ARTÍCULO DE REVISIÓN REVIEW

 

Fatores associados a cárie dental e doença periodontal em indígenas na América Latina: revisão sistemática

 

Factors associated with dental caries and periodontal diseases in Latin American indigenous peoples: a systematic review

 

 

Pedro Alves FilhoI; Ricardo Ventura SantosII; Mario Vianna VettoreIII

ISecretaria do Estado de Saúde do Rio de Janeiro, Subsecretaria de Vigilância em Saúde, Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Correspondência: pafilho1@hotmail.com
IIFundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Departamento de Endemias Samuel Pessoa, Manguinhos (RJ), Brasil
IIIUniversidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Rio de Janeiro (RJ), Brasil

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Identificar fatores associados à cárie e às doenças periodontais em populações indígenas na América Latina.
MÉTODOS: A pesquisa, realizada em janeiro e fevereiro de 2012, incluiu as seguintes bases eletrônicas de dados bibliográficos: MEDLINE/PubMed; Scopus; SciELO; LILACS. Além disso, foram consultadas as listas das referências bibliográficas dos artigos selecionados. A busca inicial identificou 74 artigos indexados, sendo que 33 foram selecionados conforme os critérios de inclusão e exclusão. A qualidade metodológica dos estudos selecionados foi avaliada conforme as recomendações da iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology).
RESULTADOS: As etnias indígenas mais pesquisadas foram as do Brasil, com maior percentual de estudos sobre comunidades indígenas do Xingu e Xavante (31,6%). A maioria das pesquisas foi de natureza transversal. Um dos estudos evidenciou a associação positiva entre perda dental e aumento da idade entre índios Guarani, no Brasil, com maior proporção de sangramento gengival entre adolescentes do sexo masculino e mulheres apresentando maior número de sextantes excluídos por perda dental. Dois estudos longitudinais com índios Xavante, no Brasil, apontaram diferenças significativas na incidência de cárie entre idades e entre sexos.
CONCLUSÕES: Pela análise dos artigos considerados adequados, é possível concluir que o aumento da idade e diferenças entre sexos são possíveis fatores associados ao aumento da cárie dentária e doenças periodontais nas etnias Guarani e Xavante, localizadas no Brasil. A insuficiência de estudos com metodologia apropriada confere aos povos indígenas da América Latina uma invisibilidade epidemiológica que prejudica a produção de conhecimento sobre as condições de saúde bucal e a elaboração de estratégias de prevenção de doenças orais e promoção da saúde nessas populações.

Palavras–chave: Cárie dentária; periodontia; fatores de risco; saúde bucal; população indígena; Brasil.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify the factors associated with dental caries and periodontal diseases in indigenous populations in Latin America.
METHODS: The search was conducted between January and February 2012 in the following databases: MEDLINE/PubMed, SCOPUS, SciELO, and LILACS. The references of the identified articles were also searched. The initial search retrieved 74 articles, 33 of which were selected according to inclusion and exclusion criteria. The methodological quality of the studies was evaluated according to STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) recommendations.
RESULTS: Most of the populations studied were Brazilian, with the highest percentage of studies focusing on the Xingu and Xavante communities (31.6%). Most studies were cross-sectional. One of the studies showed a positive association between tooth loss and increasing age among the Guaraní population in Brazil, with the largest proportion of gingival bleeding among adolescent males and females showing a higher number of sextants excluded for tooth loss. Two Brazilian longitudinal studies with Xavante communities showed significant differences in the incidence of caries for age and sex.
CONCLUSIONS: Increasing age and differences between sexes are possible factors associated with an increase in dental caries and periodontal diseases in the Guaraní and Xavante people in Brazil. The lack of studies with an appropriate methodology renders Latin American indigenous peoples epidemiologically invisible, hindering the production of knowledge on oral health status and on the development of strategies for oral disease prevention and health promotion in these populations.

Key words: Dental caries; periodontics; risk factors; oral health; indigenous population; Brazil.


 

 

Historicamente, os povos indígenas sofreram mudanças intensas após o contato com culturas ocidentais, marcado por alterações ambientais e pela introdução de doenças (1). Nesse contexto, a situação de saúde das comunidades indígenas relaciona-se a um complexo arcabouço de transformações socioculturais, históricas e ambientais, embasadas num processo contínuo de inter-relação com a expansão ocidental.

A diversidade étnica dos países da América Latina e Caribe é caracterizada por mais de 400 povos indígenas diferentes, perfazendo um total de 45 a 48 milhões de indivíduos com 400 línguas distintas em 43 países, o que representa cerca de 10% da população total nessas áreas (2). Informações sobre o perfil demográfico e socioeconômico indicam que a população indígena permanece como uma das mais vulneráveis em comparação aos outros grupos populacionais (3).

Na América Latina há uma estrutura complexa de relações entre o perfil de morbimortalidade dos povos indígenas e o processo de transformações socio–econômicas e ambientais resultantes do contato progressivo e continuado com a sociedade envolvente (4, 5). Informações sobre a saúde indígena na América Latina são escassas, e não existe um sistema de informação em saúde relacionado às condições de saúde desses povos nessa região (2). No entanto, alguns estudos destacam as precárias condições de saúde desses povos quando se traça um paralelo com grupos não índios (6–10).

Em relação à saúde bucal, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a utilização de índices epidemiológicos para caracterizar e monitorar doenças e agravos em saúde bucal das populações ou subgrupos populacionais. A cárie e a doença periodontal são as doenças bucais mais relevantes do ponto de vista da saúde pública em função de sua magnitude e transcendência, com reconhecidos impactos sobre a qualidade de vida dos indivíduos acometidos. Assim, esses têm sido os principais agravos abordados em pesquisas epidemiológicas em saúde bucal, sendo seus achados direcionados para o estabelecimento de medidas preventivas e de promoção em saúde bucal (11).

Nos últimos 20 anos, pelo menos, tem havido um declínio da cárie e da doença periodontal na maioria dos países industrializados. Esse padrão é resultado de uma série de ações na saúde pública, incluindo o uso eficaz de fluoretos, em conjunto com a mudança de condições de vida, estilos de vida e melhores práticas de autocuidado (12). No entanto, as diferenças entre as tecnologias de prevenção disponíveis e a sua plena divulgação e aplicação também ampliam as desigualdades sociais e étnicas que influenciam as condições de saúde bucal entre diferentes populações (13, 14). Os estudos sobre determinantes sociais da saúde, quando aplicados à saúde bucal, indicam que condições sociais adversas, bem como características individuais, desempenham papéis críticos na distribuição da cárie e da doença periodontal (12, 15).

No âmbito da saúde bucal indígena, vários autores ressaltam a necessidade de fomentar pesquisas acerca desses povos, na medida em que se deve aprofundar o conhecimento sobre a multiplicidade de fatores condicionantes e determinantes das principais doenças e agravos bucais que os afetam, no intuito de gerar informações para o planejamento e organização dos serviços de saúde (16, 17).

No Brasil, a Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI/MS) e a Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) — sendo a FUNASA o órgão responsável pela atenção à saúde indígena de 1999 a 2010 — reconhecem que os maiores problemas de saúde bucal relacionados às diversas etnias são respectivamente a cárie dental, a doença periodontal e o edentulismo (18). Não obstante, existem poucos estudos sobre o perfil epidemiológico de saúde bucal dos 230 povos indígenas residentes no país. Os estudos disponíveis, entretanto, apontam para um aumento da prevalência da cárie na maioria dessas comunidades, retratando um quadro de características epidemiológicas desiguais entre as populações indígenas (19, 20).

Na América Latina, diferentes estudos assinalam que a ocorrência de cárie e periodontopatias aumentou consideravelmente em diversas populações indígenas durante as últimas décadas. Cabe ressaltar que, entre grupos não indígenas, houve redução da prevalência de cárie em crianças de 5 a 6 anos de idade e também uma diminuição na prevalência e gravidade da cárie em crianças de 11 a 13 anos (21–25).

Os resultados de pesquisas têm demonstrado uma relação entre as doenças bucais e as condições socioeconômicas, e também entre essas doenças e o acesso e utilização dos serviços de saúde (26–28). No campo da saúde bucal indígena, vários estudos realizados na América Latina sugerem que a ocorrência da cárie e das periodontopatias está relacionada com determinantes socioeconômicos, culturais e biológicos, tais como idade fértil, falta de acesso a programas preventivos, mudanças no padrão alimentar, com ingestão de alimentos industrializados e ricos em carboidratos, e descontinuidade de assistência (29–36).

O objetivo desta pesquisa foi analisar sistematicamente a literatura para identificar a existência de associação entre fatores socioeconômicos, demográficos e ambientais e a presença de cárie dental e doença periodontal em populações indígenas na América Latina.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Foi efetuada uma revisão sistemática dos artigos científicos com texto completo publicados sobre o tema saúde bucal indígena na América Latina. O método incluiu estratégia de busca, critérios de inclusão, critérios de exclusão, identificação dos estudos e extração de dados e avaliação da qualidade dos estudos.

Estratégia de busca

Foi realizada busca on-line nas bases de dados MEDLINE/PubMed, Scopus, SciELO e LILACS no período de janeiro a fevereiro de 2012. Foram utilizados os seguintes descritores relacionados ao tema saúde bucal: oral health; dental caries; periodontal diseases; risk factors. Esses termos foram combinados com descritores relacionados aos povos indígenas: Indians; Indigenous population; Indians, South American; Indians, Central American. A fim de localizar possíveis artigos que não fossem encontrados na pesquisa inicial, foram consultadas as referências bibliográficas dos artigos identificados.

Critérios de inclusão

Foram selecionados estudos epidemiológicos observacionais do tipo coorte, caso-controle e transversal. Trabalhos sem resumo, mas com palavras no título relacionadas ao tema desta pesquisa, foram selecionados para leitura do texto completo.

Foram incluídas todas as publicações com texto completo que tratassem do tema da saúde bucal indígena em algum país da América Latina. Não houve restrições quanto ao ano de publicação ou idioma.

Critérios de exclusão

Foram excluídos artigos de revisão, editoriais, cartas ao editor, relatos de caso e estudos laboratoriais. Estudos arqueológicos, laboratoriais, duplicados e que não abordavam o tema sob investigação foram excluídos. Além disso, excluíram-se os estudos em saúde bucal de populações indígenas residentes fora da América Latina.

Identificação dos estudos e extração de dados

Os artigos foram identificados e selecionados de modo independente por dois pesquisadores. Inicialmente, todos os artigos identificados foram avaliados pelo título e resumo. Aqueles que atenderam aos critérios de inclusão foram recuperados para leitura do texto completo e nova avaliação quanto aos critérios de inclusão. Os casos de discordância entre os pesquisadores foram resolvidos por consenso com a participação de um terceiro pesquisador.

As informações extraídas dos artigos selecionados incluíram: autores; ano de publicação; desenho do estudo; etnias; país de realização do estudo; desfechos da pesquisa; índices/indicadores clínicos para cárie e/ou doença periodontal; idioma; instituição dos autores; país sede da instituição; periódico; faixas etárias; tamanho e tipo de amostra; pacotes estatísticos.

Avaliação da qualidade dos estudos

A qualidade dos estudos identificados foi avaliada conforme as recomendações da iniciativa STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) (37). O STROBE apresenta uma lista de itens considerados essenciais para descrição de estudos epidemiológicos observacionais e tem sido usado como uma ferramenta para a avaliação da qualidade metodológica de estudos publicados. Nesse sentido, a iniciativa STROBE foi utilizada nesta revisão conforme os seguintes itens:

• título identificando o artigo como um estudo observacional do tipo coorte, caso-controle ou transversal;

• resumo apresentando um sumário informativo com itens-chave;

• presença de descrição de objetivos específicos, incluindo quaisquer hipóteses pré-existentes;

• definição, na metodologia, dos elementos-chave sobre o delineamento;

• presença de descrição do contexto, locais e datas relevantes, incluindo os períodos de recrutamento, exposição, seguimento e coleta de dados;

• descrição dos participantes e critérios de elegibilidade, com apresentação de fontes e métodos de seleção dos participantes de acordo com o tipo de estudo escolhido;

• definição de variáveis de exposição, se aplicável;

• definição de variáveis de desfecho e medidas-resumo;

• definição probabilística do tamanho amostral;

• presença de comparação entre grupos e, se aplicável, descrição de associação estatística entre exposição e desfecho.

Quanto ao viés, para avaliar se as medidas adotadas para evitar potenciais fontes de vieses estavam especificadas, adotou-se a calibração de examinadores para medidas e/ou indicadores clínicos bucais como parâmetro mínimo exigido. De acordo com esse critério, o estudo foi considerado: adequado, se houve a calibração dos examinadores; inadequado, se nenhum processo de calibração foi realizado. Os estudos incluídos na revisão foram classificados como Nível 1, ou seja, estudos que contemplavam todos os itens acima.

 

RESULTADOS

A busca inicial identificou 74 artigos, dentre os quais vários estudos arqueológicos e clínicos laboratoriais. Após revisão dos títulos, resumos e palavras-chave, além da utilização dos critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 39 artigos (17, 24, 25, 30, 33, 38–71). As razões para exclusão das publicações são apresentadas na figura 1.

 

 

De acordo com o desenho de estudo, 37 eram transversais e dois eram longitudinais. Na tabela 1 visualiza-se que a maioria dos estudos (94,9%) sobre saúde bucal indígena na América Latina tem um delineamento transversal, sendo que os únicos dois estudos de coorte existentes (5,1%) foram realizados no Brasil (25, 66). Do total, as etnias mais pesquisadas foram os Xingu e os Xavante (30,8%), ambas localizadas no Brasil. O estudo mais antigo foi de Neel et al., publicado em 1964 (38). A doença bucal mais investigada foi a cárie dentária (71,8%) e o indicador mais utilizado foi o índice de dentes cariados, perdidos e obturados (CPO/ceo) (69,2%).

Na tabela 2, distingue-se a variedade de faixas etárias investigadas, com predomínio igualmente proporcional (21%) da idade índice de 12 anos e da faixa de 15 a 19 anos, seguidas pela idade índice de 5 anos (15,4%) e pelo grupo etário de 20 a 34 anos (10,3%). Destaca-se que 58,9% dos artigos utilizaram amostras de conveniência. Também é possível visualizar que 17,9% das pesquisas usaram a estratégia do censo para as faixas etárias de interesse. Em 12,8% das publicações, relatou-se a utilização de amostras censitárias não probabilísticas. Apenas dois estudos (5,1%) não reportaram o tipo de amostra utilizada. Os tamanhos amostrais variaram de seis a 2 246 indivíduos (tabela 2).

Avaliação da qualidade dos estudos

Os resultados da avaliação da qualidade dos estudos estão apresentados na tabela 3. Artigos que abordavam outros desfechos ou não tinham enfoque apenas para cárie e periodontopatias foram excluídos. Do total de 39 pesquisas, foram avaliados os resultados de 33 estudos que tiveram somente como desfecho específico a cárie dentária e a doença periodontal (17, 24, 25, 30, 33, 38, 40–48, 50–55, 57–64, 66, 67, 70, 71). Todas as publicações atendiam às indicações sobre os itens "objetivo" e "cenário", razão pela qual esses itens não foram inseridos na tabela 3.

Quanto ao título, somente um artigo não foi identificado como um estudo observacional do tipo coorte, caso-controle ou transversal (38). Cinco artigos não continham resumo informativo com itens-chave, equivalendo a 15,1% do total de artigos selecionados (42, 43, 45, 48, 62). Quanto ao delineamento, os elementos-chave foram definidos nos 33 artigos, sendo 31 transversais e dois longitudinais (25, 66).

As populações-fonte e os métodos de seleção dos participantes foram apresentados de acordo com o tipo de estudo. A maior parte das publicações relatou a etnia, o local de residência e certas faixas etárias como critérios de elegibilidade.

Todos os estudos relataram comparações entre diferentes faixas etárias. Entretanto, com relação a variáveis de exposição, 18 pesquisas (17, 25, 33, 38, 39, 46–48, 52–54, 57, 58, 60, 61, 64, 66, 67) utilizaram testes estatísticos para verificar diferenças entre grupos étnicos, sexos ou localidades. Duas publicações (42, 44) descrevem análises de correlação entre nível de higiene bucal e ocorrência de cárie/doença periodontal.

Do total de 33 estudos, quatro (12,1%) tiveram como desfecho principal as oclusopatias (43, 45, 57, 71). Quatro consideraram a doença periodontal como escopo (12,1%), utilizando o índice periodontal comunitário (CPI) (66, 69), o índice periodontal de Russel (42) e o nível de inserção clínica (NIC) (53) como indicadores principais. Um estudo usou apenas o índice de higiene oral simplificado (IHOS) (52) como medida-resumo. A maioria das pesquisas (69,7%) empregou o CPO-D/ceo-d como desfecho.

Dos 18 estudos que realizaram testes estatísticos em suas análises, grande parte reportou o uso do teste qui-quadrado (55,6%) (17, 33, 38, 46, 47, 52, 56, 57, 59, 65), seguido do teste t de Student (38,9%) (25, 40, 48, 52, 59, 63, 66).

Em termos do item "viés", 19 estudos foram considerados adequados (57,6%). No entanto, desse total, sete estudos (24, 44, 47, 54, 60, 63, 64) não disponibilizaram os resultados dos testes de calibração clínica e somente 11 artigos (17, 25, 30, 33, 57–59, 62, 66, 67, 70) relataram a utilização do coeficiente Kappa em seus processos de calibração clínica. De todos os estudos investigados, 14 publicações não fizeram menção a nenhum método de padronização de medidas antes da realização da pesquisa (42,4%).

Entre os 33 trabalhos publicados, nove (17, 25, 30, 33, 44, 46, 55, 58, 66) relataram os métodos probabilísticos utilizados na definição das amostras. A maior parte das pesquisas (72,7%) utilizou amostras de conveniência na seleção de sua população de estudo.

Em todos os estudos foi descrita comparação entre grupos, principalmente entre faixas etárias. Sete publicações (17, 25, 30, 33, 44, 58, 66) contemplaram todas as características exigidas (21,2%).

 

DISCUSSÃO

Estudos recentes apontam para a necessidade de pesquisas que subsidiem as políticas de atenção à saúde no campo da saúde indígena, sendo necessários maiores investimentos em recursos humanos e formação de capacidades no processo de investigação e controle de doenças graves na região da América Latina e Caribe (72, 73). Ao se observar a situação de saúde dos povos indígenas dessa região, é possível constatar que diversas etnias ainda experimentam desigualdades no padrão de certas doenças, no estado de saúde e no acesso e utilização dos serviços de assistência à saúde (2).

Com relação à saúde bucal indígena, observa-se aumento considerável no número de pesquisas sobre essa temática nas últimas décadas (15, 16, 22, 23). Diversos estudos indicam que as desigualdades de saúde encontradas entre os povos indígenas e a sociedade envolvente são determinadas por problemas no acesso e utilização de serviços de atenção à saúde bucal (17, 35, 52).

Em geral, na América Latina, os estudos indicam tendência de aumento da prevalência da cárie e doenças periodontais entre grupos indígenas. No entanto, existem algumas dificuldades em se estabelecer comparações entre as condições de saúde bucal das diferentes etnias, devido à heterogeneidade das faixas etárias investigadas e abordagens metodológicas distintas (23–25).

Os achados desta revisão demonstram que as etnias mais pesquisadas foram as do Brasil, com maior percentual de estudos sobre comunidades indígenas do Xingu e sobre os Xavante, ambas situadas no estado de Mato Grosso, na região Centro-Oeste do país. Chama a atenção a ausência completa de estudos na década de 1990 e o ressurgimento de publicações importantes a partir de 2001.

No Brasil, a população indígena compreende aproximadamente 670 000 pessoas, pertencentes a cerca de 230 povos que falam mais de 170 línguas distintas (74, 75). Entretanto, ainda são escassas as bases de informações epidemiológicas e demográficas sobre os povos indígenas no país (76).

A concentração de estudos na região Centro-Oeste do Brasil, pertencente à Amazônia Legal, pode estar relacionada ao grande número de etnias que habitam o estado de Mato Grosso e à existência de uma grande reserva denominada Parque Indígena do Xingu (PIX). Atualmente, existem 42 povos indígenas residentes no estado supracitado, totalizando 42 538 indivíduos (77), sendo aproximadamente 10 000 da etnia Xavante (78). O Parque Indígena do Xingu (PIX), criado em 1961, abriga 17 etnias com quatro troncos linguísticos diferentes (73, 77).

Em outros países da América Latina, os índios são o grupo que tem a menor taxa de dentes afetados por cárie. Em estudo realizado na Colômbia (79), a prevalência de cárie em dentes permanentes foi de 28,4%, e o índice ceo-d foi de 1,3 para crianças entre 10 e 12 anos, valores abaixo da meta estabelecida pela OMS para o ano 2000. Segundo Morón Borjas (80), o índice ceo-d entre indígenas venezuelanos apresentou uma média nacional estimada em 1,28 para a população entre 5 e 12 anos. Entre adultos, as menores médias (5, 41) também foram encontradas para o CPO-D. Para os autores supracitados, tais achados demonstram que o processo saúde-doença bucal depende de um contexto social historicamente determinado e que a análise do perfil epidemiológico exige estudos mais aprofundados sobre a condição social, a reprodução social, a produção econômica e a cultura de diferentes etnias.

Outro aspecto importante a se destacar nesta revisão foi a falta de padronização dos estudos no que se refere à utilização de variáveis quantitativas, em especial a estratificação por faixas etárias, o que dificulta a comparabilidade dos dados e informações.

Segundo Arantes et al. (33), os estudos sobre saúde bucal indígena indicam tendência de aumento da prevalência da cárie. No entanto, existem dificuldades em se estabelecer comparações entre as condições de saúde bucal das diferentes etnias devido à heterogeneidade das faixas etárias investigadas e abordagens metodológicas distintas. De todos os estudos investigados, 42,4% das publicações não reportaram uso de métodos para a padronização de medidas antes da realização da pesquisa, dificultando comparações epidemiológicas importantes que seriam viabilizadas com o uso do protocolo preconizado pela OMS para pesquisas sobre saúde bucal (11, 12).

A análise dos estudos classificados como Nível 1 identificou possíveis fatores associados à cárie e doenças periodontais em somente duas etnias no Brasil. O estudo de Fischman (44) demonstrou a existência de correlação direta ou positiva (r = 0,97) entre o índice de higiene oral (IHOS) e o índice de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D) tanto para índios Chaco quanto para não índios. Entre índios Guarani (17), no estado do Rio de Janeiro, localizado na região Sudeste do Brasil, observou-se associação entre perda dental por cárie e aumento da idade (P < 0,001). Adolescentes do sexo masculino apresentaram maior proporção de sangramento gengival e cálculo dentário (P < 0,017). Entre as mulheres dessa etnia, também foi identificado maior número de sextantes dentários excluídos, aferidos pelo CPI (P = 0,002).

Na etnia Xavante (25, 33, 66), localizada no estado de Mato Grosso, região Centro-Oeste do Brasil, verificou-se maior incidência de cáries com aumento da idade, com risco relativo duas vezes maior para adultos em comparação aos jovens (P < 0,01). Na mesma etnia, ações continuadas de prevenção (fluorterapia) e de educação em saúde apresentaram associação positiva com a redução da média de superfícies cariadas, medida pelo CPO-S (P < 0,05). A faixa etária de 20 a 34 anos apresentou associação positiva entre a média de 3,30 novos dentes cariados entre diferentes idades, duas vezes maior em relação ao grupo etário de 6 a 12 anos, além de incremento de 4,04 dentes cariados nas mulheres na faixa etária de 20 a 34 anos quando comparadas aos homens, que apresentaram um incremento de 1,08 (25). Em outro estudo (30), a frequência de dentes obturados foi bastante reduzida, apontando para o pouco acesso a serviços odontológicos, mas sem comprovação estatística de associação. Finalmente, no estudo de Sampaio et al. (58), os resultados não demonstraram associação entre a média do CPO-D/ceo-d e fatores como sexo e local de moradia.

De acordo com Arantes et al. (25), as condições de saúde bucal dos povos indígenas na Amazônia são intimamente associadas a alterações ecológicas e dietéticas relacionadas com a interação com os não índios. Além disso, fatores relacionados com as funções sociais de cada sexo e diferentes formas de acesso à informação, aos serviços de saúde e educação podem ajudar a compreender as desigualdades observadas na incidência de cárie e doenças periodontais (20).

O foco desta pesquisa foi a busca sistemática pela identificação de evidências sobre possíveis fatores associados ao desenvolvimento da cárie e da doença periodontal em indígenas na América Latina. Como, por definição, um fator de risco deve estabelecer claramente que a exposição ocorreu antes do desfecho, estudos longitudinais são necessários para demonstrar associações entre prováveis fatores de risco e uma doença. Uma exposição associada com determinado resultado de um estudo transversal só pode ser vista como indicador de risco. Nesse aspecto, apenas dois estudos longitudinais apontaram evidências de possíveis fatores de risco para a cárie dental e doenças periodontais, como diferenças etárias e diferenças entre sexos na etnia Xavante. Em um desses estudos (66), evidenciou-se a importância de ações preventivas e de educação em saúde na melhoria das condições de saúde bucal, com a redução do número de cáries.

Uma das limitações desta revisão sistemática foi a impossibilidade de demonstrar associações e testar hipóteses sobre fatores de risco para cárie dental e doença periodontal em todos os grupos indígenas, baseando-se nas associações encontradas em apenas um estudo transversal e dois estudos longitudinais. Outra limitação importante refere-se ao fato de que apenas sete estudos (seis no Brasil e um no Paraguai) preencheram todos os requisitos exigidos pela iniciativa STROBE (37). Isso sugere que, apesar de esta revisão identificar diversos estudos publicados sobre saúde bucal indígena, as limitações metodológicas encontradas em grande parte dos estudos prejudicam o uso desses resultados como evidência para sugerir políticas específicas de combate às iniquidades na América Latina. Pela análise dos artigos considerados adequados, é possível concluir que o aumento da idade e das diferenças entre sexos são possíveis fatores associados ao aumento da cárie dentária e doenças periodontais nas etnias Guarani e Xavante, localizadas no Brasil. A insuficiência de estudos com metodologia apropriada confere aos povos indígenas da América Latina uma invisibilidade epidemiológica que prejudica a produção de conhecimento sobre as condições de saúde bucal e a elaboração de estratégias de prevenção e promoção da saúde.

 

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Manuscrito recebido em 16 de março de 2013.
Aceito em versão revisada em 24 de dezembro de 2013.

 

 

Conflitos de interesses. Os autores declaram que não há conflito de interesses.

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