RESUMEN

Objetivo:

Describir las características demográficas, clínicas, laboratoriales y de tratamiento de pacientes hospitalizados por la COVID-19 y determinar los factores asociados a la mortalidad hospitalaria.

Materiales y métodos:

Estudio de cohorte retrospectivo de pacientes adultos hospitalizados por la COVID-19. Se extrajeron datos demográficos, clínicos, laboratoriales y de tratamiento de las historias clínicas de pacientes que ingresaron al Hospital III Daniel Alcides Carrión de Tacna. Para el análisis de supervivencia se empleó el modelo de riesgos proporcionales de Cox y se calcularon los cocientes de riesgo instantáneos (HR) crudos y ajustados con sus respectivos intervalos de confianza al 95% (IC 95%).

Resultados:

Se evaluó a 351 pacientes, el 74,1% eran hombres; las comorbilidades más comunes fueron obesidad (31,6%), hipertensión (27,1%) y diabetes mellitus (24,5%). La mediana de tiempo de hospitalización fue 8 días (RIC: 4-15). El 32,9% falleció durante el seguimiento. El análisis multivariado mostró un aumento del riesgo de morir asociado a la edad ≥65 años, HR = 3,55 (IC 95%: 1,70-7,40); al incremento de lactato deshidrogenasa >720 U/L, HR = 2,08 (IC 95%: 1,34-3,22); y a la saturación de oxígeno por debajo del 90%, principalmente cuando fue menor al 80%, HR = 4,07 (IC 95%: 2,10-7,88). Además, el uso de colchicina en el tratamiento tuvo un efecto protector, HR = 0,46 (IC 95%: 0,23-0,91).

Conclusiones:

Los factores asociados a muerte por la COVID-19 incluyeron ser mayor de 65 años, tener saturación de oxígeno menor de 90% y elevación del lactato deshidrogenasa >720 U/L; el tratamiento con colchicina podría mejorar el pronóstico de los pacientes.

Palabras clave:
COVID-19; SARS-CoV-2; Factores de Riesgo; Pandemia por Nuevo Coronavirus 2019; Neumonía Viral; Infecciones por Coronavirus; Hospitalización; Mortalidad; Supervivencia; Perú

INTRODUCCIÓN

En diciembre del 2019, se detectó por primera vez un brote causado por el nuevo coronavirus humano del síndrome respiratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2), en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, en China ⁽¹1. Abdullahi IN, Emeribe AU, Mustapha JO, Fasogbon SA, Ofor IB, Opeyemi IS, et al. Exploring the genetics, ecology of SARS-COV-2 and climatic factors as possible control strategies against COVID-19. Infez Med. 2020; Ahead Of Print1;28(2):166-173., desde entonces se ha propagado por todo el mundo. Debido a su rápida extensión, la Organización Mundial de la Salud declaró la pandemia por la enfermedad de coronavirus del 2019 (COVID-19) el 11 de marzo del 2020²2. WHO. director-general's opening remarks at the media briefing on COVID-19. [Internet] Geneva: World Health Organización; 2020 [citado el 30 de marzo de 2021]. Disponible en: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-themedia-briefing-on-covid-19---11-march-2020.
https://www.who.int/dg/speeches/detail/w... .

La pandemia por la COVID-19, a poco más de un año de su aparición en el Perú, ha infectado a más de un millón de peruanos y ha causado la muerte de más de 40 000. Según la Contraloría General de la República, en el 2017, solo el 57% de un total de 251 hospitales poseía el número adecuado de personal de salud para un buen funcionamiento y solo un 58% realizaba pruebas laboratoriales básicas además de tener el equipo mínimo para el análisis de las muestras ³3. Centro John Hopkins de Ciencias e Ingeniería de Sistemas. [Internet] Baltimore 2021 [citado el 30 de marzo del 2021]. Mapa interactivo: la pandemia de coronavirus en tiempo real 2021; Disponible en: https://coronavirus.jhu.edu/map.html.
https://coronavirus.jhu.edu/map.html... ^,44. W Gianella C, Iguiñiz-Romero R, Romero MJ, Gideon J. Good Health Indicators are Not Enough: Lessons from COVID-19 in Peru. Health Hum Rights. 2020;22(2):317-319.. El sistema de salud peruano colapsó; se tuvo la tasa de mortalidad más alta a nivel mundial durante la primera ola de contagios, con un déficit de personal sanitario de aproximadamente 24 000 trabajadores ⁵5. Gestión. [Internet]. Lima 2020 [citado el 30 de enero del 2021]. Disponible en: https://gestion.pe/peru/minsa-hay-deficit-de-24000-profesionales-de-la-salud-para-enfrentar-pandemia-noticia/.
https://gestion.pe/peru/minsa-hay-defici... .

Los principales factores de riesgo asociados a la muerte por COVID-19 son tener una edad ≥65 años, ser de género masculino, sufrir de hipertensión, enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o cáncer ⁶6. Salomaa S, Bouffler SD, Atkinson MJ, Cardis E, Hamada N. Is there any supportive evidence for low dose radiotherapy for COVID-19 pneumonia?. Int J Radiat Biol. 2020;96(10):1228-1235. doi: 10.1080/09553002.2020.1786609.
https://doi.org/10.1080/09553002.2020.17... . Sin embargo, esta información fue obtenida de países de altos ingresos, lo cual difiere de países de bajos a medianos ingresos. Se sabe que la carga de enfermedad crítica es mayor en los países de medianos y bajos ingresos, sumado a la precariedad del sistema sanitario ⁽⁷7. Diaz JV, Riviello ED, Papali A, Adhikari NKJ, Ferreira JC. Global Critical Care: Moving Forward in Resource-Limited Settings. Ann Glob Health. 2019;85(1):3. doi: 10.5334/aogh.2413.
https://doi.org/10.5334/aogh.2413... , lo cual podría generar un mayor impacto en la mortalidad por COVID-19 en el Perú. Debido a esta situación y al diferente comportamiento de la enfermedad en cada región del Perú, es crucial conocer los factores clínicos o laboratoriales que se asocian a la mortalidad, a fin de poder identificar de manera oportuna a aquellos pacientes con mayor riesgo de fallecer.

El presente estudio reporta los resultados de un análisis de todos los casos hospitalizados con diagnóstico confirmado de neumonía por SARS-CoV-2, en el Hospital III Daniel Alcides Carrión, en Tacna. El objetivo del estudio fue identificar características demográficas, clínicas, laboratoriales y de tratamiento asocia­dos a la muerte hospitalaria en pacientes con la CO­VID-19.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Se diseñó un estudio de cohorte retrospectivo, que se ejecutó en septiembre del 2020 e incluyó a los pacientes que estuvieron hospitalizados entre el 1 de marzo hasta el 22 de agosto del 2020.

Población y muestra

Se analizaron 450 historias clínicas de todos los pacientes hospitalizados por infección secundaria a SARS-CoV-2 en el Hospital III Daniel Alcides Carrión; ubicado en el distrito de Calana en Tacna, al sur de Perú. Este es un hospital referencial del tercer nivel que pertenece a la red asistencial del Seguro Social de Salud en Tacna (EsSalud). Cuenta con una capacidad de 110 camas de hospitalización y 18 camas en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Sus pacientes principalmente son trabajadores agrarios, pesqueros y obreros ⁸8. Seguro Social de Salud del Perú [Internet] Lima: EsSalud; 2020 [citado el 21 de enero del 2021]. Disponible en: http://noticias.essalud.gob. pe/?inno-noticia=essalud-amplia-servicios-y-potencia-equipamiento-para-atencion-covid-19-en-tacna.
http://noticias.essalud.gob. pe/?inno-no... .

Se incluyeron a pacientes adultos (≥18 años), con diagnóstico confirmado de infección por SARS-CoV-2, basado en los criterios clínicos, radiológicos y con prueba rápida de detección de anticuerpos IgM y/o IgG reactiva o prueba de detección de SARS-CoV-2 por reacción en cadena de polimerasa (PCR) positiva en el hisopado nasofaríngeo. Estas pruebas fueron procesadas en el laboratorio de biología molecular de la Dirección Regional de Salud Tacna. Se excluyeron a pacientes sin síntomas respiratorios, aquellos que se retiraron voluntariamente durante la hospitalización y aquellos en los que no se confirmó el diagnóstico.

Para hallar la potencia estadística, se utilizó el estudio de Díaz-Vélez et al.⁹9. Díaz-Vélez C, Urrunaga-Pastor D, Romero-Cerdán A, Peña-Sánchez E, Fernández JL, Cossio JD, et al. Risk factors for mortality in hospitalized patients with COVID-19 from three hospitals in Peru: a retrospective cohort study [version 1; peer review: awaiting peer review]. F1000Research 2021,10:224. doi: https://doi.org/10.12688/f1000research.51474.1.
https://doi.org/https://doi.org/10.12688... y la saturación de oxígeno (SatO₂) ≤80% como variable independiente (de exposición) principal. En dicho estudio el 91,2% de los participantes con SatO2 ≤80% murió durante el seguimiento de la enfermedad mientras que entre aquellos con SatO2 >80%, el 53% falleció. Asimismo, se reportó una relación de no expuestos/expuestos de 2,76 (345/125). Con estos parámetros, un nivel de confianza del 95% y 351 participantes en la muestra de este estudio, se calculó un poder estadístico del 99,9%.

Variables del estudio

Se consideró como variable principal (dependiente) la muerte durante la hospitalización (sí/no). Las variables de exposición (independientes) fueron la edad (18-49 / 50-64 / ≥65 años), el sexo (femenino/masculino), el tiempo de estancia hospitalaria (días), la hospitalización previa (sí/no), la saturación de oxígeno al ingreso (≤80% / 81% - 84% / 85% - 89% / ≥90%), el uso de ventilación mecánica (sí/no). Las comorbilidades que tuvieron respuesta dicotómica (sí/no) fueron obesidad, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, patología respiratoria crónica, enfermedad renal crónica, enfermedades oncológicas y enfermedades inmunosupresoras; asimismo, se recategorizó el número de comorbilidades (≤2/≥3). Los datos de laboratorio fueron leucocitos (<4000 / 4000-10 000 / >10 000 células/mm³), porcentaje de linfocitos (%), aspartato aminotransferasa (TGO, ≤40 / >40 U/L), alanina aminotransferasa (TGP, ≤40 / >40 U/L), creatinina (≥ 1, <1 mg/dL), proteína C reactiva (PCR, ≤10 / >10 mg/dL), dímero D (≤500 / >500 ug/L) y lactato deshidrogenasa (LDH, ≤720 / >720 U/L); los tratamientos que tuvieron respuesta dicotómica (sí/no) fueron antibióticos, corticoides, colchicina, tocilizumab e ivermectina.

Procedimientos

Se utilizó el registro general de pacientes que fueron hospitalizados desde el 1 de marzo hasta el 22 de agosto del 2020. Una vez identificados, se revisaron sus historias clínicas físicas y electrónicas a través del Servicio de Salud Inteligente, el cual es un software que sirve para digitalizar las historias clínicas de los pacientes, recabando la información de atenciones, exámenes auxiliares, diagnósticos, prescripciones y tratamientos administrados¹⁰10. Seguro Social de Salud [Internet] Lima: EsSalud; 2019 [Citado el 21 de enero del 2021]. Disponible en: http://www.essalud.gob.pe/essalud-implementa-historia-clinica-digital-para-atencion-de-asegurados/.
http://www.essalud.gob.pe/essalud-implem... .

Cuatro investigadores realizaron un doble ingreso de los datos. Un quinto investigador se encargó de un primer control de calidad y al hallar alguna variación, contrastó la información con la historia clínica.

Se trató a los pacientes de acuerdo con los protocolos institucionales desarrollados específicamente para pacientes con la COVID-19, los cuales se actualizaron conforme a la aparición de nueva evidencia científica. El presente trabajo no influyó en el cambio de terapia de ningún paciente.

El seguimiento de los casos de muerte a causa de la COVID-19 se hizo durante la estancia hospitalaria, se consideró tiempo cero el ingreso al hospital y tiempo final a la ocurrencia de la muerte o alta hospitalaria de los participantes.

Análisis estadístico

Todos los datos fueron analizados en el programa estadístico Stata SE 14 (StataCorp., Texas, EE. UU.) donde se realizó un segundo control de calidad. En el análisis descriptivo, para las variables categóricas se calcularon frecuencias simples y porcentajes y para las variables numéricas se calcularon la mediana y el rango intercuartílico (RIC), ya que al ser evaluadas mostraron una distribución asimétrica. Se usaron las siguientes pruebas para los análisis bivariados: las variables categóricas se analizaron con la prueba de chi cuadrado o exacta de Fisher, según sus valores esperados; y para lasvariables numéricas se utilizó la prueba de T de Student, si había distribución normal o en su defecto la prueba U de Mann-Whitney. Se consideró que el valor de p < 0,05 era estadísticamente significativo.

La función de supervivencia para las variables independientes se hizo con el método de Kaplan-Meier y las diferencias entre las funciones de supervivencia fueron evaluadas con la prueba de log-rank. El análisis de regresión crudo y ajustado, para evaluar la asociación entre las características basales al ingreso y la mortalidad hospitalaria, empleó el modelo de riesgos proporcionales de Cox para hallar los cocientes de riesgo instantáneos (HR) y sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95%. Las variables que ingresaron en el análisis ajustado se eligieron por significancia estadística en el análisis de regresión de Cox crudo. Se ingresaron las variables con un valor de p < 0,05 al análisis de regresión de Cox ajustado. Los supuestos de proporcionalidad se evaluaron utilizando residuos de Schoenfeld.

Aspectos éticos

La presente investigación está adherida a las normas de Helsinki para la investigación en sujetos humanos. El protocolo fue aprobado por el comité de ética de la Universidad Privada de Tacna (número de registro: 48-FACSA-UI), también fue evaluado y aprobado por el comité de investigación del Hospital Daniel Alcides Carrión EsSalud-Tacna (número de registro: 00012-EsSalud-CI). Para mayor transparencia el protocolo fue ingresado con código EI00000001619 al registro nacional de Proyectos de Investigación en Salud (PRISA) desarrollado por el Instituto Nacional de Salud. No se solicitó el consentimiento informado debido a la naturaleza observacional retrospectiva del estudio.

RESULTADOS

De las 450 historias clínicas examinadas, 99 no cumplían los criterios de inclusión (80 pacientes presentaban prueba confirmatoria negativa y 19 fueron hospitalizados por otros diagnósticos), se incluyó un total de 351 historias clínicas de pacientes internados con diagnóstico de neumonía por SARS-CoV-2. La mediana de edad fue de 61 (RIC: 50-69) años, los pacientes fueron predominantemente varones (74,1%) y del total, el 12,8% padecían más de tres comorbilidades, las más importantes: obesidad (31,6%), hipertensión arterial (27%) y diabetes (24,5%). La mediana de seguimiento hospitalario fue de 8 (RIC: 4-15) días.

El 70,1% de pacientes ingresaron con una saturación de oxígeno menor de 90%, entre estos, el 39% tuvo una saturación entre 80% y 90%. Fueron 64 (18,2%) pacientes los que requirieron ventilación mecánica, 47 (73,4%) de ellos ingresaron a UCI, la mediana de estancia en UCI y de permanencia en ventilación mecánica fue de 13 (RIC: 8-18) y 8,5 (RIC: 5-14,5) días, respectivamente. En relación con los análisis auxiliares se observó leucocitosis mayor de 10 000 células/mm³ en 56,1% de los pacientes, y la mediana del porcentaje de linfocitos fue de 10% (RIC 5-16) (Tabla 1).

Durante la estancia hospitalaria, 119 (32,9%) pacientes fallecieron, lo que representa una tasa de mortalidad de 3,2 por 100 personas/días; 38 (59,4%) pacientes en ventilación mecánica fallecieron. Se observaron diferencias estadísticamente significativas respecto a la mortalidad en pacientes mayores de 50 años y comorbilidades como hipertensión, diabetes y enfermedad renal crónica. La saturación de oxígeno fue significativamente menor en el grupo de pacientes que fallecieron (p < 0,001). Además, se observó que ingresar a ventilador mecánico, tener más de tres comorbilidades, la leucocitosis, linfopenia, y presentar el incremento de la proteína C reactiva, dímero D y lactato deshidrogenasas fueron significativamente más frecuentes en los pacientes que fallecieron. La administración de colchicina fue significativamente más frecuente en los pacientes que sobrevivieron (Tabla 2).

Los factores predictores de mortalidad se evaluaron mediante regresión de riesgo proporcional de Cox. El análisis crudo encontró que los factores asociados a mortalidad fueron una edad mayor de 50 años, todas las categorías de saturación de O₂ menores de 90%. Las comorbilidades asociadas a la mortalidad en el análisis crudo fueron hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, cáncer y tener más de tres comorbilidades. Los exámenes de laboratorio alterados asociados a mortalidad fueron elevación de TGP y LDH. Los tratamientos que se asociaron a la disminución de la mortalidad en el análisis crudo fueron colchicina y tocilizumab. En el análisis ajustado, la saturación de oxígeno menor de 90% se asoció de forma independiente con la mortalidad hospitalaria, presentando HRa = 2,20 (IC 95%: 1,07-4,51), HRa = 2,54 (IC 95%: 1,14-5,70) y HRa = 4,07 (IC 95%: 2,10-7,88) veces mayor riesgo de muerte para SatO2 de 89% a 85%, 84% a 81% y ≤80%, respectivamente. Asimismo, la edad mayor de 65 años se asoció a mortalidad de forma independiente con HRa = 3,55 (IC 95% 1,70-7,40) al igual que la elevación de lactato deshidrogenasa superior a 720 U/L con HRa = 2,08 (IC 95% 1,34-3,22). El tratamiento con colchicina se mostró como un factor de protección de muerte en el análisis multivariado con HRa = 0,46 (IC 95%: 0,23-0,91) (Tabla 3).

Se evaluó el supuesto de proporcionalidad de riesgos del modelo de Cox, utilizando residuos de Schoenfeld, considerado que el supuesto se cumple si el valor de p de la prueba es mayor 0,05. En esta evaluación se excluyó la variable diabetes mellitus tipo 2 del análisis ajustado debido a que tenía un valor de p = 0,023. Posteriormente, se obtuvo un valor de p = 0,093 para la evaluación del modelo multivariado. La Figura 1 representa la función de supervivencia mediante las curvas de Kaplan-Meier para las variables que resultaron asociados en el análisis de regresión ajustado.

DISCUSIÓN

Un tercio de los participantes fallecieron durante el periodo de estudio y aproximadamente la quinta parte de ellos necesitaron ventilación mecánica. Los factores de riesgo con mayor impacto en la mortalidad intrahospitalaria fueron edad superior a 65 años, saturación de oxígeno menor de 90% y elevación del lactato deshidrogenasa. La administración de colchicina tuvo como resultado un menor riesgo de muerte.

La mortalidad hallada en este estudio (32,9%) fue superior a la observada en otros reportes de países con ingresos económicos medios y altos (6,3% - 21%) ¹¹11. Sousa GJB, Garces TS, Cestari VRF, Florêncio RS, Moreira TMM, Pereira MLD. Mortality and survival of COVID-19. Epidemiol Infect. 2020;148:e123. doi: 10.1017/S0950268820001405.
https://doi.org/10.1017/S095026882000140... ^-1212. Crawford JM, McGinn T, Davidson KW. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020;323(20):2052-2059. doi: 10.1001/jama.2020.6775.
https://doi.org/10.1001/jama.2020.6775... . Esto probablemente se deba a que en estos países los sistemas de salud estuvieron más preparados para enfrentar la pandemia, con un mayor número de camas de cuidados intensivos, personal de salud y tratamiento médico (principalmente oxígeno medicinal), así como protocolos de atención estándares y actualizados. Asimismo, la mortalidad reportada en dos hospitales de la capital peruana (36,9% - 52,3%) superaron la de este estudio, así como la total de tres hospitales al norte del país (60,2%) ⁹9. Díaz-Vélez C, Urrunaga-Pastor D, Romero-Cerdán A, Peña-Sánchez E, Fernández JL, Cossio JD, et al. Risk factors for mortality in hospitalized patients with COVID-19 from three hospitals in Peru: a retrospective cohort study [version 1; peer review: awaiting peer review]. F1000Research 2021,10:224. doi: https://doi.org/10.12688/f1000research.51474.1.
https://doi.org/https://doi.org/10.12688... ^,1313. Rodríguez-Zúñiga MJM, Quintana-Aquehua A, Díaz-Lajo VH, Charaja-Coata KS, Becerra-Bonilla WS, Cueva-Tovar K, et al. Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes adultos con neumonía por SARS-CoV-2 en un hospital público de Lima, Perú. Acta Med Peru. 2020;37(4):437-46. doi: 10.35663/amp.2020.374.1676.
https://doi.org/10.35663/amp.2020.374.16... ^-1414. Mejía F, Medina C, Cornejo E, Morello E, Vásquez S, Alave J, et al. Oxygen saturation as a predictor of mortality in hospitalized adult patients with COVID-19 in a public hospital in Lima, Peru. PLoS One. 2020;15(12):e0244171. doi: 10.1371/journal.pone.0244171.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.024... . Otra diferencia importante fue la mortalidad de los pacientes que ingresaron a cuidados intensivos en un hospital de Lima (73,9%) y en tres de Lambayeque (81,3%) en comparación con la de este estudio (36,2%)⁹9. Díaz-Vélez C, Urrunaga-Pastor D, Romero-Cerdán A, Peña-Sánchez E, Fernández JL, Cossio JD, et al. Risk factors for mortality in hospitalized patients with COVID-19 from three hospitals in Peru: a retrospective cohort study [version 1; peer review: awaiting peer review]. F1000Research 2021,10:224. doi: https://doi.org/10.12688/f1000research.51474.1.
https://doi.org/https://doi.org/10.12688... ^,1313. Rodríguez-Zúñiga MJM, Quintana-Aquehua A, Díaz-Lajo VH, Charaja-Coata KS, Becerra-Bonilla WS, Cueva-Tovar K, et al. Factores de riesgo asociados a mortalidad en pacientes adultos con neumonía por SARS-CoV-2 en un hospital público de Lima, Perú. Acta Med Peru. 2020;37(4):437-46. doi: 10.35663/amp.2020.374.1676.
https://doi.org/10.35663/amp.2020.374.16... ^-1414. Mejía F, Medina C, Cornejo E, Morello E, Vásquez S, Alave J, et al. Oxygen saturation as a predictor of mortality in hospitalized adult patients with COVID-19 in a public hospital in Lima, Peru. PLoS One. 2020;15(12):e0244171. doi: 10.1371/journal.pone.0244171.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.024... .

Estas diferencias, incluso a nivel departamental, probablemente se deban al nivel de preparación del sistema sanitario regional, así como a la idiosincrasia en cada región del Perú, lo que originó diferentes respuestas a las medidas de cuarentena aplicadas por el gobierno central, de tal modo que, a pesar de que la propagación del virus ocurrió en todo el territorio peruano, cada región presentaba diferentes curvas de contagio, siendo un poco más tardía en la zona sur del país. Esto proporcionó un mayor tiempo para prepararse, así como para elaborar y actualizar los protocolos de manejo de pacientes con la COVID-19, a esto se suma que muchos pacientes recibieron terapias que estaban en investigación para la COVID-19 (corticoides, tocilizumab, pronación temprana) y este uso puede no haber sido similar en todos los hospitales peruanos. Probablemente estas medidas se reflejen en el bajo porcentaje de mortalidad que se reporta.

Por otro lado, la proporción de pacientes que ingresaron a la UCI fue menor a lo descrito en otros estudios (14,2% en Nueva York; 19,4% en Detroit; 20,5% en Genoa), pero superior a lo observado en un hospital de Lima (10,2%) ⁽¹²12. Crawford JM, McGinn T, Davidson KW. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA. 2020;323(20):2052-2059. doi: 10.1001/jama.2020.6775.
https://doi.org/10.1001/jama.2020.6775... ^,1414. Mejía F, Medina C, Cornejo E, Morello E, Vásquez S, Alave J, et al. Oxygen saturation as a predictor of mortality in hospitalized adult patients with COVID-19 in a public hospital in Lima, Peru. PLoS One. 2020;15(12):e0244171. doi: 10.1371/journal.pone.0244171.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.024...

15. Suleyman G, Fadel RA, Malette KM, Hammond C, Abdulla H, Entz A, et al. Clinical Characteristics and Morbidity Associated With Coronavirus Disease 2019 in a Series of Patients in Metropolitan Detroit. JAMA Netw Open. 2020;3(6):e2012270. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.12270.
https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.... ^-1616. Vena A, Giacobbe DR, Di Biagio A, Mikulska M, Taramasso L, De Maria A, et al. GECOVID study group. Clinical characteristics, management and in-hospital mortality of patients with coronavirus disease 2019 in Genoa, Italy. Clin Microbiol Infect. 2020;26(11):1537-1544. doi: 10.1016/j.cmi.2020.07.049.
https://doi.org/10.1016/j.cmi.2020.07.04... . Estas diferencias probablemente se deban a los limitados recursos disponibles en los hospitales peruanos. Para el 8 de marzo del 2020 fecha en la que se presentó el caso «cero» en Perú solo se contaban con aproximadamente 300 camas en UCI ¹⁷17. Giraldo EB. COVID-19 in Peru. Indian J Psychiatry. 2020;62(Suppl 3):S498-S501. doi: 10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_1045_20.
https://doi.org/10.4103/psychiatry.India... . A pesar de que se hicieron los esfuerzos por cubrir este gran déficit, estos no fueron suficientes para atender el gran volumen de pacientes que requerirían atención en cuidados intensivos.

Se observa que la proporción de pacientes que ingresaron con saturación de oxígeno menor de 90%, fue superior a lo descrito en dos hospitales públicos de referencia nivel III de Lima, Perú (64,5% en el Hospital Cayetano Heredia y 34,4% en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins)¹⁴14. Mejía F, Medina C, Cornejo E, Morello E, Vásquez S, Alave J, et al. Oxygen saturation as a predictor of mortality in hospitalized adult patients with COVID-19 in a public hospital in Lima, Peru. PLoS One. 2020;15(12):e0244171. doi: 10.1371/journal.pone.0244171.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.024... ^,1818. Benites-Goni H, Vargas-Carrillo E, Peña-Monge E, Taype-Rondan A, Arróspinde-Mormontoy D, Castillo-Córdova M, et al. Características clínicas, manejo y mortalidad de pacientes hospitalizados con COVID-19 en un hospital de referencia en Lima, Perú. Preprint [Internet] 2020 [citado el 21 de enero 2021]. Disponible en: https://preprints.scielo.org/index.php/scielo/preprint/view/905/1266.
https://preprints.scielo.org/index.php/s... . Al igual que en otros estudios, la saturación de oxígeno menor de 90% se asoció a un mayor riesgo de muerte, principalmente cuando la saturación de oxígeno fue inferior a 80%. Esta elevada proporción de hipoxemia al ingreso refleja el precario sistema de monitoreo prehospitalario, y la falta de adherencia al algoritmo de manejo de infección por la COVID-19 en el primer nivel de atención, donde se resalta la utilidad de la saturación de oxígeno ¹⁹19. Organización Panamericana de la Salud. Algoritmo de manejo de pacientes con sospecha de infección por COVID-19 en el primer nivel de atención y en zonas remotas de la Región de las Américas, 2020[Internet]. Washington: OPS; 2020 [citado el 12 de septiembre de 2020]. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/52501..

En este estudio el tratamiento con colchicina resultó ser un factor asociado a mayor supervivencia, y aunque el pequeño número de participantes no permite conclusiones definitivas, la experiencia clínica inicial en este hospital mostró que la evolución y pronóstico mejoraba en aquellos que recibían este tratamiento; estos datos son similares a los resultados de estudios de cohorte y ensayos clínicos que muestran que el tratamiento con colchicina podría mejorar los resultados en pacientes con la COVID-19 ²⁰20. Sandhu T, Tieng A, Chilimuri S, Franchin G. A Case Control Study to Evaluate the Impact of Colchicine on Patients Admitted to the Hospital with Moderate to Severe COVID-19 Infection. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2020;27;8865954. doi: 10.1155/2020/8865954.
https://doi.org/10.1155/2020/8865954.... ^-2121. Deftereos SG, Siasos G, Giannopoulos G, Vrachatis DA, Angelidis C, Giotaki SG, et al. The Greek study in the effects of colchicine in COVID-19 complications prevention (GRECCO-19 study): Rationale and study design. Hellenic J Cardiol. 2020;61(1):42-45. doi: 10.1016/j.hjc.2020.03.002.
https://doi.org/10.1016/j.hjc.2020.03.00... . Se postula que la colchicina podría poseer un efecto inhibitorio en la activación, desestabilización y degradación de los inflamosomas, y un potencial efecto antiviral que podría ser secundario a la inhibición de la polimerización de microtúbulos ²²22. Schlesinger N, Firestein BL, Brunetti L. Colchicine in COVID-19: an Old Drug, New Use. Curr Pharmacol Rep. 2020; 18:1-9. doi: 10.1007/s40495-020-00225-6.
https://doi.org/10.1007/s40495-020-00225... ^-2323. Vrachatis DA, Giannopoulos GV, Giotaki SG, Raisakis K, Kossyvakis C, Iliodromitis KE, et al. Impact of colchicine on mortality in patients with COVID-19. A meta-analysis. Hellenic J Cardiol. 2021; 6:S11099666(20)30285-2. doi: 10.1016/j.hjc.2020.11.012.
https://doi.org/10.1016/j.hjc.2020.11.01... . Una revisión sistemática y metaanálisis de cuatro estudios publicados, reporta un odds ratio para mortalidad de 0,28 (IC 95%: 0,18-0,44) que sugieren un beneficio importante en la supervivencia ²³23. Vrachatis DA, Giannopoulos GV, Giotaki SG, Raisakis K, Kossyvakis C, Iliodromitis KE, et al. Impact of colchicine on mortality in patients with COVID-19. A meta-analysis. Hellenic J Cardiol. 2021; 6:S11099666(20)30285-2. doi: 10.1016/j.hjc.2020.11.012.
https://doi.org/10.1016/j.hjc.2020.11.01... . A pesar de que esta revisión sistemática tiene serias deficiencias metodológicas y se debe ser cauteloso con sus resultados, da pie para proponer la realización de ensayos clínicos aleatorizados y con un buen diseño metodológico, para poder demostrar este potencial efecto.

A pesar de los resultados contradictorios en algunos ensayos clínicos randomizados de tocilizumab en la COVID-19 ²⁴24. Stone JH, Frigault MJ, Serling-Boyd NJ, Fernandes AD, Harvey L, Foulkes AS, et al. Tocilizumab Trial Investigators. Efficacy of Tocilizumab in Patients Hospitalized with Covid-19. N Engl J Med. 2020;383(24):2333-2344. doi: 10.1056/NEJMoa2028836.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2028836...

25. Salama C, Mohan SV. Tocilizumab in Patients Hospitalized with Covid-19 Pneumonia. Reply. N Engl J Med. 2021 3:10.1056/NEJMc2100217#sa2. doi: 10.1056/NEJMc2100217.
https://doi.org/10.1056/NEJMc2100217...

26. Horby W, Pessoa-Amorim G, Peto L, Brightling CE, Sarkar R, Koshy T, et al. Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): preliminary results of a randomised, controlled, open-label, platform trial. [version 1; peer review: awaiting peer review]. MedRxiv. doi: https://doi.org/10.1101/2021.02.11.21249258.
https://doi.org/10.1101/2021.02.11.21249... ^-2727. REMAP-CAP Investigators, Gordon AC, Mouncey PR, Al-Beidh F, Rowan KM, Nichol AD, Arabi YM, et al. Interleukin-6 Receptor Antagonists in Critically Ill Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021 NEJMoa2100433. doi: 10.1056/NEJMoa2100433.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2100433.... , el tratamiento con tocilizumab del presente estudio mostró un efecto protector, pero no estadísticamente significativo en la regresión ajustada. Si bien el número de sujetos que lo recibieron fue reducido (30 pacientes), estos hallazgos coinciden con el reporte preliminar del ensayo clínico RECOVERY que incluyó a 4116 participantes, lo cual demostró que aquellos pacientes que recibieron tocilizumab tuvieron menos riesgo de fallecer: rate ratio 0,86 (IC 95%: 0,77-0,99), este beneficio fue observado en todos los subgrupos y principalmente en aquellos que recibieron adicionalmente corticoides ⁽²⁶26. Horby W, Pessoa-Amorim G, Peto L, Brightling CE, Sarkar R, Koshy T, et al. Tocilizumab in patients admitted to hospital with COVID-19 (RECOVERY): preliminary results of a randomised, controlled, open-label, platform trial. [version 1; peer review: awaiting peer review]. MedRxiv. doi: https://doi.org/10.1101/2021.02.11.21249258.
https://doi.org/10.1101/2021.02.11.21249... . Estos hallazgos se suman a lo reportado en el ensayo clínico REMAP-CAP, donde el tratamiento con tocilizumab en pacientes críticamente enfermos con la COVID-19 mejoró la supervivencia ²⁷27. REMAP-CAP Investigators, Gordon AC, Mouncey PR, Al-Beidh F, Rowan KM, Nichol AD, Arabi YM, et al. Interleukin-6 Receptor Antagonists in Critically Ill Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021 NEJMoa2100433. doi: 10.1056/NEJMoa2100433.
https://doi.org/10.1056/NEJMoa2100433.... .

Estos hallazgos deben interpretarse con cautela. La principal limitación del estudio fue su naturaleza retrospectiva, por lo que no fue posible examinar todas las características clínicas (peso, índice de masa corporal, estado nutricional previo a la hospitalización, etc.) o antecedentes (consumo de tabaco, alcohol, actividad física, etc.), debido a que en la mayoría de los pacientes estos datos no se registraron al ingreso hospitalario. Por otro lado, hubo factores laboratoriales no medidos (troponina, interleucina 6, procalcitonina, creatina fosfoquinasa total y miocárdica). Para futuros reportes es necesario disponer de una ficha única de registro de pacientes diagnosticados con la COVID-19 en la que se incluyan todos estos datos. Además, el estudio se realizó en solo una institución de salud, en consecuencia, los resultados no son extrapolables a la población general, y ello se refleja en que los resultados obtenidos difieren de otras investigaciones realizadas en el Perú, por lo cual se hacen necesarios estudios prospectivos con la inclusión de una mayor cantidad de pacientes, que sean multicéntricos y que cuenten con información más detallada. Por último, es posible que muchos de los participantes se hayan automedicado antes de su ingreso al hospital, lo cual podría cambiar la historia natural de la enfermedad y algunos marcadores de laboratorio debido a los efectos adversos de la automedicación.

En conclusión, este estudio describe que la mayoría de los pacientes hospitalizados eran varones, las comorbilidades más frecuentes fueron obesidad, hipertensión y diabetes, y un tercio de los pacientes hospitalizados fallecieron. Los principales factores de riesgo de mortalidad por la COVID-19 fueron la edad, ser mayor de 65 años, y las alteraciones clínicas al ingreso hospitalario, como la elevación del lactato deshidrogenasa y la saturación de oxígeno menor de 90%, en especial cuando esta era menor de 80%. El reconocimiento temprano de estos factores de riesgo puede ayudar a identificar a los pacientes con un mal pronóstico en una etapa temprana del curso de la enfermedad e implementar mejores estrategias que podrían reducir la mortalidad relacionada con la COVID-19. Se debe considerar que probablemente el patrón de comportamiento de la COVID-19 en el Perú es diferente en cada región, en base a ello las estrategias de salud pública que se apliquen deberían adecuarse a la realidad de cada una de estas.

Referencias bibliográficas

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