ARTÍCULO DE REVISIÓN REVIEW

 

Intervenções de segurança viária e seus efeitos nas lesões causadas pelo trânsito: uma revisão sistemática

 

Road safety measures and their effects on traffic injuries: a systematic review

 

 

Sandra Lúcia Vieira Ulinski Aguilera; Simone Tetú Moysés; Samuel Jorge Moysés

Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba (PR), Brasil. Correspondência: Sandra Lúcia Vieira Ulinski Aguilera, sandraulinski@hotmail.com

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Identificar e sintetizar os achados de estudos que descrevem intervenções cuja proposição principal é a redução de lesões causadas pelo trânsito.
MÉTODOS: Trata-se de uma revisão sistemática integrativa, sem metanálise. Os critérios de qualidade Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) foram utilizados para sintetizar os achados dos artigos revisados. Foi realizada uma busca eletrônica de artigos no período de 2006 a 2011 nas bases de dados PubMed, Web of Science, SciELO e LILACS, utilizando os descritores "acidentes de trânsito", "avaliação" e "políticas públicas" na sua forma isolada ou combinados pela expressão booleana "And".
RESULTADOS: Foram incluídos 22 estudos, dos quais dois descreveram estratégias de engenharia, dois descreveram outras políticas de segurança viária, três descreveram estratégias de educação e 15 descreveram iniciativas de fiscalização. A fiscalização foi a estratégia que apresentou resultados imediatos aparentemente mais efetivos. A engenharia se mostrou importante no sentido de promover um ambiente seguro. Por fim, a educação teve um caráter mais informativo e de apoio às outras estratégias e não apresentou evidência significativa para uma mudança cultural de segurança viária.
CONCLUSÕES: A fiscalização parece ser a estratégia mais efetiva para mudar o comportamento do condutor, principalmente em relação ao excesso de velocidade e ao consumo de álcool associado com direção.

Palavras-chave: Acidentes de trânsito; avaliação; políticas públicas; revisão.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To identify and summarize the findings of studies describing interventions aimed at reducing road traffic injuries.
METHODS: An integrative systematic review without meta-analysis was performed. The Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) were used to synthesize the findings of the articles reviewed. The keywords "traffic accidents", "review" and "public policy" were used in isolation or combined with boolean operator "And" to search PubMed, Web of Science, SciELO, and LILACS for the period between 2006 and 2011
RESULTS: Twenty-two studies were included in the systematic review. Of these, two described engineering strategies, two described other road safety policies, three described education strategies, and 15 described law enforcement policies. Law enforcement had the most effective immediate results. Engineering strategies proved important to promote a safe environment. Finally, education strategies had an informative role and served to support other strategies, but did not seem sufficient to promote cultural changes regarding road safety.
CONCLUSIONS: Law enforcement seems to be the most effective strategy to change the behavior of drivers, especially regarding speed limits and drinking and driving.

Keywords: Accidents, traffic; evaluation; public policies; review.


 

 

As lesões provocadas pelo trânsito são um problema de saúde global e causam aproximadamente 1,3 milhão de óbitos anualmente, 90% dos quais em países de baixa e média renda. Alguns países de alta renda têm apresentado uma tendência de declínio da morbimortalidade associada ao trânsito, concomitantemente a exemplos de intervenções eficazes de segurança viária (1-3).

As ocorrências de trânsito decorrem da associação de fatores relacionados às vias, ao ambiente, aos veículos e aos usuários das vias (1). Esse problema multidimensional impõe uma abordagem integral dos determinantes, variáveis, desfechos e soluções possíveis, visto que os sistemas de trânsito são complexos, dinâmicos e abrangentes. Dessa forma, promover um sistema seguro requer uma abordagem sistemática, que permita a ligação entre os elementos constituintes desse sistema e o reconhecimento dos pontos onde existe potencial para intervenções efetivas e sustentáveis (1).

Um sistema de trânsito seguro deve contemplar o denominado tripé do trânsito organizado, baseado em engenharia, educação e fiscalização (ou três "Es" em língua inglesa: engineering, education, enforcement). A ação nessas vertentes visa à educação da comunidade, às obras de engenharia, para auxiliar na segurança da via e do veículo, e ao policiamento, garantindo o cumprimento das leis (4, 5).

A educação sempre foi vista como uma das principais estratégias na prevenção. Entretanto, o papel da educação na prevenção no trânsito tem sido reavaliado (1, 5, 6), sendo a fiscalização a estratégia com impacto mais provável (5) e a engenharia a mais efetiva para assegurar velocidades mais lentas, mediante alterações físicas de vias (lombadas, travessias elevadas, ciclovias, dentre outras) (7, 8).

Experiências internacionais reforçam a relevância da avaliação de intervenções para comprovar efetividade, identificar consequências não previstas, corrigir falhas na efetividade, justificar a aplicação de recursos financeiros e orientar formuladores de políticas públicas na adaptação de experiências exitosas para seus contextos nacionais (3, 9, 10). Entre as intervenções no trânsito implantadas mundialmente (11-15), algumas têm sua efetividade comprovada (6), um aspecto fundamental para permitir que possam ser aplicadas em outros contextos, o que justifica a realização de estudos que avaliem a qualidade dessas intervenções.

Diante do exposto, esta revisão buscou identificar e sintetizar as intervenções indicadas na literatura para reduzir as ocorrências traumáticas causadas pelo trânsito. Tais informações podem apoiar as decisões de autoridades, entidades não governamentais e profissionais envolvidos com políticas de segurança viária na escolha de ações mais efetivas.

 

MATERIAIS E MÉTODOS

Esta revisão se baseou na diretriz Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) (16). A revisão integrativa é composta de seis fases, a saber: 1) identificação do tema; 2) pesquisa bibliográfica e seleção da amostra com base na questão da pesquisa; 3) categorização dos estudos com base nas questões pertinentes da análise (feita neste estudo usando o software EndNote); 4) avaliação dos estudos incluídos, com descrição e análise crítica de seu nível de evidência, considerando critérios de autenticidade, qualidade metodológica, importância da informação e da representação; 5) interpretação dos resultados descritos no estudo; e 6) síntese de resultados relevantes.

A questão de pesquisa foi: "Quais são as estratégias de intervenção mais efetivas para reduzir as ocorrências traumáticas causadas pelo trânsito?". Dessa forma, buscamos identificar as intervenções publicadas em periódicos indexados.

Fontes de informação e descritores

Os artigos foram identificados nas bases de dados Web of Science, PubMed, SciELO e Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS). Foram empregados como descritores os Medical Subject Headings (MeSH) e os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), da BIREME/Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), em línguas portuguesa, inglesa e espanhola: acidentes de trânsito (traffic accidents, accidentes de tráfico), políticas públicas (public policies, políticas públicas) e avaliação (evaluation, evaluación). Os descritores foram utilizados primeiramente sozinhos, depois com a expressão booleana "And" no campo de busca de cada base de dados.

Critérios de inclusão

Os critérios de inclusão foram: (i) ter o texto integral disponível em português, inglês ou espanhol, (ii) ter sido publicado de janeiro de 2006 a dezembro de 2011 e (iii) ter como objetivo a avaliação de intervenções de segurança no trânsito.

Processo de seleção

A seleção dos artigos foi realizada por dois leitores independentes (SLVUA e SJM) com experiência no tema. Em caso de discordância, um terceiro leitor foi consultado (STM). Foram identificados 3 776 estudos nas bases de dados. Após a remoção de títulos duplicados e a aplicação dos critérios de inclusão, permaneceram 873 artigos, dos quais 830 foram retirados após a leitura dos resumos, por não se tratarem de estudos de avaliação de intervenções no trânsito. Foram lidos 39 estudos na íntegra, dos quais 17 foram excluídos. Ao final, 22 artigos foram incluídos na síntese integrativa (figura 1).

 

 

Os principais motivos de exclusão foram: foco na avaliação de intervenções não planejadas para a segurança viária (6, 13, 17-22); ou ter um desenho (descritivo, exploratório) que não era do tipo avaliativo (23-30).

Os artigos foram lidos e sintetizados, avaliando-se os aspectos de autoria, ano de publicação, desenho de estudo, tipo de intervenção, comparação, análise e plausibilidade/efetividade de resultados. Após a síntese dos textos, um formulário foi preenchido com os atributos de cada estudo incluído, com a finalidade de facilitar o processo de análise.

 

RESULTADOS

Os estudos incluídos nesta revisão foram conduzidos na Austrália, Canadá, Espanha, Estados Unidos, França, Holanda, Inglaterra e Itália. As características dos estudos estão dispostas na tabela 1. Para melhor compreensão, os estudos foram classificados de acordo com a estratégia de intervenção: educação, engenharia e fiscalização.

Educação

Três estudos (31-33) utilizaram a educação como estratégia de mudança de comportamento. Um deles descreveu a utilização de grupos focais em igrejas afro-americanas para identificar e incentivar de forma culturalmente sensível percepções e atitudes de segurança, com a participação de educadores, pais, avós e pastores (31). Na medida em que o pastor e a congregação aceitavam e adotavam o comportamento de segurança como uma responsabilidade da congregação, seus membros passavam a praticar esse comportamento. Observou- se uma redução de 72% no transporte de crianças sem dispositivos de retenção.

Outro programa educacional foi delineado para incentivar os pais a restringirem o uso do carro por adolescentes que tinham pouca experiência com direção em condições de alto risco. Os pais participantes demonstraram maior consciência para o risco de os adolescentes dirigirem, embora tenha havido discrepância entre o relato dos pais e dos filhos adolescentes quanto ao aumento das restrições (os pais relataram um aumento maior de restrições do que os filhos) (32).

Brookhuis et al. (33) avaliaram um programa que possibilitava que jovens condutores experimentassem os efeitos do álcool sobre suas habilidades. O único efeito significativo foi que o grupo de intervenção aconselhou mais os amigos a não dirigirem alcoolizados do que o grupo controle. Dados do Ministério Público da Holanda foram cruzados com os dados dos grupos, revelando que apenas 0,7% dos indivíduos do grupo da intervenção foram autuados por dirigir acima do limite de 0,05 g/10,0 mL, contra 4,2% do grupo controle após a intervenção.

Engenharia

Dois estudos de intervenção em infraestrutura foram revisados. O primeiro foi um projeto de engenharia de baixo custo para reduzir a velocidade em áreas rurais, que apresentou efeitos estatisticamente significativos na Holanda (8). A melhoria da sinalização e a instalação de lombadas e elevação da via nos cruzamentos perigosos propiciaram uma redução de 24% no número de colisões e 44% nas colisões ocorridas em cruzamentos. O outro estudo demonstrou efetividade de zonas com limite de velocidade de 32 km/h em áreas urbanas em Londres, com uma redução de 41,9% nas colisões, com melhor resultado para as colisões que envolveram crianças pequenas (7).

Fiscalização

Quinze estudos trataram de fiscalização. Um dos aspectos abordados dentro desse tema foi o sistema de penalidade por pontos (SPP), no qual os condutores têm um crédito inicial de pontos vinculados às suas carteiras de habilitação. Os pontos podem ser subtraídos a cada infração de trânsito cometida. Ao zerar a pontuação, o condutor tem a habilitação suspensa (34).

Quatro estudos (11, 10, 15, 34) avaliaram os efeitos do SPP. Dois estudos (10, 15) analisaram a implantação da intervenção em 2003 em duas regiões na Itália, o terceiro na Espanha (11) e o quarto em Quebec, no Canadá (34). Farchi et al. (15) identificaram uma redução de 12% nos atendimentos de emergência, 16% nas hospitalizações e 4% nos óbitos após 1 ano de utilização do SPP. Contudo, a redução de óbitos não foi estatisticamente significativa, sendo compatível com a tendência temporal observada para esta região. A análise de Zambon et al. (10) demonstrou uma redução de 18% nos óbitos em 18 meses após a intervenção na região de Vêneto. De acordo com o modelo ARIMA, um método estatístico usado para análise de séries temporais, a intervenção salvou potencialmente 1 545 pessoas (IC95%: 1 387 a 1 703; P < 0,0001).

Na Espanha, o SPP foi associado com a redução no número de vítimas graves e fatais (11). Observou-se uma redução de 10% para as colisões fatais (RR = 0,90; P = 0,24) e 2% para os outros tipos (RR = 0,98; P > 0,05). A redução de risco entre os homens foi significativa para colisões graves (RR = 0,89) e vítimas graves (RR = 0,89).

Em Quebec, foi analisada a efetividade de três mecanismos de desincentivo (que servem para desestimular o desrespeito à legislação de trânsito): multas, registro de pontos na carteira de habilitação e classificação de experiência pelo próprio condutor. Identificou-se que condutores que acumulam pontos se tornam mais cuidadosos, com receio de perder a licença para dirigir (34).

Oito estudos abordaram a efetividade de legislações aplicadas à direção sob efeito de álcool. Desses, um trata da regulação da venda de bebidas alcoólicas (35), três analisam o estabelecimento de níveis de alcoolemia para os condutores (36-38), um avalia a exigência do teste de alcoolemia para motoristas de caminhão (39), um pondera sobre o estabelecimento de idade mínima para beber (40), outro considera a medida judicial que aumenta o rigor no controle dos infratores (41) e, finalmente, outro aprecia um programa de recompensa às testemunhas que denunciam condutores embriagados (42).

McMillan et al. (35) avaliaram o efeito da revogação da lei que regula a venda de bebida alcoólica aos domingos no Novo México, Estados Unidos, para que as pessoas consumam álcool em casa e não em bares. A análise de série temporal evidenciou um aumento de 42% nas colisões fatais relacionadas ao consumo de álcool aos domingos após a revogação da lei.

Em relação ao limite da concentração de álcool no sangue, mais três estudos realizados nos Estados Unidos foram avaliados. Na Califórnia (36), somente um estudo identificou mudanças significativas quando uma lei posterior suspendia a habilitação do infrator. No Texas (37) também não foi observada efetividade da lei. Kaplan et al. (38) avaliaram a efetividade da lei em 22 estados americanos e identificaram uma redução que variou, entre os estados, de 7,9% a 8,4% no número de mortes no trânsito e de 6% a 7,7% no número de colisões.

Um programa de teste obrigatório de alcoolemia em condutores de transporte de cargas revelou uma redução de 80% em colisões fatais para o motorista de caminhão e 41% para outros condutores envolvidos (39). A introdução de programas de teste obrigatório de álcool foi associada a redução de 23% nas ocorrências envolvendo consumo de álcool por motoristas de transporte de carga.

Quatro leis foram efetivas para reduzir colisões fatais de jovens condutores sob efeito de ingestão de álcool, com maior impacto para aquelas que punem o porte de álcool para menores de 21 anos (-16% em colisões fatais, P < 0,01) (40). No Novo México (41), juízes da cidade de Santa Fé estabeleceram uma sanção alternativa de confinamento em casa (mediante pulseiras de monitoramento eletrônico) aos infratores que consumiram bebidas alcoólicas e dirigiram - e que se recusavam a cumprir a ordem judicial de usar um bafômetro que trava a ignição do carro se a concentração de álcool for maior do que o permitido legalmente. No período de 2 anos de duração do programa, as taxas de instalação das travas aumentaram 70% em Santa Fé, enquanto a instalação foi de 17% nos outros municípios. Contudo, ao fim do programa as taxas de instalação caíram 18,8 pontos percentuais.

Outro estudo relatou um programa de recompensa de testemunho sob sigilo para denunciar condutores alcoolizados em Stockton, Califórnia. O programa buscava informações que levassem à prisão os motoristas embriagados e recompensava em dinheiro o informante anônimo. Em 10 anos, a intervenção reduziu em 42% os óbitos em colisões envolvendo álcool e reduziu em 63% o número de prisões por dirigir sob efeito de álcool (42).

Outro tipo de intervenção, os radares de velocidade, também foi descrita. Dois estudos (12, 43) demonstraram a efetividade dos radares fixos no controle da velocidade e travessia de cruzamentos com taxas significativas de redução de infrações. Ambos os estudos identificaram uma redução média de em torno de 27% nas colisões.

Também foi analisada a alternativa do sistema de habilitação gradativa, denominado em língua inglesa de Graduated Driver Licensing Systems (GDLS). Normalmente, existem três etapas: o motorista obtém uma carteira de motorista inicial, avança para uma carteira restrita/provisória, seguida pelo recebimento de uma carteira de motorista completa. Nos 12 estados americanos avaliados (44), somente as leis com restrição noturna para dirigir apresentaram efetividade, com uma redução do número de adolescentes dirigindo à noite. Quanto menor o número de adolescentes dirigindo, menor a probabilidade de exposição às ocorrências de trânsito e de desfechos negativos.

Outras políticas de segurança no trânsito

Iniciativas de regulamentação de trânsito na França (45) evidenciaram mudanças comportamentais em uma coorte de 11 240 motoristas estudada para identificar as causas subjacentes ao declínio nas séries temporais de sinistralidade rodoviária. Excesso de velocidade e uso de telefone celular diminuíram concomitantemente com a redução das taxas de colisões e de lesões. Já na Austrália, o estabelecimento de metas de segurança viária como política de Estado comprovou ser um componente efetivo na redução de lesões de trânsito (46).

 

DISCUSSÃO

A maior parte dos estudos incluídos nesta revisão enfocaram intervenções de fiscalização, que se mostraram mais efetivas em avaliações de curto prazo. Por exemplo, o SPP foi efetivo ao promover a condução segura com desfechos mais favoráveis à redução da morbimortalidade. Mesmo os condutores que acumulam pontos tornam-se mais cuidadosos, pelo receio de perder a licença para dirigir. Os resultados dependem do grau de fiscalização aplicado, ou seja, do rigor com que as penalidades são aplicadas (47). Ademais, as leis de trânsito definem um comportamento socialmente aceitável para o usuário. Elas constituem elementos importantes no desenvolvimento de um ambiente viário seguro, sendo consideradas o meio mais efetivo de modificar o comportamento (47).

Em relação às legislações, as leis que estabeleceram limites de concentração de álcool no sangue não foram efetivas, sobretudo quando desacompanhadas de outras medidas. Tais leis demonstraram impacto somente quando associadas à suspensão da carteira do infrator ou de interdições mais coercitivas. A fiscalização tem efeito significante na redução das infrações por beber e dirigir, por exemplo, com o aumento no número de operações policiais. Países com longa tradição na fiscalização de beber e dirigir, com leis que estabelecem um limite baixo de concentração de álcool no sangue, e onde os condutores têm alto risco de serem flagrados na rede de fiscalização e detenção, cuja atuação é apoiada pela mídia, tendem a ter baixo número de casos de álcool e direção (47).

A efetividade das legislações de trânsito depende de uma fiscalização eficiente, acompanhada de abordagens informativas/educativas, principalmente nos primeiros meses de sua aplicação (11, 15). Portanto, a sua efetividade depende, por um lado, da percepção imediata de punição dos condutores e, por outro, da introjeção individual e coletiva de normas sociais e de comportamento público. O teste de alcoolemia obrigatório e o programa de denúncia de condutores alcoolizados evidenciaram redução nas colisões, porém revelam que o condutor muda o comportamento somente quando sente que está sendo monitorado pela autoridade pública ou observado socialmente (11, 15).

Como em outros estudos, a instalação de câmeras/radares fixos reduziu significativamente as infrações (47). O risco percebido de ser multado mostrou- se um fator de influência na escolha da velocidade. A fiscalização automatizada aumenta as taxas de apreensão/multa e leva a uma redução no número e na severidade das lesões de trânsito causadas pela velocidade. Estudos demonstram que a fiscalização reduz a velocidade média da via e o número de condutores que excedem o limite permitido. Walter et al. (48) relataram que a fiscalização durante 4 semanas reduziu a velocidade e os efeitos puderam ser percebidos por mais 2 semanas subsequentes e nas áreas adjacentes à via fiscalizada.

Entre as intervenções de educação, somente uma apresentou efetividade comprovada, provavelmente por adotar uma linha mais problematizadora e considerar as especificidades e potencialidades individuais e coletivas da comunidade abordada. Grupos focais buscaram conhecer as características da comunidade para influenciar seu comportamento. Essa construção coletiva do conhecimento proporciona aos indivíduos uma visão crítico-reflexiva da sua realidade, tornando-se corresponsáveis e capazes para a tomada de decisões (31).

Isso traz à tona a importância da forma como a intervenção educativa e fiscalizadora, sistemática e de longo prazo visando à mudança cultural deve ser construída em contraponto ao modelo campanhista e episódico, por exemplo, contra o uso de bebidas alcoólicas. É útil lembrar que, apesar da lei 9 294, de 1996, que proíbe a veiculação de propaganda de bebidas alcoólicas nas televisões brasileiras, as cervejas ainda têm seu espaço comercial permitido, como se tal bebida não tivesse o álcool como componente em sua fórmula. Assim, ao longo das últimas décadas, diversas campanhas de segurança viária têm sido veiculadas no Brasil, mas sem efeito potente na carga de lesões e óbitos.

Não se pretende aqui apurar responsabilidades pelo aumento das mortes evitáveis, mas apontar lacunas na política nacional para que se reduza o número de óbitos de jovens no trânsito. Observam-se, no Brasil, campanhas massivas da indústria da cerveja, que patrocina eventos esportivos, times de futebol, inclusive a seleção brasileira, e que possui espaço privilegiado na mídia nacional. O marketing utilizado para a propaganda de cerveja é muito forte, com gastos vultosos, e utiliza ídolos do futebol ou da música para envolver os mais jovens (49). Estudos apontam que os efeitos da propaganda no consumo de álcool por adolescentes são resultado da exposição, apreciação e lembrança que esses indivíduos têm sobre as mesmas. Por outro lado, identifica-se uma escassez de ações andragógicas, com poder de sensibilizar a população quanto ao uso de bebidas alcoólicas, principalmente os mais jovens, que são os mais influenciados pela mídia.

Estudos apontam que intervenções baseadas exclusivamente na educação "transmissiva", em processos de baixa significação para os envolvidos, não reduzem as colisões. Necessitam estar associadas com outras medidas para apresentar efetividade (1, 6), pois, embora aumentem o conhecimento, não modificam o comportamento (33).

A engenharia evidenciou efetividade principalmente para a intervenção que reduziu a velocidade a um patamar em torno de 30 km/h (7), possibilitando a convivência de pedestres e ciclistas com veículos automotores com relativa segurança (1).

Não foram identificados, nas bases selecionadas, estudos avaliativos para a região da América do Sul ou Central que contemplassem a questão-chave desta revisão, ou seja, os critérios de inclusão para o período selecionado. No Brasil, existe uma dificuldade de acesso aos dados da polícia por pesquisadores, o que dificulta a realização de estudos com bases de dados secundárias acerca das ocorrências de trânsito. Da mesma forma, não foram encontradas nas bases selecionadas estudos avaliativos realizados com coleta de dados em postos de checagem de sobriedade no Brasil.

Cabe ressaltar que o termo "acidentes de trânsito" foi evitado neste estudo. Foi usado como descritor somente como uma forma de facilitar a estratégia de busca, tendo em vista que consta dos DeCS e MeSH. Os autores entendem que esses eventos de trânsito são evitáveis, previsíveis e preveníveis e, portanto, não são acidentes.

Uma limitação desta revisão é a variedade de desfechos (colisões, hospitalizações e óbitos) utilizados na avaliação dos diferentes estudos, o que dificulta, mas não impede, a comparação entre eles. Outra limitação é a não inclusão de outras bases de dados eletrônicas, que poderiam apresentar estudos não indexados nas bases utilizadas.

Em resumo, concluímos que os autores dos estudos revisados consideram a fiscalização como uma estratégia efetiva para mudar o comportamento do condutor, principalmente em relação ao excesso de velocidade e ao consumo de álcool associado com direção. A engenharia se mostrou importante no sentido de promover um ambiente seguro, no qual seja possível o convívio de pedestres, ciclistas e condutores. Por fim, a educação teve um caráter mais informativo e de apoio às outras estratégias utilizadas e não apresentou evidência significativa de gerar mudança cultural de segurança viária.

Agradecimentos. SLVUA recebeu bolsa de doutorado da Coordenação de Aperfeiçoamento Profissional de Nível Superior (CAPES).

Conflito de interesses. Nada declarado pelos autores.

 

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Manuscrito recebido em 3 de novembro de 2013
Aceito em versão revisada em 17 de outubro de 2014

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