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Adelantos en la detección de infecciones de transmisión sexual

 

 

Las tasas de incidencia de infecciones de transmisión sexual (ITS) van en aumento en personas de 15 a 25 años. Afortunadamente, ha habido adelantos recientes en el desarrollo de técnicas de tamizaje, detección y prevención de estas enfermedades y sus complicaciones, especialmente de las producidas por Chlamydia trachomatis, los virus del herpes simple y los virus del papiloma humano. Estas técnicas ya se están usando en el contexto de algunas investigaciones, pero su adopción en la práctica clínica suscita un complejo debate. Dos investigadores, en una exhaustiva revisión de artículos publicados de 1998 a 2000, resumen las técnicas que están teniendo mayor influencia en el manejo del paciente con ITS (a excepción de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana).

Según sus resultados, Chlamydia trachomatis es el patógeno más detectado como causa de ITS en el mundo desarrollado, y su asociación con el embarazo ectópico y la infertilidad tubaria resalta la importancia del tamizaje de grupos en riesgo de infección. Las pruebas detectoras más utilizadas actualmente son el inmunoensayo enzimático y los ensayos directos a base de sondas de ácidos nucleicos, pero en poblaciones con poca prevalencia de infección el valor predictivo positivo de estas pruebas es bajo, lo cual limita su utilidad para el tamizaje poblacional.

Las pruebas de transcripción y amplificación de ácidos nucleicos, entre ellas las de reacción en cadena de la polimerasa y la ligasa, tienen mayor sensibilidad y especificidad. Poseen la ventaja adicional de que pueden hacerse sin la necesidad de un examen genital, puesto que se pueden efectuar con especímenes de orina siempre que se observe una cadena fría, aunque los resultados son más confiables en hombres que en mujeres. Se han propuesto los siguientes esquemas de tamizaje: a todas las personas que acuden a una clínica, tengan o no síntomas; a todas las mujeres que desean poner fin al embarazo; a jóvenes menores de 25 años sexualmente activos; y a personas mayores de 25 años que han tenido una nueva pareja sexual en el último año. El no tratar a la pareja infectada es quizá la principal causa de fracaso en el tratamiento de la clamidiasis.

Los virus del herpes simple tipo 1 y 2 son los agentes causales del herpes genital. El uso de pruebas serológicas específicas para diagnosticar la infección por estos virus despierta controversia debido a sus desventajas: los resultados positivos se manifiestan alrededor de 6 semanas después de la exposición; un resultado positivo indica que en algún momento ha habido exposición, pero no necesariamente explica los signos y síntomas por los cuales consulta el paciente; por último, la sensibilidad y especificidad de las pruebas varía de 95 a 99%, de tal modo que en poblaciones donde la prevalencia es baja la mayoría de los resultados positivos serán falsos.

Muchas infecciones herpéticas son asintomáticas, pero se ha observado que la tasa de excreción de virus en personas asintomáticas que son seropositivas y en personas que han tenido síntomas es similar (3 y 2,7%, respectivamente). Como en este último grupo el virus suele eliminarse mientras los síntomas están presentes, se ha especulado que en la fase sintomática la transmisión se podría controlar mediante el uso de condones para proteger la mucosa genital, mientras que el uso continuo de medicamentos antivíricos reduciría el riesgo de transmisión por disminución de la cantidad de virus eliminado durante la fase asintomática y en pacientes sin síntomas. Actualmente estas posibilidades son objeto de estudio, junto con la factibilidad de elaborar una vacuna para la prevención del herpes genital.

Los virus del papiloma humano, los cuales causan más de 90% de las verrugas genitales, pueden colocarse en distintas categorías según su grado de asociación con el desarrollo de cáncer de cuello uterino. En este sentido, los virus 16 y 18 son los más peligrosos. Actualmente se investiga el uso de diferentes pruebas de detección a base de ADN, y la sensibilidad de estas pruebas, incluido el Hybrid Capture II Assay (Digene, Gaithersburg, Maryland, EE.UU.), es de alrededor de 90%. Su especificidad, sin embargo, plantea un problema, ya que la frecuencia de resultados positivos falsos es cercana a 20%. Hace falta efectuar más estudios para determinar si el tamizaje es factible y económicamente ventajoso.

Los tratamientos de la verrucosis genital siguen siendo poco eficaces y se acompañan de una elevada tasa de recurrencia. El imiquimod, nuevo fármaco inmunógeno, tiene igual eficacia que los otros pero tiene una tasa de recurrencia menor. Se está investigando el desarrollo de una vacuna contra los virus del papiloma humano, tanto por su efecto en la prevención de las verrugas genitales como del cáncer cervicouterino, y una vacuna por fusión contra el virus del papiloma humano tipo 6 denominada L2E7 ha mostrado ser inocua e inmunógena, pero en ensayos efectuados hasta ahora no ha sido eficaz para la prevención de las verrugas genitales. Para pacientes con cáncer cervicouterino, las investigaciones actuales se centran en las oncoproteínas E6 y E7. (Gilson RJ C, Mindel A. Recent advances: sexually transmitted infections. BMJ 2001; 322:1160-1164.)

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