ARTÍCULO DE REVISIÓN REVIEW

 

Indicadores da seleção de medicamentos em sistemas de saúde: uma revisão integrativa

 

Indicators for drug selection in health systems: an integrative review

 

 

Rafael Santos SantanaI; Elisdete Maria Santos de JesusII; Diana Graziele dos SantosII; Divaldo Pereira de Lyra JúniorII; Silvana Nair LeiteIII; Wellington Barros da SilvaII

IUniversidade de Brasília (UnB), Departamento de Farmácia, Brasília (DF), Brasil. Correspondência: rafaels.santana1@gmail.com
IIUniversidade Federal de Sergipe (UFS), Departamento de Farmácia, São Cristóvão (SE), Brasil
IIIUniversidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Departamento de Farmácia, Florianópolis (SC), Brasil

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Obter um painel dos principais indicadores utilizados para a seleção de medicamentos por meio da realização de uma revisão integrativa da literatura.
MÉTODOS: Após elaborar um protocolo de revisão, foram realizadas buscas nas bases LILACS, MEDLINE, Embase e SciELO. Foram utilizados os descritores "indicadores", "critérios", "seleção de medicamentos", "comitê de farmácia e terapêutica" e "formulário de medicamentos", com suas variações em inglês e espanhol. Foram selecionados e revisados 16 artigos originais publicados entre janeiro de 1996 e março de 2012 para compor um painel de indicadores.
RESULTADOS: Foram identificados 45 indicadores quantitativos e qualitativos. Esses indicadores foram agrupados de acordo com semelhanças conceituais em três categorias: 1) avaliação da estrutura da comissão de farmácia e terapêutica; 2) avaliação dos processos gerais de seleção de medicamentos; e 3) avaliação dos resultados da seleção de medicamentos.
CONCLUSÕES: Os indicadores avaliados demonstram relativa uniformidade nos padrões estabelecidos para a seleção de medicamentos. O grupo de indicadores estabelecidos neste estudo deve servir como referência para fomento e consolidação dessa atividade nos serviços de saúde pública.

Palavras-chave: Medicamentos essenciais; comitê de farmácia e terapêutica; avaliação de serviços de saúde; assistência farmacêutica.


RESUMEN

OBJECTIVE: To produce a panel of the main drug selection indicators by performing an integrative literature review.
METHODS: After the elaboration of a review protocol, searches were conducted in LILACS, MEDLINE, Embase, and SciELO databases. The following search terms were used: "indicators"; "criteria"; "drug selection"; "pharmacy and therapeutics committee"; and "medication form"; with the applicable variations in English and Spanish. Sixteen original articles published between January 1996 and March 2012 were retrieved and reviewed to compose a panel of indicators.
RESULTS: Forty-five quantitative and qualitative indicators were identified. These indicators were grouped according to conceptual similarities in three categories: 1) assessment of pharmacy and therapeutics committee structure; 2) evaluation of the general processes of drug selection; and 3) evaluation of the results of drug selection.
CONCLUSIONS: The indicators identified reveal relative uniformity in the established patterns for drug selection. The group of indicators established in this study should serve as reference for the development and consolidation of drug selection in public health services.

Keywords: Essential drugs; pharmacy and therapeutics committee; health services evaluation; pharmaceutical services.


 

 

Com o advento de um número cada vez maior de tecnologias sanitárias e a consequente pressão mercadológica junto aos serviços de saúde, a incorporação de medicamentos nas instituições públicas torna-se, cada vez mais, alvo de questionamentos. Em muitos países, a aquisição de medicamentos tornou-se uma ameaça à sustentabilidade dos sistemas de saúde, já que compete com outras prioridades, gerando gastos que nem sempre resultam em melhora significativa dos indicadores de saúde (1). Em muitos casos, recursos são desperdiçados com medicamentos inapropriados, ineficazes ou não seguros, o que pode ter consequências como efeito sub-terapêutico, reações adversas, interações medicamentosas preveníveis e aumento da resistência bacteriana aos antimicrobianos (2, 3).

A definição de listas de medicamentos essenciais é a principal recomendação dos órgãos nacionais e internacionais para alcance da racionalidade do uso de medicamentos. Em 1977, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou sua primeira lista modelo e, desde então, vem assessorando os países membros a selecionar medicamentos com qualidade e custo razoável (4). Para gerir adequadamente esse processo, recomenda-se a institucionalização de uma comissão de farmácia e terapêutica (CFT). Esses comitês têm demonstrado sucesso no monitoramento e promoção da qualidade do uso de medicamentos e na contenção dos gastos em serviços de saúde de países desenvolvidos (5). Assim, a OMS recomenda a implementação de CFT em nível institucional, regional e nacional (3, 6).

Nos países em desenvolvimento, a institucionalização de CFT nos serviços de saúde é deficiente. Também é pouco comum a avaliação dos impactos clínicos e econômicos que a implementação desses comitês pode gerar (5). No Brasil, apesar da Política Nacional de Medicamentos (7) estabelecer a "adoção de relações de medicamentos essenciais" e a "promoção do uso racional" como principais diretrizes para os serviços de saúde, ainda não existe uma política abrangente de institucionalização de CFT. Dados que comparam as poucas CFT existentes no Brasil com comitês de países desenvolvidos demonstram que, além da falta de regulamentação específica, há também deficiência de mecanismos de avaliação e monitoramento dos trabalhos do comitê, o que contribui para o pouco desenvolvimento das atividades de seleção de medicamentos no país (3).

Visando colaborar para a consolidação da seleção de medicamentos como atividade fundamental da assistência farmacêutica, realizou-se uma revisão integrativa da literatura científica para obtenção de um painel de indicadores que possam ser utilizados nos serviços de saúde como subsídio para implantação de um processo efetivo de seleção de medicamentos.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

O método de revisão integrativa permite a aplicação de diversas metodologias (pesquisa experimental e não experimental), contribuindo para a prática baseada em evidências pela apresentação de perspectivas variadas sobre um mesmo fenômeno (8). No presente estudo, elaborou-se um protocolo de revisão com descrição detalhada das etapas para orientação de dois pesquisadores que realizaram as buscas de maneira independente. Um terceiro pesquisador atuou como supervisor/revisor. Para levantamento dos estudos foram utilizadas as bases LILACS, MEDLINE, Embase e SciELO.

Foram utilizados como descritores os termos "indicadores", "critérios", "seleção de medicamentos", "comitê de farmácia e terapêutica" e "formulário de medicamentos", com suas variações em inglês e espanhol, de acordo os Medical Subject Headings (MeSH) e/ou Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).

Os critérios para inclusão dos artigos foram definidos para garantir a abordagem de indicadores de avaliação da seleção de medicamentos em sistemas de saúde descritos nas literaturas de língua inglesa, portuguesa e espanhola. Em busca preliminar, não foram localizados artigos que abordassem indicadores antes do ano de 1996. Considerando que um período superior a duas décadas seria relevante para a discussão do tema, foram incluídos na busca os artigos publicados entre janeiro de 1996 e março de 2012.

Além da busca nas bases de dados, realizou-se busca manual nas listas de referências dos artigos selecionados. Foram incluídos artigos originais e artigos de revisão. Foram excluídos cartas ao editor, artigos de opinião e trabalhos cujo texto integral não estava disponível.

 

RESULTADOS

Após a busca nas bases escolhidas e a exclusão dos documentos repetidos, foram relacionados, inicialmente, 1 048 artigos para avaliação. Depois da revisão, na qual foram avaliados títulos, resumos e conteúdo integral do artigo, 16 artigos foram incluídos para compor a revisão integrativa (3, 9-23), conforme a figura 1.

Dentre os artigos selecionados, 12 eram escritos em inglês, dois em espanhol e dois em português. Quanto à origem, oito trabalhos foram realizados na Europa, dois na Austrália e seis estudos nas Américas, sendo dois brasileiros (tabela 1).

Os indicadores selecionados foram agrupados e codificados por similaridade de conceitos. Foram incluídos apenas indicadores que estavam presentes em pelo menos dois artigos diferentes. Foram estabelecidos três grupos de indicadores (24): estrutura das comissões de seleção de medicamentos, processo de seleção e resultados da seleção, conforme descrito nas tabelas 2, 3 e 4. As tabelas mostram também os principais parâmetros de avaliação descritos nos artigos selecionados, bem como a frequência de citação dos indicadores nos trabalhos desta revisão.

 

DISCUSSÃO

A efetividade das atividades de seleção de medicamentos está diretamente relacionada com a organização da CFT, seus processos de trabalho e sua capacidade de monitorar e comprovar resultados. Dos artigos selecionados para a revisão, 14 (87,5%) citaram indicadores relacionados à estrutura do comitê, 15 (93,7%) citaram indicadores de processo e 13 (81%) indicadores de resultado, o que demonstra uma certa uniformidade entre os estudos.

Para a OMS, o objetivo maior de uma CFT é assegurar que será disponibilizada uma assistência de qualidade aos pacientes, com a menor despesa possível, determinando quais medicamentos devem estar disponíveis, a que custo e de que modo devem ser utilizados (2). Dentre os indicadores de estrutura mais citados nos estudos estão: a institucionalização da CFT na organização, o nível de representatividade, o número de representantes na CFT, o número e a periodicidade das reuniões e a aferição de situações de conflito de interesses dos seus membros (tabela 2).

Apesar da extensa recomendação dos organismos internacionais e da consolidação da prática em países desenvolvidos, a realidade brasileira se mostra longe de um processo de institucionalização efetiva das CFT. Um estudo realizado com 250 hospitais públicos e privados de diversas regiões brasileiras mostrou que apenas 29 hospitais implantaram CFT. Além disso, em apenas nove desses hospitais as CFT funcionavam regularmente, ou seja, com no mínimo uma reunião a cada 2 meses (25). A CFT está presente em 86% dos hospitais do Reino Unido, atua em mais de 92% dos hospitais australianos e em 99,3% dos hospitais nos Estados Unidos (3, 26). No Brasil, a estimativa é que esse número seja inferior a 10% (3, 25).

O número e a representatividade dos membros irão variar de acordo com o nível de complexidade dos serviços oferecidos. Um número menor de membros pode significar maior facilidade para alcançar acordos por consenso. No entanto, um número maior de membros pode aportar variabilidade de conhecimentos, reduzir a carga de trabalho de cada membro e facilitar a execução das decisões. A qualidade do processo está atrelada à composição da comissão e, dada a diversidade de competências exigidas, o grupo deve ser composto por diferentes categorias profissionais, como médicos, farmacêuticos e enfermeiros (2, 9).

A periodicidade das reuniões também varia de acordo com o grau de demandas da CFT e do preparo dos membros. Considera-se o período mínimo de uma reunião a cada 3 meses e, idealmente, reuniões com periodicidade mensal (2, 11).

Um ponto consensual na literatura pesquisada e nas recomendações internacionais é a necessidade de aferir conflitos de interesse entre os membros, visando a evitar a influência deletéria do marketing farmacêutico e a interferência de interesses econômicos pessoais, pois há estudos que demonstram que 98% dos médicos são visitados com frequência por propagandistas e 22% confiam plenamente nas peças publicitárias distribuídas pelos laboratórios (27). Aqueles que participam de viagens de congressos patrocinados pela indústria têm 790% mais chances de solicitar inclusão do medicamento no seu hospital (28). Portanto, a OMS preconiza que deve ser exigido de todos os membros do comitê o preenchimento de uma declaração de interesses, a fim de comprometê-los com os princípios de trabalho e ética da CFT (2).

Na tabela 3 pode-se observar que os indicadores de processo mais citados nos estudos avaliados por esta revisão são a institucionalização de formulário de medicamentos essenciais para o serviço, processo padronizado para solicitação de alteração na lista de medicamentos, utilização de métodos gerais de saúde baseada em evidências, utilização de métodos de farmacoeconomia e avaliação de outros aspectos relacionados ao ciclo da assistência farmacêutica.

Há aceitação mundial de que as relações de medicamentos essenciais promovem maior equidade no serviço, com impacto comprovado na melhora do acesso e no custo-efetividade dos cuidados à saúde. Assim, construir listas e formulários de medicamentos essenciais pode ajudar os países a racionalizar a compra e distribuição de medicamentos, reduzindo custos e garantindo qualidade de atendimento (29).

Em contrapartida, a seleção é um processo complexo. A simples exclusão ou inclusão de medicamentos sem análise crítica não possibilita construir uma política de medicamentos essenciais (9). Nos últimos anos, os critérios de seleção de medicamentos evoluíram de uma abordagem orientada apenas pela experiência clínica dos membros para basear-se fortemente em evidências científicas (4).

A avaliação comparativa com base em evidências científicas de qualidade, acrescida do perfil de utilização e ponderação dos gastos envolvidos, é inerente ao conceito de seleção de medicamentos (9). Um estudo realizado em 400 hospitais públicos da França, Alemanha, Holanda e Reino Unido demonstrou que 92% das decisões das CFT se basearam em evidências clínicas, enquanto que perspectivas econômicas foram levadas em consideração em 59% dos casos (30).

Aspectos relacionados ao ciclo da assistência farmacêutica também devem ser considerados durante a fase de avaliação e comparação dos produtos. Itens com condições de armazenamento e transporte mais onerosas (por exemplo, no caso de medicamentos termolábeis) devem ser evitados sempre que possível, assim como produtos com baixa disponibilidade no mercado (poucos fornecedores, sem genéricos) e produtos de utilização complexa (necessitam de diluição, condições especiais de preparo, produtos acessórios para o uso ou dificuldades de adesão). No entanto, deve–se ter em memória que os critérios de eficácia e segurança são prioritários. Apenas depois de atendidas essas exigências devem ser levados em consideração outros aspectos práticos e econômicos (31).

Quanto aos principais indicadores de resultado da seleção de medicamentos presentes nos estudos, podemos citar: o número total e percentual de inclusões e de exclusões, o percentual de itens com avaliação da CFT e o seu impacto no número de problemas relacionados aos medicamentos selecionados e nos custos do serviço.

A inclusão de medicamentos considerados essenciais é a principal forma de garantir o acesso a tratamentos com maior qualidade e segurança para o usuário, além de menor despesa para o serviço. A organização Médicos sem Fronteiras chegou a afirmar que a primeira lista publicada pela OMS, em 1977, com 205 itens, constituiu uma revolução na medicina, farmácia e saúde pública (4). Até a sua 18ª edição, publicada em 2013, foram incluídos mais de 200 medicamentos, dentre os quais alguns de classes estratégicas, como os antirretrovirais, não presentes nas primeiras edições (32).

A exclusão de itens não essenciais ou de efetividade e segurança questionável também representa uma grande contribuição aos cuidados em saúde. A diminuição no número de itens, por si só, é um ganho para a assistência farmacêutica. A logística, o fornecimento de informação e o acompanhamento do uso pela farmácia do serviço são favorecidos quando há um número menor de medicamentos disponíveis. Além disso, os gastos totais tendem a diminuir com o aumento do volume de compra de um mesmo item, por economia de escala. O montante financeiro requerido para uma lista com grande variedade de itens equivalentes pode comprometer o tratamento do conjunto de pacientes (9, 33).

O percentual de itens com avaliação formal da CFT é um indicativo de qualidade da lista, pois ao longo do tempo as evidências sobre a eficácia e a segurança de determinado medicamento tendem a se modificar, o que traz a necessidade de uma revisão periódica de todos os itens. A redução de eventos adversos, por exemplo, é um indicativo de qualidade relacionado ao processo de seleção pouco avaliado nos estudos científicos, mas que deve ser fomentado no trabalho dos comitês (31).

O impacto econômico dessas alterações também deve ser levado em consideração. As decisões baseadas em evidências devem ser adaptadas aos recursos financeiros disponíveis, levando em conta as necessidades da população (34).

Todas essas questões relacionadas à estrutura do comitê, aos processos de trabalho e aos resultados da seleção de medicamentos devem ser pauta de discussão entre gestores, profissionais da saúde e usuários. A falta de estudos relacionados ao tema no Brasil e na América Latina contribui para afastar os serviços de um ideal de racionalidade dos tratamentos medicamentosos. Novos trabalhos que explorem e avaliem a utilização desses indicadores nos serviços de saúde podem demonstrar os ganhos para o sistema. A validação desse conjunto de indicadores nos países em desenvolvimento pode revelar a necessidade de adequação dos mesmos a realidades locais.

Limitações

A dificuldade na obtenção de alguns artigos de acesso restrito pode ter resultado na exclusão de indicadores adicionais do painel elaborado. Entretanto, deve-se ter em mente que o objetivo da revisão integrativa não é a obtenção de um número massivo de itens, mas sim dos padrões de seleção mais frequentes utilizados na literatura internacional. O baixo número de trabalhos com origem na América Latina também pode ter levado à pouca exploração de aspectos regionais.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O rol de indicadores desta revisão demonstra uma uniformidade nos padrões de qualidade para a seleção de medicamentos na literatura internacional. A reunião e avaliação crítica desses indicadores revelam o grande potencial de aplicação para implantação e monitoramento da seleção de medicamentos com intuito de tornar essa política não apenas uma recomendação, mas uma realidade dos serviços de saúde.

Agradecimentos. À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e à Fundação de Apoio à Pesquisa e Inovação Tecnológica do Estado de Sergipe (FAPITEC/SE) pelas bolsas de estudo.

Conflitos de interesse. Nada declarado pelos autores.

 

REFERÊNCIAS

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Manuscrito recebido em 22 de junho de 2013. Aceito em versão revisada em 11 de janeiro de 2014.

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