RESUMEN

La tuberculosis cutánea es una presentación rara de la infección por Mycobacterium tuberculosis. Se presenta el caso de una mujer sin antecedentes médicos de importancia, con un tiempo de enfermedad de año y medio, caracterizado por lesiones tipo esporotricoide, con diseminación linfocutánea en miembro superior derecho, de evolución lentamente progresiva. Se realizó un estudio histopatológico encontrándose células gigantes tipo Langhans y escasa necrosis. El paciente recibió terapia de esquema sensible antituberculoso, con evolución favorable.

Palabra Clave:
Tuberculosis Cutánea; Mycobacterium tuberculosis; Esporotricosis; Células Gigantes de Langhans

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis causada por Mycobacterium tuberculosis es la enfermedad infecciosa de mayor mortalidad, luego de la COVID-19 ¹1. Organización Mundial de la Salud. Tuberculosis [Internet]. OMS; 2021 [citado 29 de noviembre de 2021]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis.
https://www.who.int/es/news-room/fact-sh... . Las lesiones cutáneas representan el 1 - 1,5% de todas las manifestaciones de tuberculosis extrapulmonar, actualmente se clasifican por su patrón morfológico-clínico, la vía de adquisición y el estado inmunológico del hospedador ²2. Franco-Paredes C, Marcos LA, Henao-Martínez AF, Rodríguez-Morales AJ, Villamil-Gómez WE, Gotuzzo E, et al. Cutaneous Mycobacterial Infections. Clin Microbiol Rev. 2018;32(1):e00069-18. doi: 10.1128/CMR.00069-18.
https://doi.org/10.1128/CMR.00069-18... ^,33. van Zyl L, du Plessis J, Viljoen J. Cutaneous tuberculosis overview and current treatment regimens. Tuberc Edinb Scotl. 2015;95(6):629-38. doi: 10.1016/j.tube.2014.12.006.
https://doi.org/10.1016/j.tube.2014.12.0... .

Una de las principales formas de infección es por «inoculación primaria de tuberculosis», que sucede por inoculación exógena en población no sensibilizada previamente a M. tuberculosis o en niños no inmunizados contra el bacilo de Calmette-Guérin (BCG). Se presenta con lesión nodular en la cara o en las extremidades superiores o inferiores, que eventualmente se ulcera luego de 2 o 3 semanas, además se presenta linfadenopatía no dolorosa asociada a complejo linfocutáneo análogo al complejo de Ghon en infección pulmonar ⁴4. Bravo FG, Gotuzzo E. Cutaneous tuberculosis. Clin Dermatol. 2007;25(2):173-80. doi: 10.1016/j.clindermatol.2006.05.005.
https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2... . El diagnóstico es por biopsia temprana, donde se muestra un infiltrado neutrofílico que evoluciona para producir un granuloma tuberculoso necrosante con presencia de múltiples bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) ⁵5. Afsar FS, Ozcelik S, Uysal SS, Ermete M, Afsar I. Primary inoculation tuberculosis: a report of a rare entity. Rev Soc Bras Med Trop. 2015;48(1):112-4. doi: 10.1590/0037-8682-0293-2014.
https://doi.org/10.1590/0037-8682-0293-2... ^,66. Cardona-Hernández MÁ, González-González M, Cruz FJ-S, Romero-Guzmán AK. Tuberculosis cutánea recurrente, variedad nodular profunda. Comunicación de un caso y revisión de la literatura. Rev Cent Dermatológico Pascua. 2021;30(1):34-8. doi: 10.35366/100590.
https://doi.org/10.35366/100590... ^).

Existen pocos informes de casos de tuberculosis por inoculación primaria, que tengan un patrón esporotricoide con recorrido linfocutáneo, por lo que su diagnóstico es complicado. Se reporta un caso de lesiones cutáneas crónicas de tipo úlceras indoloras poco profundas con base granulomatosa con recorrido linfocutáneo, cuyo estudio anatomopatológico describió una tuberculosis cutánea, por lo que se le inició terapia antituberculosa con buena respuesta.

REPORTE DE CASO

Información del paciente

Paciente escolar femenina de 14 años, procedente de la ciudad de Iquitos, en la Amazonía peruana. Sin antecedentes médicos, ni pérdida de apetito, sin pérdida de peso o aumento nocturno de la temperatura. Con tiempo de enfermedad de 18 meses antes del ingreso hospitalario, refiere como principal síntoma el aumento de volumen en el dorso de la mano derecha, indolora inicialmente, que progresa de lesión nodular a lesión ulcerada, para posteriormente desarrollar una diseminación aparentemente linfática en toda la extremidad superior derecha, sin otros síntomas acompañantes. Acude a consulta de atención externa en el servicio de dermatología del Hospital Regional de Loreto. No refiere ningún factor de riesgo traumático, de contacto o viajes recientes, asociados con la aparición de signos y la sintomatología. No presenta historia previa de tuberculosis o uso de fármacos inmunosupresores, tampoco refiere algún contacto cercano o familiar con pacientes infectados con tuberculosis. La paciente menciona que acudió a un consultorio privado sin resultado exitoso, no dio a conocer el tratamiento recibido. No se realizó exámenes inmunológicos para tuberculosis como la prueba de Mantoux o la prueba de QuantiFERON Gold.

Hallazgos clínicos

Al examen físico, en la cara interna de brazo derecho presentó lesión con fondo eritematoso, blando, que se extiende sobre el dorso de la mano, que tras la incisión se obtiene secreción serosanguinolenta. Además, se evidencia úlceras con bordes elevados costrosos y evertidos con presencia de tejido de granulación en las bases (Figura 1). No se observó adenopatías regionales a la palpación, solo se evidenció una lesión escrofuloderma en axila derecha.

Cronología

A las tres semanas luego de la intervención, se apreció una lesión nodular violácea de 22 x 22 mm de diámetro en cara interna del brazo del miembro afectado; tras otras tres semanas el nódulo primario formó una úlcera con secreción seropurulenta. Consiguientemente, se desarrollaron nuevas lesiones de características similares en misma zona del brazo, con recorrido lineal en toda la extremidad, en períodos de 2 a 3 semanas entre ellas; una de ellas apareció en la muñeca y otras más lateralmente. Al cabo de un año, apareció otra en la flexura del codo. En general, son diez lesiones cutáneas con un recorrido linfocutáneo en toda la extremidad superior derecha.

Evaluación diagnóstica

Recibió tratamiento antibiótico y antifúngico sin mejoría alguna de las lesiones. Los exámenes de hemograma y bioquímico de rutina fueron normales. Se realizó la prueba de inmunofluorescencia indirecta para leishmaniasis, con resultados negativos. Además, la radiografía de tórax no evidenció ninguna alteración. El examen de hidróxido de potasio en lesión de piel y cultivos para microorganismos bacterianos y fúngicos fue negativo. El informe de biopsia (Figura 2) revela muestra de epidermis con acantosis irregular y papilomatoso. Dermis superficial y profunda con abundante infiltrado inflamatorio granulomatoso con presencia de macrófagos, linfocitos y células plasmáticas. Presencia de células gigantes tipo Langhans y escasa necrosis. A la tinción con Ziehl-Neelsen se obtuvo resultado negativo, tinción Giemsa no contributario. Los hallazgos histopatológicos son consistentes con tuberculosis cutánea.

Intervención terapéutica

Se inició tratamiento con abordaje de esquema antituberculoso sensible a drogas de primera línea: pirazinamida 900 mg; etambutol 700 mg; rifampicina 350 mg, e isoniazida 175 mg/día.

Seguimiento y resultados

En la actualidad la paciente continúa recibiendo terapia antituberculosa y se puede observar resolución aparente de las lesiones.

DISCUSIÓN

La tuberculosis cutánea que simula la esporotricosis se diferencia de otras tuberculosis subcutáneas, como la escrofuloderma, por un aparente foco tuberculoso subyacente clínicamente. En el presente caso no se evidenció dicho foco, además que la tuberculosis cutánea de tipo esporotricoide se puede observar en población infantil y en jóvenes ⁸8. Remenyik E, Nagy B, Kiss M, Veres I, Sápy M, Horkay I, et al. Sporotrichoid cutaneous Mycobacterium tuberculosis infection in a child. Acta Derm Venereol. 2005;85(4):375-6. doi: 10.1080/00015550510030096.
https://doi.org/10.1080/0001555051003009... ^,99. Premalatha S, Rao NR, Somasundaram V, Razack EMA, Muthuswami TC. Goma tuberculosa en patrón esporotricoides. Int J Dermatol. 1987; 26(9): 600-1. doi: 10.1111/j.1365-4362.1987.tb02316.x.
https://doi.org/10.1111/j.1365-4362.1987... cuyo diagnóstico inicial con biopsia es la presencia de alta carga de bacilos ácidos alcohol resistente (BAAR), pero en casos de larga evolución estos bacilos disminuyen, con observación de granuloma epitelioide con células gigantes tipo Langhans ⁵5. Afsar FS, Ozcelik S, Uysal SS, Ermete M, Afsar I. Primary inoculation tuberculosis: a report of a rare entity. Rev Soc Bras Med Trop. 2015;48(1):112-4. doi: 10.1590/0037-8682-0293-2014.
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11. Ramesh V. Sporotrichoid cutaneous tuberculosis. Clin Exp Dermatol. noviembre de 2007;32(6):680-2. doi: 10.1111/j.1365-2230.2007.02481.x.
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https://doi.org/10.1097/INF.0b013e3181ab... .

Algunas veces la coloración especial de Ziehl-Neelsen en muestras de esputo no revela la presencia del microorganismo en la muestra ⁸8. Remenyik E, Nagy B, Kiss M, Veres I, Sápy M, Horkay I, et al. Sporotrichoid cutaneous Mycobacterium tuberculosis infection in a child. Acta Derm Venereol. 2005;85(4):375-6. doi: 10.1080/00015550510030096.
https://doi.org/10.1080/0001555051003009... ^-99. Premalatha S, Rao NR, Somasundaram V, Razack EMA, Muthuswami TC. Goma tuberculosa en patrón esporotricoides. Int J Dermatol. 1987; 26(9): 600-1. doi: 10.1111/j.1365-4362.1987.tb02316.x.
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https://doi.org/10.4067/S0716-1018201500...

14. Nakamura S, Hashimoto Y, Nishi K, Takahashi H, Takeda K, Mizumoto T, et al. Cutaneous tuberculosis simulating lymphocutaneous sporotrichosis. Australas J Dermatol. noviembre de 2012;53(4):316-7. doi: 10.1111/j.1440-0960.2012.00957.x.
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https://doi.org/10.1111/j.1468-3083.2006... , como se dio en este caso. Las lesiones pueden evolucionar durante mucho tiempo y continuarán apareciendo mientras no se inicie tratamiento. Las lesiones cutáneas disminuyen en respuesta al tratamiento específico para tuberculosis, teniendo resolución completa al cabo de cinco meses de terapia antituberculosa; sin embargo, puede darse una rápida evolución a los dos meses de esta terapia ⁹9. Premalatha S, Rao NR, Somasundaram V, Razack EMA, Muthuswami TC. Goma tuberculosa en patrón esporotricoides. Int J Dermatol. 1987; 26(9): 600-1. doi: 10.1111/j.1365-4362.1987.tb02316.x.
https://doi.org/10.1111/j.1365-4362.1987... ^,1414. Nakamura S, Hashimoto Y, Nishi K, Takahashi H, Takeda K, Mizumoto T, et al. Cutaneous tuberculosis simulating lymphocutaneous sporotrichosis. Australas J Dermatol. noviembre de 2012;53(4):316-7. doi: 10.1111/j.1440-0960.2012.00957.x.
https://doi.org/10.1111/j.1440-0960.2012... ^,1616. Hadj I, Meziane M, Mikou O, Inani K, Harmouch T, Mernissi FZ. Tuberculous gummas with sporotrichoid pattern in a 57-year-old female: A case report and review of the literature. Int J Mycobacteriology. 2014;3(1):66-70. doi: 10.1016/j.ijmyco.2013.10.007.
https://doi.org/10.1016/j.ijmyco.2013.10... . En nuestro caso la paciente continua en segunda fase de terapia antituberculosa de esquema sensible, con resolución de foco primario y sin evidenciarse nuevas lesiones.

Se desconoce el mecanismo de infección del caso descrito y se sospecha de la inoculación primaria de tuberculosis, cuya característica se da por localización en extremidades superiores e inferiores. Esta presentación inusual se acompaña del recorrido linfático, con inoculación exógena ⁷7. Belchior I, Seabra B, Duarte R. Primary inoculation skin tuberculosis by accidental needle stick. BMJ Case Rep. 2011;2011:bcr1120103496. doi: 10.1136/bcr.11.2010.3496.
https://doi.org/10.1136/bcr.11.2010.3496... ^,99. Premalatha S, Rao NR, Somasundaram V, Razack EMA, Muthuswami TC. Goma tuberculosa en patrón esporotricoides. Int J Dermatol. 1987; 26(9): 600-1. doi: 10.1111/j.1365-4362.1987.tb02316.x.
https://doi.org/10.1111/j.1365-4362.1987... .

Entre las limitantes del caso, se debe mencionar que no se realizó pruebas moleculares para identificación de Mycobacterium tuberculosis, ni pruebas inmunológicas como la prueba de Mantoux o la Prueba de QuantiFERON Gold; dichas pruebas no se encuentran a disposición del establecimiento de salud mencionado. Además, no se realizaron cultivos por parte del programa de tuberculosis de dicho establecimiento.

En conclusión, la presentación clínica de la tuberculosis cutánea debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de las lesiones cutáneas similares a la esporotricosis, especialmente en pacientes sin respuesta antibiótica o antifúngica, y en zonas de alta incidencia de tuberculosis.

Referencias bibliográficas

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