 2013;47(4):794-800. doi: 10.1590/S0080-623420130000400004.
https://doi.org/10.1590/S0080-6234201300... . No obstante, al ser un dispositivo invasivo, genera una puerta de ingreso para diversos microorganismos. Además, tanto la colocación como el mantenimiento del mismo han sido asociados a casos de sobreinfección ²2. Castro López F. Beneficios del catéter epicutáneo en el recién nacido. Rev Cubana Enfermer. 2004;20(2):1-1..

En el Perú, reportes epidemiológicos describen importantes medidas de frecuencia de IAAS durante las últimas décadas. En el 2013, se describe que el 12,7% de las 9812 IAAS pertenecían al servicio de neonatología ³3. Quispe Z. Situación de las infecciones asociadas a la atención en salud, perú -2016. Dirección General de Epidemiología. Published 2016 (Acceso 14 diciembre 2019). Disponible en: http://www.dge.gob.pe/portal/docs/tools/teleconferencia/SE102017/02.pdf.
http://www.dge.gob.pe/portal/docs/tools/... . De la misma manera, en el 2018, se reporta una tasa de incidencia de infecciones del torrente sanguíneo asociada a catéter central (ITSACC) de 4,92, siendo mayor a otros tipos de IAAS reportadas en dicho año ⁽³3. Quispe Z. Situación de las infecciones asociadas a la atención en salud, perú -2016. Dirección General de Epidemiología. Published 2016 (Acceso 14 diciembre 2019). Disponible en: http://www.dge.gob.pe/portal/docs/tools/teleconferencia/SE102017/02.pdf.
http://www.dge.gob.pe/portal/docs/tools/... .

El impacto de las ITSACC es importante tanto para el pronóstico del paciente como para la salud pública ⁽⁴4. Warren DK, Quadir WW, Hollenbeak CS, Elward AM, Cox MJ, Fraser VJ. Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a nonteaching hospital. Crit Care Med. 2006;34(8):2084-2089. doi:10.1097/01.CCM.0000227648.15804.2D.
https://doi.org/10.1097/01.CCM.000022764... ^,55. Estimating the Additional Hospital Inpatient Cost and Mortality Associated With Selected Hospital-Acquired Conditions | Agency for Health Research and Quality (Acceso 18 diciembre 2019). Disponible en: https://www.ahrq.gov/hai/pfp/haccost2017-results.html.
https://www.ahrq.gov/hai/pfp/haccost2017... . Warren et al. reportaron que los costos hospitalarios totales en neonatos que han padecido esta patología casi triplican a los de neonatos que no fueron afectados ⁴4. Warren DK, Quadir WW, Hollenbeak CS, Elward AM, Cox MJ, Fraser VJ. Attributable cost of catheter-associated bloodstream infections among intensive care patients in a nonteaching hospital. Crit Care Med. 2006;34(8):2084-2089. doi:10.1097/01.CCM.0000227648.15804.2D.
https://doi.org/10.1097/01.CCM.000022764... . No obstante, se reconoce que intervenciones preventivas pueden aminorar estas complicaciones ⁽⁶6. Bell T, O'Grady NP. Prevention of Central Line-Associated Bloodstream Infections. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(3):551-559. doi:10.1016/j.idc.2017.05.007.
https://doi.org/10.1016/j.idc.2017.05.00... . Para ello, se necesitan estudios longitudinales que exploren la epidemiología de dicha enfermedad. El objetivo del presente estudio es determinar la incidencia de las ITSACC en la UCIN de un hospital público en Lima, Perú y explorar los factores de riesgo asociados a dicha patología.

EL ESTUDIO

Diseño y participantes de estudio

Se realizó una cohorte prospectiva de pacientes admitidos en la UCIN del Hospital Cayetano Heredia (HCH) entre junio del 2017 y junio del 2018. El HCH es un hospital público que cuenta con una UCIN de 10 camas y responde a una importante demanda de neonatos anualmente. Al ser el presente estudio una cohorte abierta, se incluyeron a todos los neonatos que cumplieran con los criterios de elegibilidad durante el periodo mencionado, no hubo un cálculo formal de tamaño de muestra, se trabajó con el universo poblacional. Se incluyeron a todos los neonatos admitidos en la UCIN del HCH que portaron un catéter central por al menos 48 horas. Se consideró como catéter central a aquel que termina localizado en el corazón o en un vaso principal aledaño a éste, independiente de la zona de inserción, ya sea catéter umbilical arterial (CUA), catéter umbilical venoso (CUV) o catéter central insertado periféricamente (PICC, por sus siglas en inglés). Se excluyó a pacientes transferidos de otras instituciones de salud que portaran dichos tipos de catéter al momento del ingreso.

Variables

Se consideró como variable dependiente a la ITSACC definida según los criterios del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) como aquella infección en un paciente que porta un catéter central por más de 2 días-calendario al día del evento, donde el día de inserción del dispositivo es el «día 1» y el catéter está implantado el día del evento o el día anterior ⁷7. Haddadin Y, Regunath H. Central Line Associated Blood Stream Infections (CLABSI). In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2019 (Acceso 14 diciembre 2019). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430891/.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430... . El seguimiento fue desde la colocación del catéter central (día 1) hasta la aparición del evento (aparición de los primeros signos clínicos de infección). El cuadro clínico compatible con infección fue evaluado, en cada turno, por el equipo médico de la UCIN que sigue un protocolo establecido ante la sospecha de infección, el cual incluye la evaluación de signos clínicos y la analítica correspondiente (hemograma, PCR, cultivos) descritos por Haque ⁸8. Haque KN. Neonatal Sepsis in the Very Low Birth Weight Preterm Infants: Part 2: Review of Definition, Diagnosis and Management. J Med Sci. 2010;3(1):11-27.. La sospecha de infección fue confirmada posteriormente con un hemocultivo y cultivo de catéter positivo por el área de microbiología del HCH siguiendo procedimientos estandarizados ⁹9. Hernandez L, Amaro C. Procedimiento Operacional Estándar Del Sistema de Gestión de Calidad Para Toma de Muestra Para Hemocultivo. Lima: Hospital Cayetano Heredia; 2016. Disponible en: http://www.hospitalcayetano.gob.pe/transparencia/images/stories/resoluciones/RD/rd2016/rd_767_2016.pdf.. Aquellos que permanecieron asintomáticos o presentaron clínica sugestiva de infección que no fue confirmada por cultivos fueron seguidos hasta el retiro del catéter, muerte o alta de la unidad.

Como variables independientes, se recolectaron datos antropométricos como el peso (en gramos), edad gestacional (EG) (en semanas) y el sexo, siguiendo las definiciones establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) ¹⁰10. Cutland CL, Lackritz EM, Mallett-Moore T, Bardají A, Chandrasekaran R, Lahariya C, et al. Low birth weight: Case definition & guidelines for data collection, analysis, and presentation of maternal immunization safety data. Vaccine. 2017;35(48Part A):6492-6500. doi: 10.1016/j.vaccine.2017.01.049.
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2017.0... . Se recolectaron datos relacionados al catéter central, como el lugar de inserción (CUA, CUV, PICC), uso de nutrición parenteral total (NPT), días de utilización (días-catéter) y uso de dos a más catéteres en simultáneo. Se registró el hacinamiento como una variable de control, definida como la atención de pacientes superior al cupo permitido en la UCIN (>10 camas), en donde no existe una separación mínima de dos metros lineales entre dos camas ¹¹11. Ministerio de Salud. Norma técnica de los servicios de cuidados intensivos de los hospitales del sector salud. Lima: MINSA; 2004. Disponible en: ftp://ftp2.minsa.gob.pe/destacados/archivos/46/Norma%20T%E9cnica%20Unidad%20Cuidados%20Intensivos.pdf..

Instrumentos y recolección de información

Se utilizaron dos fichas digitalizadas con una interfaz en Microsoft Access©. Ambas fichas fueron previamente validadas por el servicio de la UCIN, teniendo en cuenta factores de riesgo reportados previamente en la literatura ¹²12. García H, Romano-Carro B, Miranda-Novales G, González-Cabello HJ, Núñez-Enríquez JC. Risk Factors for Central Line-Associated Bloodstream Infection in Critically Ill Neonates. Indian J Pediatr. 2019;86(4):340-46. doi:10.1007/s12098-019-02896-6.
https://doi.org/10.1007/s12098-019-02896... ^,1313. Mahieu LM, De Muynck AO, Ieven MM, De Dooy JJ, Goossens HJ, Van Reempts PJ. Risk factors for central vascular catheter-associated bloodstream infections among patients in a neonatal intensive care unit. J Hosp Infect. 2001;48(2):108-116. doi:10.1053/jhin.2001.0984.
https://doi.org/10.1053/jhin.2001.0984... . Las mediciones fueron obtenidas mediante procedimientos estandarizados, utilizando un mismo instrumento para todos los participantes, los datos referentes al catéter fueron obtenidos de la historia clínica del paciente. Con la primera ficha se recolectó información referente a datos antropométricos, nutrición, y dispositivos utilizados en el paciente, dentro de ello, datos relacionados a la colocación y mantenimiento de catéteres. La segunda ficha permitió recolectar la información de los pacientes con sospecha de infección e incluía datos clínicos, analítica de laboratorio y cultivos. Si un paciente con sospecha de infección no tenía una infección asociada a catéter, regresaba a la cohorte aportando días de exposición.

Análisis estadístico

Se utilizaron medidas de frecuencia, medias, desviación estándar, medianas y rangos intercuartiles para describir las variables independientes. La asociación entre los factores de riesgo y la ITSACC fue analizada mediante pruebas de T de Student y U de Mann Whitney para las variables cuantitativas; chi cuadrado y prueba de proporciones para las variables cualitativas. Se realizó una regresión univariante con análisis de Poisson para explorar el riesgo relativo (RR) entre los factores de riesgo previamente reportados en la literatura (uso de catéter umbilical, días-catéter, peso, hacinamiento, NPT, uso de múltiples catéteres) y la ITSACC previo análisis de normalidad de las variables cuantitativas. La tasa de incidencia de ITSACC fue realizado por medio de la división entre el número de infecciones asociadas al dispositivo y la suma del total de días-catéter. Se utilizó el paquete estadístico STATA 15.0 (StataCorp, Texas, EE. UU.). Se consideró un valor de p<0,05 como estadísticamente significativo.

Consideraciones éticas

La investigación fue aprobada por los comités de ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (155-08-19) y del HCH. La identidad de los participantes fue protegida mediante la asignación de códigos numéricos en la base de datos. Al no interactuar directamente con los participantes, no se requirió el uso de consentimiento informado.

HALLAZGOS

Se incluyeron 167 neonatos, en los cuales fueron colocados 322 catéteres centrales en 1999 días-catéter. El 47,3% fue del sexo femenino y la media de la EG fue de 32,3 (DE: 4) vs. 34,6 (DE: 3,5) semanas entre el grupo ITSACC y no ITSACC (p<0,05). El 82% fueron prematuros (≤37 semanas) y la mediana de peso al momento de la inserción del catéter fue de 1990 gramos (Tabla 1).

Se diagnosticaron 16 casos de ITSACC (9,6% de la cohorte total). Con ello, la tasa de incidencia fue de 8/1000 días-catéter. Todos los casos de ITSACC fueron en prematuros y el 56,3% de ellos presentó un peso inferior a 1500 gramos. El 50% (8/16) fueron mujeres. Se aislaron bacterias grampositivas en el 62,5% y gramnegativas en el 37,5%. Entre todos, el Staphylococcus aureus fue la bacteria más frecuente (31,3%) (Tabla 2). Respecto a las variables relacionadas al catéter, el 93,8% de participantes con ITSACC portaron múltiples catéteres en algún momento de su estadía (50%, 3 catéteres; 43,8%, 2 catéteres) y la indicación más frecuente fue NPT (81,3%). Respecto al lugar de inserción del catéter, el 66,7% de los catéteres asociados a ITSACC fueron colocados por vía umbilical y el 33,3% por vía periférica. La variable de control hacinamiento estuvo presente en algún momento de la estancia hospitalaria en el 62,5% de los casos.

En el análisis bivariado, el uso de catéter umbilical (RR: 0,25; IC95%: 0,09-0,65; p=0,005) y el uso de múltiples catéteres (RR: 4,98; IC95%: 2,05-12,12; p<0,001) mostraron ser factores estadísticamente significativos respecto al desarrollo de ITSACC. El sexo femenino, mayor días-catéter, presencia de hacinamiento y el uso de NPT mostraron un incremento de riesgo, pero no estadísticamente significativo (Tabla 3).

DISCUSIÓN

La ITSACC es un evento adverso de la atención sanitaria cuya magnitud a nivel nacional se conoce parcialmente, en base a la vigilancia epidemiológica del Ministerio de Salud (MINSA). Sin embargo, a nivel hospitalario se desconoce con exactitud su incidencia. Este estudio propone cubrir una brecha en el conocimiento, estimando en una cohorte prospectivamente enrolada en un año, la magnitud de la ITSACC. La tasa de incidencia de ITSACC en neonatos admitidos en la UCIN de un hospital público peruano fue de 8/1000 días-catéter, incidencia mayor a la descrita a nivel nacional e internacional ³3. Quispe Z. Situación de las infecciones asociadas a la atención en salud, perú -2016. Dirección General de Epidemiología. Published 2016 (Acceso 14 diciembre 2019). Disponible en: http://www.dge.gob.pe/portal/docs/tools/teleconferencia/SE102017/02.pdf.
http://www.dge.gob.pe/portal/docs/tools/... ^,1414. Dudeck MA, Edwards JR, Allen-Bridson K, Gross C, Malpiedi PJ, Peterson KD, et al. National Healthcare Safety Network report, data summary for 2013, Device-associated Module. Am J Infect Control. 2015;43(3):206-221. doi: 10.1016/j.ajic.2014.11.014.
https://doi.org/10.1016/j.ajic.2014.11.0... .

Coincidiendo con diversos estudios, los microorganismos encontrados fueron Staphylococcus aureus, seguido del Staphylococcus coagulasa negativo ¹⁵15. Dubbink-Verheij GH, Bekker V, Pelsma ICM, van Zwet EW, Smits-Wintjens VEHJ, Steggerda SJ, et al. Bloodstream Infection Incidence of Different Central Venous Catheters in Neonates: A Descriptive Cohort Study. Front Pediatr. 2017;5:142. doi:10.3389/fped.2017.00142.
https://doi.org/10.3389/fped.2017.00142... . Ambos, frecuentes colonizadores de la piel, principal puerta de entrada en esta condición ¹⁶16. Guía de Practica Clínica Prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones relacionadas a lineas vasculares. México, D. F: Instituto Secretaría de Salud; 2012. (Acceso 14 diciembre 2019). Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_273_13_INFECCIONLINEASVASCULARES/273GER.pdf.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descarga... . Asimismo, solo el 37,5% de los casos se dieron por bacterias gramnegativas. Ello concuerda con estudios realizados por la National Healthcare Safety Network en Estados Unidos entre el 2016-2017 en donde se reportan tasas bajas de infección por estas bacterias ⁷7. Haddadin Y, Regunath H. Central Line Associated Blood Stream Infections (CLABSI). In: StatPearls. StatPearls Publishing; 2019 (Acceso 14 diciembre 2019). Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430891/.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430... . El bajo porcentaje de casos asociados a bacterias gramnegativas coincide con la mayor elección de la cabeza y miembros superiores como sitio de inserción del dispositivo en lugar de la inserción femoral. Esta localización es la de mayor riesgo por su cercanía a la flora urinaria y fecal ¹⁷17. Hussain R, Cevallos ME, Darouiche RO, Trautner BW. Gram-negative intravascular catheter-related bacteremia in patients with spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(2):339-342. doi:10.1016/j.apmr.2007.08.151.
https://doi.org/10.1016/j.apmr.2007.08.1... .

Entre los factores asociados a la ITSACC, la edad gestacional menor a 28 semanas y un peso menor a 1500 gramos al momento de la inserción del catéter son señalados como factores de riesgo importantes ¹⁸18. Yumani DFJ, van den Dungen FAM, van Weissenbruch MM. Incidence and risk factors for catheter-associated bloodstream infections in neonatal intensive care. Acta Paediatr. 2013;102(7):e293-298. doi:10.1111/apa.12256.
https://doi.org/10.1111/apa.12256... . Coincidiendo con lo reportado, respecto a los casos de ITSACC, el 100% presentó una edad gestacional menor a 37 semanas, aunque no se encontró relación estadísticamente significativa respecto al peso y la ocurrencia de ITSACC; pese a que ambos factores se interrelacionan con gran frecuencia y representan condiciones severas que requieren mayor manipulación del catéter, hecho que se ha asociado a bacteriemia ¹³13. Mahieu LM, De Muynck AO, Ieven MM, De Dooy JJ, Goossens HJ, Van Reempts PJ. Risk factors for central vascular catheter-associated bloodstream infections among patients in a neonatal intensive care unit. J Hosp Infect. 2001;48(2):108-116. doi:10.1053/jhin.2001.0984.
https://doi.org/10.1053/jhin.2001.0984... .

Respecto a las variables relacionadas al catéter, el uso múltiple y la localización de inserción umbilical, se reportan como factores predisponentes de infección¹⁵15. Dubbink-Verheij GH, Bekker V, Pelsma ICM, van Zwet EW, Smits-Wintjens VEHJ, Steggerda SJ, et al. Bloodstream Infection Incidence of Different Central Venous Catheters in Neonates: A Descriptive Cohort Study. Front Pediatr. 2017;5:142. doi:10.3389/fped.2017.00142.
https://doi.org/10.3389/fped.2017.00142... ^,1818. Yumani DFJ, van den Dungen FAM, van Weissenbruch MM. Incidence and risk factors for catheter-associated bloodstream infections in neonatal intensive care. Acta Paediatr. 2013;102(7):e293-298. doi:10.1111/apa.12256.
https://doi.org/10.1111/apa.12256... ^,1919. Concannon C, van Wijngaarden E, Stevens V, Dumyati G. The effect of multiple concurrent central venous catheters on central line-associated bloodstream infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(9):1140-1146. doi:10.1086/677634.
https://doi.org/10.1086/677634... . En el análisis bivariado, se encontró que el uso de múltiples catéteres presenta una relación estadísticamente significativa con la presencia de ITSACC. Sin embargo, contrario a la literatura, la inserción umbilical fue un factor protector, posiblemente por el corto tiempo de uso en comparación con los PICC.

En cuanto al hacinamiento, medida que refleja la capacidad de un hospital de cuidar adecuadamente a sus pacientes ²⁰20. Kaier K, Mutters NT, Frank U. Bed occupancy rates and hospital-acquired infections--should beds be kept empty?. Clin Microbiol Infect. 2012;18(10):941-945. doi:10.1111/j.1469-0691.2012.03956.x.
https://doi.org/10.1111/j.1469-0691.2012... . Se encontró que 62,5% del grupo con ITSACC estuvo en un contexto de hacinamiento durante algún momento de su hospitalización. No obstante, no llegó a ser estadísticamente significativo en el modelo bivariado. Causas previamente reportadas son la menor disponibilidad de personal por paciente y con ello, una potencialmente reducida aplicación de medidas de prevención de infecciones ²⁰20. Kaier K, Mutters NT, Frank U. Bed occupancy rates and hospital-acquired infections--should beds be kept empty?. Clin Microbiol Infect. 2012;18(10):941-945. doi:10.1111/j.1469-0691.2012.03956.x.
https://doi.org/10.1111/j.1469-0691.2012... .

Entre las limitaciones del estudio está la ausencia de un cálculo de tamaño de muestra y el uso de un análisis bivariado no ajustado, lo que podría haber afectado el análisis de las variables; y la naturaleza monocéntrica que afecta la extrapolación a otros contextos. Si bien, hubo dificultad para cumplir estrictamente con el criterio microbiológico en el diagnóstico de la ITSACC debido a la falta de equipos y personal, se utilizó los criterios indicados por el CDC y el MINSA, usados principalmente para propósitos de vigilancia epidemiológica.

En conclusión, la incidencia de la ITSACC fue de 8/1000 días-catéter, cifra mayor a reportes previos. Dicho evento adverso acarrea una gran carga de morbi-mortalidad para los que la padecen. Por ello, se propone la realización de estudios prospectivos multicéntricos con mayor población que permitan la inferencia de otros factores de riesgo y la aplicación de estrategias de control de infecciones con posterior medición del impacto de estas intervenciones en la incidencia. Finalmente, si bien el número de casos es limitado, los hallazgos plantean el establecimiento de un programa de control de infecciones que permita reducir los factores de riesgo y disminuir la morbilidad.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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