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Brote de meningitis eosinofílica por Angiostrongylus cantonensis en viajeros regresados del Caribe

 

 

Angiostrongylus cantonensis es la causa infecciosa más frecuente de meningitis eosinofílica en el ser humano. El huésped definitivo de este nemátodo es la rata y los humanos se infectan por la ingestión de larvas en estadio tres presentes en huéspedes intermedios (caracoles) o transportadores (camarones, peces) crudos o mal cocinados, o en productos frescos (lechugas) contaminados por estos huéspedes. Las larvas ingeridas penetran en los vasos intestinales y acaban llegando a las meninges, donde mueren al cabo de poco tiempo, produciendo una reacción eosinofílica que se manifiesta como meningitis aséptica. Aunque la infección es autolimitada en la mayoría de los casos, algunos sufren secuelas neurológicas y también se han descrito algunos casos mortales. La mayoría de los casos ocurren de forma aislada, pero también se han descrito algunos brotes. En este estudio se describe un brote de meningitis eosinofílica por A. cantonensis en un grupo de viajeros estadounidenses que habían estado en Jamaica.

A finales de abril del año 2000 ingresaron en un hospital de Chicago dos estudiantes de medicina que presentaban antecedentes de cefalea, cervicalgia y parestesias con agravación progresiva en los 10 días anteriores y que formaban parte de un grupo de 23 personas que habían estado una semana en Jamaica. El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) fue compatible con meningitis aséptica y uno de los pacientes presentaba un 36% de eosinófilos. Durante la semana y media siguiente ingresaron con meningitis otros siete viajeros del mismo grupo.

Los casos de meningitis eosinofílica se definieron clínicamente como una cefalea de inicio agudo en los 35 después del regreso de Jamaica, acompañada por al menos uno de los siguientes síntomas: trastornos visuales, fotofobia, rigidez de la nuca, cervicalgia, hiperestesias o parestesias. La eosinofilia se definió como la presencia de al menos un 10% de eosinófilos en el recuento total de leucocitos en el LCR o de al menos 600 eosinófilos/mm3 en la sangre periférica.

Los análisis serológicos se efectuaron en dos muestras de sangre obtenidas durante la fase aguda de la enfermedad y durante la fase de convalecencia. Los anticuerpos frente al antígeno de 31 kDa de A. cantonensis se detectaron mediante inmunoelectrotransferencia (Western blot). Para excluir otras posibles causas de meningitis eosinofílica también se usaron inmunoensayos enzimáticos para detectar anticuerpos frente a Strongyloides stercoralis, Toxocara spp y Trichinella spiralis.

Para identificar los factores de riesgo de meningitis eosinofílica se entrevistaron todos los viajeros en dos ocasiones, utilizando para ello cuestionarios estructurados que proporcionaban información sobre los síntomas y sobre exposiciones potencialmente relevantes, tanto en los Estados Unidos como en Jamaica y en los vuelos de ida y vuelta.

Doce de los 23 viajeros (52%) cumplieron la definición de caso de meningitis eosinofílica y 9 de ellos fueron hospitalizados. El intervalo mediano entre la salida de Jamaica y el inicio de los síntomas fue de 11 días (6 a 31). Por definición, todos los pacientes tenían cefalea; los síntomas acompañantes más frecuentes fueron los trastornos visuales o fotofobia, la cervicalgia o rigidez de la nuca y la fatiga. Cinco pacientes dijeron haber tenido fiebre, pero durante la hospitalización solo se documentaron temperaturas > 37,8 °C en dos casos. Se realizaron punciones lumbares en los nueve pacientes hospitalizados y en todos ellos acabó documentándose la presencia de eosinofilia, a pesar de que en el examen inicial solo cuatro (44%) tenían eosinofilia en la sangre periférica, y cinco (56%) en el LCR. En los siete casos en los que se efectuaron exámenes microscópicos no se identificaron larvas en el LCR. Los síntomas acabaron resolviéndose en los 12 pacientes, aunque en 8 de ellos (67%) las cefaleas duraron al menos 4 semanas (hasta 6 a 8 semanas en dos casos). Un paciente todavía tiene un ligero temblor en reposo en los brazos y piernas 6 meses después del inicio de la enfermedad.

Se detectaron anticuerpos frente al antígeno de 31-kDa de A. cantonensis en las muestras de suero de la fase aguda y de convalecencia de un paciente (8%) y solo en las muestras de la fase de convalecencia de 10 pacientes (83%), pero no en ninguno de los dos tipos de muestras de suero de ninguno de los otros 11 viajeros. En ninguno de los 21 casos en los que se efectuaron las pruebas correspondientes se detectaron signos serológicos de infección por T. spiralis o Toxocara spp. En dos casos se detectaron anticuerpos frente a S. stercoralis, en uno de ellos a concentraciones muy bajas.

De los siete restaurantes frecuentados por los viajeros, solo uno sirvió a todos los pacientes. También hubo una sola comida de ese restaurante que hubieran comido todos los pacientes; 12 de los 16 viajeros que la comieron enfermaron, mientras que entre los 7 que no la comieron no hubo ninguno que enfermara. Los 12 pacientes comieron ensalada, único plato que se asoció a un riesgo significativo de enfermedad (12 de los 13 que comieron ensalada enfermaron, frente a ninguno de los 3 que no la comieron). Ningún viajero había comido caracoles ni pescado o marisco crudo o mal cocido durante todo el viaje.

Aunque ninguno de los 12 casos descritos se confirmó parasitológicamente, los datos clínicos y serológicos proporcionan pruebas convincentes de que el agente etiológico de este brote de meningitis eosinofílica fue A. cantonensis. Los pacientes no fueron tratados con antihelmínticos debido al riesgo teórico de que este tratamiento exacerbe los síntomas neurológicos debido a la muerte de las larvas presentes en el sistema nervioso central. La mayoría de los casos respondieron al tratamiento conservador, consistente en punciones lumbares y corticoesteroides.

La presencia de cefalea, hipertensión intracraneana y pleocitosis, con o sin eosinofilia, en viajeros en riesgo debería despertar la sospecha de infección por A. cantonensis, especialmente si se acompaña de parestesias o hiperestesias. (Slom TJ, Cortese MM, Gerber SI, Jones RC, Holtz TH, Lopez AS, et al. An outbreak of eosinophilic meningitis caused by Angiostrongylus cantonensis in travelers returning from the Caribbean. N Engl J Med 2002;346:668-675.)

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