INSTANTÁNEAS

 

Reevaluación e hipótesis unificada de la hormonoterapia posmenopáusica

 

 

Las fracturas y las cardiopatías coronarias causan 250 000 muertes anuales en mujeres posmenopáusicas. Hasta el decenio de 1990 se confiaba en los efectos preventivos de la hormonoterapia restitutiva (HTR), pero las investigaciones realizadas por el programa Women's Health Initiative (WHI) arrojaron resultados conflictivos que pusieron en duda sus presuntas ventajas. Posteriormente se diseminaron fuertes advertencias contra la HTR. Con la publicidad y repetidos análisis de los resultados de los ensayos clínicos y otras pruebas de la WHI —estrógeno más progesterona, estrógeno solo y estudios observacionales— se ha hecho necesario reevaluar la HTR. Tras un minucioso examen de la literatura, dos investigadores generaron una hipótesis unificada que incorpora las diferentes conclusiones. Ellos reconocen tres procesos que podrían explicar las discrepancias entre los resultados de los ensayos: 1) la erosión o ruptura temprana de depósitos o placas de grasa en las arterias, que se agrava con la combinación de estrógenos equinos conjugados y acetato de medroxiprogesterona (EEC-AMP); 2) la reducción a largo plazo de la formación de esas placas, que mejora con el tratamiento hormonal incluso EEC-AMP; y 3) el antagonismo relativo del AMP a los efectos vasoprotectores de los estrógenos. Si la HTR comienza años después de la menopausia cuando ya hay acumulaciones de placa "vulnerable" (propensa a desprenderse y formar coágulos), estos efectos de erosión y ruptura serán los que destacan al principio como un "daño inicial" y pueden pasar años antes de que se note una reducción en la formación de placa como un "beneficio tardío". Los estrógenos promueven la producción de metaloproteinasas de matriz que quizá contribuyen al daño inicial pero también facilitan el remodelaje de la placa estable como un beneficio tardío.

La teoría unificada aduce que al iniciarse la menopausia la placa coronaria vulnerable no suele ser extensa y la HTR debe reducir la cardiopatía coronaria, como muestran los estudios en animales y los de observación en humanos. En este contexto puede esperarse beneficio de los estrógenos orales (mayor aumento de lipoproteínas de alta densidad) o transdérmicos (menor aumento de la proteína reactiva C). Por contraste un año o dos después de comenzar la HTR, la placa vulnerable puede haberse extendido y los episodios de cardiopatía coronaria incrementan, lo que refleja erosión o ruptura de las placas por inflamación o por metaloproteinasas de matriz. Si el tratamiento continúa, con el paso del tiempo habrá menos episodios de cardiopatía coronaria porque se habrá reducido la producción de placa, con una mejora evidente a los 5 ó 6 años. Ya que el aumento inicial de cardiopatías se debe a la liberación de factores trombógenos o inflamatorios del hígado en respuesta a los estrógenos orales, el problema disminuirá con el empleo de estrógenos transdérmicos. Además, en la medida en que progestágenos como el AMP antagonicen los efectos beneficiosos de los estrógenos, mejor será la salud cardiovascular de las mujeres que solamente toman estrógenos o que los combinan con un progestágeno más fisiológico. Por último, si el aumento del riesgo de cáncer de mama se debe a la exposición de los tejidos a los progestágenos tomados para proteger el endometrio, ese riesgo puede disminuirse con progestágenos con una menor tendencia a engrosar la densidad de las mamas o administrados por otra vía. Es decir que, en una mujer perimenopáusica de 48 años con útero íntegro, la reducción de la cardiopatía coronaria sería mayor con la HTR de estrógenos transdérmicos y progestágeno local, un poco menor con estrógenos orales solos y aun menor con estrógenos orales y AMP. Con poca placa vulnerable, esta mujer tendría un bajo riesgo de cardiopatía coronaria durante el primer año. Sin embargo, en una mujer de 63 años, la HTR con estrógenos orales aumentaría ese riesgo debido a la erosión de placas por inflamación. En ella, los estrógenos transdérmicos disminuirían el riesgo inicial de cardiopatía y producirían beneficios más pronto. En ambas pacientes, la combinación diaria de estrógenos con AMP sistémico aumentaría el riesgo de cáncer de mama después de cierto tiempo. El riesgo se reduciría suprimiendo el progestágeno o usando uno de administración local.

Los autores opinan que las ventajas de la HTR superan los riesgos y que la mayoría de las mujeres deben iniciar el tratamiento en la menopausia. Si la terapia se demora, los daños a la vasculatura y a los huesos pueden ser irreversibles. Las mujeres sanas que han tomando estrógenos por largo tiempo deben continuar el tratamiento pero deben cambiar el AMP por otro tipo de progestágeno. Años tras la menopausia, la HTR debe iniciarse principalmente en mujeres con osteoporosis. (Phillips LS, Langer RD. Postmenopausal hormone therapy: critical reappraisal and a unified hypothesis. Fertil Steril. 2005;83:558–66.)

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