OPINIÓN Y ANÁLISIS OPINION AND ANALYSIS

 

Uma visão panorâmica das ações de telessaúde na América Latina

 

An overview of telehealth initiatives in Latin America

 

 

Alaneir de Fátima dos SantosI; Marcelo D'AgostinoII; Maurício Simon BouskelaIII; Andrés FernandézIV; Luiz Ary MessinaV; Humberto José AlvesI

IUniversidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Faculdade de Medicina, Centro de Tecnologia em Saúde, Núcleo de Telessaúde, Belo Horizonte (MG), Brasil. Correspondência: Alaneir de Fátima dos Santos, laines@uol.com.brv
IIPan American Health Organization, Knowledge Management, Bioethics and Research, Washington, D.C., Estados Unidos da América
IIIBanco Interamericano de Desenvolvimento (BID), Washington, D.C., Estados Unidos da América
IVComisión Económica para América Latina (CEPAL), División de Desarrollo Social, Santiago, Chile
VRede Universitária de Telemedicina (RUTE), Rede Nacional de Ensino e Pesquisa RNP, Brasília (DF), Brasil

 

 


SINOPSE

Este artigo pretendeu sistematizar a visão de telessaúde na América Latina e apresentar a experiência de elaboração de um instrumento para o monitoramento do desenvolvimento de ações de telessaúde a partir da realidade dessa região. Foi estruturada uma coordenação de telessaúde na América Latina, com membros indicados pelos ministérios da saúde de16 países, além de cinco grupos temáticos. Partindo das experiências internacionais e com foco na realidade de telessaúde do continente, foi elaborado um instrumento para acompanhar o desenvolvimento de telessaúde na América Latina. Vários países mantêm projetos nacionais de telessaúde: Brasil, Colômbia, Equador, México, Panamá. Estão em processo de elaboração e início de implantação: Bolívia, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Guatemala, Peru, Venezuela. O instrumento descrito pelo artigo propõe a caracterização do grau de desenvolvimento da telessaúde nos países da América Latina como inexistente, incipiente, intermediário, avançado e exemplar, e ainda está em fase de teste. Atualmente, a América Latina já possui ações importantes na área de telessaúde.

Palavras-chave: telemedicina; política de saúde; América Latina.


SINOPSIS

This article aimed to systematize the views on telehealth in Latin America and to present the experience of building an instrument for monitoring the development of telehealth initiatives based on the reality of this region. A group was structured to coordinate telehealth efforts in Latin America, with members appointed by the ministries of health of 16 countries. Five thematic groups were also set up. Based on international experiences and focusing on the reality of telehealth in the continent, an instrument was created to monitor the development of telehealth in Latin America. Several countries have national telehealth projects: Brazil, Colombia, Ecuador, Mexico, Panama. Others are in the process of development and early deployment: Bolivia, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Guatemala, Peru, Venezuela. The instrument described in the article, which is still being tested, proposes a characterization of countries according to their telehealth development stage: nonexistent, nascent, intermediate, advanced, and exemplary. Currently, important telehealth initiatives are already underway in Latin America.

Key Words: telemedicine; health policy; Latin America.


 

 

A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) fortaleceu o desenvolvimento de ações de telessaúde na América Latina pela inclusão dessa metodologia como componente integrante de sua Estrategia y Plan de Acción sobre eSalud (2012 - 2017), aprovada pelos Estados Membros em 2011 (1). Nesse documento, a telessaúde é definida como a utilização de tecnologias de informação e comunicação (TIC) para prestar serviços de saúde, especialmente quando a distância dificulta a prestação desses serviços. Na mesma linha, a Organização Mundial da Saúde (OMS) também define a telessaúde como a prestação de serviços de saúde em casos nos quais a distância é um fator crítico, possibilitando a realização de diagnóstico, tratamento e prevenção de doenças, pesquisa e avaliação e educação continuada (2).

Atualmente, o crescimento da telessaúde e a sua importância como ferramenta para dar respostas oportunas (3) já são fatos reconhecidos. As TIC contribuem para melhorar o acesso aos cuidados de saúde, a qualidade do serviço, a eficácia das intervenções e, através de treinamento e colaboração, as competências dos profissionais (4). Portanto, o setor saúde tem um papel importante na discussão sobre as TIC e deve participar do debate sobre as políticas que regem esse setor (5).

A telessaúde tem potencial para facilitar o acesso aos serviços do sistema de saúde, aumentar a qualidade e contribuir para a formação profissional. No entanto, o seu potencial ainda não foi bem compreendido e a sua incorporação tem sido lenta. De fato, segundo a OMS (2), a utilização de recursos de telessaúde é abrangente e desigual no mundo. Em regiões menos desenvolvidas e em países com limitada estrutura, tem sido menor do que o previsto e do que é possível. Mesmo atividades já implantadas apresentam utilização abaixo do potencial. Também diferem os conteúdos das aplicações implantadas. Os países mais desenvolvidos são orientados principalmente para o diagnóstico e o controle, enquanto os outros se voltam para a conexão dos serviços básicos com outros níveis de atenção.

Nos países em desenvolvimento, a falha em adotar esse tipo de tecnologia tem sido explicada pela falta de clareza dos benefícios entre os tomadores de decisão, falta de evidência de benefício, restrições financeiras, resistência, falta de experiência e inércia do sistema de saúde. A OMS relata ainda, como barreiras para os países em desenvolvimento, os altos custos, infraestrutura precária e falta de conhecimento técnico. As barreiras nos países desenvolvidos envolvem questões legais de privacidade e segurança, prioridades dos sistemas de saúde e falta de demanda (2).

Em 2010, a OMS orientou os governos para estruturar um plano estratégico em telessaúde, envolvendo desenvolvimento científico e avaliação, investimentos em soluções custo-efetivas de telessaúde e medidas para ampliar o conhecimento acerca do papel da telessaúde nos serviços e na formação de profissionais. Entretanto, ainda existem limites no que se refere às políticas inovadoras na área de saúde em ambientes institucionais complexos - e a telessaúde se encaixa nessa categoria. A literatura já apresenta descrições aprofundadas acerca de alguns aspectos da difusão de inovação nas organizações (6). No entanto, ainda existem lacunas quanto ao desenvolvimento de instrumentos de avaliação estruturados para compreender os processos envolvidos na integração de inovações complexas, inclusive de e-saúde e telessaúde (7).

A telessaúde na América Latina está em processo de organização, com distintos países possuindo projetos nacionais e contando com algum grau de estruturação em fóruns coletivos. Esses fóruns, além dos ministérios de saúde e universidades, incluem organismos de cooperação, tais como Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), OPAS, Banco Interamericano de Desarrollo (BID), Sistema Económico Latinoamericano y del Caribe (SELA) e estruturas organizadas da sociedade civil, como American Telemedicine Association Latin American & Caribbean Chapter (ATALACC) e Organización Ibero-americana de Telesalud. Entretanto, o desenvolvimento de ações de telessaúde nessa região heterogênea, com desequilíbrios quanto à distribuição de renda (8), ainda enfrenta muitos desafios.

Considerando os complexos aspectos envolvidos na incorporação de recursos de telessaúde na forma de políticas públicas estruturadas, e visando a contribuir para a implementação das estratégias de telessaúde, este artigo se propõe a descrever um panorama da telessaúde na América Latina. Além disso, o artigo propõe um instrumento para o monitoramento do desenvolvimento de ações de telessaúde a partir da realidade da América Latina.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Os ministérios da saúde de 16 países da América Latina indicaram representantes para participarem de um comitê de coordenação para o desenvolvimento das ações de telessaúde, através de uma carta de adesão dos ministérios de saúde. Esse grupo contou com apoio da OPAS, CEPAL, BID, Ministério da Saúde do Brasil, além da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e Rede Universitária de Telessaúde/Rede Nacional de Pesquisa (RUTE/RNP).

Foram estruturados cinco grupos técnicos de trabalho em telessaúde - nas áreas de padrões, formação, gestão de recursos de telessaúde, estratégias de implantação e estruturação de redes de investigação -, que se reuniam por webconferências de forma periódica. A composição dos grupos norteou-se por interesse do país, com composição profissional variada dependendo do grupo. Na área de padrões, por exemplo, havia predomínio de especialistas em TIC; no grupo de formação, um número significativo de professores universitários.

Foi estruturado, pela coordenação do projeto e representação dos grupos técnicos, um instrumento para a coleta de dados de diagnóstico da situação de telessaúde dos países que compõem a América Latina. O questionário foi respondido no período de setembro a dezembro de 2011 pela área de telessaúde de 16 países: Argentina, Bolívia, Brasil, Colômbia, Costa Rica, El Salvador, Equador, Guatemala, Guiana, Haiti, México, Paraguai, Peru, Suriname, Uruguai e Venezuela.

Após análise com aprofundamento do diagnóstico pelos diversos grupos, definiu-se como prioridade o desenvolvimento de um instrumento para nortear o desenvolvimento de telessaúde na região, permitindo análises comparativas entre os países. Esse instrumento deveria abranger: situação do desenvolvimento de padrões para a telessaúde; existência de estratégias para a promoção, prevenção e cuidados de serviços via telessaúde; princípios da gestão de serviços de telessaúde; grau de estruturação de redes de investigação latino-americanas que utilizam recursos de telessaúde para seu funcionamento; e modelo de capacitação e certificação em telessaúde.

O instrumento norteador para o desenvolvimento das ações de telessaúde na América Latina foi elaborado a partir dos cinco grupos de especialistas, envolvendo as cinco dimensões: padrões, formação, gestão de recursos de telessaúde, estratégias de implantação e estruturação de redes.

Inicialmente, foi realizada uma revisão de literatura sobre o tema. Utilizaram-se principalmente quatro documentos importantes para a área de telessaúde: o relatório Global Observatory for eHealth, da OMS, que realizou um diagnóstico do desenvolvimento mundial da área de telessaúde a partir de uma coleta de dados estruturada (2); o documento da OPAS relativo à avaliação de projetos de telessaúde para análise das distintas dimensões de projetos de telessaúde, Bases metodológicas para evaluar la viabilidad y el impacto de proyectos de telemedicina (9); e, de produção mais recente, os documentos que propõem modelos mais gerais de desenvolvimento de projetos de telessaúde - Conceptual framework for development of comprehensive e-Health evaluation tool (10) e From theory to measurement in complex interventions: methodological lessons from the development of an e-health normalisation instrument (7).

Após essa etapa, para que as variáveis pudessem ser elaboradas, foi analisado o diagnóstico da situação de telessaúde nos 16 países envolvidos no projeto. A partir daí, foram propostas variáveis que permitissem aferir o desenvolvimento da telessaúde nas cinco dimensões citadas.

Foi atribuída uma pontuação para cada variável e realizada a seguinte classificação do desenvolvimento da telessaúde por dimensão em: inexistente, incipiente, intermediária, avançada e exemplar.

Os dados preenchidos pelos países permitem classificá-los, de um modo geral e por dimensão, segundo seu grau de desenvolvimento. Foi realizada uma oficina com os países para a validação do modelo geral, com participação de OPAS, BID e CEPAL. Foi realizado um pré-teste em cinco países: Brasil, Colômbia, El Salvador, Equador e Venezuela. A partir dos resultados, os comitês reformularam o instrumento. A seguir, os países aplicaram o modelo, e as análises dos resultados estão em processo de discussão.

 

RESULTADOS

Diagnóstico da telessaúde na América Latina

A estruturação das ações de telessaúde na América Latina desenvolveu-se a partir de 1995, quando o México lançou seu projeto nacional de telessaúde. Esse projeto baseou-se em experiências acumuladas desde 1968, quando um cardiologista mexicano, participante da equipe da NASA, atuava na análise de eletrocardiogramas enviados pelas missões espaciais (11, 12). A partir daí, com várias ações impulsionadas pela cooperação com os Estados Unidos, foram elaborados projetos nacionais de telessaúde em vários países: Panamá (13), Costa Rica (14), Argentina (15, 16) e no próprio México.

Posteriormente, a partir de 2003, foram estruturados diversos projetos nacionais de telessaúde, impulsionados pelos projetos de demonstração e de troca de experiências em telessaúde financiados pela Comunidade Europeia (17). Países como Brasil (18), Colômbia (19) e Equador (20) lançaram seus programas nacionais nesse contexto, e o Peru (21) também iniciou suas atividades na área. Quanto ao escopo dos projetos desenvolvidos, a maioria focava a relação dos níveis primários de atenção com outros níveis de complexidade, através da realização de teleconsultorias e de atividades formativas.

No último período, observou-se que a temática de telessaúde passou a ser apropriada pela dinâmica da própria América Latina, particularmente após o lançamento do projeto nacional de telessaúde do Brasil. Várias organizações latino-americanas passaram a elaborar políticas na área de telessaúde, incorporando-se ao esforço de desenvolvimento das ações na região: OPAS, CEPAL (22), BID (23) e SELA (24). Essas instituições passaram a compor grupos para tratar da temática da telessaúde.

A tabela 1 sistematiza a cronologia dos projetos nacionais de telessaúde na América Latina, com seus objetivos gerais.

 

 

As tentativas de institucionalização da telessaúde em organismos de cooperação cresceram progressivamente. Em 2008, foi aprovado pelo BID o projeto Protocolos Regionais de Políticas Públicas para Telessaúde na América Latina, com participação de seis ministérios da saúde da América Latina. Atualmente, 12 ministérios da saúde participam oficialmente do protocolo: Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, El Salvador, Equador, Guatemala, México, Peru, Uruguai e Venezuela. A OPAS e a CEPAL têm apoiado o projeto.

Em 2009, no âmbito do SELA, iniciou-se a estruturação de seminários relativos à telessaúde. Reforçando a troca de experiência na área de telessaúde e TIC e, principalmente, contribuindo para um processo de reflexão e análise para a formulação de políticas nessa área, foi constituído, em 2010, no âmbito da CEPAL, um grupo assessor de eSalud.

Os primeiros aportes da comissão de eSalud da CEPAL passaram a se concretizar no âmbito do Plano Regional para o Desenvolvimento da Sociedade da Informação da América Latina e Caribe - eLAC 2015. O eLAC é estruturado a partir dos Estados Membros da América Latina e da Europa, com o objetivo de estabelecer prioridades para o desenvolvimento da sociedade da informação na América latina e Caribe. Desde 2007, são realizados encontros que definem prioridades para a região.

Esse contexto de institucionalização no âmbito latino-americano foi levado em consideração pela OPAS, que desenvolveu, em 2011, a Estrategia y Plan de Acción Regional sobre eSalud, aprovado pelos Estados Membros. Para a OPAS, essa estratégia é um instrumento integrado das iniciativas mencionadas e de outras que foram incluídas, a fim de que, com esforço comum, se possa alcançar o objetivo principal de contribuir para o desenvolvimento dos sistemas de saúde dos Estados Membros. A OPAS estruturou também um grupo específico de formulação e troca de experiências em diversas áreas da telessaúde, denominado Conversaciones en eSalud.

Em 2012, foi criada a Rede Mercosul de Pesquisa (25), com objetivo de integrar os sistemas nacionais de ciência, tecnologia e inovação e fortalecer a infraestrutura compartilhada. Os próximos subprojetos preveem a conexão da Argentina e Venezuela com aplicação em telessaúde.

É importante ressaltar que as iniciativas dessas instituições permitiram um processo de institucionalização da área no âmbito da América Latina, que tem contribuído com aportes importantes - seminários temáticos para formulação de políticas, publicações, apoio de iniciativas em curso, realização de reuniões nos países - estabelecendo bases programáticas para o desenvolvimento da telessaúde no continente.

Atualmente, consolidam-se ações de telessaúde em diversos países (Brasil, Colômbia, Equador, México, Panamá), novos projetos nacionais estão em processo de elaboração (Bolívia, Cuba, El Salvador, Guatemala, Peru, Venezuela) e diversos fóruns de troca de experiências, elaboração de políticas, formação e identificação de melhores práticas estão em curso, impulsionados por OPAS, CEPAL, BID e pelos países que têm um grau de desenvolvimento mais significativo na área de telessaúde.

Variáveis comparativas para nortear o desenvolvimento das ações de telessaúde na América Latina

As variáveis foram estruturadas considerando uma concepção de desenvolvimento evolutivo das ações de telessaúde, de forma que permitem aos países identificar facilmente os passos necessários para o desenvolvimento da área de telessaúde em cada dimensão. Permitem também aos países a visualização de sua situação em relação às ações de telessaúde realizadas pelos demais países da América Latina.

A partir da elaboração do diagnóstico da telessaúde em cada país, os grupos de especialistas formularam um conjunto de variáveis nas seguintes dimensões: padrões, formação, gestão de recursos de telessaúde, estratégias de implantação e estruturação de redes de investigação latino-americanas que utilizam recursos de telessaúde. Essas variáveis expressam um processo de desenvolvimento das ações de telessaúde naquela dimensão, tendo como foco a realidade latino-americana. A seguir, um determinado peso foi atribuído a cada variável - segundo a avaliação do grupo de especialistas -, de forma a possibilitar a classificação do grau de desenvolvimento de telessaúde nas diversas dimensões em cinco tipologias: inexistente, incipiente, intermediário, avançado e excelente.

Após o preenchimento do instrumento pelos Ministérios da Saúde, tornou-se possível categorizar os países, nas várias dimensões, de acordo com nível de desenvolvimento das ações de telessaúde. Atualmente, os ministérios da saúde estão finalizando o preenchimento dos instrumentos.

A opção pela participação do conjunto dos países permite um balizamento real do desenvolvimento das ações de telessaúde na América Latina, necessitando que variáveis contemplem aspectos ainda incipientes, para que posteriormente seja possível visualizar o desenvolvimento de políticas de telessaúde no âmbito do próprio país. Ao mesmo tempo, o processo permitiu a construção de uma massa crítica de acúmulos nas distintas dimensões da telessaúde. Dos 16 países participantes do processo, 13 já responderam oficialmente o instrumento.

Os ministérios da saúde vão analisar seus resultados em telessaúde, compará-los aos de outros países latino-americanos e propor ações para aperfeiçoar as ações em curso. Também os cinco grupos de especialistas estão elaborando análises por componentes que serão disponibilizadas para os países. Esse processo vai permitir construir grupos homogêneos de países quanto ao desenvolvimento de telessaúde, permitindo que as distintas instituições de apoio elaborem estratégias focadas por grupos de países.

Essa visão panorâmica do desenvolvimento das ações de telessaúde na América Latina nos permitiu constatar que a estratégia e o plano da OPAS na área de telessaúde já produziu acúmulo importante, apesar de ainda ter muitos limites. Se considerarmos os resultados das Conversaciones en eSalud (OPS), os encontros, documentos e livros produzidos pela CEPAL/eLAC 2015, curso de telessaúde, a formação de redes acadêmicas em saúde, elaboração de instrumentos de desenvolvimento de telessaúde e programas nacionais de telessaúde impulsionados pelo projeto BID - Projeto Protocolos Regionais de Políticas Públicas para Telessaúde para América Latina, pode-se afirmar que alguns aspectos de implantação da estratégia e plano geral da OPAS já avançaram na área de telessaúde, mas ainda há um longo percurso a ser trilhado.

 

DISCUSSÃO

O desafio de sistematizar uma visão panorâmica do desenvolvimento das ações de telessaúde na América Latina se relaciona com os ainda precários instrumentos de avaliação sistemática nesta. Diversos estudos atuais constatam esses limites. Em uma avaliação relativa a redes estruturadas para a oferta de atividades clínicas, foi constatado que, apesar da fragilidade da base de evidência, as redes parecem ofertar serviços úteis clinicamente e sustentáveis, achados esses que poderiam interessar aos tomadores de decisão dos países em desenvolvimento (26). Avançar em processos de avaliação nessa área permitirá determinar sucessos ou falências de programas, a existência de alternativa custo-efetiva e a verificação dos efeitos dos programas quanto a serem ou não desejáveis; e, ainda, informar os tomadores de decisão sobre a continuidade ou não de investimentos em programas. Esses aspectos são importantes, assim como construir ferramentas padronizadas e validadas para avaliação de programas de ehealth. Esse desafio persiste ao longo do tempo, com a OPAS, desde 2002, já abordando esse assunto, através do estudo que propunha um escopo de aspectos que deveriam compor um processo mais sistemático de avaliações de atividades de telessaúde (9). Em 2013, a literatura teve avanços. A proposta da KDS Framework constitui uma tentativa de estruturação desses aspectos no âmbito das ações de eHealth. Sua proposta cobre um amplo leque de dimensões da área de e-health, com os seguintes aspectos compondo seu modelo: variáveis relativas à área de saúde, aspectos sociais, técnicos, econômicos, éticos e de formulação de políticas estruturadas de acordo como ciclo de vida de e-health (desenvolvimento, implantação, integração e sustentabilidade). Seus autores constatam a necessidade de avançar rumo à aplicação concreta destes instrumentos (10). Neste artigo, a apresentação do modelo das variáveis comparativas segue essa mesma direção, a partir da constatação de que era necessário focar a realidade da América Latina e, cotejando com a literatura, formular uma proposta, ainda restrita às cinco dimensões priorizadas, que propiciasse um acompanhamento real da implantação das atividades relativas à área específica de telessaúde.

Apesar dos limites do modelo, buscou-se avançar na formulação relativa à telessaúde e, principalmente, na elaboração do instrumento com base na realidade dos países da América Latina, aprimorando-o a partir da sua aplicação em realidades concretas. O grande mérito da proposta reside na sua capacidade de construção de algum consenso institucional sobre como perceber os avanços em telessaúde em algumas dimensões e na construção de uma metodologia de acompanhamento dos países, a partir de algum grau de similaridade, pois a proposta está sendo experimentada por um conjunto significativo de países latino-americanos. A formulação ancorou-se na realidade da região, na qual se identifica um problema significativo em fóruns estruturados no âmbito da região, devido à diversidade existente entre os países. A metodologia desenvolvida permitirá o agrupamento por bloco de países, facilitando o processo de apoio e monitoramento de atividades. No entanto, conforme amplamente documentado na literatura, há limites concretos, pois trata-se do desenvolvimento de instrumentos de avaliação estruturados para compreender os complexos processos envolvidos em intervenções complexas (7).

 

CONCLUSÃO

Embora o processo de formulação e implantação de políticas de telessaúde esteja em curso na América Latina, considerando sua complexidade e os limites atuais para verificar seu grau de implantação, há ainda um longo caminho a ser percorrido. Observou-se que vários países na AL já têm projetos nacionais de telessaúde implantados: Brasil, Colômbia, Equador, México, Panamá. Outros estão em processo de elaboração e início de implantação concreta de projetos: Bolívia, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Guatemala, Peru, Venezuela. Os demais países se encontram em processos ainda muito incipientes de ações na área de telessaúde. Existem ainda fóruns coletivos de abordagem de ações de telessaúde impulsionados por organismos de cooperação: OPAS, CEPAL, BID, SELA. A elaboração e a aplicação de instrumentos que permitam acompanhar o desenvolvimento das ações de telessaúde podem contribuir para o avanço da telessaúde na região.

Agradecimentos. Os autores agradecem o apoio do Banco Interamericano de Desenvolvimento, através do financiamento do projeto "Protocolos regionais de políticas públicas para telessaúde na América Latina", e da CEPAL e OPAS, através das respectivas comissões de eHealth, fundamental para o avanço das ações de telessaúde na América Latina, assim como para a sistematização aqui apresentada.

Conflitos de interesse. Nada declarado pelos autores.

 

REFERÊNCIAS

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Manuscrito recebido em 15 de julho de 2013
Aceito em versão revisada em 9 de maio de 2014

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