RESUMEN

Se presenta el caso de un paciente joven inmunocompetente, con antecedente de tuberculosis pulmonar, que acude al hospital por un cuadro clínico subagudo de fiebre persistente, baja de peso, disnea y abolición del murmullo vesicular. La tomografía de tórax mostró un extenso empiema en hemitórax izquierdo. Se le toman muestras para detección de gérmenes comunes y se le colocan un tubo de drenaje torácico y se inicia antibioticoterapia. La prueba de MALDI-TOF MS identificó a Parvimonas micra, una bacteria anaerobia, comensal de la flora oral, asociado a periodontitis severa, escasamente reportado en empiema pleural, especialmente, en personas inmunocompetentes. En la evaluación odontológica se realizó el diagnóstico de gingivitis y pericoronaritis de la tercera molar. El paciente evolucionó favorablemente. Se sugiere que, en casos de empiemas pleurales subagudos o crónicos, se debe considerar, además de las micobacterias, como agente etiológico al Parvimonas micra, y optar por exámenes como MALDI-TOF MS o secuenciamiento del 16S rRNA, colocación de tubo de tórax, cobertura antibiótica empírica y evaluación odontológica.

Palabras claves:
Empiema Pleural; Tratamiento; Bacterias Grampositivas; Bacterias Anaerobias; Pericoronitis; MALDI-MS

INTRODUCCIÓN

Parvimonas micra (P. micra) es una bacteria anaerobia grampositiva, comensal de la microflora oral humana, frecuentemente asociado a lesiones periapicales, periodontitis crónica, periimplantitis y, ocasionalmente, a infecciones polimicrobianas graves. Es de difícil cultivo e identificación ¹1. Watanabe T, Hara Y, Yoshimi Y, Fujita Y, Yokoe M, Noguchi Y. Clinical characteristics of bloodstream infection by Parvimonas micra: retrospective case series and literature review. BMC Infect Dis. 2020;20(1):578. doi: 10.1186/s12879-020-05305-y.
https://doi.org/10.1186/s12879-020-05305... , pero, el uso de nuevos métodos diagnósticos microbiológicos tales como la espectrometría de masas MALDI-TOF MS y el secuenciamiento del 16S rRNA está permitiendo reconocerlo como un patógeno emergente en pacientes con comorbilidades o inmunosupresión.

Las infecciones pulmonares descritas por esta bacteria, aunque raras, incluyen absceso pulmonar, efusión pleural y empiema, los cuales no han sido reportados previamente en el Perú.

Se presenta el caso de un paciente joven, sin inmunodeficiencia adquirida, con inadecuada higiene dental, con pericoronaritis de la tercera molar, que presenta una infección por P. micra que ocasiona un empiema pleural de gran volumen y que responde adecuadamente al drenaje mediante tubo de toracotomía y tratamiento antibiótico endovenoso. Se discuten aspectos clínicos y del manejo antibiótico.

REPORTE DE CASO

Paciente de 28 años, de sexo masculino, residente en un área periurbana de Lima, que labora como mototaxista. Tiene antecedente de tratamiento individualizado completo, hace cinco años, por tuberculosis pulmonar resistente a isoniazida, estreptomicina y etionamida. Acude al servicio de emergencia del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins con un tiempo de enfermedad de 34 días caracterizado por fiebre persistente, escalofríos, baja de peso, disnea y leucocitosis.

Inicialmente, el paciente fue atendido por un médico particular, con un cuadro clínico de dolor en la parrilla costal izquierda, de moderada intensidad, junto a palpitaciones y fiebre de alta intensidad. El electrocardiograma no mostró alteraciones y la radiografía de tórax del día 4 de enfermedad (día 4), fue reportada como «normal» (Figura 1), pero la fiebre intensa (38 °C), los escalofríos y la leucocitosis con neutrofilia (tabla 1) persistieron. Además, el paciente presentó baja de peso y dolor abdominal. Se le solicitó serología para la infección por el virus de inmunodeficiencia (VIH 1-2) y baciloscopia (BK) para la detección del bacilo de Koch, en tres muestras de esputo, que resultaron no reactivos y negativos, respectivamente. La ecografía abdominal y los exámenes de heces no mostraron alteraciones. Por persistencia de estos síntomas, el paciente fue hospitalizado.

Hallazgos clínicos

En el examen físico, el paciente se encontró en regular estado general, adelgazado, con frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, presión arterial de 100/70 mmHg, saturación de oxígeno de 96% sin apoyo oxigenatorio, moderada deshidratación y abolición del murmullo vesicular en tercio medio e inferior del hemitórax izquierdo.

Calendario

Durante la hospitalización, el paciente persistió con fiebre, escalofríos y marcado incremento de los leucocitos y de la proteína C reactiva (PCR) (tabla 1). El día 9 de hospitalización (DH 9) o día 42 de enfermedad (DE 42), se le realizó toracocentesis más colocación de un tubo de drenaje torácico (TDT) en el hemitórax izquierdo. Se drena, inicialmente, 600 ml de secreción purulenta y verdosa, del cual se obtienen muestras que son enviadas al laboratorio para su análisis. En el DH 10 (DE 43) le inician cobertura antibiótica por vía endovenosa.

En el DH 12 (DE 45), el paciente ya no tiene fiebre y, la leucocitosis, la neutrofilia y la PCR, han disminuido (tabla 1). La secreción ya no es purulenta. La tomografía del DH 15 (DE 48) mostró una disminución del volumen del empiema en más del 50% (figura 2) y la ecografía de tórax del DH 22 (DE 55) lo cuantificó, solamente, en 73 ml.

Evaluación diagnóstica

La tomografía de tórax inicial mostró la presencia de un empiema pleural extenso en hemitórax izquierdo (figura 2). Se consideró, como un caso probable de tuberculosis en un paciente inmunosuprimido y se le realizaron nuevos exámenes de serología para VIH 1-2 y para el virus linfotrópico humano de células T tipo 1 y 2 o HTLV 1-2, los cuales resultaron no reactivos. Las pruebas de cultivo y baciloscopia para Mycobacterium tuberculosis en esputo y orina, también fueron negativos.

Las muestras del empiema, obtenidas mediante toracocentesis, fueron procesadas para la detección de Mycobacterium tuberculosis e identificación de gérmenes comunes. Para el primero, se usó el sistema automatizado en medio líquido MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube) y la prueba de PCR en tiempo real automatizada GeneXpert MTB/RIF que resultaron negativos. Para el segundo, se utilizó la prueba de MALDI-TOF MS que resulto positivo a P. micra. En este caso no fue posible realizar un antibiograma.

La técnica MALDI (Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization), acoplada a un analizador TOF (time of flight), es una técnica de ionización usada en la espectrometría de masa, que permite el análisis de las proteínas ribosomales, típicamente entre 2000 a 20 000 Da, de las bacterias aisladas previamente ²2. Benagli C, Demarta A, Caminada A, Ziegler D, Petrini O, Tonolla M. A rapid MALDI-TOF MS identification database at genospecies level for clinical and environmental Aeromonas strains. PLoS One 7(10): e48441. doi: 10.1371/journal.pone.0048441.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.004... , y las compara con las proteínas ribosomales de otras bacterias que tiene en su base de datos. De este modo, se logra la identificación de los patógenos aerobios y anaerobios ³3. Alcalá L, Marín M, Ruiz A, Quiroga L, Zamora-Cintas M, Fernández-Chico MA, et al. Identifying Anaerobic Bacteria Using MALDI-TOF Mass Spectrometry: A Four-Year Experience. Front Cell Infect Microbiol. 2021;11:521014. doi: 10.3389/fcimb.2021.521014.
https://doi.org/10.3389/fcimb.2021.52101... , de forma rápida y confiable.

Intervención terapéutica

Para el manejo del paciente, se consideró la toma de muestras del empiema para el diagnóstico etiológico, colocación del TDT, inicio de cobertura antibiótica y evaluación odontológica. Previo a la identificación de P. micra, se inició tratamiento empírico con piperacilina/tazobactam, a dosis de 4,5 gramos endovenoso cada 6 horas. Luego de dos semanas, al observar notable mejoría clínica, imagenológica y laboratorial, se decide el retiro del TDT y la continuación del mismo tratamiento antibiótico endovenoso en una clínica asociada, hasta completar seis semanas, para luego, evaluar la posibilidad de decorticación.

En la evaluación odontológica se encontró escasa placa calcificada subgingival, a predominio de las piezas dentales del sector posterior, encía congestiva, a nivel de los terceros molares inferiores (pieza 38 y 48), parcialmente erupcionados, lo cual es compatible con pericoronaritis crónica. El estudio tomográfico de macizo facial evidenció el proceso infeccioso crónico y la retención de las piezas 38 y 48, lo cual va a requerir, posteriormente, desfocalización mediante exodoncias complejas y tratamiento odontológico integral.

DISCUSIÓN

Hasta donde se conoce, este es el primer caso de empiema pleural asociado a P. micra que se reporta en el Perú. Como se ha observado en otros casos, el cuadro es usualmente subagudo o crónico con un periodo prehospitalario entre dos semanas a varios meses ⁴4. Poetter C, Pithois C, Caty S, Petit V, Combier JP, Mourtialon P, et al. Hiding behind confusion: pleural empyema caused by Parvimonas micra. Surg Infect (Larchmt). 2014;15(3):356-7. doi: 10.1089/sur.2012.016.
https://doi.org/10.1089/sur.2012.016... ^,55. Rodriguez-Segade S, Velasco D, Marcos PJ. Empyema due to Aggregatibacter aphrophilus and Parvimonas micra coinfection. Arch Bronconeumol. 2015;51(5):254-5. doi: 10.1016/j.arbres.2014.06.014.
https://doi.org/10.1016/j.arbres.2014.06... . Esto permitiría, un tiempo suficiente para desarrollar engrosamiento pleural y también un posible retraso en el diagnóstico. El paciente acudió por atención médica con un tiempo de enfermedad de cuatro días, pero la escasa sintomatología pulmonar junto a una inadecuada interpretación radiológica, alejaron la posibilidad de un diagnóstico temprano de la patología pulmonar. En su ingreso al hospital, el cuadro subagudo, de fiebre, escalofríos y baja de peso sumado al antecedente de haber tenido tuberculosis, sugería insistir en el descarte de tuberculosis e infección por VIH, lo que retraso aún más el diagnóstico. Otro aspecto importante fue el gran volumen del empiema en el momento del drenaje, que ocupaba más del 50% de hemotórax izquierdo, con un drenaje inicial de 600 ml, mientras que en otros reportes se describen drenajes de hasta 1500 ml ⁴4. Poetter C, Pithois C, Caty S, Petit V, Combier JP, Mourtialon P, et al. Hiding behind confusion: pleural empyema caused by Parvimonas micra. Surg Infect (Larchmt). 2014;15(3):356-7. doi: 10.1089/sur.2012.016.
https://doi.org/10.1089/sur.2012.016... ^,55. Rodriguez-Segade S, Velasco D, Marcos PJ. Empyema due to Aggregatibacter aphrophilus and Parvimonas micra coinfection. Arch Bronconeumol. 2015;51(5):254-5. doi: 10.1016/j.arbres.2014.06.014.
https://doi.org/10.1016/j.arbres.2014.06... .

Se conoce que P. micra es un coco grampositivo, anaeróbico estricto, que forma parte de la flora comensal oral, y ha sido frecuentemente aislado en personas con periodontitis severa ⁶6. Rams TE, Sautter JD, van Winkelhoff AJ. Antibiotic Resistance of Human Periodontal Pathogen Parvimonas micra Over 10 Years. Antibiotics (Basel). 2020;9(10):709. doi: 10.3390/antibiotics9100709.
https://doi.org/10.3390/antibiotics91007... . La mala higiene dental es un determinante que favorece una mayor flora de P. micra. El paciente no tenía periodontitis, pero sí una inadecuada higiene dental, gingivitis y pericoronaritis crónicas causado por erupción parcial de las piezas 38 y 48 (popularmente conocidos como «muelas del juicio»). Ya se ha reportado la gran prevalencia de esta bacteria y como predictor de pericoronaritis de la tercera molar ⁷7. Jakovljevic A, Andric M, Knezevic A, Milicic B, Beljic-Ivanovic K, Perunovic N, et al. Herpesviral-bacterial co-infection in mandibular third molar pericoronitis. Clin Oral Investig. 2017;21(5):1639-1646. doi: 10.1007/s00784-016-1955-4.
https://doi.org/10.1007/s00784-016-1955-... . Esto puede haber contribuido a una mayor inflamación local y de ese modo, a una dispersión bacteriana hacia otros tejidos, como el pulmonar, causando empiema. Entre los otros órganos comprometidos se ha reportado absceso cerebral, absceso hepático, espondilodiscitis, infecciones de piel y tejidos blandos ⁸8. Uemura H, Hayakawa K, Shimada K, Tojo M, Nagamatsu M, Miyoshi-Akiyama T, et al. Parvimonas micra as a causative organism of spondylodiscitis: a report of two cases and a literature review. Int J Infect Dis. 2014;23:53-5. doi: 10.1016/j.ijid.2014.02.007.
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2014.02.0...

9. Ko JH, Baek JY, Kang CI, Lee WJ, Lee JY, Cho SY, et al. Bacteremic meningitis caused by Parvimonas micra in an immunocompetent host. Anaerobe. 2015;34:161-3. doi: 10.1016/j.anaerobe.2015.05.004.
https://doi.org/10.1016/j.anaerobe.2015....

10. García Carretero R, Luna-Heredia E, Olid-Velilla M, Vazquez-Gomez O. Bacteraemia due to Parvimonas micra, a commensal pathogen, in a patient with an oesophageal tumour. BMJ Case Rep. 2016;2016:bcr2016217740. doi: 10.1136/bcr-2016-217740.
https://doi.org/10.1136/bcr-2016-217740... ^-1111. Cobo F, Borrego J, Rojo MD, Navarro-Marí JM. Polymicrobial anaerobic bacteremia due to Atopobium rimae and Parvimonas micra in a patient with cancer. Anaerobe. 2018;54:260-263. doi: 10.1016/j.anaerobe.2018.02.002.
https://doi.org/10.1016/j.anaerobe.2018.... , siendo el vertebral el más frecuentemente comprometido ¹²12. Cobo F, Rodríguez-Granger J, Sampedro A, Aliaga-Martínez L, Navarro-Marí JM. Pleural effusion due to Parvimonas micra. A case report and a literature review of 30 cases. Rev Esp Quimioter. 2017;30(4):285-292..

Muchos de los casos de espondilodiscitis, endocarditis y de bacteriemia reportados han ocurrido en pacientes con edad avanzada, cáncer o posoperados, esto sugiere que tanto la inmunodeficiencia o el estrés posoperatorio podrían ser factores de riesgo ⁸8. Uemura H, Hayakawa K, Shimada K, Tojo M, Nagamatsu M, Miyoshi-Akiyama T, et al. Parvimonas micra as a causative organism of spondylodiscitis: a report of two cases and a literature review. Int J Infect Dis. 2014;23:53-5. doi: 10.1016/j.ijid.2014.02.007.
https://doi.org/10.1016/j.ijid.2014.02.0... . El paciente, adulto joven, no presentaba inmunodeficiencia infecciosa adquirida por VIH o HTLV 1-2, tampoco tenía comorbilidades o uso de medicación inmunosupresora, pero si mostró hipoalbuminemia moderada durante su hospitalización, lo que mejoro con la dieta y el manejo instaurado.

En tórax, se ha reportado, aunque infrecuentemente, absceso pulmonar, empiema y absceso de pared asociada a la infección por P. micra¹²12. Cobo F, Rodríguez-Granger J, Sampedro A, Aliaga-Martínez L, Navarro-Marí JM. Pleural effusion due to Parvimonas micra. A case report and a literature review of 30 cases. Rev Esp Quimioter. 2017;30(4):285-292.. El advenimiento de nuevos métodos diagnósticos microbiológicos como la espectrometría de masas por MALDI-TOF ha permitido una mayor detección de las bacterias anaerobias como P. micra, al cual se le considera un patógeno emergente.

Aunque no existe una guía clínica para el manejo del empiema por P. micra, se puede considerar los datos de susceptibilidad antimicrobiana de los reportes de casos para guiar la conducta terapéutica. El tratamiento debe incluir drenaje del empiema y manejo antibiótico apropiado. Al tratarse de un anaerobio de la cavidad oral, teóricamente es posible tratarla con penicilina, clindamicina, metronidazol, amoxicilina/ácido clavulánico. En el caso de empiema por P. micra y Aggregatibacter aphrophilus, reportado por Rodríguez-Segade et al, se colocó un TDT con fibrinolítico y se administró, inicialmente, imipenem y linezolid, para luego desescalar a amoxicilina/ácido clavulánico por cuatro semanas con total éxito ⁵5. Rodriguez-Segade S, Velasco D, Marcos PJ. Empyema due to Aggregatibacter aphrophilus and Parvimonas micra coinfection. Arch Bronconeumol. 2015;51(5):254-5. doi: 10.1016/j.arbres.2014.06.014.
https://doi.org/10.1016/j.arbres.2014.06... .

En otro caso de empiema reportado por Potter et al, se aisló, únicamente, P. micra sensible a amoxicilina/ácido clavulánico, que fue manejado con colocación de un TDT, irrigación pleural y uso de fibrinolítico con cobertura endovenosa de amoxicilina/ácido clavulánico (1 g/125 mg) tres veces al día más ofloxacino 300 mg dos veces al día por 16 días, con recuperación favorable del paciente ⁴4. Poetter C, Pithois C, Caty S, Petit V, Combier JP, Mourtialon P, et al. Hiding behind confusion: pleural empyema caused by Parvimonas micra. Surg Infect (Larchmt). 2014;15(3):356-7. doi: 10.1089/sur.2012.016.
https://doi.org/10.1089/sur.2012.016... . Cobo et al, reportaron, un caso de un paciente con fiebre, leucocitosis, elevación de PCR y con identificación del patógeno en el líquido pleural, donde se usó el método de E-test de susceptibilidad a penicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, piperacilina/tazobactam, clindamicina, metronidazol, e imipenem, y con buena respuesta al tratamiento por diez días con piperacilina/tazobactam y daptomicina ¹²12. Cobo F, Rodríguez-Granger J, Sampedro A, Aliaga-Martínez L, Navarro-Marí JM. Pleural effusion due to Parvimonas micra. A case report and a literature review of 30 cases. Rev Esp Quimioter. 2017;30(4):285-292.. Yun et al, reportaron un caso de absceso pulmonar de gran volumen y con imagen tomográfica, que se drenó con catéter de pigtail, donde se aisló Actinomyces odontolyticus y P. micra, siendo este último sensible a penicilina, amoxicilina, clindamicina, sin embargo, fue tratado con ampicilina/sulbactam endovenoso y luego con amoxicilina/ácido clavulánico por seis meses con resolución completa del absceso ¹³13. Yun SS, Cho HS, Heo M, Jeong JH, Lee HR, Ju S, et al. Lung abscess by Actinomyces odontolyticus and Parvimonas micra co-infection presenting as acute respiratory failure: A case report. Medicine (Baltimore). 2019;98(35):e16911. doi: 10.1097/MD.0000000000016911.
https://doi.org/10.1097/MD.0000000000016... .

La resistencia antimicrobiana observada «in vitro» en los aislamientos obtenidos de la flora subgingival en pacientes con periodontitis severa atendidos en establecimientos privados de Estados Unidos reportaron que la resistencia fue más frecuente el 2016, en comparación con el 2006, para la doxiciclina (11,3% vs. 0,3%) y la clindamicina (47,3% vs. 2,0%), mientras que la resistencia a la amoxicilina (2,3% vs. 1,0%) y al metronidazol (0% vs. 0,3%) se mantuvo baja por lo que recomiendan precaución con doxiciclina y clindamicina ⁶6. Rams TE, Sautter JD, van Winkelhoff AJ. Antibiotic Resistance of Human Periodontal Pathogen Parvimonas micra Over 10 Years. Antibiotics (Basel). 2020;9(10):709. doi: 10.3390/antibiotics9100709.
https://doi.org/10.3390/antibiotics91007... . En el presente caso, por carecer de antibiograma, estancia hospitalaria prolongada, y por la buena evolución clínica, se decidió completar la misma cobertura endovenosa por cuatro semanas y luego, optar por terapia vía oral, probablemente con amoxicilina/ácido clavulánico que mostraron tener sensibilidad según los casos reportados de P. micra aislados en empiema pleural y otras presentaciones ¹²12. Cobo F, Rodríguez-Granger J, Sampedro A, Aliaga-Martínez L, Navarro-Marí JM. Pleural effusion due to Parvimonas micra. A case report and a literature review of 30 cases. Rev Esp Quimioter. 2017;30(4):285-292..

Los dos casos de empiema pleural por P. micra⁴4. Poetter C, Pithois C, Caty S, Petit V, Combier JP, Mourtialon P, et al. Hiding behind confusion: pleural empyema caused by Parvimonas micra. Surg Infect (Larchmt). 2014;15(3):356-7. doi: 10.1089/sur.2012.016.
https://doi.org/10.1089/sur.2012.016... ^,55. Rodriguez-Segade S, Velasco D, Marcos PJ. Empyema due to Aggregatibacter aphrophilus and Parvimonas micra coinfection. Arch Bronconeumol. 2015;51(5):254-5. doi: 10.1016/j.arbres.2014.06.014.
https://doi.org/10.1016/j.arbres.2014.06... , presentaron caries y pobre higiene dental, mientras que el caso de efusión pleural no reportó periodontitis o gingivitis, pero sugería al tubo orotraqueal como factor de entrada al pulmón; y en el caso del absceso pulmonar, si se describió periodontitis. En la revisión de casos reportada por Cobos et al, de infección por P. micra, 16 (76%) de los pacientes presentaron antecedente de procedimiento dental (extracción) por periodontitis, absceso apical o caries dental ¹²12. Cobo F, Rodríguez-Granger J, Sampedro A, Aliaga-Martínez L, Navarro-Marí JM. Pleural effusion due to Parvimonas micra. A case report and a literature review of 30 cases. Rev Esp Quimioter. 2017;30(4):285-292.⁾ . En el presente caso, el diagnóstico fue gingivitis más pericoronaritis crónica causada por erupción parcial de piezas dentarias, lo que requeriría de exodoncia en segunda instancia para prevenir complicaciones futuras.

Entre las limitaciones del presente reporte se debe mencionar que no se realizó un antibiograma, y aunque se encontró patología oral, no se puede afirmar que las lesiones tenían mayor concentración de esta bacteria y que, de allí, se dispersó a pleura.

En conclusión, en todo paciente inmunosuprimido o inmunocompetente, con cuadro de empiema, subagudo o crónico, debería considerarse la evaluación odontológica e incorporar, dentro del diagnóstico diferencial, además de tuberculosis, la infección por Parvimonas micra. El manejo debe incluir colocación de un tubo de drenaje torácico, toma de muestras para cultivos para anaerobios, identificación mediante espectrometría de masas MALDI-TOF MS o secuenciamiento del 16S rRNA más antibiograma, y tratamiento empírico inicial según mapa microbiológico local o con metronidazol o amoxicilina/ácido clavulánico como opciones, todavía, adecuadas en el presente.

Agradecimientos.

Al médico infectólogo Jimmy Mateo-Pacora por la revisión y sugerencias para el manuscrito; al Dr. Luis Chora, jefe de servicio y al personal asistencial y de enfermería del servicio de Neumología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins por las facilidades para la realización de este reporte de caso.

Referencias bibliográficas

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