Sr. Editor: La versión cefálica externa (VCE) es un procedimiento manual que, a través de la rotación externa, busca conseguir una posición cefálica en fetos con presentación de nalgas, aumentando así la posibilidad de un parto por vía vaginal ¹1. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics (ACOG). External Cephalic Version. Obstetrics & Gynecology. 2020; 135(5), 203-212. doi:10.1097/AOG.0000000000003837.
https://doi.org/10.1097/AOG.000000000000... . Sin embargo, la calidad metodológica y las recomendaciones de las guías de práctica clínica (GPC) sobre el manejo del parto continúan siendo cuestionables. Por lo que, el objetivo del presente artículo fue revisar las discrepancias entre las GPC internacionales de referencia y la peruana en el manejo de la presentación de nalgas, enfocándonos en las recomendaciones relacionadas con la VCE.

Se realizó una búsqueda en Pubmed/Medline con los términos: “external cephalic version” y “guidelines”, “recommendations” o “clinical practice guidelines” durante el periodo 2007-2021, en idioma inglés o español, recuperándose solo la GPC americana. Se revisaron las páginas web oficiales de las instituciones de desarrollo de guías nacionales y de las sociedades de ginecología-obstetricia del Reino Unido, Estados Unidos y España, por ser países desarrollados, tener una actualización permanente de sus GPC y por los años de implementación de estas prácticas en sus hospitales. Se comparó con la última actualización de la GPC peruana, desarrollada por el Instituto Nacional Materno Perinatal y el Ministerio de Salud, como representante de un país en vías de desarrollo. Las recomendaciones encontradas sobre el manejo del parto podálico fueron recopiladas y analizadas de forma independiente por dos de los autores (DFG y RRB), revisadas por un tercer autor (JCTB) y se resolvieron las diferencias por consenso.

Las GPC de los países desarrollados recomiendan usar la ultrasonografía para confirmar el diagnóstico de presentación de nalgas, ofrecer y realizar como primera medida la VCE; si las gestantes no cumplen los criterios o ante la negativa para que le realicen el procedimiento, tiene el derecho de elegir entre un intento de parto vaginal (IPV) o cesárea. Por otro lado, la GPC peruana recomienda terminar la gestación mediante cesárea programada; solo se indica parto vaginal cuando la gestante se encuentra en periodo expulsivo (Tabla 1).

La GPC peruana favorece la realización de un número de cesáreas mayor a las necesarias. Se conoce bien el aumento de la morbimortalidad materna durante la cesárea, comparada con el parto vaginal, así como sus repercusiones en futuros embarazos. Adicionalmente, la cesárea previa constituye la indicación aislada más frecuente para un nuevo parto por cesárea. Esto condicionará un desafío tanto para la paciente como para el personal sanitario, ya que una segunda cesárea se asocia con un mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas, y placentación anormal en embarazos posteriores. Por otro lado, el IPV después de una cesárea se puede asociar con un mayor riesgo de complicaciones maternas e infantiles, y una proporción sustancial de mujeres que intentan un parto vaginal después de una cesárea pueden requerir una cesárea de emergencia.

A pesar de que la cesárea reduce la morbimortalidad perinatal a corto plazo en comparación al parto vaginal²2. Hofmeyr GJ, Hannah M, Lawrie TA. Planned caesarean section for term breech delivery. Vol. 2015, Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley and Sons Ltd; 2015. doi: 10.1002/14651858.cd006553.pub3.
https://doi.org/10.1002/14651858.cd00655... , existen estudios que están evaluando las repercusiones a largo y mediano plazo. El IPV en la presentación de nalgas es una opción segura cuando el personal está capacitado y se cuenta con criterios estrictos de selección ³3. Goffinet F, Carayol M, Foidart J-M, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(4):1002-11. doi: 10.1016/j.ajog.2005.10.817.
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2005.10.8... . Asimismo, la VCE es una opción razonable; su implementación consigue disminuir la frecuencia de cesáreas y aumenta la posibilidad del parto vaginal⁴4. Rijnders M, Offerhaus P, Van Dommelen P, Wiegers T, Buitendijk S. Prevalence, outcome, and women's experiences of external cephalic version in a low-risk population. Birth. 2010;37(2):124-33. doi: 10.1111/j.1523-536x.2010.00392.x.
https://doi.org/10.1111/j.1523-536x.2010... ; es un procedimiento seguro ⁵5. Son M, Roy A, Grobman WA, Miller ES. Association Between Attempted External Cephalic Version and Perinatal Morbidity and Mortality. Obstet Gynecol. 2018;132(2):365-70. doi: 10.1097/aog.0000000000002699.
https://doi.org/10.1097/aog.000000000000... , con resultados similares entre mujeres con y sin antecedente de cesárea⁶6. Homafar M, Gerard J, Turrentine M. Vaginal Delivery After External Cephalic Version in Patients With a Previous Cesarean Delivery: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol. 2020;136(5):965-71. doi: 10.1097/aog.00000000000040657.
https://doi.org/10.1097/aog.000000000000... . Esta estrategia debería fomentarse en países de Latinoamérica, como Perú, considerando sus claros beneficios y complicaciones mínimas (cambios transitorios de la frecuencia cardiaca fetal [FCF] [5,7%], la hemorragia feto-materna [3,7%], alteración persistente de la FCF [0,4%], sangrado vaginal [0,4%], y rotura de placenta [0,12%])⁷7. Collaris RJ, Oei SG. External cephalic version: A safe procedure? a systematic review of version-related risks. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(6):511-8. doi: 10.1111/j.0001-6349.2004.00347.x.
https://doi.org/10.1111/j.0001-6349.2004... . Además, podría realizarse en centros hospitalarios que cuenten con personal adecuadamente capacitado, lo que permitiría monitorear continuamente tanto a la madre como al feto antes, durante y después del procedimiento, y realizar una cesárea si se presentase la necesidad³3. Goffinet F, Carayol M, Foidart J-M, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(4):1002-11. doi: 10.1016/j.ajog.2005.10.817.
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2005.10.8... . Dado que la curva de aprendizaje para realizar la VCE es mucho más corta y sencilla comparada con otros procedimientos como la cesárea, se logran tasas de éxito importantes en nulíparas, incluso siendo un médico principiante⁸8. Kim SY, Han JY, Chang EH, Kwak DW, Ahn HK, Ryu HM, et al. Evaluation of the learning curve for external cephalic version using cumulative sum analysis. Obstet Gynecol Sci. 2017;60(4):343-9. doi: 10.5468/ogs.2017.60.4.343.
https://doi.org/10.5468/ogs.2017.60.4.34... y podría ser fácilmente aplicable en la formación de ginecoobstetras en Perú, especialmente a través de talleres con simuladores guiados por ginecólogos expertos.

En conclusión, las GPC para el manejo del parto podálico presentan discrepancias importantes. La GPC peruana se encuentra desactualizada, y no presenta valoración o recomendación alguna sobre la VCE en el manejo del parto podálico, pese al bajo riesgo de eventos adversos y la posibilidad de reducir significativamente la frecuencia de partos por cesárea. Se debe considerar la VCE en todos los casos de fetos con presentación de nalgas si no presentasen contraindicaciones, respetando la decisión de las gestantes respecto a la vía de parto y considerando las condiciones adecuadas para poder realizarlo. Recomendamos la enseñanza de la VCE dentro de los programas de educación médica. Finalmente, la VCE debería ser implementada en países en vías de desarrollo, incluido Perú, a través de su GPC, como principal medida para reducir las cesáreas programadas por fetos con presentación de nalgas y evitar sus futuras consecuencias negativas.

Referencias bibliográficas

Fechas de Publicación

Histórico