ORIGINAL RESEARCH INVESTIGACIÓN ORIGINAL

 

¿Cómo afecta el tipo de seguro de salud a la realización del Papanicolaou en Perú?

 

How does type of health insurance affect receipt of Pap testing in Peru?

 

 

Leslie Barrionuevo-RosasI; Laia PalènciaII; Carme BorrellIII

IInstitut Català d'Oncologia, L'Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España. La correspondencia se debe dirigir a Leslie Barrionuevo-Rosas. Correo electrónico: lesliebarrio@gmail.com
IICiber de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Madrid, España
IIIAgència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España

 

 


RESUMEN

OBJETIVO: Describir la asociación entre la realización de la citología del cuello uterino y el tipo de seguro de salud en las mujeres peruanas, y determinar el papel de las variables sociodemográficas y de salud sexual en esta relación.
MÉTODOS: Se realizó un estudio transversal que utiliza la información de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES), Perú, 2005-2008, correspondiente a una selección de 12 272 mujeres de 30 a 49 años de edad. La variable dependiente fue la realización de alguna prueba de Papanicolaou (PAP) en los últimos 5 años. Las variables independientes principales fueron el tipo de seguro de salud, el nivel educativo, el nivel socioeconómico del hogar, la etnia y el área de residencia. La asociación multivariada fue estimada a través de la razón de prevalencias, utilizando la regresión Poisson con varianza robusta.
RESULTADOS: Se encontró que 62,7% de las mujeres sexualmente activas se habían realizado algún PAP en los últimos 5 años. Este porcentaje de participación variaba según el tipo de seguro de salud, donde las mujeres con seguro público tenían 1,27 (intervalo de confianza de 95% [IC95%]: 1,24-1,31) y las que tenían seguro privado 1,52 (IC95%:1,46-1,58) veces mayor probabilidad de haberse realizado un PAP que aquellas sin seguro. Esta asociación era explicada predominantemente por las variables de posición socioeconómica. Asimismo las mujeres que tenían la participación más baja eran las analfabetas o con educación primaria, de nivel socioeconómico bajo, con antecedente de lengua indígena y que vivían en la zonas rurales-siendo esta brecha aún mayor cuando además carecían de seguro de salud, llegando a ser hasta la tercera parte en relación con los grupos sociales más favorecidos.
CONCLUSIONES: Se hallaron desigualdades según el tipo de seguro de salud en la realización del PAP, siendo las mujeres sin seguro las que menos lo utilizaron, lo cual supone una barrera para el acceso al cribado de cáncer de cérvix en Perú.

Palabras clave: Neoplasias del cuello uterino; frotis viginal; seguro de salud; salud de la mujer; factores socioeconómicos; Perú.


ABSTRACT

OBJECTIVE: Describe the association between receipt of cervical cytology and type of health insurance in Peruvian women, and determine the role of sociodemographic and sexual health variables in this relationship.
METHODS: A cross-sectional study using information on a sample of 12 272 women aged 30 to 49 years from the Demographic and Family Health Survey (ENDES), Peru, 2005-2008. The dependent variable was receipt of at least one Pap smear in the last five years. The primary independent variables were type of health insurance, educational level, household socioeconomic level, ethnicity, and place of residence. Prevalence ratio, obtained from Poisson regression with robust variance, was used to measure multivariate association.
RESULTS: Among sexually active women, 62.7% had received at least one Pap test in the last five years. Percentage of women tested varied by type of health insurance. Women with public or private insurance had a greater probability of having received a Pap smear-1.27 (95% CI, 1.24-1.31) and 1.52 (95% CI, 1.46-1.58) times greater, respectively-than uninsured women. This association was primarily explained by socioeconomic status variables. In addition, women who participated the least in screening were characterized by illiteracy or only a primary education, low socioeconomic level, speaking an indigenous language, and living in a rural area. When they also lacked health insurance, the gap widened, rising to as much as one third compared to more advantaged social groups.
CONCLUSIONS: Inequalities were found in receipt of Pap testing according to type of health insurance; women without insurance were least likely to be screened, implying existence of a barrier to cervical cancer screening in Peru.

Key words: Uterine cervical neoplasms; vaginal smears; insurance, health; women's health; socioeconomic factors; Peru.


 

 

Los países de ingresos bajos o medios concentran las mayores tasas de incidencia y de mortalidad por cáncer de cérvix (1-3). Perú, un país de ingresos medios, registra una de las tasas más altas de incidencia y de mortalidad por cáncer de cérvix en el mundo, con cifras de 50 y 23,6 por 100 000 mujeres de 15 años de edad y más, respectivamente, en el año 2008 (1). Ambas tasas son de 4 a 5 veces más altas al compararlas con las regiones más desarrolladas del mundo y de 1,4 a 1,5 veces mayores con respecto a otros países de América del Sur (1).

El método más ampliamente usado para el cribado de cáncer de cérvix a nivel mundial es la citología del cuello uterino o Papanicolaou (PAP). Aunque existen ciertas diferencias en las normas de los países con relación al grupo etario y al intervalo de tiempo entre cribados (4-6), la recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para países de renta baja y media propone dirigirlo a las mujeres de alto riesgo (mayores de 30 años), con una frecuencia que oscila entre una vez en la vida y una vez cada tres años, según los recursos disponibles (3, 7). En el caso de Perú, no hay programas de cribado poblacional para ningún tipo de cáncer, pero sí se recomienda la realización del PAP a todas las mujeres sexualmente activas de 25 o más años de edad, y hacerlo cada tres años, con mayor énfasis en las mujeres de 30 a 49 años (8, 9).

En la literatura se han descrito los determinantes del uso de los servicios sanitarios a través de varios modelos teóricos. Uno de los más usados ha sido el modelo de Andersen (10-12), un modelo multifactorial que postula la interrelación de factores predisponentes, factores facilitadores-inhibidores y factores de necesidad. Entre los factores predisponentes están las variables demográficas, de posición socioeconómica y de creencias en salud; entre los factores facilitadores están los recursos disponibles a nivel individual, familiar y comunitario (el tipo de seguro y sistema de salud); y entre los factores de necesidad para utilizar los servicios de salud se encuentran la necesidad percibida por la paciente y la evaluada por el profesional sanitario. En el presente trabajo se usa el modelo de Andersen para analizar el cribado de cáncer de cérvix.

El sistema de salud de Perú está organizado en dos sectores: el público y el privado. Dentro del sector público se encuentran el seguro subvencionado para las personas pobres y en extrema pobreza (seguro integral de salud del Ministerio de Salud [MINSA-SIS]) y el seguro para trabajadores formales y sus familiares directos (de la seguridad social de salud [ESSALUD], y las sanidades de las fuerzas armadas y policiales) (13). El sector privado, a su vez, está conformado mayoritariamente por empresas prestadoras de salud y clínicas privadas ubicadas principalmente en las grandes ciudades, a las cuales se accede mediante el pago de pólizas de seguro y por pago directo (13). Cabe aclarar que las personas que no cuentan con ningún tipo de seguro pueden ser atendidas, pagando directamente, en los centros de salud públicos del MINSA o del sector privado (13) -según el censo de 2007, este sector de la población representaba alrededor del 60% de la población total (14). Se sabe, además, que 65% de los trabajadores no tenía seguro de salud (14), tasa que en parte podría ser explicada por la presencia alta de un mercado laboral informal sin derecho a la seguridad social (15). Más aún, si bien la afiliación al SIS es gratuita, se cree que existe un importante porcentaje de la población objetivo del SIS no cubierta, probablemente debido a barreras tales como el desconocimiento de la gente acerca del procedimiento, así como barreras lingüísticas o geográficas (13).

En Perú, la estrategia de cribado del cáncer de cérvix requiere de un pago/copago por parte de la paciente (incluso en los centros del MINSA) (16). Estudios anteriores han descrito resultados no muy alentadores en este sentido, como son una baja cobertura para el PAP (4, 17), calidad insuficiente en el procesamiento del PAP (4), una baja tasa de seguimiento y tratamiento de las mujeres con citología anormal (4), y un alto porcentaje de estadios avanzados de cáncer de cérvix en el momento del diagnóstico (18).

Los estudios que han analizado la influencia del seguro de salud en el control y tratamiento de cáncer de cérvix han encontrado que, en aquellos países sin cobertura universal de servicios de salud, las mujeres con menores recursos económicos y no aseguradas serían las más propensas a no recibir servicios de detección temprana de esta enfermedad (11, 12, 19-24). En América Latina hay pocos trabajos en este campo, y la mayoría se han limitado a estudiar áreas urbanas (12, 20-22). En Perú, los autores no han hallado trabajos sobre el tema.

El presente estudio se propone describir la asociación entre la realización de la citología del cuello uterino y el tipo de seguro de salud en las mujeres peruanas, y determinar el papel de las variables sociodemográficas y de salud sexual en esta relación.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño, fuentes de información y población de estudio

Se realizó un estudio de diseño transversal, basado en el análisis de la Encuesta Nacional Peruana de Demografía y de Salud Familiar (ENDES) para el período 2005-2008 (25). El esquema del muestreo fue probabilístico, por etapas y estratificado (25). La ENDES consta de dos partes: una primera destinada a todos los miembros del hogar (preguntas generales, condiciones y bienes del hogar) y una segunda enfocada en la salud y el bienestar de las mujeres de 15 a 49 años de edad y de niños menores de 5 años (25). Con respecto a los niveles de inferencia, la ENDES anual puede dar estimaciones a nivel nacional, mientras que para estimaciones subnacionales hace falta agregar al menos tres muestras anuales del ENDES. Para este estudio se analizó toda la muestra del período 2005-2008 y se utilizaron los pesos derivados del diseño muestral (25). Los criterios de inclusión fueron: ser mujer de 30 a 49 años (según recomendaciones de cribado en Perú) con antecedente de inicio de relaciones sexuales, que no se haya realizado una histerectomía y que registre información en la encuesta sobre la realización del PAP. Hubo 31 206 mujeres entrevistadas de 15 a 49 años de edad, de las cuales 12 272 entraron en el estudio (figura 1).

 

 

Variable dependiente o resultado

La realización de alguna prueba de PAP en los últimos 5 años fue considerada una variable dicotómica (sí/no) y valorada a través de la pregunta "¿Le hicieron una prueba de Papanicolaou en los últimos 5 años?" (25).

Variables independientes

Las variables independientes se conceptualizaron mediante el modelo de Andersen (10), modelo usado en otros estudios de cribado (11, 12), donde se consideran tres factores relacionados: facilitadores-inhibidores, predisponentes y de necesidad.

Factor facilitador-inhibidor. El Tipo de seguro de salud fue la variable independiente principal y se creó a partir de las preguntas "¿Tiene seguro de salud?, ¿El seguro de salud que tiene corresponde a: seguridad social o ESSALUD, fuerzas armadas o policiales, seguro integral de salud, entidad prestadora de salud, seguro privado, no sabe?" (25). Se creó entonces una variable nominal de tres categorías: seguro privado (seguro privado, entidad prestadora de salud), seguro público (seguridad social, seguro integral de salud, fuerzas armadas o policiales) y ningún seguro de salud. En las mujeres que tuvieron más de un tipo de seguro (doble cobertura) se priorizó el privado sobre el público; en esta categoría hubo 83 mujeres (0,7%).

Factores predisponentes sociales. Etnia, medida a través del antecedente de lengua indígena que habla la mujer, fue categorizado en dos: español e indígena hablante (quechua, aymara u otra lengua aborigen). Nivel socioeconómico de la mujer (hogar): la encuesta aporta un índice de riqueza o bienestar del hogar encuestado que mide las características de la vivienda y la disponibilidad de ciertos bienes de consumo duradero en el hogar. Luego, a cada miembro del hogar (mujer, hombre o niña/o) se le asignó el valor del índice del hogar, creando 5 quintiles poblacionales de nivel socioeconómico con el mismo número de personas en cada grupo (25). En este caso se tomó la categoría asignada a la mujer y se creó una variable ordinal (bajo/medio/alto; donde los dos grupos inferiores se agruparon en "bajo", y los dos grupos superiores en "alto"). Para el Nivel de educación se creó una variable ordinal: analfabeta-primaria (0 a 6 años de escolaridad), secundaria (de 7 a 11 años) y superior (12 años y más).

Factores predisponentes demográficos. La Edad, categorizada en grupos de cinco años. Número de hijos o hijas nacidos vivos, categorizada según cuartiles en 0, 1-2, 3-4 y 5 o más hijos.

Otros factores predisponentes. El Lugar de residencia fue categorizado en Lima metropolitana (28% de la población del Perú) (14), resto costa urbana, costa rural, sierra o selva urbana, sierra o selva rural. De todos, la zona rural, principalmente la sierra y selva rural, fue la más desfavorecida económicamente y la que tuvo menos establecimientos de salud (14).

Factores sobre la necesidad para el uso de servicios de salud. Se consideraron factores que confieren una mayor probabilidad de desarrollar cáncer de cérvix. Antecedente de infección de transmisión sexual (ITS) es una variable dicotómica (sí/no), basada en haber contestado afirmativamente como mínimo a una de las siguientes preguntas: "¿Le han diagnosticado a usted alguna enfermedad de transmisión sexual en los últimos 12 meses?, ¿Ha tenido algún flujo o secreción genital que olía mal?, ¿Ha tenido alguna llaga o úlcera en sus genitales?". Tiempo de vida sexual, definida como los años transcurridos entre la edad de inicio de relaciones sexuales y la edad de la mujer, es una variable categorizada en tres grupos (hasta 3 años, de 4 a 10 años, y 11 y más años), y la usamos por estar relacionada con el largo período de latencia para el desarrollo del cáncer de cérvix.

Análisis estadístico

Para el análisis bivariado se estudió tanto la relación entre la realización del PAP y las variables independientes, como la relación entre el tipo de seguro (variable independiente principal) y las demás variables independientes mediante las pruebas de tendencia lineal (variables ordinales) y de Chi-cuadrado, donde se estableció un nivel de significación de 0,05. Las variables que en el análisis bivariado tuvieron un valor P < 0,20 fueron introducidas en el modelo multivariado. La asociación multivariada entre la variable resultado y las variables independientes se analizó mediante el cálculo de la razón de prevalencias (RP) (26), a través de la regresión Poisson con la estimación de la varianza robusta (Poisson regression with robust variance) (27).

Los modelos multivariados (modelos 1 al 5) fueron construidos introduciendo las variables por bloques y siguiendo el modelo conceptual de Andersen, según el orden prospectivo siguiente: primero el factor facilitador (seguro de salud), segundo los predisponentes sociales, tercero los predisponentes demográficos, cuarto otros predisponentes y por último los factores de necesidad -como ya se ha realizado en otros trabajos (12). Asimismo, se estudió la interacción entre el tipo de seguro y el resto de las variables independientes. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 15.0.

 

RESULTADOS

Hubo 13 170 mujeres sexualmente activas de 30 a 49 años de edad que cumplían los criterios de inclusión, de las cuales 898 (6,8%) no tenían información en cuanto a la realización del PAP (ver material suplementario), por lo cual finalmente 12 272 mujeres entraron en el estudio (figura 1). En la descripción de la muestra estudiada se observa que la mayoría de estas mujeres carecían de algún tipo de seguro de salud (65,3%), tenían algún hijo (92,9%) y tenían un tiempo de vida sexual mayor a 10 años (90,1%) (cuadro 1). Más de la mitad vivían en la sierra o en la selva (51,9%). Alrededor de una tercera parte eran analfabetas o habían cursado solo educación primaria (34,7%) y eran de nivel socioeconómico bajo (25,6%). Un 8,7% hablaban una lengua indígena y 14,6% habían tenido alguna ITS.

 

 

Del total de mujeres estudiadas, 62,7% se habían realizado el cribado con PAP en los últimos 5 años y, según tipo de seguro médico, fue de 87,9% para el privado, de 72,8% para el público y de 56,6% para las mujeres sin seguro (P < 0,001; cuadro 1). Con excepción de la edad, el resto de las variables estudiadas tenían una asociación significativa con el PAP (cuadro 1). Los porcentajes más bajos de PAP los tenían las mujeres analfabetas o con educación primaria (48,8%), de nivel socioeconómico bajo (43,9%), que hablaban alguna lengua indígena (37,6%), con 5 ó más hijos (48,2%) o que vivían en la sierra o la selva (44,6%) (cuadro 1) -en general, todos los grupos que predominantemente carecían de seguro de salud (ver figura 2 y material suplementario ). Asimismo, los grupos sociales menos vulnerables tuvieron más frecuentemente seguros privados de salud, nivel de educación superior (8,3%), nivel socioeconómico alto (5,7%) y eran hispano-parlantes (3,4%) (figura 2). Según el nivel educativo y el nivel socioeconómico, se pudo observar un gradiente: a mejor posición en la escala social, mayor probabilidad de tener algún seguro de salud público o privado (figura 2). En el cuadro 2 se muestran los resultados de los análisis multivariantes. Como se puede observar, la probabilidad de realización del PAP es significativamente mayor en las mujeres con algún tipo de seguro en comparación con las que no tenían seguro, siendo para el seguro público de 1,27 (intervalo de confianza de 95% [IC95%]: 1,24-1,31) veces mayor y para el privado de 1,52 (IC95%:1,46-1,58) veces mayor que en las mujeres sin ningún seguro. Además, la magnitud de la asociación entre el PAP y el seguro de salud disminuye significativamente al introducir las variables de nivel de educación, de nivel socioeconómico y de etnia (modelos 1-2: reducción de la asociación de 33,3% y 44,2% para el seguro público y privado, respectivamente). Aun así, una vez realizado el ajuste por todas las variables, tanto las mujeres con seguro público como aquellas con seguro privado siguieron teniendo mayor probabilidad de realizarse algún PAP, en comparación con las mujeres que carecían de seguro (modelo 5) -siendo de 19% (RP = 1,19; IC95%: 1,16-1,22) y 26% (RP = 1,26; IC95%: 1,20-1,31), respectivamente.

Cabe añadir que los demás factores estudiados también estaban asociados significativamente con el PAP (modelo 5). Por ejemplo las mujeres con nivel de educación secundario y superior tenían mayor probabilidad de realizarse algún PAP que las mujeres analfabetas o con educación primaria -siendo del 10% (RP = 1,10; IC95%: 1,06-1,15) y del 21% (RP = 1,21; IC95%: 1,15-1,26), respectivamente. Al mismo tiempo, las mujeres indígenas tenían 23% (RP = 0,77; IC95%: 0,70-0,85) de menor probabilidad de realizarse algún PAP que las hispano parlantes. La asociación de mayor magnitud se dio con la variable tiempo de vida sexual, donde las mujeres con más de 10 años de vida sexual tenían 1,54 veces mayor probabilidad de realizarse algún PAP (IC95%: 1,24-1,91) al compararlas con las de menor tiempo sexual.

 

DISCUSIÓN

Este es el primer estudio en el ámbito peruano que analiza la influencia del seguro de salud y de otros factores sociales en la participación de las mujeres en el cribado de cáncer de cérvix. Se encontró que 62,7% de las mujeres sexualmente activas de 30 a 49 años de edad se realizaron algún PAP en los últimos cinco años. Este porcentaje de participación variaba según el tipo de seguro de salud que tenían estas mujeres, donde aquellas sin seguro se lo realizaban significativamente en menor proporción, asociación explicada predominantemente por las variables sociales.

Las desigualdades en la realización del PAP según tipo de seguro son congruentes con los resultados descritos en otros países sin cobertura universal sanitaria, donde las mujeres con algún tipo de seguro tenían mayor probabilidad de realizarse el PAP que aquellas que carecían de seguro (11, 12, 19-24).

Asimismo, la relación hallada con los factores de posición socioeconómica también es consistente con estudios previos, donde las mujeres con posición socioeconómica más favorecida tenían más a menudo seguro de salud y una mayor participación en las pruebas de cribado (12, 19, 21-24). Estas mujeres tendrían un mayor acceso a la atención sanitaria y una mayor exposición a la recomendación de cribado. Las mujeres con menos ingresos familiares tienden a carecer de un seguro de salud o tener una cobertura de salud limitada, siendo una barrera para el uso de medidas de cribado, diagnóstico y tratamiento del cáncer de cérvix (11, 12, 19, 20, 22-24, 28, 29). Tal observación sería relevante en cuanto a resultados en salud, porque el menor acceso al cribado (PAP) se asociaría a una mayor probabilidad de estas mujeres de ser diagnosticadas con cáncer de cérvix en estadio avanzado (28, 29).

Cabe añadir que en Perú, independientemente de que el proveedor de salud sea público o privado, existe un elevado gasto directo de las familias en el uso de la atención sanitaria (13), por lo cual la capacidad de pago sería un factor determinante para la demanda de cuidados que una persona requiere (30). En la literatura existente se evidencia que el tipo de cobertura de salud influencia la participación en el cribado, ya que cuando hay un mayor copago existe una menor utilización de la prueba (11, 12, 19-24), porque el uso de copagos o el pago directo de bolsillo desalienta el uso de servicios sanitarios, sobre todo en las personas de nivel socioeconómico bajo (30, 31). La posición socioeconómica influencia el acceso al cribado de cérvix: por ejemplo, en un análisis en 57 países se encontró que las mujeres más pobres tenían alrededor de 3 a 7 veces menos probabilidad de realizárselo que las mujeres con niveles de ingresos más altos (32). Además en otro estudio, en 22 países europeos, se encontró que las desigualdades socioeconómicas predominaban en el cribado oportunista, en comparación con los programas de cribado poblacional (33). Adicionalmente, existe evidencia de que en los países con cobertura universal sanitaria se han reducido las desigualdades socioeconómicas en el uso de servicios sanitarios (30, 31), favoreciendo la salud de la población al incrementar el acceso a la atención necesitada -mediante promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno y adecuado- y al reducir el riesgo de desprotección económica por causa de enfermedad.

En cuanto a la relación de la etnia y del área de residencia en la participación del PAP, los resultados son congruentes con estudios previos, donde las mujeres de grupos minoritarios marginados o aquellas que viven en zonas rurales con menor accesibilidad a centros de salud tienen menor participación en las pruebas de cribado (23, 24). Más todavía, las mujeres de zonas rurales tienden a tener menos años de escolaridad, con menor ingreso económico familiar, y a carecer de seguro de salud (23, 24). La menor probabilidad de participar en el cribado de cérvix de las mujeres indígenas también estaría influenciada por el aislamiento geográfico, ya que viven en la sierra y la selva rural, donde el acceso a recursos sanitarios de infraestructura y personal es marcadamente limitado (13); a esto se suman las barreras lingüística y cultural, como por ejemplo las ideas de fatalismo con respecto al cáncer y la falta de aceptación de la prueba por la pareja, la familia o la comunidad (19, 24).

Fortalezas

A diferencia de otros trabajos peruanos realizados en el período, que midieron la participación del PAP y encontraron una tasa más baja (31% a 47%), el presente estudio excluyó de su análisis a mujeres menores de 30 años (17, 34), a quienes no tuvieron relaciones sexuales (17, 34) y a aquellas que fueron histerectomizadas (17). Es decir que se tuvo en cuenta solo el grupo de población para el cual se recomienda realizarse el PAP.

Por otro lado, este trabajo tiene una muestra poblacional grande, con un porcentaje de respuesta mayor al 95%, con datos a nivel individual de posición socioeconómica (nivel educativo y nivel socioeconómico del hogar), seguro de salud, etnia, área de residencia y con una alta proporción de cumplimentación en todas las variables estudiadas (de 93% y más). Es también uno de los primeros trabajos en estudiar la etnia, con una muestra representativa de la población rural y de nivel socioeconómico bajo. Estas características lo posicionarían como una medida basal para la evaluación de las políticas que se están implementando en el sistema sanitario de Perú desde 2009, en relación con el proceso de facilitar la afiliación a un tipo de seguro de salud (13).

Limitaciones

La muestra es limitada para estudiar mujeres con lengua indígena, de la costa rural y con seguro privado. Sin embargo, los porcentajes de estas dos últimas características son concordantes con estimaciones realizadas en población general de mujeres de 30 a 49 años de Perú (14), y por tanto estarían representando a este sector de la población.

 

Conclusión

Este estudio ha puesto en evidencia que, dependiendo del tipo de seguro de salud (privado o público) que tenían las mujeres, había diferencias en la realización de PAP, pero tales diferencias se minimizaron al tener en cuenta factores sociales. Las mujeres con seguro privado se realizaban más cribado que las del público, pero eran las mujeres sin ningún tipo de seguro de salud las que menos se lo realizaban. Por otro lado, hubo factores sociales que también influenciaban la mayor o menor frecuencia de realización de PAP, y esto se evidenciaba en la participación más baja de las mujeres analfabetas o con educación primaria, de nivel socioeconómico bajo, con antecedente de lengua indígena, o que vivían en zonas rurales (sierra o selva), con una brecha todavía mayor cuando estas mujeres carecían de seguro de salud.

Por último, vale señalar que la provisión de un seguro de salud adecuado y estable (que neutralice el elevado gasto directo o del bolsillo de las familias) (30) reduciría las barreras para utilizar las medidas de cribado y podría garantizar la continuidad de la atención sanitaria necesitada, contribuyendo a reducir la morbilidad y la mortalidad debidas al cáncer de cérvix (11, 12, 19, 20, 22-24, 28, 29).

Conflictos de interés. Ninguno declarado por los autores.

 

 

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Manuscrito recibido el 1 de abril de 2013.
Aceptado para publicación, tras revisión, el 24 de septiembre de 2013.

 

 

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