RESUMEN

Las AmpC plasmídicas son enzimas del grupo de las β-lactamasas, codificadas por genes bla_AmpC. Entre ellas, las del tipo CMY-2 son las que se reportan con mayor frecuencia a nivel mundial. La detección de enterobacterias productoras de AmpC plasmídicas CMY-2 es de importancia clínica, ya que pueden conducir a fracasos terapéuticos al emplear antibióticos β-lactámicos. Además, tienen importancia para la salud pública por su capacidad de transferirse por conjugación a otras enterobacterias, tanto en la comunidad como en ambiente nosocomial, por lo que se considera que tienen un claro potencial epidémico.

Con el fin de conocer la circulación de este mecanismo de resistencia entre aislamientos de Salmonella y Shigella en Costa Rica, se realizó un análisis retrospectivo de la información contenida en las bases de datos de vigilancia de laboratorio del Centro Nacional de Referencia de Bacteriología (CNRB) del Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (Inciensa), entre enero de 2003 y mayo de 2015.

En dicho período se analizaron 4 363 aislamientos de Shigella y 1 785 aislamientos de Salmonella. Entre ellos se detectaron 15 aislamientos de Shigella sonnei y nueve de Salmonella (cuatro de origen clínico humano y cinco de origen aviar) con fenotipo sospechoso de portar AmpC plasmídica, todos los cuales se confirmaron pertenecientes al tipo CMY-2 mediante reacción en cadena de la polimerasa.

Considerando estos resultados, se recomienda a los laboratorios de microbiología de la Red Nacional mantener la vigilancia y realizar la confirmación correspondiente de cualquier aislamiento sospechoso por métodos fenotípicos y moleculares. Lo anterior es especialmente importante en bacterias aisladas de infecciones extraintestinales, para evitar fallas en el tratamiento.

Palabras clave
Salmonella; Shigella; farmacorresistencia microbiana; Costa Rica

ABSTRACT

Plasmid-mediated AmpC are enzymes belonging to the group of β-lactamases and encoded by bla _AmpC genes. Of these enzymes, those known as type CMY-2 are the most frequently reported worldwide. Detection of enterobacteria that produce CMY-2-type plasmid-mediated AmpC is clinically important since the use of β-lactam antibiotics can result in treatment failure. It is also important from a public health standpoint owing to the capacity for conjugative plasmid transfer to other enterobacteria, both within the community and in nosocomial environments. Thus, bacteria of this kind are considered to have clear epidemic potential.

To investigate the circulation of this resistance mechanism among Salmonella and Shigella isolates in Costa Rica, from January 2003 to May 2015 we carried out a retrospective review of the data contained in the laboratory surveillance databases of the National Reference Bacteriology Center (CNRB) of the Costa Rican Nutrition and Health Research Institute (Inciensa).

Over this period, 4363 Shigella isolates and 1785 Salmonella isolates were examined. Among them, 15 Shigella sonnei isolates and nine Salmonella isolates (four from human clinical specimens and five of avian origin) displayed a phenotype suspected of carrying plasmid-mediated AmpC. Polymerase chain reaction confirmed that all these isolates belong to type CMY-2.

In light of these results, we recommend that the microbiology laboratories in the national network continue to conduct surveillance and confirm any suspicious isolates using phenotypic and molecular methods. This is particularly relevant when dealing with bacterial isolates from extraintestinal infections so as to prevent treatment failure.

Key words
Salmonella; Shigella; drug resistance, microbial; Costa Rica

Las AmpC plasmídicas son enzimas del grupo de las β-lactamasas, asociadas a integrones o transposones localizados en plásmidos conjugativos. Tienen su origen en las β-lactamasas Amp-C cromosómicas propias de Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Morganella morganii y Hafnia alvei (¹1 Bush K, Jacoby G. Updated functional classification of β-lactamases. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(3):969-76.). Estas enzimas se han descrito en enterobacterias de importancia clínica como Salmonella spp., Shigella sp., Klebsiella sp., Proteus mirabilis y Esherichia coli, entre otras. Dentro de las AmpC plasmídicas, las del tipo CMY-2 son las que se reportan con mayor frecuencia a nivel mundial. Los primeros aislamientos clínicos portadores de este mecanismo de resistencia se documentaron en Estados Unidos en los años 90 y posteriormente en diferentes países europeos y en Argentina (²2 Rapoport M, Monzani V, Pasteran F, Morvay L, Faccone D, Petroni A, et al. CMY-2-type plasmid-mediated AmpC β-lactamase finally emerging in Argentina. Int J Antimicrob Agents. 2008;31(4):385-87.

3 Seral C, Gude MJ, Castillo FJ. Emergencia de β-lactamasas Amp-C plasmídicas (pAmpC o cefamicinasas): origen, importancia, detección y alternativas terapéuticas. Rev Esp Quimioter. 2012;25(2):89-99.-⁴4 Zaidi MB, Leon V, Canche C, Perez C, Zhao S, Hubert SH, et al. Rapid and widespread dissemination of multidrug-resistant blaCMY-2 Salmonella typhimurium in Mexico. J Antimicrob Chemother. 2007;60(2):398-401.). En Japón y China también se aislaron enterobacterias, como Salmonella, portadoras de este mecanismo de resistencia en muestras de vacas y cerdos (⁵5 Lee KE, Lim SI, Choi HW, Lim SK, Song JY, An DJ. Plasmid-mediated AmpC β-lactamase (CMY-2) gene in Salmonella Typhimurium isolated from diarrheic pigs in South Korea. BMC Res Notes. 2014;7:329. doi:10.1186/1756-0500-7-329.
https://doi.org/10.1186/1756-0500-7-329... ).

La detección de enterobacterias productoras de AmpC plasmídicas CMY-2 reviste de importancia clínica, ya que pueden conducir a fracasos terapéuticos al emplear antibióticos β-lactámicos, incluyendo carboxipenicilinas, acilureido penicilinas, cefalosporinas de tercera generación (C3G) como cefotaxima, ceftazidima y ceftriaxona y las cefalosporinas de cuarta generación como cefepima (⁶6 Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (ReLAVRA)-Organización Panamericana de la Salud. Proyecto de Prevención y Control de la Resistencia a los Antimicrobianos en las Américas. Programa Latinoamericano de Control de Calidad en Bacteriología y Resistencia a los Antimicrobianos (2008) Argentina, Encuesta- Informe N°15.). Este mecanismo de resistencia es de relevancia para la salud pública, ya que el gen bla_CMY-2 que codifica para la AmpC plasmídica CMY-2, también tiene la capacidad de transferirse a otras enterobacterias, tanto en la comunidad como en el ambiente nosocomial, por lo que se considera que tienen un claro potencial epidémico (⁷7 Boyle F, Morris D, O’Connor J, DeLappe N, Ward J, Cormican M. First report of extended-spectrum-β-lactamase-producing Salmonella enterica serovar Kentucky isolated from poultry in Ireland. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54(1):551-3.).

Este hallazgo, además, es de gran importancia en el caso de las infecciones extraintestinales por Salmonella y Shigella, donde las C3G son antibióticos considerados de primera elección, cuando la bacteria presenta resistencia o sensibilidad disminuida a las fluoroquinolonas (²2 Rapoport M, Monzani V, Pasteran F, Morvay L, Faccone D, Petroni A, et al. CMY-2-type plasmid-mediated AmpC β-lactamase finally emerging in Argentina. Int J Antimicrob Agents. 2008;31(4):385-87., ⁸8 Folster JP, Pecic G, Bolcen S, Theobald L, Hise K, Carattoli A, et al. Characterization of extended-spectrum cephalosporin resistant Salmonella enterica serovar Heidelberg isolated from humans in the United States. Foodborne Pathog Dis. 2010;7(2):181-7.

9 Liebana E, Batchelor M, Torres C, Briñas L, Lagos LA, Abdalhamid B, et al. Pediatric infection due to multiresistant Salmonella enterica serotype Infantis in Honduras. J Clin Microbiol. 2004;42(10):4885-8.-¹⁰10 Pulsenet America Latina y Caribe. Reunión Pulsenet America Latina y Caribe. 9na Reunión. Santiago de Chile - Chile, 2011.).

Por lo tanto, con el fin de conocer la circulación de AmpC plasmídico entre aislamientos de Salmonella y Shigella en Costa Rica, se realizó un análisis retrospectivo de la información contenida en las bases de datos de vigilancia de laboratorio del CNRB-Inciensa, entre enero 2003 y mayo 2015. Finalmente, la confirmación oportuna de cepas sospechosas de portar este mecanismo de resistencia es fundamental para alertar al personal médico y a las autoridades de salud, no solo para la elección del tratamiento del paciente, sino también para establecer medidas de control tendientes a evitar la diseminación horizontal de este tipo de resistencia, ya que cepas con estas características han provocado brotes en diferentes países (⁶6 Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (ReLAVRA)-Organización Panamericana de la Salud. Proyecto de Prevención y Control de la Resistencia a los Antimicrobianos en las Américas. Programa Latinoamericano de Control de Calidad en Bacteriología y Resistencia a los Antimicrobianos (2008) Argentina, Encuesta- Informe N°15.).

MATERIALES Y MÉTODOS

Con el fin de conocer la circulación en Costa Rica de β-lactamasas AmpC plasmídicas entre aislamientos de Salmonella y Shigella referidos para la vigilancia basada en laboratorio entre enero del 2003 y mayo del 2015, se realizó un análisis retrospectivo de la información contenida en las bases de datos Excel del Centro Nacional de Referencia de Bacteriología (CNRB), en busca de fenotipos sugestivos: resistentes a ampicilina (AMP), ceftazidima (CAZ), cefotaxima (CTX) y cefoxitin (FOX), de acuerdo a las recomendaciones de la Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos (ReLAVRA-OPS) y Jacoby en el año 2009 (⁶6 Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (ReLAVRA)-Organización Panamericana de la Salud. Proyecto de Prevención y Control de la Resistencia a los Antimicrobianos en las Américas. Programa Latinoamericano de Control de Calidad en Bacteriología y Resistencia a los Antimicrobianos (2008) Argentina, Encuesta- Informe N°15., ¹¹11 Jacoby G. AmpC β-lactamases. Clin Microbiol Rev. 2009;22(1):61-182.).

Las bacterias incluidas en esta base de datos fueron aisladas por laboratorios clínicos y de la industria de los alimentos, que forman parte de la Red Nacional de Laboratorios de Bacteriología (RNLB) de Costa Rica y referidas al CNRB del Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (Inciensa) para su confirmación/tipificación y vigilancia de la resistencia a los antibióticos. Todos los aislamientos de Shigella y Salmonella se confirmaron y serotipificaron por métodos bioquímicos y serológicos convencionales (¹²12 Edwards PR, Ewing WH. Identification of Enterobacteriaceae, 4th edition. New York: Elsevier; 1986.-¹³13 Grimont PAD, Weill FX. Antigenic formulae of the Salmonella serovars, 9th ed., WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Salmonella, Institut Pasteur, Paris, France, 2007.).

La prueba de sensibilidad a los antibióticos (PSA) de todos los aislamientos de Shigella y Salmonella incluidos se realizó por el método Kirby Bauer (¹⁴14 CLSI M02-A11 Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; approved standard- Eleventh edition. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, Pennsylvania, USA; 2012;32(1).), empleando los puntos de corte y cepas control establecidas por la Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) del año correspondiente (¹⁵15 CLSI M100-S25 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; twenty-fifth informational supplement. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, Pennsylvania, USA; 2015;35(3).), para antibióticos de uso clínico y otros empleados para la vigilancia, incluyendo: ampicilina ¹⁰10 Pulsenet America Latina y Caribe. Reunión Pulsenet America Latina y Caribe. 9na Reunión. Santiago de Chile - Chile, 2011. μg (AMP), cefotaxima 30 μg (CTX), cefotaxima-ácido clavulánico 30/10 μg (CTX-CLA), ceftazidima 30 μg (CAZ), ceftazidima-ácido clavulánico 30/10 μg (CAZ-CLA), amoxicilina ácido clavulánico 30 μg (AMC), cefoxitin 30 μg (FOX), imipenem 10 μg (IMP), meropenem 10 μg (MEM), ertapenem 10 μg (ETP), trimetoprima-sulfametoxazol 25 μg (SXT), ciprofloxacina 5 μg (CIP) y ácido nalidíxico 30 μg (NAL).

Confirmación fenotípica de AmpC plasmídica CMY-2

En todos los aislamientos con perfil de resistencia a los antibióticos sugestivos de AmpC plasmídicos, en el CNRB se descartó la presencia de β-lactamasa de espectro extendido (BLEE), mediante la técnica de Kirby Bauer (¹⁴14 CLSI M02-A11 Performance Standards for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests; approved standard- Eleventh edition. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, Pennsylvania, USA; 2012;32(1).). Para esto se incubó la bacteria en presencia de discos de CAZ y CTX con y sin AMC (inhibidor de BLEE) (¹⁵15 CLSI M100-S25 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; twenty-fifth informational supplement. Clinical and Laboratory Standards Institute, Wayne, Pennsylvania, USA; 2015;35(3).).

La confirmación fenotípica de CMY-2 se realizó mediante la observación de sinergia entre FOX y las C3G con el ácido 3-amino-fenil-borónico (APB) (300 μg, Laboratorios Britania S.A., Argentina), que actúa como inhibidor de las β-lactamasas tipo AmpC, independientemente si es cromosómica o plasmídica (ReLAVRA-OPS y Jacoby 2009) (²2 Rapoport M, Monzani V, Pasteran F, Morvay L, Faccone D, Petroni A, et al. CMY-2-type plasmid-mediated AmpC β-lactamase finally emerging in Argentina. Int J Antimicrob Agents. 2008;31(4):385-87., ⁶6 Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (ReLAVRA)-Organización Panamericana de la Salud. Proyecto de Prevención y Control de la Resistencia a los Antimicrobianos en las Américas. Programa Latinoamericano de Control de Calidad en Bacteriología y Resistencia a los Antimicrobianos (2008) Argentina, Encuesta- Informe N°15., ¹¹11 Jacoby G. AmpC β-lactamases. Clin Microbiol Rev. 2009;22(1):61-182., ¹⁶16 Aarestrup F, Hasman H, Olsen I, Sørensen G. International Spread of blaCMY-2 mediated cephalosporin resistance in a multiresistant Salmonella enterica serovar Heidelberg isolate stemming from the importation of a boar by Denmark from Canada. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(5):1916-7.).

Confirmación molecular de CMY-2

Se realizó a todos los aislamientos con perfil de resistencia a los antibióticos sugestivos de AmpC plasmídicos. Para esto se empleó ADN obtenido mediante lisis celular (por ebullición durante 10 minutos) de una suspensión 0,5 McFarland de la cepa en estudio. Seguidamente se centrifugó a 11 300 revoluciones por minuto (rpm) y se extrajo el sobrenadante, con el cual se realizó la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), según el protocolo descrito por Pérez-Pérez y Hanson 2002 (¹⁷17 Pérez-Pérez F, Hanson ND. Detection of plasmid-mediated AmpC β-lactamase genes in clinical isolates by using multiplex PCR. J Clin Microbiol. 2002;40(6):2153-62.). Para el análisis molecular se incluyeron como controles: Proteus mirabilis ReLAVRA-OPS 146 (positivo) y Escherichia coli ATCC 25922 (negativo). Además del marcador de peso molecular de 100-1000 pb, marca Thermo^®. Se utilizó el equipo Termociclador Veriti (Applied Biosystems, modelo 9902^®. La visualización y análisis de los productos del PCR se realizó por medio de electroforesis capilar, empleando el equipo QIAxcel Advanced System^®, para identificar el amplicón de 462 pb correspondiente a CMY-2.

RESULTADOS

En la revisión retrospectiva de las bases de datos del período comprendido entre enero de 2003 hasta mayo de 2015, que incluía 4 363 aislamientos de diferentes especies de Shigella y 1 785 de Salmonella spp., se detectaron un total de 24 aislamientos con un perfil fenotípico sugestivo de β-lactamasa AmpC plasmídica. De estos, 15 correspondieron a S. sonnei todos de origen clínico humano y nueve a Salmonella spp. (cuatro de origen clínico humano y cinco no humano).

Los 24 aislamientos antes mencionados presentaron sensibilidad reducida a las C3G (CAZ: 11-16 mm y CTX: 12-20 mm), con zonas de inhibición consideradas dentro del rango de sospecha de BLEE (según normas de CLSI M100-S25). Sin embargo, en todos ellos se descartó la presencia de BLEE, ya que ninguno presentó agrandamiento igual o mayor que 5 mm para las combinaciones CTX/CTX-AMC y CAZ/CAZ-AMC, ni la clásica inhibición (efecto “huevo”) entre AMC y las C3G. Todos los aislamientos presentaron zonas de inhibición para los carbapenemes (IMP, MEM y ERT) dentro de los rangos esperados de sensibilidad.

En los 24 aislamientos de S. sonnei y Salmonella spp. con perfil fenotípico sugestivo de β-lactamasa AmpC plasmídica se observó sinergia entre FOX y las C3G con el APB, confirmándose el mecanismo (figura 1).

Por métodos moleculares se confirmó la presencia del gen plasmídico bla_CMY-2 en los 24 aislamientos antes mencionados.

En el caso de S. sonnei, aislamientos portadores del gen bla_CMY-2 se confirmaron a partir del año 2012 (4/261 = 1,5 %), mientras que entre enero y mayo de 2015 se confirmaron 11/255 (4,3 %) (cuadro 1). Todos los aislamientos provenían de pacientes con diarrea, la mayoría adultos jóvenes, de las provincias de San José, Limón y Alajuela, incluyendo tres casos relacionados a un brote de diarrea en una comunidad fronteriza en el 2012. Los 15 aislamientos de S. sonnei fueron resistentes a SXT, catorce resultaron sensibles a CIP y uno presentó sensibilidad disminuida a este antibiótico.

Con relación a Salmonella de origen clínico portadores del gen bla_CMY-2, los cuatro aislamientos que se confirmaron a partir del 2010 correspondían a diferentes serovariedades (cuadro 2). Tres de estos aislamientos corresponden a pacientes menores de dos años de edad, incluyendo el obtenido de sangre. A excepción de S. cholerasuis var. Kunzendorf que presentó sensibilidad disminuida a CIP, todos los aislamientos clínicos fueron sensibles a SXT y CIP.

Con respecto a los aislamientos de Salmonella de origen no humano portadores del gen bla_CMY-2, todos se recuperaron de muestras de aves de granjas de diferentes provincias, tres de ellos en el 2010 y dos en el 2011. De estos aislamientos, tres corresponden a S. Heidelberg y dos a S. Kentucky (cuadro 3). Los cinco aislamientos resultaron sensibles a SXT y dos de ellos (S. Heidelberg) presentaron sensibilidad disminuida a CIP.

DISCUSIÓN

Las enzimas AmpC plasmídicas se han descrito en todos los continentes, con una prevalencia variable según el microorganismo, del tipo de enzima y del área geográfica. En general, la prevalencia de estas enzimas suele ser baja (menor al 2% en las enterobacterias), aunque se ha reportado una tendencia al incremento (¹⁸18 Calvo J, Cantón R, Fernández F, Mirelis B, Navarro F. Procedimientos en microbiología clínica. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en Gram negativos. Segunda edición, 2011.).

En la literatura se encuentran reportes de aislamientos de S. flexneri y S. sonnei portadoras de CMY-2 en Irán, Japón, China y Argentina, entre otros (²2 Rapoport M, Monzani V, Pasteran F, Morvay L, Faccone D, Petroni A, et al. CMY-2-type plasmid-mediated AmpC β-lactamase finally emerging in Argentina. Int J Antimicrob Agents. 2008;31(4):385-87., ¹⁹19 Taneja N, Mewara A, Kumar A, Verma G, Sharma MJ. Cephalosporin-resistant Shigella flexneri over 9 years (2001-2009) in India. Antimicrob Agents Chemother. 2012;67(6):1347-53.). También se describen aislamientos de diferentes serovariedades de Salmonella (ej: S. Typhimurium, S. Heidelberg, S. Kentucky) portadoras de este mecanismo en Estados Unidos, Japón y recientemente en América del Sur (²⁰20 Cejas D, Vignoli R, Quinteros M, Marino R, Callejo R, Betancor L, et al. First detection of CMY-2 plasmid mediated β-lactamase in Salmonella Heidelberg in South America. Rev Argent Microbiol. 2014;46(1):30-3., ²¹21 Lee K, Kusumoto M, Sekizuka T, Kuroda M, Uchida I, Iwata T, et al. Extensive amplification of GI-VII-6, a multidrug resistance genomic island of Salmonella enterica serovar Typhimurium, increases resistance to extended-spectrum cephalosporins. Front Microbiol. 2015;6:1-10 doi:10.3389/fmicb.2015.00078
https://doi.org/10.3389/fmicb.2015.00078... ). Sin embargo, existen muy pocas publicaciones científicas en relación al tema en Centroamérica. En el caso particular de Costa Rica, hasta donde se tiene conocimiento, este es el primer reporte de confirmación de cepas de Shigella y Salmonella portadoras de CMY-2.

Con relación a los aislamientos de Shigella portadores de CMY-2, cabe resaltar que estos se confirmaron solo en la especie S. sonnei, a partir del 2012 (1,5% de los aislamientos), observándose una tendencia al incremento en el 2015 (4,3 % de los aislamientos). Este hallazgo contrasta con lo observado en Argentina, donde desde el 2006 se reportó la emergencia clonal de S. flexneri portadora de CMY-2 (²2 Rapoport M, Monzani V, Pasteran F, Morvay L, Faccone D, Petroni A, et al. CMY-2-type plasmid-mediated AmpC β-lactamase finally emerging in Argentina. Int J Antimicrob Agents. 2008;31(4):385-87.). Al respecto vale la pena destacar que a diferencia de otros países de la región y similar a lo observado en países como Tailandia en el período 2002-2003 (²²22 Von Seidlein L, Kim DR, Ali M, Lee H, Wang XY, Thiem VD, et al. A multicentre study of Shigella diarrhoea in six Asian countries: disease burden, clinical manifestations, and microbiology. PLoS Med. 2006;3(9):1556-9.), desde el 2005 S. sonnei es la especie más prevalente en Costa Rica como causa de shigelosis, seguida por S. flexneri. Por otra parte, la emergencia de CMY-2 en Costa Rica a partir del 2012 concuerda con lo reportado en México donde previo al 2012 no se habían encontraron aislamientos de Shigella portadores de este mecanismo de resistencia (²³23 Zaidi MB, Estrada-García T, Campos FD, Chim R, Arjona F, Leon M, et al. Incidence, clinical presentation, and antimicrobial resistance trends in Salmonella and Shigella infections from children in Yucatan, Mexico. Front Microbiol. 2013;1(4):288. doi:10.3389/fmicb.2013.00288
https://doi.org/10.3389/fmicb.2013.00288... ).

Con relación a Salmonella de origen humano, en Costa Rica se documentaron únicamente cuatro aislamientos portadores de CMY-2, todos entre 2010 y 2015, pertenecientes a serovariedades poco frecuentes en el país (a excepción de S. Typhimurium). Lo anterior contrasta con la elevada prevalencia observada en S. Typhimurium (10-27%) en México para el período 2005-2011 (²³23 Zaidi MB, Estrada-García T, Campos FD, Chim R, Arjona F, Leon M, et al. Incidence, clinical presentation, and antimicrobial resistance trends in Salmonella and Shigella infections from children in Yucatan, Mexico. Front Microbiol. 2013;1(4):288. doi:10.3389/fmicb.2013.00288
https://doi.org/10.3389/fmicb.2013.00288... ).

Cabe mencionar que en los aislamientos de Costa Rica se descartó la presencia de BLEE en conjunto con CMY-2, lo que contrasta con los hallazgos reportados por Liebana y col. (2004), que describen el aislamiento de S. Infantis multirresistente portadora de CMY-2 y de BLEE tipo CTX-M15 (⁵5 Lee KE, Lim SI, Choi HW, Lim SK, Song JY, An DJ. Plasmid-mediated AmpC β-lactamase (CMY-2) gene in Salmonella Typhimurium isolated from diarrheic pigs in South Korea. BMC Res Notes. 2014;7:329. doi:10.1186/1756-0500-7-329.
https://doi.org/10.1186/1756-0500-7-329... ). De igual manera, en Venezuela durante el período 2010-2011 se notificaron aislamientos de Salmonella, que producían simultáneamente CMY plasmídico y BLEE de diferentes tipos (CTXM-1, CTMX-2, TEM-1) (datos no publicados) (¹⁰10 Pulsenet America Latina y Caribe. Reunión Pulsenet America Latina y Caribe. 9na Reunión. Santiago de Chile - Chile, 2011.).

Estudios sugieren que los genes bla_CMY-2 pueden ser transferidos entre diferentes géneros o especies bacterianas asociadas a animales, alimentos para animales y para consumo humano y a infecciones en los seres humanos (²⁴24 Winokur PL, Vonstein DL, Hoffman LJ, Uhlenhopp EK, Doern GV. Evidence for transfer of CMY-2 AmpC β-lactamase plasmids between Escherichia coli and Salmonella isolates from food animals and humans. Antimicrob Agents Chemother. 2001;45(10): 2716-22.). En este estudio se demuestra la circulación de cepas de S. Heidelberg y S. Kentucky de origen aviar portadoras de CMY-2 en Costa Rica. Sin embargo, cabe destacar que estos serovares se aíslan con muy poca frecuencia de infecciones de humanos en Costa Rica, y a la fecha no se ha encontrado ninguno portador de CMY-2. Al respecto, en Canadá se notificó por primera vez en el 2003 S. Heidelberg CMY-2 positivo en intestino de jabalí (¹⁶16 Aarestrup F, Hasman H, Olsen I, Sørensen G. International Spread of blaCMY-2 mediated cephalosporin resistance in a multiresistant Salmonella enterica serovar Heidelberg isolate stemming from the importation of a boar by Denmark from Canada. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48(5):1916-7.). Además, en estudios realizados en México entre 2000-2005, se describen aislamientos S. Typhimurium portadores de CMY-2 de origen aviar (con una prevalencia de 3,9 %), en carne de cerdo (3,5 %) y en intestino porcino (7,4 %) (⁴4 Zaidi MB, Leon V, Canche C, Perez C, Zhao S, Hubert SH, et al. Rapid and widespread dissemination of multidrug-resistant blaCMY-2 Salmonella typhimurium in Mexico. J Antimicrob Chemother. 2007;60(2):398-401.).

La detección de AmpC plasmídicas es especialmente importante en aquellos géneros y especies que carecen naturalmente de estas enzimas a nivel cromosómico, como es el caso de Salmonella spp. Proteus mirabilis, Klebsiella sp., y en aquellas que la producen en pequeñas cantidades, como Shigella sp. y Escherichia coli. En estos microorganismos que no poseen una βeta-lactamasa tipo AmpC en su cromosoma, la detección de AmpC plasmídicas implica la adquisición de este elemento móvil.

A la fecha no existe consenso sobre el reporte de las C3G en cepas productoras de AmpC plasmídico. Por otra parte, es escasa la bibliografía internacional sobre la utilidad clínica de C3G en infecciones provocadas por enterobacterias con AmpC plasmídica. Sin embargo, es prudente evitar el uso de las C3G en infecciones severas. Lo anterior dado que, según ReLAVRA-OPS y Jacoby (2009), la resistencia enzimática, como la debida a AmpC plasmídico, eleva las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) de las C3G que pueden verse afectadas por inóculos bacterianos de alta densidad (²2 Rapoport M, Monzani V, Pasteran F, Morvay L, Faccone D, Petroni A, et al. CMY-2-type plasmid-mediated AmpC β-lactamase finally emerging in Argentina. Int J Antimicrob Agents. 2008;31(4):385-87., ⁶6 Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (ReLAVRA)-Organización Panamericana de la Salud. Proyecto de Prevención y Control de la Resistencia a los Antimicrobianos en las Américas. Programa Latinoamericano de Control de Calidad en Bacteriología y Resistencia a los Antimicrobianos (2008) Argentina, Encuesta- Informe N°15., ¹³13 Grimont PAD, Weill FX. Antigenic formulae of the Salmonella serovars, 9th ed., WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Salmonella, Institut Pasteur, Paris, France, 2007.).

Por lo tanto, se recomienda a los laboratorios de microbiología estar vigilantes y enviar al Laboratorio Nacional de Referencia los aislamientos de Salmonella y Shigella para realizar la confirmación correspondiente por métodos fenotípicos y moleculares. Lo anterior es especialmente importante en bacterias aisladas de infecciones extraintestinales.

Agradecimientos

Se reconoce la contribución de los microbiólogos de los laboratorios de la Red Nacional de Laboratorios de Costa Rica, quienes suministraron los aislamientos, y la información clínico-epidemiológica, incluida en este informe.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado por los autores.

Declaración

Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la RPSP/PAJPH y/o de la OPS.

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