ARTÍCULO DE REVISIÓN REVIEW

 

Autoavaliação da saúde por idosos brasileiros: revisão sistemática da literatura

 

Self-assessment of health by older Brazilians: systematic review of the literature

 

 

Valéria PagottoI; Maria Márcia BachionI; Erika Aparecida da SilveiraII

IUniversidade Federal de Goiás, Faculdade de Enfermagem, Goiânia (GO), Brasil. Correspondência: Valéria Pagotto, valeriapagotto@gmail.com
IIUniversidade Federal de Goiás, Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-Graduação, Goiânia (GO), Brasil

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Realizar uma revisão sistemática da literatura sobre autoavaliação do estado de saúde na população idosa brasileira.
MÉTODOS: Foram pesquisadas as bases de dados Medline e LILACS, conforme a metodologia PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Foram incluídos artigos originais sobre a autoavaliação do estado de saúde realizados com idosos brasileiros. Foram consideradas as características gerais dos estudos, a prevalência de autoavaliação negativa da saúde, os fatores associados a essa autoavaliação negativa, a pergunta utilizada para a consulta e as categorias de resposta.
RESULTADOS: Dos 97 estudos encontrados, 11 atenderam os critérios de inclusão. Foram identificadas variações entre os estudos quanto à formulação da pergunta e às opções de resposta. A prevalência de autoavaliação negativa de saúde variou de 12,6 a 51,9% entre os estudos. As variáveis dependentes predominantemente associadas a autoavaliação negativa de saúde foram: presença de doenças, número de medicamentos em uso, renda familiar/domiciliar mensal, internações, consultas médicas, dificuldade/incapacidade para atividades de vida diária, presença de sintomas depressivos e ansiosos e queixa de insônia.
CONCLUSÕES: A heterogeneidade de fatores associados à autoavaliação negativa indica que a saúde dos idosos é definida por determinantes que se aproximam do conceito ampliado de saúde. É recomendável a padronização das perguntas e respostas de pesquisa sobre autoavaliação de saúde em idosos, já que essas informações possibilitarão conhecer, acompanhar e comparar resultados para orientar a tomada de decisão no tocante à formulação de políticas de saúde para a Brasil e a América Latina.

Palavras-chave: Idoso; autoavaliação; nível de saúde; revisão; Brasil.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To conduct a systematic review of the literature on self-assessment of health status in the elderly population.
METHODS: Medline and LILACS were searched following the Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) methodology. Original articles on self-assessment of health status conducted with older Brazilians were selected. The following were examined: general characteristics of the studies, the prevalence of negative self-assessment of health, the factors associated with this negative self-assessment, the question used to inquire about health status and response categories.
RESULTS: Of 97 studies identified, 11 met the inclusion criteria. Variations between the studies regarding the formulation of the question and answer choices were identified. The prevalence of negative health self-assessment ranged from 12.6 to 51.9% between studies. The most usual dependent variables associated with negative self-assessment of health were the presence of disease, number of medications, monthly family/household income, hospitalizations, medical office visits, difficulty/inability to perform activities of daily living, presence of depressive and anxiety symptoms, and complaints of insomnia.
CONCLUSIONS: The heterogeneity of factors associated with a negative self-evaluation indicates that the health of older individuals is defined by determinants that fall within a broad view of health. The standardization of questions and answers for research on self-assessment of health in older people is recommended, since this information will produce knowledge and allow monitoring and comparison of results, and will therefore be useful in guiding decision-making regarding the formulation of health policies for Brazil and Latin America.

Key words: Aged; self-assessment; health status; review; Brazil.


 

 

Nos inquéritos populacionais, a avaliação da saúde pode englobar três domínios de investigação: saúde "testada", avaliada por meio de exames laboratoriais e funcionais; saúde "observada", baseada na avaliação clínica feita por profissionais especializados; e saúde "percebida", pautada na autoavaliação da saúde, nos conhecimentos e nas crenças pessoais de cada indivíduo (1, 2). Nos últimos anos, a autoavaliação tem sido utilizada em inquéritos populacionais em todo o mundo (3–5), pois está fortemente associada ao estado "real" ou "objetivo" de saúde das pessoas, incorporando seus aspectos físicos, cognitivos e emocionais. Por ser uma medida de autorreferência, é facilmente analisada em amostra ampla da população, de forma rápida, acessível e econômica, pois é obtida por meio de uma única pergunta (6, 7). Além disso, a autoavaliação do estado de saúde é um indicador recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para verificar a saúde das populações.

O franco processo de envelhecimento da população, inclusive no Brasil, torna imperativas as investigação acerca da saúde dos idosos — já que, historicamente, nunca houve nas sociedades um grupo tão grande de pessoas com idade tão avançada (8). Nesse contexto, a influência de variáveis socioeconômicas, demográficas, condições de saúde e estilo de vida, entre outras, tem sido investigada em alguns estudos sobre autoavaliação de saúde com idosos brasileiros (9–11). Entretanto, esses estudos têm produzido resultados controversos, talvez em virtude das diferenças na forma de elaborar a questão e nas opções de resposta, sendo necessária uma uniformização para melhorar a comparação entre os resultados das pesquisas (6, 9).

Há evidências do poder preditivo da autoavaliação do estado de saúde quanto à morbimortalidade e ao declínio funcional em idosos de ambos os sexos (12). Diante disso, conhecer os fatores que influenciam na percepção de saúde dos idosos poderá contribuir para identificar quais dimensões da saúde precisam ser fortalecidas para que esse grupo tenha atenção adequada às suas necessidades.

Sendo assim, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática da literatura sobre autoavaliação do estado de saúde na população idosa brasileira.

 

MATERIAS E MÉTODOS

Trata-se de um estudo de revisão sistemática, conduzido conforme a metodologia Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (13). Para identificar os artigos acerca do assunto, realizou-se busca nas bases Medline e LILACS, de setembro a outubro de 2011, com a seguinte estratégia de busca: aged or elderly or aging or aging and health and self and rated and health or self and evaluation and of and health and status or health and status and health and inequalities or health and services and coverage or determinants and of and health and inequalities. Somente foram utilizados termos em inglês. Buscas manuais foram feitas nas referências bibliográficas dos artigos encontrados.

Para a inclusão dos artigos, foram empregados os seguintes critérios: estudos observacionais, cujo desfecho era a autoavaliação de saúde investigada por meio de pergunta autoaplicada ou aplicada pelo entrevistador, nos quais os objetivos incluíssem a prevalência do desfecho e/ou os fatores associados, com metodologia claramente descrita, com população alvo de idosos, realizados em cenários do território brasileiro, publicados em periódicos na língua inglesa, portuguesa ou espanhola, no período de 1999 a 2011, com textos disponíveis na íntegra. Foram excluídos estudos cujo desfecho era autoavaliação de saúde bucal ou mental.

Após a consulta às bases de dados e a aplicação das estratégias de busca, foram identificados estudos que apresentavam duplicidade entre as bases. Foram lidos todos os resumos resultantes. Nos casos em que a leitura do resumo não era suficiente para estabelecer se o artigo deveria ser incluído, considerando-se os critérios de inclusão definidos, o artigo foi lido na íntegra para determinar sua elibigilidade. Quando o resumo era suficiente, os artigos eram selecionados e então obtida a versão integral para confirmação de elegibilidade e inclusão no estudo.

Para extração dos dados dos artigos, elaborou-se um instrumento contendo as seguintes informações: autores, ano de publicação, local de publicação, tipo de estudo, tamanho da amostra, forma de avaliação do desfecho (pergunta, opções de resposta e categorização), prevalência do desfecho, fatores associados à autoavaliação de saúde e tipo de análise estatística (13).

A análise dos estudos encontrados foi feita de forma descritiva e realizada em duas etapas. A primeira incluiu: ano, autoria, local do estudo, tipo de estudo, população-alvo, delineamento do estudo, forma de avaliação do desfecho quanto à elaboração da pergunta e opções de resposta. A segunda etapa compreendeu a prevalência do desfecho analisado e os fatores associados a esse desfecho (13).

 

RESULTADOS

Após eliminação de 12 artigos duplicados, foram selecionados 86 artigos. Desses, 52 foram excluídos após a análise dos títulos e resumos. Dos 34 artigos elegíveis, 23 foram excluídos pelos seguintes motivos: em 15 a autoavaliação do estado de saúde era variável de exposição; seis não se referiam à população idosa; um estudo era de revisão sistemática; e um artigo era descritivo. Ao final, 11 estudos foram incluídos na presente revisão sistemática (9–11, 14–21), dos quais três continham pessoas com 18 anos ou mais, incluindo a população idosa (18, 19, 21). Esses foram incluídos por apresentar prevalência estratificada por faixa etária e abranger grande amostra de pessoas acima de 60 na população brasileira (PNAD e VIGITEL). Não foram encontrados estudos por meio da busca manual nas referências dos artigos encontrados. A figura 1 apresenta a síntese do processo de seleção dos artigos.

 

 

Quanto às características gerais, a publicação mais antiga era de 2004; oito artigos tratavam da Região Sudeste, um da Região Centro-Oeste e dois tinham abrangência nacional. O delineamento do tipo transversal foi predominante (63,3%), e as amostras variaram de 230 a 2 876 idosos (tabela 1).

Quanto à forma de avaliação do desfecho, observaram-se diversificações quanto à elaboração da pergunta e ao número de opções de resposta, que variou entre quatro e cinco opções (tabela 2). Além disso, as categorias de resposta empregadas, apesar de semelhantes, não eram exatamente iguais: seis estudos utilizaram a categoria "muito boa" e quatro usaram o termo "excelente"; para o segundo nível da autoavaliação de saúde, a categoria foi "boa" em oito pesquisas e "muito boa" em dois estudos. Isso implicou diversidade também no terceiro nível, que aparece como "razoável" em seis pesquisas. A pior avaliação foi "ruim" no caso dos estudos que utilizaram quatro opções de resposta, ou "muito ruim" e "péssimo" quando havia cinco opções de resposta.

O desfecho foi construído agrupando-se as categorias e obtendo-se uma variável dicotômica. A categoria "razoável" ora foi agrupada entre as opções de respostas positivas (boa, muito boa), ora entre as negativas (ruim, muito ruim). Todos os estudos enfocaram a autoavaliação negativa do estado de saúde.

A prevalência da autoavaliação do estado de saúde como ruim variou de 12,6 a 51,9% (figura 2). Em três estudos a prevalência foi superior a 30%.

Quanto às variáveis dependentes utilizadas (tabela 3), todas se referiam a condições socioeconômicas, demográficas e de saúde. O estudo da linha de base do Projeto Bambuí foi o que usou o maior número de variáveis. Nos estudos incluídos, as variáveis predominantemente associadas ao desfecho "autoavaliação da saúde como ruim" foram: presença de doenças (quatro estudos), número de medicamentos em uso, renda familiar/ domiciliar mensal (três estudos), internações, consultas médicas, dificuldade/ incapacidade para atividades de vida diária e presença de sintomas depressivos e ansiosos, bem como queixa de insônia (dois estudos).

 

DISCUSSÃO

Conforme a presente revisão sistemática da literatura, a autoavaliação de saúde foi empregada no Brasil como variável desfecho pela primeira vez na PNAD, em 1998, para avaliar a percepção negativa de saúde da população em geral (6). Já para a população idosa, esse desfecho foi estudado pela primeira vez em 2004, no Projeto Bambuí (9). Observamos ainda uma predominância dos estudos que utilizaram a autoavaliação negativa de saúde como variável de exposição, o que demonstra o interesse em utilizar essa variável como possível preditora de outros desfechos.

Até o momento, são poucas as publicações nacionais sobre a autoavaliação do estado de saúde de idosos, estando a maior parte concentrada no Sudeste (9–11, 14–17), impossibilitando comparações entre as regiões. Embora não haja dados de todas as regiões brasileiras, há um estudo com pessoas acima de 50 anos (18) que investigou a saúde autoavaliada como ruim em algumas capitais brasileiras. Nesse estudo, pode-se verificar que a prevalência de autoavaliação negativa difere entre as regiões, com valores mais elevados no Nordeste, com homogeneidade interna nas regiões Norte/Nordeste e Sul/Sudeste e uma heterogeneidade entre essas regiões. Dados do VIGITEL (19), que abrange as capitais brasileiras e o Distrito Federal, mostraram maior prevalência de autoavaliação ruim da saúde em pessoas com mais de 60 anos em comparação a faixas etárias jovens, nas mulheres das regiões Norte e Nordeste em comparação aos homens e entre os homens na Região Sul em comparação às mulheres. Essas diferenças de prevalência entre regiões podem estar relacionadas a aspectos socioeconômicos e demográficos. No Nordeste, a esperança de vida ao nascer em 2009 era de 70,5 anos, contra 74,7 no Sudeste. O produto interno bruto (PIB) per capita também apresenta variações significativas: 8 167,74 reais no Sudeste contra 22 147,13 reais no Sudeste (22). Esses indicadores evidenciam que as diferenças regionais refletem as desigualdades existentes no país em termos sociais e de saúde.

De forma geral, a prevalência de saúde autoavaliada como ruim foi elevada nos estudos, superior a 25%. Quando se compara a prevalência de autoavaliação negativa de saúde no estudo de Souza et al. (18) em relação aos demais, observa-se que o valor médio da prevalência é de 25,5%, o que é inferior ao Estudo SABE (51,9%) (10) e superior à PNAD (12,6%) (15). Na Região Centro-Oeste (20), cuja população foi de idosos usuários do SUS, a prevalência também foi elevada. Não há na literatura valores de referência definindo o que seria aceitável em termos de saúde autoavaliada em idosos; assim, resta comparar os resultados de diferentes artigos e analisar os fatores associados similares e divergentes.

Quanto às características da pergunta e às opções de resposta, não há padronização. No estudo da autoavaliação negativa, as categorias de resposta "muito ruim" e "ruim" foram agrupadas. Contudo, utilizaram-se diversas técnicas de avaliação e arranjos entre as subcategorias, o que dificulta a comparação dos resultados. Nos estudos nos quais a prevalência de autoavaliação negativa foi maior do que 30%, as categorias de resposta "regular" ou "razoável" podem ter contribuído para superestimar essa prevalência, pois foram as opções mais frequentes entre os idosos (10, 11, 15, 17, 19). A superestimativa pode ainda estar relacionada à obtenção da informação diretamente da pessoa ou de terceiros, às diferenças no posicionamento da questão no questionário, bem como a limitações no delineamento dos estudos e nos ajustes na análise (3, 6, 15, 19).

Em relação à análise dos fatores socioeconômicos associados à autoavaliação ruim da saúde, destacam-se a baixa renda domiciliar mensal e a baixa classe econômica, encontradas em 54,5% dos estudos. Essas variáveis têm importância marcante nos estudos, pois refletem o cenário de desigualdades sociais no Brasil. A baixa renda dos idosos atua negativamente no comportamento saudável, no ambiente domiciliar e no acesso aos serviços de saúde, mesmo quando disponibilizados adequadamente (23). Os idosos mais pobres procuram menos os serviços de saúde, possuem baixa adesão aos tratamentos e têm pouco acesso aos medicamentos, o que tem impacto direto nas condições de saúde do indivíduo (24). A autoavaliação do estado de saúde melhora conforme o aumento das condições socioeconômicas e o nível de informação das pessoas. A escolaridade, entretanto, foi associada à autoavaliação de saúde ruim em apenas um estudo, sugerindo a inserção desta variável em futuras investigações.

As variáveis referentes às condições de saúde foram predominantemente associadas à autoavaliação negativa de saúde dos idosos, destacando-se principalmente a polifarmácia e a presença de doenças. Embora o uso de múltiplos fármacos seja necessário para o controle das doenças, essa prática pode contribuir para alterações clínicas (25) que resultam em uma pior condição e percepção da saúde. Já a presença de doenças é uma variável cuja associação com autoavaliação de saúde negativa é esperada, podendo ser resultado do referencial de saúde dos idosos como ausência de doença. Sabe-se que as comorbidades podem trazer limitações e dificuldades de autocuidado (15), o que pode influenciar a percepção de saúde. Embora essa associação seja frequente, no Estudo SABE (10) os idosos que apresentaram de duas a três doenças crônicas tiveram menor probabilidade de avaliar sua saúde como ruim. Uma possível explicação para isso seria o fato de essas doenças estarem controladas (10).

Apesar da contribuição das comorbidades para uma percepção ruim, segundo Paskulin e Vianna (26), a percepção de ser doente está mais relacionada às incapacidades do que a ser portador de doenças crônicas. Ou seja, a saúde no idoso é determinada de forma mais adequada pela capacidade que ele possui para executar atividades cotidianas, ou seja, à sua capacidade funcional (27). Embora seja considerada paradigma para a saúde do idoso (27), a capacidade funcional foi uma variável de exposição pouco estudada. No Estudo SABE (10), quanto maior a incapacidade, maior a chance do idoso de autoperceber sua saúde como ruim, constituindo-se o principal determinante da autoavaliação negativa de saúde. Já no estudo Bambuí (9), a capacidade funcional, como variável de exposição, não foi associada.

Variáveis relativas ao acesso ao serviço de saúde, como hospitalizações e número de consultas médicas, apresentaram associação com autopercepção ruim de saúde (9, 14–16). Esses fatores podem contribuir para uma visão negativa, uma vez que a utilização do serviço não é garantia de resolutividade das demandas. No que se refere às hospitalizações, a restrição no ambiente hospitalar provoca impacto funcional no idoso, comprometendo o desempenho de suas atividades cotidianas e resultando numa auto-percepção ruim do estado de saúde (28).

Os achados deste estudo indicam elevada prevalência de autoavaliação negativa do estado de saúde em idosos brasileiros, variando de 12,6 a 51,9%. Além disso, constatamos que as opções de resposta à pergunta sobre a autoavaliação do estado de saúde não são homogêneas, o que dificulta a comparação de resultados. Quanto aos fatores associados, observa-se que há uma heterogeneidade entre os estudos, em função das variáveis investigadas, o que demonstra que a autoavaliação de saúde é influenciada não apenas pela presença da doença, suas causas e consequências, mas também pelo bem-estar, nível de satisfação com a vida, capacidade funcional e qualidade de vida, configurando-se como um importante indicador para ser monitorado nos serviços de saúde. A heterogeneidade de fatores associados indica que a saúde dos idosos é definida por determinantes que se aproximam do conceito ampliado de saúde.

Diante dos achados desta revisão sistemática, recomenda-se, na perspectiva da América Latina, o desenvolvimento de estudos sobre esta temática com idosos em diferentes cenários; agrupamento das categorias "ruim" e "muito ruim" para indicar uma autoavaliação negativa; análise separada da categoria "regular"; agrupamento das categorias "boa" e "muito" boa para análise da dimensão positiva; investigação de variáveis ainda pouco exploradas, como capacidade funcional, acesso aos serviços, variáveis contextuais e de suporte social. Tendo em vista a ausência de valores de referência considerados aceitáveis, recomenda-se, ainda, o valor máximo de 25% para a prevalência de autoavaliação de saúde ruim entre idosos. Prevalências de autoavaliação negativa acima desse valor devem suscitar uma avaliação específica de determinantes por profissionais de saúde para identificar medidas de reversão ou minimização, envolvendo políticas públicas de saúde, educação permanente de profissionais e políticas sociais.

Em função do crescimento da população idosa e da aplicabilidade da autoavaliação do estado de saúde como indicador das condições gerais de saúde da população, pesquisas sobre esta temática são bem-vindas e possibilitarão conhecer, acompanhar e comparar resultados para orientar a tomada de decisão no tocante à formulação de políticas de saúde para o Brasil e a América Latina.

Conflitos de interesse. Nada declarado pelos autores.

 

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Manuscrito recebido em 27 de março de 2012.
Aceito em versão revisada em 29 de novembro de 2012.

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