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Relación coste-eficacia del tratamiento antirretrovírico combinado en la infección por VIH

 

 

Durante la última década se han producido importantes cambios en el tratamiento de la enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El tratamiento antirretrovírico combinado (TARC) ha reducido la morbilidad y la morbilidad de la infección avanzada. En la actualidad, en los Estados Unidos de América se recomienda el tratamiento con al menos tres antirretrovíricos. Aunque estos tratamientos son muy caros, los estudios observacionales iniciales indicaron que el TARC puede tener una aceptable relación entre los costes y los beneficios, o incluso proporcionar un ahorro. Sin embargo, en estos estudios no se incluyeron los resultados de los principales ensayos clínicos, no se tuvo en cuenta el efecto de la carga vírica sobre la progresión de la enfermedad y no se investigaron las consecuencias del inicio del tratamiento en diferentes estadios de la infección. Los autores de este estudio crearon un modelo global de enfermedad por VIH que toma en consideración los recuentos de células CD4 y la carga vírica como factores predictivos de la progresión de la enfermedad. Utilizando los datos de varios ensayos clínicos, determinaron el efecto clínico, el coste y la relación coste-eficacia de varias estrategias para el tratamiento de la enfermedad por VIH.

Para comparar diferentes estrategias terapéuticas, se utilizó un modelo informático de enfermedad por VIH en el que se incluyeron las probabilidades mensuales de acontecimientos clínicos tales como modificaciones del recuento de células CD4 y de la carga vírica, aparición de enfermedades oportunistas, reacciones adversas a las medicaciones y muerte. Las medidas de eficacia analizadas fueron las infecciones oportunistas primarias y recurrentes, la esperanza de vida, la esperanza de vida ajustada en función de la calidad de vida y el coste del tratamiento. Los beneficios de los regímenes terapéuticos alternativos se compararon calculando la variación de la razón coste-eficacia, definida como el coste adicional de un régimen en particular, dividido por su beneficio clínico adicional en años de vida (o años de vida ajustados en función de la calidad de vida: AVAC) ganados.

Las infecciones oportunistas consideradas fueron la neumonía por Pneumocystis carinii, la toxoplasmosis, la infección por microorganismos del complejo Mycobacterium avium, las infecciones fúngicas diseminadas y la infección por citomegalovirus. Las causas de muerte se clasificaron como debidas a infecciones oportunistas, SIDA crónico o causas no relacionadas con la infección por VIH. La progresión de la enfermedad por VIH, los riesgos de acontecimientos clínicos, los efectos de los tratamientos y el uso de recursos sanitarios se relacionaron con el recuento de células CD4 (seis categorías: >500, 301-500, 201-300, 101-200, 51-100 y 0-50 células/mm3) y la carga vírica (cinco categorías >30 000, 10 001-30 000, 3 001-10 000, 501-3 000 y £ 500 copias/mL).

Utilizando la simulación de Monte Carlo, se modelaron individualmente las evoluciones clínicas de 1 millón de pacientes hipotéticos. Para el análisis primario, las características de cada paciente (edad, sexo, recuento de células CD4 y carga vírica) se asignaron de forma aleatoria a partir de los datos de un ensayo clínico (el estudio 320 del AIDS Clinical Trials Group: ACTG). Como los pacientes de este estudio tenían enfermedad avanzada, en los análisis secundarios también se utilizaron los datos de otros tres ensayos clínicos (el Johns Hopkins HIV Clinic cohort study; el Italy, the Netherlands, Canada, and Australia (INCAS) trial y el Dupont 006 trial).

Basándose en los resultados del estudio 320 del ACTG, la esperanza de vida de un paciente no tratado fue de 1,97 años (1,53 AVAC), y el coste total de US$ 45 460. Con la triterapia, las cifras correspondientes fueron de 3,51 años (2,91 AVAC), el coste total de US$ 77 300, y el coste adicional por AVAC, de US$ 23 000. Basándose en los resultados de los otros tres ensayos clínicos, las esperanzas de vida fueron mayores, hecho que refleja los mayores recuentos iniciales de células CD4. Aunque los costes médicos totales aumentaron en todos los estudios a medida que lo hacía la supervivencia, las razones coste-eficacia se mantuvieron estables, oscilando entre US$ 13 000 y 23 000 por AVAC ganado con el TARC, en comparación con la ausencia de tratamiento.

Utilizando los datos del estudio 320 del ACTG, tanto la esperanza de vida ajustada en función de la calidad de vida como los costes totales aumentaron a medida que lo hacía el recuento inicial de células CD4. Sin embargo, las razones coste-eficacia adicionales de la triterapia, comparadas con las de la ausencia de tratamiento, se mantuvieron en un margen relativamente estrecho de US$ 14 000 a 26 000 por AVAC ganado. El análisis de la eficacia y costes de la biterapia con base en los datos del estudio 320 del ACTG, del ensayo clínico INCAS y del ensayo clínico Dupont 006 reveló que este tratamiento era superior a la ausencia de tratamiento, pero menos eficaz y con peor relación coste-eficacia que la triterapia.

En comparación con la ausencia de tratamiento, el inicio de la triterapia cuando el recuento de células CD4 era de 500/mm3, en presencia de una carga vírica > 30 000 copias/mL, incrementó los costes totales de US$ 64 210 a 90 980 e incrementó la esperanza de vida ajustada en función de la calidad de vida de 5,10 a 6,94 años, con un coste adicional de US$ 15 000 por AVAC ganado. Esta estrategia fue más eficaz y proporcionó un uso más eficiente de los recursos que el inicio del tratamiento cuando el recuento de células CD4 era de 350/mm3. Si se esperaba a que los recuentos de células CD4 fueran de 200/mm3 para iniciar el tratamiento, los costes totales aumentaban y la esperanza de vida ajustada en función de la calidad de vida disminuía.

Así pues, los resultados obtenidos revelaron que, en comparación con la ausencia de tratamiento, la triterapia incrementa la esperanza de vida ajustada en función de la calidad de vida en 1,38 a 2,67 años, con razones coste-eficacia que oscilan entre US$ 13 000 y 23 000 por AVAC ganado. Estos aumentos de la esperanza de vida constituyen una mejoría clínicamente significativa y son similares a los beneficios proporcionados por el tratamiento trombolítico en pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio (aumento de la esperanza de vida de 1,25 años). La razón coste-eficacia del TARC no es tan buena como la de la profilaxis frente a la neumonía por P. carinii (US$ 2 300 por AVAC ganado), pero sí mejor que la de la profilaxis frente a la infección por microorganismos del complejo M. avium (US$ 31 000 por AVAC ganado). A pesar de ser caro, el tratamiento antirretrovírico tiene mejor relación coste-eficacia que muchos tratamientos frente a otras enfermedades, como la radioterapia del cáncer de mama en estadio temprano (US$ 30 000 por AVAC ganado), el tratamiento de la hipercolesterolemia (US$ 47 000 por AVAC ganado) o la diálisis en pacientes con menos de 6 meses de esperanza de vida (US$ 150 000 por AVAC ganado).

Aunque este análisis tiene sus limitaciones, los resultados obtenidos indican que la triterapia antirretrovírica tiene una buena relación coste-eficacia y debería ser ofrecida a todos los pacientes que pudieran beneficiarse de ella. Asimismo, indican que parece razonable iniciar el tratamiento con recuentos de células CD4 más elevados que los tradicionalmente aceptados. (Freedberg KA, Losina E, Weinstein MC, Paltiel AD, Cohen CJ, Seage GR et al. The Cost Effectiveness of Combination Antiretroviral Therapy for HIV Disease. N Engl J Med 2001;344:824-831)

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