RESUMEN

El propósito del presente estudio fue describir las características clínicas, serotipos y susceptibilidad antibiótica en pacientes con enfermedad neumocócica invasiva (ENI). Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con ENI hospitalizados en el Instituto Nacional de Salud del Niño-Breña (Lima, Perú). Se evaluaron a 29 pacientes. La mediana de edad fue 1,9 años (rango intercuartílico 1 a 4 años). El 51,7% eran mujeres y la forma clínica de la ENI más frecuente fue la bacteriemia en 18 (62,1%) pacientes. El 65,5% tenía el esquema de vacunación completo, según el Ministerio de Salud de Perú. El 82,8% del aislamiento del germen fue de sangre. La resistencia antibiótica fue más frecuente a la eritromicina (55,2%), trimetoprim-sulfametoxazol (48,3%) y penicilina (24,1%). Los serotipos registrados fueron 6C, 19A, 23A y 24F. Un paciente falleció por meningitis. En conclusión, la ENI fue más frecuente en niños de uno a cinco años y en la forma clínica de bacteriemia. Se encontraron cinco serotipos reportados en estudios previos con resistencia a penicilina y eritromicina.

Palabras clave:
Streptococcus Pneumoniae; Vacunas Neumocócicas; Niño; Perú

MENSAJES CLAVE

1. Motivación para realizar el estudio: existen pocos reportes que describan casos de la enfermedad neumocócica invasiva posterior a la introducción de la vacuna conjugada 13-valente en Perú.
2. Principales hallazgos: aún se reportan casos de enfermedad neumocócica invasiva en niños, con mayor frecuencia en menores de cinco años. La forma clínica más frecuente fue la bacteriemia y hubo mayor resistencia antibiótica a eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol y penicilina.
3. Implicancias: los hallazgos de este estudio sugieren la necesidad de mantener la vigilancia epidemiológica de la enfermedad neumocócica invasiva; además, de medir el impacto de la vacunación contra el neumococo en niños.

Palabras clave:
Streptococcus Pneumoniae; Vacunas Neumocócicas; Niño; Perú

INTRODUCCIÓN

El Streptococcus pneumoniae es una bacteria grampositiva, diplococo, extracelular, considerado la principal causa de neumonía bacteriana en los niños, y de otras enfermedades como otitis media, meningitis y sepsis ¹1. Weiser JN, Ferreira DM, Paton JC. Streptococcus pneumoniae: transmission, colonization and invasion. Nat Rev Microbiol. 2018;16(6):355-67. doi: 10.1038/s41579-018-0001-8.
https://doi.org/10.1038/s41579-018-0001-... . También, es una de las causas de muerte prevenible por vacunación en niños menores de cinco años, especialmente en países en vías de desarrollo ²2. Wahl B, O'Brien KL, Greenbaum A, Majumder A, Liu L, Chu Y, et al. Burden of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae type b disease in children in the era of conjugate vaccines: global, regional, and national estimates for 2000-15. Lancet Glob Health. 2018;6(7):e744-57. doi: 10.1016/S2214-109X(18)30247-X.
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30... . Aunque la mortalidad ha disminuido entre los años 2000 al 2015 en un 51% después de la introducción de las vacunas conjugadas a nivel global ²2. Wahl B, O'Brien KL, Greenbaum A, Majumder A, Liu L, Chu Y, et al. Burden of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae type b disease in children in the era of conjugate vaccines: global, regional, and national estimates for 2000-15. Lancet Glob Health. 2018;6(7):e744-57. doi: 10.1016/S2214-109X(18)30247-X.
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(18)30... , sigue siendo un problema de salud pública, por el aumento de la resistencia a los antibióticos ³3. Cherazard R, Epstein M, Doan TL, Salim T, Bharti S, Smith MA. Antimicrobial Resistant Streptococcus pneumoniae: Prevalence, Mechanisms, and Clinical Implications. Am J Ther. 2017;24(3):e361-9. doi: 10.1097/MJT.0000000000000551.
https://doi.org/10.1097/MJT.000000000000... ⁾ y la persistencia de la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) ⁴4. Narváez PO, Gomez-Duque S, Alarcon JE, Ramirez-Valbuena PC, Serrano-Mayorga CC, Lozada-Arcinegas J, et al. Invasive pneumococcal disease burden in hospitalized adults in Bogota, Colombia. BMC Infect Dis. 2021;21(1):1059. doi: 10.1186/s12879-021-06769-2.
https://doi.org/10.1186/s12879-021-06769... ^,55. Castro JD, Siccha SM, Egoavil M, Chaparro E, Hernandez R, Silva W, et al. Resistencia antibiótica y distribución de serotipos en cepas neumocócicas invasivas en adultos hospitalizados en Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2017;34(4):633-41. doi: 10.17843/rpmesp.2017.344.2884
https://doi.org/10.17843/rpmesp.2017.344... .

En Perú, la incidencia de ENI ha disminuido de 18,4 a 5,1 casos por 100 000 niños menores de dos años entre el 2006 al 2011 ⁶6. Luna-Muschi A, Castillo-Tokumori F, Deza MP, Mercado EH, Egoavil M, Sedano K, et al. Invasive pneumococcal disease in hospitalised children from Lima, Peru before and after introduction of the 7-valent conjugated vaccine. Epidemiol Infect. 2019;147:e91. doi: 10.1017/S0950268819000037.
https://doi.org/10.1017/S095026881900003... , posiblemente debido a la introducción de la vacuna conjugada contra el neumococo heptavalente (PCV-7) en el 2009 ⁶6. Luna-Muschi A, Castillo-Tokumori F, Deza MP, Mercado EH, Egoavil M, Sedano K, et al. Invasive pneumococcal disease in hospitalised children from Lima, Peru before and after introduction of the 7-valent conjugated vaccine. Epidemiol Infect. 2019;147:e91. doi: 10.1017/S0950268819000037.
https://doi.org/10.1017/S095026881900003... . El 2015 se inició la inmunización con la vacuna conjugada 13-valente (PCV-13) ⁶6. Luna-Muschi A, Castillo-Tokumori F, Deza MP, Mercado EH, Egoavil M, Sedano K, et al. Invasive pneumococcal disease in hospitalised children from Lima, Peru before and after introduction of the 7-valent conjugated vaccine. Epidemiol Infect. 2019;147:e91. doi: 10.1017/S0950268819000037.
https://doi.org/10.1017/S095026881900003... , por lo que es importante conocer el estado actual de la ENI y los tipos de serotipos de Streptococcus pneumoniae en la población pediátrica posterior a esta implementación en el calendario de inmunización del Perú.

El objetivo del trabajo fue describir las características clínicas, serotipos y susceptibilidad antibiótica de los pacientes con ENI en un hospital pediátrico de Lima-Perú, en el periodo 2017 y 2020, posterior a la introducción de la PCV-13.

EL ESTUDIO

Diseño y población

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo. Se recopilaron datos de las historias clínicas de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de ENI entre enero del 2017 a diciembre del 2020, en el Instituto Nacional de Salud del Niño-Breña (INSN-B), Lima-Perú. El INSN-B es una institución pública que pertenece al Ministerio de Salud (MINSA) que brinda atención a pacientes pediátricos con patologías de diversas especialidades y además realiza actividades de investigación ⁷7. Atamari-Anahui N, Ccorahua-Rios MS, Rodriguez-Camino MC, Santander-Cahuantico AC, Pacheco-Mendoza J. Bibliometric Analysis of Scientific Production in Scopus by the Instituto Nacional de Salud Del Niño-Breña, Peru, 2010-2019. J Hosp Librariansh. 2022;22(2):108-20. doi: 10.1080/15323269.2022.2054601.
https://doi.org/10.1080/15323269.2022.20... .

Se incluyeron pacientes menores de 18 años con diagnóstico de ENI definida por el aislamiento de Streptococcus pneumoniae en un sitio estéril (sangre, líquido cefalorraquídeo, líquido pleural, líquido articular o líquido peritoneal) ⁶6. Luna-Muschi A, Castillo-Tokumori F, Deza MP, Mercado EH, Egoavil M, Sedano K, et al. Invasive pneumococcal disease in hospitalised children from Lima, Peru before and after introduction of the 7-valent conjugated vaccine. Epidemiol Infect. 2019;147:e91. doi: 10.1017/S0950268819000037.
https://doi.org/10.1017/S095026881900003... ^,88. Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, et al. Invasive pneumococcal diseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Pública. 2010;28(2):121-7. doi: 10.1590/S1020-49892010000800008.
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000... . Consideramos como criterios de exclusión aquellos cultivos que no fueron procesadas en el INSN-B, que tenían la presencia de Streptococcus pneumoniae más otro germen concomitante y que tenían aislamiento en sitios no estériles (nasofaringe, faringe, amígdalas o esputo); sin embargo, no encontramos pacientes con esas características por lo que todos los pacientes con ENI ingresaron al estudio en el periodo mencionado.

Variables de estudio

Se describieron variables como la edad al diagnóstico, sexo, procedencia, esquema de vacunación contra neumococo (se consideró esquema 2 + 1, cuando el lactante recibió completa las tres dosis de vacuna a los dos, cuatro y 12 meses) y la forma clínica de presentación: a) neumonía neumocócica definida como el cultivo de sangre o líquido pleural positivo en presencia de un proceso infeccioso con fiebre y dificultad respiratoria y evidencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax, b) meningitis neumocócica definida por líquido cefalorraquídeo (LCR) o hemocultivo positivo en presencia de un proceso infeccioso con fiebre, y signos y síntomas de afectación neurológica y LCR anormal, y c) bacteriemia o sepsis neumocócica definida por un hemocultivo en presencia de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, similar a estudios previos ⁶6. Luna-Muschi A, Castillo-Tokumori F, Deza MP, Mercado EH, Egoavil M, Sedano K, et al. Invasive pneumococcal disease in hospitalised children from Lima, Peru before and after introduction of the 7-valent conjugated vaccine. Epidemiol Infect. 2019;147:e91. doi: 10.1017/S0950268819000037.
https://doi.org/10.1017/S095026881900003... ^,88. Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, et al. Invasive pneumococcal diseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Pública. 2010;28(2):121-7. doi: 10.1590/S1020-49892010000800008.
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000... . También se describió el tipo de cultivo, susceptibilidad antibiótica y el tipo de serotipo en aquellos pacientes que tenían registro. El aislamiento se realizó por placa de agar sangre y la identificación mediante métodos microbiológicos convencionales basados ​​en la morfología de la colonia, la hemólisis alfa, la tinción de Gram, la solubilidad en bilis y la susceptibilidad a la optoquina ⁹9. World Health Organization. Manual for the laboratory identification and antimicrobial susceptibility testing of bacterial pathogens of public health importance in the developing world : Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonorrhoea, Salmonella serotype Typhi, Shigella, and Vibrio cholerae [Internet]. World Health Organization; 2003 [citado 24 de agosto de 2022]. Report No.: WHO/CDS/CSR/RMD/2003.6. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/68554.
https://apps.who.int/iris/handle/10665/6... . La susceptibilidad antibiótica se realizó según la guía 2017, Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) ¹⁰10. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing. 27th Edition [Internet]. Wayne, PA: Clinical and Laboratory Standards Institute: CLSI supplement M100; 2017 [citado 27 agosto de 2022]. Disponible en: https://clsi.org/media/1469/m100s27_sample.pdf.
https://clsi.org/media/1469/m100s27_samp... , para diferentes antibióticos según disponibilidad en la institución. El serotipaje se realizó mediante la reacción de Quellung similar a estudios previos ⁶6. Luna-Muschi A, Castillo-Tokumori F, Deza MP, Mercado EH, Egoavil M, Sedano K, et al. Invasive pneumococcal disease in hospitalised children from Lima, Peru before and after introduction of the 7-valent conjugated vaccine. Epidemiol Infect. 2019;147:e91. doi: 10.1017/S0950268819000037.
https://doi.org/10.1017/S095026881900003... ^,88. Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, et al. Invasive pneumococcal diseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Pública. 2010;28(2):121-7. doi: 10.1590/S1020-49892010000800008.
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000... . Este último procedimiento se realizó en el Instituto Nacional de Salud.

Análisis estadístico

Los datos fueron recopilados en el programa Microsoft Excel® (versión para Windows 2016). Posteriormente, fue revisado por dos investigadores de manera independiente (JGMP, ARQS). Con la base de datos completa, se realizó el análisis en el programa STATA versión 16 (StataCorp LP, College Station, Texas, Estados Unidos). Se describieron las variables cualitativas mediante frecuencias absolutas y relativas y las variables cuantitativas mediante mediana y rangos intercuartílicos (RIC).

Aspectos éticos

El proyecto (código PI-01/20) fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Instituto Nacional de Salud del Niño (N° 276-OEAIDE-INSN-2020). El presente estudio se basó en los principios éticos fundamentales de Helsinki, por lo que se respetó la confidencialidad de los datos usando un código numérico para evitar la identificación de los participantes. No se solicitó consentimiento informado porque la información se recolectó directamente de las historias clínicas.

HALLAZGOS

En el periodo de estudio se incluyó a 29 pacientes. La mediana de edad fue de 1,9 años (RIC 1 a 4). Según grupo de edad, el 65,5% tenía entre uno a cinco años. El 51,7% fue del sexo femenino. Seis pacientes procedían de otras regiones de Perú (Tumbes, San Martín, Ica, Junín y dos de Cajamarca). Tres pacientes tenían dos dosis de la vacuna (edad: 6, 23 y 35 meses), dos pacientes de cinco y 25 meses tenían solo una dosis y un paciente de ocho meses no tenía ninguna dosis. Cuatro pacientes no tenían consignado en la historia clínica las vacunas recibidas. Once (37,9%) tenían antecedente de uso de antibiótico (endovenoso o vía oral) 30 días antes de su hospitalización.

Un paciente estaba en estudio de inmunodeficiencia, dos tenían cardiopatías acianóticas, uno tenía secuela de infarto cerebral, cinco tenían anemia ferropénica, tres presentaban enfermedades renales (síndrome nefrótico, riñón poliquístico, hidronefrosis derecha), cuatro tenian trastornos cutáneos (tres celulitis y una epidermólisis bullosa) y tres presentaron trastornos hepáticos (glucogenosis hepática tipo 3, atresia de vías biliares, hepatitis por citomegalovirus). La forma clínica de la ENI más frecuente fue la bacteriemia en 18 (62,1%) pacientes, seguida de neumonía en 14 (48,3%) pacientes y meningitis en 6 (20,7%) pacientes, pudiendo coexistir dos formas clínicas en un mismo paciente (Tabla 1). El grupo de edad más afectado fue de uno a cinco años (Figura 1).

El aislamiento del germen se realizó a través del cultivo en sangre en 24 (82,8%) pacientes y en cinco (17,2%) por cultivo de líquido cefalorraquídeo. La resistencia antibiótica se registró con mayor frecuencia a la eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol y penicilina, y la sensibilidad a la vancomicina, ceftriaxona y penicilina (Tabla 1). El serotipo se registró en cinco (17,2%) pacientes (Tabla 2). Un paciente de dos meses se registró fallecido, tenía meningitis y no registraba comorbilidades ni serotipo.

DISCUSIÓN

La ENI es un problema de salud pública que aún sigue siendo motivo de investigación. En un periodo de cuatro años, se reportan 29 casos de ENI después de la introducción de la PCV-13, siendo los más afectados el grupo de edad de uno a cinco años, a pesar de tener el esquema de vacunación completo en más del 50% de los participantes.

La mediana de edad fue 1,9 años (RIC 1 a 4), superior a lo reportado antes de la introducción de la PCV-7 ⁸8. Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, et al. Invasive pneumococcal diseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Pública. 2010;28(2):121-7. doi: 10.1590/S1020-49892010000800008.
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000... , mediana de edad 1,17 años (RIC 0,7-2,8), y después de PCV-7, mediana de edad 2,5 años (RIC 1,2-7,1) ⁶6. Luna-Muschi A, Castillo-Tokumori F, Deza MP, Mercado EH, Egoavil M, Sedano K, et al. Invasive pneumococcal disease in hospitalised children from Lima, Peru before and after introduction of the 7-valent conjugated vaccine. Epidemiol Infect. 2019;147:e91. doi: 10.1017/S0950268819000037.
https://doi.org/10.1017/S095026881900003... . En ambos estudios, el grupo menor de dos años fue el más afectado ⁶6. Luna-Muschi A, Castillo-Tokumori F, Deza MP, Mercado EH, Egoavil M, Sedano K, et al. Invasive pneumococcal disease in hospitalised children from Lima, Peru before and after introduction of the 7-valent conjugated vaccine. Epidemiol Infect. 2019;147:e91. doi: 10.1017/S0950268819000037.
https://doi.org/10.1017/S095026881900003... ^,88. Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, et al. Invasive pneumococcal diseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Pública. 2010;28(2):121-7. doi: 10.1590/S1020-49892010000800008.
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000... . La edad alrededor de dos años puede explicarse por el mayor uso de antibióticos y mayor exposición a portadores sanos en la comunidad ¹¹11. Torres N, Velásquez R, Mercado EH, Egoavil M, Horna G, Mejía L, et al. Resistencia antibiótica de streptococcus pneumoniae en portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica [Internet]. 2013 [citado 27 agosto de 2022];30(4):575-82. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342013000400006.
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?scri... .

La forma clínica de bacteriemia fue reportada en 62,1%, la neumonía en 48,3% y la meningitis en 20,7%. En Perú, antes y después de la introducción de la PCV-7, la neumonía y meningitis eran las condiciones clínicas más frecuentes ⁶6. Luna-Muschi A, Castillo-Tokumori F, Deza MP, Mercado EH, Egoavil M, Sedano K, et al. Invasive pneumococcal disease in hospitalised children from Lima, Peru before and after introduction of the 7-valent conjugated vaccine. Epidemiol Infect. 2019;147:e91. doi: 10.1017/S0950268819000037.
https://doi.org/10.1017/S095026881900003... ^,88. Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, et al. Invasive pneumococcal diseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Pública. 2010;28(2):121-7. doi: 10.1590/S1020-49892010000800008.
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000... , similar a reportes latinoamericanos ¹²12. Agudelo CI, Castañeda E, Corso A, Regueira M, Brandileone MC de C, Brandão AP, et al. [Resistance to non-beta-lactam antibiotics in the clinical isolates of Streptococcus pneumoniae of children in Latin America. SIREVA II, 2000-2005]. Rev Panam Salud Publica Pan Am J Public Health. 2009;25(4):305-13. doi: 10.1590/s1020-49892009000400004.
https://doi.org/10.1590/s1020-4989200900... . La bacteriemia puede explicarse por qué en nuestro periodo de estudio ya se había incluido la PCV-13 en el esquema de vacunación, pudiendo disminuir los casos de ENI por neumonía y meningitis ¹1. Weiser JN, Ferreira DM, Paton JC. Streptococcus pneumoniae: transmission, colonization and invasion. Nat Rev Microbiol. 2018;16(6):355-67. doi: 10.1038/s41579-018-0001-8.
https://doi.org/10.1038/s41579-018-0001-... ; además, la mayoría de los pacientes tenían comorbilidades que pueden predisponer una mayor afectación sistémica.

Los serotipos aislados en nuestro estudio fueron el 6C, 19A, 23A y 24F/ET. En Perú, antes y después de la introducción de la PCV-7, los serotipos 14, 6B, 19F y 23F eran los más frecuentes ⁶6. Luna-Muschi A, Castillo-Tokumori F, Deza MP, Mercado EH, Egoavil M, Sedano K, et al. Invasive pneumococcal disease in hospitalised children from Lima, Peru before and after introduction of the 7-valent conjugated vaccine. Epidemiol Infect. 2019;147:e91. doi: 10.1017/S0950268819000037.
https://doi.org/10.1017/S095026881900003... ; sin embargo, en menor proporción se hallaron los serotipos encontrados en nuestro estudio como el 19A, 23A y 24F. En los estudios de ENI ⁶6. Luna-Muschi A, Castillo-Tokumori F, Deza MP, Mercado EH, Egoavil M, Sedano K, et al. Invasive pneumococcal disease in hospitalised children from Lima, Peru before and after introduction of the 7-valent conjugated vaccine. Epidemiol Infect. 2019;147:e91. doi: 10.1017/S0950268819000037.
https://doi.org/10.1017/S095026881900003... ^,88. Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, et al. Invasive pneumococcal diseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Pública. 2010;28(2):121-7. doi: 10.1590/S1020-49892010000800008.
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000... , no se logró aislar al serotipo 6C registrado en una paciente, pero se ha reportado en muestras nasofaríngeas de niños sanos ¹³13. Gonzales BE, Mercado EH, Pinedo-Bardales M, Hinostroza N, Campos F, Chaparro E, et al. Increase of Macrolide-Resistance in Streptococcus pneumoniae Strains After the Introduction of the 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Lima, Peru. Front Cell Infect Microbiol. 2022;12:866186. doi: 10.3389/fcimb.2022.866186.
https://doi.org/10.3389/fcimb.2022.86618... ^,1414. Mercado EH, Egoavil M, Horna SG, Torres N, Velásquez R, Castillo ME, et al. Serotipos de neumococo en niños portadores antes de la vacunación antineumocócica en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica [Internet]. 2012 [citado 27 agosto de 2022];29(1):53-60. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342012000100008&lng=es&nrm=iso&tlng=es.
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?scri... . Este serotipo tendría relevancia, pues no se encuentra dentro de la PCV-13 y la circulación comunitaria podría incrementar el riesgo de ENI.

Los serotipos 6C y 24F fueron resistente a la penicilina. La resistencia a penicilina se ha reportado previamente en pacientes con ENI ⁶6. Luna-Muschi A, Castillo-Tokumori F, Deza MP, Mercado EH, Egoavil M, Sedano K, et al. Invasive pneumococcal disease in hospitalised children from Lima, Peru before and after introduction of the 7-valent conjugated vaccine. Epidemiol Infect. 2019;147:e91. doi: 10.1017/S0950268819000037.
https://doi.org/10.1017/S095026881900003... ^,88. Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, et al. Invasive pneumococcal diseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Pública. 2010;28(2):121-7. doi: 10.1590/S1020-49892010000800008.
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000... , y más en pacientes con meningitis ¹⁵15. Davalos L, Terrazas Y, Quintana A, Egoavil M, Sedano K, Castillo ME, et al. Características epidemiológicas, clínicas y bacteriológicas de meningitis neumocócica en pacientes pediátricos de Lima, Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2016;33(3):425-31. doi: 10.17843/rpmesp.2016.333.2349.
https://doi.org/10.17843/rpmesp.2016.333... . Asimismo, todos los serotipos aislados fueron resistentes a macrólidos (eritromicina). En Perú, entre 2006 a 2019, se ha registrado un aumento de la resistencia a los macrólidos en pacientes pediátricos con ENI, de 24,8% a 78,8% ¹³13. Gonzales BE, Mercado EH, Pinedo-Bardales M, Hinostroza N, Campos F, Chaparro E, et al. Increase of Macrolide-Resistance in Streptococcus pneumoniae Strains After the Introduction of the 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Lima, Peru. Front Cell Infect Microbiol. 2022;12:866186. doi: 10.3389/fcimb.2022.866186.
https://doi.org/10.3389/fcimb.2022.86618... . El mecanismo de resistencia es generado por los genes erm (B) y mef (A/E), y más frecuente en el serotipo 19A ¹³13. Gonzales BE, Mercado EH, Pinedo-Bardales M, Hinostroza N, Campos F, Chaparro E, et al. Increase of Macrolide-Resistance in Streptococcus pneumoniae Strains After the Introduction of the 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Lima, Peru. Front Cell Infect Microbiol. 2022;12:866186. doi: 10.3389/fcimb.2022.866186.
https://doi.org/10.3389/fcimb.2022.86618... . En nuestro estudio, este serotipo se presentó en dos pacientes y la resistencia se puede explicar porque ese serotipo es uno de los más frecuentes en Perú ⁶6. Luna-Muschi A, Castillo-Tokumori F, Deza MP, Mercado EH, Egoavil M, Sedano K, et al. Invasive pneumococcal disease in hospitalised children from Lima, Peru before and after introduction of the 7-valent conjugated vaccine. Epidemiol Infect. 2019;147:e91. doi: 10.1017/S0950268819000037.
https://doi.org/10.1017/S095026881900003... ^,88. Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Silva W, et al. Invasive pneumococcal diseases among hospitalized children in Lima, Peru. Rev Panam Salud Pública. 2010;28(2):121-7. doi: 10.1590/S1020-49892010000800008.
https://doi.org/10.1590/S1020-4989201000... ^,1313. Gonzales BE, Mercado EH, Pinedo-Bardales M, Hinostroza N, Campos F, Chaparro E, et al. Increase of Macrolide-Resistance in Streptococcus pneumoniae Strains After the Introduction of the 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Lima, Peru. Front Cell Infect Microbiol. 2022;12:866186. doi: 10.3389/fcimb.2022.866186.
https://doi.org/10.3389/fcimb.2022.86618... . También se ha reportado resistencia al trimetoprim-sulfametoxazol, penicilina, tetraciclina y macrólidos en pacientes portadores sanos, por lo que es importante el uso racional de antibióticos en la atención ambulatoria de los niños ¹¹11. Torres N, Velásquez R, Mercado EH, Egoavil M, Horna G, Mejía L, et al. Resistencia antibiótica de streptococcus pneumoniae en portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica [Internet]. 2013 [citado 27 agosto de 2022];30(4):575-82. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342013000400006.
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?scri... .

Un paciente se reportó como fallecido por meningitis, siendo la tasa de letalidad de 3,5%. Desde la introducción de la PCV-7 hubo una disminución de la letalidad del 22% al 7% entre 2006-2011 en Perú ⁶6. Luna-Muschi A, Castillo-Tokumori F, Deza MP, Mercado EH, Egoavil M, Sedano K, et al. Invasive pneumococcal disease in hospitalised children from Lima, Peru before and after introduction of the 7-valent conjugated vaccine. Epidemiol Infect. 2019;147:e91. doi: 10.1017/S0950268819000037.
https://doi.org/10.1017/S095026881900003... , similar a lo reportado en Chile ¹⁶16. Fernández V JP, Goecke H C, von Borries C, Tapia R N, Santolaya de P ME. Incidencia de egresos por neumonía en niños menores de 24 meses antes y después de la implementación de la vacuna conjugada antineumocócica 10-valente en el Programa Nacional de Inmunizaciones de Chile. Rev Chil Pediatría. 2015;86(3):168-72. doi: 10.1016/j.rchipe.2015.04.026.
https://doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.04... . La disminución de la mortalidad se puede explicar por el mejoramiento en la cobertura de vacunación, acceso a servicios de salud y por la introducción de las vacunas conjugadas para neumococo en nuestro país.

En Perú, la inmunización contra el neumococo se inició el año 2009 cuando se introdujo dentro del esquema de vacunación nacional la PCV-7 que contiene a los serotipos 4, 6B, 9V,14, 18C,19F y 23F. En el 2011, se introdujo la vacuna conjugada decavalente (PCV-10, serotipos de la PCV-7 más 1, 5 y 7F) y para el año 2015, la PCV-13 con serotipos de la PCV-10, más 3, 6A y 19A ⁶6. Luna-Muschi A, Castillo-Tokumori F, Deza MP, Mercado EH, Egoavil M, Sedano K, et al. Invasive pneumococcal disease in hospitalised children from Lima, Peru before and after introduction of the 7-valent conjugated vaccine. Epidemiol Infect. 2019;147:e91. doi: 10.1017/S0950268819000037.
https://doi.org/10.1017/S095026881900003... . Encontramos que después de la implementación de la PCV-13 a nivel nacional, aún se reportaron casos de ENI, siendo tres pacientes con esquema de vacunación completo y serotipos identificados (Tabla 2). Los serotipos 6C, 23A y 24F encontrados, no están dentro de la PCV-13; sin embargo, se encuentran circulando en niños portadores sanos ¹⁴14. Mercado EH, Egoavil M, Horna SG, Torres N, Velásquez R, Castillo ME, et al. Serotipos de neumococo en niños portadores antes de la vacunación antineumocócica en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud Publica [Internet]. 2012 [citado 27 agosto de 2022];29(1):53-60. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342012000100008&lng=es&nrm=iso&tlng=es.
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?scri... .

Nuestro estudio tuvo limitaciones, pues fue realizado en un solo hospital de Lima a través de vigilancia pasiva, por lo que subestimaría la totalidad de casos en Lima. Además, no se pudo tener en todos los pacientes el serotipo, tampoco registramos la concentración mínima inhibitoria. A pesar de ello, es importante porque muestra la casuística de ENI después de la introducción de la PCV-13 en un hospital de Perú.

En conclusión, la ENI fue más frecuente en niños de uno a cinco años con forma clínica de bacteriemia con mayor resistencia a eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol y penicilinas. Los serotipos de Streptococcus pneumoniae encontrados en nuestro estudio fueron reportados en estudios previos en Perú. Recomendamos la vigilancia activa y pasiva de los serotipos de Streptococcus pneumoniae en las instituciones de salud públicas y privadas y de esta manera conocer los patrones locales y el impacto de la vacunación y susceptibilidad antibiótica, especialmente después de la pandemia, pues las coberturas de vacunación se vieron afectadas ¹⁷17. Atamari-Anahui N, Conto-Palomino NM, Pereira-Victorio CJ. Actividades de inmunización en el contexto de la pandemia por la COVID-19 en Latinoamérica. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2020;37(4):773-5. doi: 10.17843/rpmesp.2020.374.5758.
https://doi.org/10.17843/rpmesp.2020.374... , y el uso de antibióticos fue excesivo pudiendo afectar en los mecanismos de resistencia.

Referencias bibliogaficas

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