RESUMEN

En varios países centroamericanos se observa que el número de muertes por enfermedad renal crónica asociada a causas no tradicionales (ERCnt) entre trabajadores del campo continúa creciendo y existe un subregistro. Se presenta el resultado de un proceso de consenso coordinado por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), el Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) y la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial (SLANH). Este consenso busca aumentar la probabilidad de detectar y registrar las muertes por estas causas. Se reconoció el impacto negativo que tiene la falta de un instrumento estandarizado y la baja capacitación que se tiene en la profesión médica para un registro adecuado de la o las causas de muerte. Como resultado del consenso, se propone el uso de un código de la Lista para Propósitos Especiales (de manera temporaria) dentro de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), continuar con la promoción del uso del instrumento internacional estandarizado de la OMS para el registro de causas y eventos antecedentes relacionados con la muerte, aumentar el entrenamiento de los médicos responsables por el llenado del certificado de defunción, la realización de acciones para aumentar la completitud y calidad de la información de mortalidad, un algoritmo de decisión para facilitar la selección de la ERCnt como causa específica de muerte, presentando el papel que debieran tener los diferentes mecanismos regionales y subregionales en la región de las Américas para mejorar la situación del registro de mortalidad por ERC y ERCnt.

Palabras clave
Insuficiencia renal crónica; registros de mortalidad; Clasificación Internacional de Enfermedades; epidemiología; comunidades vulnerables; agricultura; agroquímicos

ABSTRACT

Several Central American countries are seeing continued growth in the number of deaths from chronic kidney disease of nontraditional causes (CKDnT) among farm workers and there is underreporting. This report presents the results of a consensus process coordinated by the Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO), the United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC), and the Latin American Society of Nephrology and Hypertension (SLANH). This consensus seeks to increase the probability of detecting and recording deaths from these causes. There has been recognition of the negative impact of the lack of a standardized instrument and the lack of training in the medical profession for adequate registration of the cause or causes of death. As a result of the consensus, the following has been proposed: temporarily use a code from the Codes for Special Purposes in the International Classification of Diseases (ICD-10); continue to promote use of the WHO international standardized instrument for recording causes and preceding events related to death; increase training of physicians responsible for filling out death certificates; take action to increase the coverage and quality of information on mortality; and create a decision tree to facilitate selection of CKDnT as a specific cause of death, while presenting the role that different regional and subregional mechanisms in the Region of the Americas should play in order to improve CKD and CKDnT mortality records.

Key words
Renal insufficiency; chronic; mortality registries; international classification of diseases; epidemiology; vulnerable groups; agriculture; agrochemicals

La morbilidad y mortalidad por enfermedad renal crónica (ERC) entre la población adulta de América Latina ha crecido en los últimos 20 años, generando llamados a nivel internacional (¹1 Ordunez P, Saenz C, Martinez R, Chapman E, Reveiz L, Becerra F. The epidemic of chronic kidney disease in Central America. Lancet Glob Health. 2014;2(8):e440–1.). Tan solo en 14 años, la incidencia de casos en tratamiento de sustitución de la función renal aumentó de 27,8 casos por millón de personas (pmp) a 188 casos pmp (²2 Cusumano AM, González Bedat MC, García-García G, Maury Fernandez S, Lugon JR, Poblete Badal H, et al. Latin American Dialysis and Renal Transplant Registry: 2008 report (data 2006). Clin Nephrol. 2010;74(S1):S3–8., ³3 Cusumano AM, González Bedat MC. Chronic kidney disease in Latin America: time to improve screening and detection. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(2):594–600.). Entre estos casos se encuentra una variante de ERC no relacionada con sus causas más frecuentes (diabetes mellitus e hipertensión arterial) que afecta sobre todo a adultos jóvenes que trabajan en comunidades agrícolas en la costa pacífica del Istmo Centroamericano (⁴4 Correa-Rotter R, Wesseling C, Johnson RJ. CKD of unknown origin in Central America: the case for a Mesoamerican nephropathy. Am J Kidney Dis. 2014;63(3):506–20., ⁵5 Wesseling C, Crowe J, Hogstedt C, Jakobsson K, Lucas R, Wegman DH. The epidemic of chronic kidney disease of unknown etiology in Mesoamerica: a call for interdisciplinary research and action. Am J Public Health. 2013;103(11):1927–30.). Los países con mayor incidencia (⁶6 Murray C, Barber R, Foreman K, Ozgoren A, Abd-Allah F, Abera S, et al. Global, regional, and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990–2013: quantifying the epidemiological transition. Lancet 2015; 386: 2145–91., ⁷7 Laux TS, Barnoya J, Guerrero DR, Rothstein M. Dialysis enrollment patterns in Guatemala: evidence of the chronic kidney disease of non-traditional causes epidemic in Mesoamerica. BMC Nephrol. 2015;16:54.) y mortalidad por esta enfermedad se encuentran El Salvador, Guatemala, Nicaragua y Panamá (⁸8 Soares SA MF, Soliz P, Ordunez P, Martinez R, Elias V. Spatially Clustered Chronic Kidney Disease, in: Report from “Mesoamerican Nefropathy, 1st International Research Workshop on MeN, San Jose, Costa Rica, 2012;47–52.). La mortalidad por ERC por causas no tradicionales (ERCnt) registra una tendencia al aumento con tasas mayores en estos cuatro países. Aún más, existen indicadores de que la magnitud de la mortalidad por ERC en América Central está siendo subestimada. Por un lado, en Nicaragua, los profesionales de la salud perciben a la ERC como un problema que afecta cada vez más a trabajadores manuales jóvenes (⁹9 Ramirez-Rubio O, Brooks DR, Amador JJ, Kaufman JS, Weiner DE, Scammell MK. Chronic kidney disease in Nicaragua: a qualitative analysis of semi-structured interviews with physicians and pharmacists. BMC Public Health. 2013;13:350.). De hecho, el problema de la ERC en la región occidental de Nicaragua empezó a manifestarse desde la década de los ochenta. Dos departamentos de esta región, Chinandega y León, productores de la gran mayoría de la caña de azúcar del país, se destacan por las elevadas frecuencia y mortalidad por ERC (¹⁰10 Cuadra S, Jakobsson K, Hogstedt C, Wesseling C. Enfermedad renal crónica: Evaluación del conocimiento actual y la factibilidad para la investigación en América Central. Costa Rica: Programa Salud y Trabajo en América Central (SALTRA), Instituto Regional de Estudios en Sustancias Tóxicas de la Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (IRET-UNAN) y Centro de Investigaciones en Salud, Trabajo y Ambiente, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua (UNAN-León); 2006. Report No. 2.). Mientras la tasa de mortalidad en Nicaragua en el año 2000 fue de 34 por cada 100 000 habitantes, en dos de los municipios del Departamento de Chinandega, las tasas anuales aumentaron de 47 a 89 por cada 100 000 habitantes en Chichigalpa y de 42 a 61 por cada 100 000 habitantes en Posoltega en el período de 1995 a 2000. Por otro lado, en Costa Rica se registra el mayor número de trasplantes de riñón per cápita de América Latina (¹¹11 Cerdas M. Chronic kidney disease in Costa Rica. Kidney Int Suppl. 2005(97):S31–3.). Si se comparan con las tasas de mortalidad mayores que en otros países de la Región (⁸8 Soares SA MF, Soliz P, Ordunez P, Martinez R, Elias V. Spatially Clustered Chronic Kidney Disease, in: Report from “Mesoamerican Nefropathy, 1st International Research Workshop on MeN, San Jose, Costa Rica, 2012;47–52.), el comportamiento de la mortalidad registrado no pareciera corresponder al perfil de enfermedad y gravedad observados.

En 2013, los Estados Miembros de la OPS/OMS solicitaron el apoyo técnico para fortalecer la vigilancia de esta enfermedad (¹²12 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud: 52 Consejo Directivo, Resolución CD52.R10 “La enfermedad crónica en comunidades agrícolas de Centroamérica”, Washington D.C., 2013.). La vigilancia de la mortalidad por ERCnt ha enfrentado tres desafíos: la ausencia de definiciones clínica y epidemiológica de caso, que dificulta el establecimiento de patrones de distribución de la enfermedad; las dificultades que enfrentan los países para disponer de registros de mortalidad confiables y oportunos, y la situación impuesta por la propia Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) que contenía, hasta inicios de 2012, un solo código para la ERC como entidad clínica, sin especificaciones sobre su origen. Para afrontar estos dos últimos desafíos se realizó un proceso de consulta que resultó en un consenso sobre orientaciones a los países de la Región para mejorar la detección de muertes por ERCnt. Los resultados de este consenso son el objeto del presente reporte.

MÉTODO

La OPS/OMS, los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) y la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión Arterial (SLANH) convocaron a un proceso de consulta cuyo objetivo principal fue fortalecer la vigilancia del problema y construir los instrumentos adecuados para la definición de caso y para la armonización de la notificación y el análisis de la mortalidad.

El consenso se dio bajo un esfuerzo coordinado por la Secretaría Ejecutiva de la Comisión de Ministros de Salud de Centroamérica y República Dominicana (SE-COMISCA) y la OPS/OMS. En primer lugar, se conformó un primer núcleo de trabajo integrado por la OPS/OMS y el Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS en México (CEMECE). El CEMECE y la OPS/OMS han trabajado en forma conjunta varios años evaluando los sistemas de información de morbilidad y mortalidad en la Región. Este tipo de evaluaciones a nivel de país suelen considerar las características del certificado de defunción, las bases de mortalidad existentes, los reportes de morbilidad, la publicación y difusión de información y las capacidades de los recursos humanos. En segundo lugar, en diversas reuniones técnicas presenciales y virtuales, se desarrolló una propuesta para incidir en problemas clave que dificultan la captación de muertes por ERCnt. La propuesta fue enviada a la SE-COMISCA con el propósito de consultar a sus Estados Miembros. Tercero, la SE-COMISCA envió la propuesta a todos sus países, en la que solicitó la nominación de profesionales para participar en un proceso que concluyó con la elaboración y presentación de una propuesta consensuada con los países. Finalmente, la reunión de consenso se dio a finales del 2013. En esta reunión, se orientó a los participantes a elaborar recomendaciones dirigidas tanto a mejorar la captación de muertes por ERCnt relacionadas con los sistemas de información (cuadro 1) como a las relacionadas con la CIE-10.

RESULTADOS

Si bien se reconoció que en las últimas revisiones de la CIE-10 ha mejorado la posibilidad de clasificar a la ERC y sus etapas clínicas, no existe aún un protocolo para el registro de las muertes por ERCnt. Para mejorar la posibilidad de su registro se propuso la inclusión de un código temporal (¹1 Ordunez P, Saenz C, Martinez R, Chapman E, Reveiz L, Becerra F. The epidemic of chronic kidney disease in Central America. Lancet Glob Health. 2014;2(8):e440–1.) dentro de la lista para Propósitos Especiales (Capítulo XXII de la CIE-10): U-50, un código vacante y un algoritmo de notificación (²2 Cusumano AM, González Bedat MC, García-García G, Maury Fernandez S, Lugon JR, Poblete Badal H, et al. Latin American Dialysis and Renal Transplant Registry: 2008 report (data 2006). Clin Nephrol. 2010;74(S1):S3–8.). El algoritmo inicia considerando si la causa básica de muerte es “Insuficiencia renal aguda- CIE-10 Código N17” o “Insuficiencia renal crónica –N18” o “Insuficiencia renal no especificada N-19”o “Enfermedades del riñón y uréter, no especificada - 28.9” creando tres posibles grupos (figura 1).

Algoritmo para notificación y reporte de la mortalidad por enfermedad renal crónica de causas no tradicionales

Grupo 1. Insuficiencia renal aguda (IRA-N17)

Este grupo no será incluido para el propósito de vigilancia. Sin embargo, si la residencia, la información de antecedente epidemiológico y/o la historia ocupacional del fallecido son compatibles con la definición de ERCnt, se considerará como una muerte por ERCnt (asignar el código “U50.X” de la CIE-10 - Código temporal para la ERCnt); de lo contrario, mantenerlo como ERC N17.

Grupo 2. Insuficiencia renal crónica (IRC-N18)

Verificar la residencia y el antecedente epidemiológico. Si la defunción ocurrió antes de los 60 años de edad, y la información sobre la residencia y epidemiológica e historia ocupacional del fallecido son compatibles con ERCnt, considerarla como muerte por ERC de causas no tradicionales y asignar el código temporal “U50.X”. Si no es así, mantenerlo como ERC N18.

Si la defunción ocurrió después de los 60 años de edad, será necesario que el caso sea revisado por el grupo técnico de especialistas (Comité de Revisión de la ERC), quienes debieran considerar de forma meticulosa los antecedentes clínicos, epidemiológicos y ocupacionales del fallecido. Entonces, si la información sobre residencia y antecedentes epidemiológicos es compatible con ERCnt, considerarla como tal y utilizar el código temporal “U50.X”. Si no es así, mantenerlo como ERC N18.

Grupo 3. Insuficiencia renal N.19 y N 28.9

Verificar la información de residencia, antecedentes epidemiológicos, ocupacionales y, si es compatible, con ERCnt, asignar el código temporal “U50.X”; de lo contrario, mantenerlo como ERC N19 o N28.9.

Durante el análisis de mortalidad, los códigos N19 y N28.9 podrían redistribuirse a N17, N18 y el código provisional “U50.X” mediante procedimientos de distribución proporcionales o bien algún otro modelo estadístico.

Se reconoció que la vigilancia de la mortalidad por ERCnt enfrenta varios desafíos, como la ausencia de las definiciones de casos y epidemiológicas, las dificultades para obtener registros de mortalidad confiables y oportunos, y las limitaciones impuestas por la CIE-10 que, hasta comienzos de 2012 contenía un código único para la ERC como mencionado anteriormente.

El consenso reconoció que las dificultades para contar con una información adecuada sobre la mortalidad por ERCnt comienzan con la ausencia en la gran mayoría de los países del Istmo Centroamericano de un instrumento estandarizado como lo es el “Modelo Internacional del Certificado Médico de Causa de Defunción” que propone la OMS. A esto se agrega la capacitación y cuidado que debieran tener los médicos responsables por el adecuado llenado del certificado de defunción y que debiera registrar la secuencia de causas precedentes a la que origina la muerte incluyendo su temporalidad. La falta o mal llenado de esta información limita al codificador profesional responsable por la selección de la causa básica de la muerte y su registro. Para mejorar esta situación, se recomendaron una serie de medidas específicas (cuadro 2), sistematizadas en: relacionadas al certificado de defunción; registro, codificación de causas de muerte y selección de la causa básica de la defunción, y propuesta de medidas y métodos como parte de esta estrategia para lograr una mayor completitud y mejoría del reporte de muerte donde se encuentra involucrada la ERCnt.

Se sugirió también la creación de Comités de Revisión de Muerte por ERCnt, como los responsables por revisar estos casos y emitir un fallo haciendo uso inclusive de la autopsia verbal (AV) (cuadro 3). Las sugerencias incluyen la posibilidad de generar una “lista de causas sospechosas” y proponerla en una discusión junto con especialistas nefrólogos.

Análisis de la causa múltiple de muerte

Para aumentar la probabilidad de detectar una muerte por ERCnt se sugirió el método del análisis de la causa múltiple de muerte (CMM). En general, los sistemas de información de mortalidad rutinarios solo contienen los campos de causa básica de muerte. En la gran mayoría de ellos, la ERC se registra como una causa interviniente, directa o contribuyente dentro de la cadena de acontecimientos y en pocas ocasiones resultará ser seleccionada como la causa básica: solo en aquellas situaciones en las que el médico desconoce la causa antecedente originaria. El análisis de CMM dará una información más completa al ubicar la ERCnt como causa interviniente, directa o contribuyente, además de brindar mayor información sobre posibles asociaciones de morbilidad múltiple y su relación de temporalidad. Para facilitar esta opción, se requiere la definición de un subsistema de recolección, codificación, captura y procesamiento de la información, cuyos requisitos serían:

• Contar con una copia de todos los certificados que contengan la ERC en cualquier parte del certificado de defunción conforme se determine la muestra o el período de estudio;

• Contar con un programa de captura que permita ingresar la codificación de todas las causas de defunción además de la causa básica;

• Codificar todas las causas y seleccionar la causa básica de defunción conforme la versión más actualizada de la CIE–10;

• Clasificar todas las causas que participaron en la cadena de acontecimientos que condujeron a la muerte tales como causa directa (CD), causa interviniente (CI), causa contribuyente (CC) y causa básica (CB).

Roles de las diferentes instancias en la notificación, investigación, documentación y análisis de muertes por ERCnt

En el nivel más macro correspondiente a la Subregión Centroamericana y la República Dominicana, es importante considerar los mecanismos e instancias subregionales actuales en especial por su papel articulador de los países.

De la Comisión Técnica de Vigilancia y Sistemas de Información (COTEVISI) se esperaría:

• Difundir, promover y monitorear el uso de las definiciones de caso sospechoso, probable y confirmado para ERCnt por parte de los países a través de las direcciones de vigilancia epidemiológica y/o de la salud;

• Facilitar, con la asesoría técnica de OPS/OMS, la formación de personal de vigilancia, estadística y auxiliar de estadística sobre las actualizaciones de la CIE-10 al 2016 y su implementación;

• Poner en agenda de manera periódica los avances de la vigilancia clínico-epidemiológica de la morbilidad y mortalidad de la ERCnt en la Sala Regional de Situación de Salud (SRSS).

En el nivel de las instancias nacionales y subnacionales, es necesario definir los diferentes roles y tomar en consideración situaciones frecuentes, como cuando la muerte ocurre en el hogar y el certificado es llenado por un personal comunitario y que no indaga apropiadamente mediante AV, búsqueda intencionada y reclasificación de las muertes (BIRM) por ERCnt u otras técnicas que nos permitan un diagnóstico más acertado.

Las autoridades nacionales de epide‑miología tendrían a cargo las siguientes tareas:

• Divulgar y monitorear el estricto apego a la definición de caso sospechoso, probable y confirmado para la vigilancia de insuficiencia renal crónica (causa no tradicional);

• Pasar de una vigilancia de la insuficiencia renal crónica a una vigilancia de la enfermedad renal crónica mediante la utilización de los nuevos códigos de la CIE-10 actualizada al 2016.

Las autoridades nacionales responsables por la información estadística deberán velar por:

• Implementación de los cambios en la clasificación de la Enfermedad Renal Crónica en la categoría N18 de la CIE-10;

• Capacitación de recursos humanos (médicos) para el llenado adecuado del certificado de defunción, cursos con las actualizaciones de la CIE-10 al 2016.

Las áreas responsables por la salud del adolescente deberán incorporar acciones de vigilancia de morbimortalidad por ERCnt en el programa de atención del adolescente.

Las áreas responsables por la salud del adulto mayor deberán:

• Incorporar en el programa de atención del adulto mayor acciones de vigilancia de morbilidad;

• Capacitar recursos humanos (codificadores, estadísticos y auxiliares de estadísticas) para la codificación, captura, procesamiento de causa múltiple, clasificación de las causas registradas en el certificado y la selección de la causa básica a partir del certificado de defunción.

• Cotejar mediante la selección de un muestreo sistemático las causas básicas de defunción registradas con revisión de expedientes clínicos a fin de disminuir el subregistro o sobre registro de esta causa.

Las áreas de vigilancia epidemiológica (en cuanto al registro de la mortalidad) deberán integrar los datos de la persona fallecida, registrados en el Registro Civil de la localidad, a la vigilancia de tal manera que los registros municipales, los registros en cementerios, la red de colaboradores (voluntarios) o brigadistas de salud, y otras estructuras locales participen en el reporte de fallecimientos y sean investigados por algún equipo de campo. De existir, el número de expediente del fallecido reportado o sospechado por ERC facilitará la búsqueda y revisión de su información y, de la misma manera, se podrá verificar o descartar con evidencia de su historia médica. En ocasiones, será necesario verificar en los registros hospitalarios o de clínicas asistenciales privadas o de la seguridad social.

DISCUSIÓN

La ERC entre trabajadores del campo ha sido reconocida en algunos países fuera de la Región, como Egipto (¹³13 El Minshawy O. End-stage renal disease in the El-Minia Governorate, upper Egypt: an epidemiological study. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2011;22(5):1048–54.), India (¹⁴14 Abraham G, Varughese S, Thandavan T, Iyengar A, Fernando E, Naqvi SA, et al. Chronic kidney disease hotspots in developing countries in South Asia. Clin Kidney J. 2016;9(1):135–41., ¹⁵15 Rajapurkar MM, John GT, Kirpalani AL, Abraham G, Agarwal SK, Almeida AF, et al. What do we know about chronic kidney disease in India: first report of the Indian CKD registry. BMC Nephrol. 2012;13:10.), y Sri Lanka (¹⁶16 Jayasumana C, Orantes C, Herrera R, Almaguer M, Lopez L, Silva L, et al. Chronic interstitial nephritis in agricultural communities: a worldwide epidemic with social, occupational and environmental determinants. Nephrol Dial Transplant. 2016 Oct 13. pii: gfw346. [Epub ahead of print]. Acceso el 14 de noviembre 2016.

17 Wanigasuriya K. Update on uncertain etiology of chronic kidney disease in Sri Lanka’s north-central dry zone. MEDICC Rev. 2014;16(2):61–5.-¹⁸18 Wickremasinghe AR, Peiris-John RJ, Wanigasuriya KP. Chronic kidney disease of unknown aetiology in the North Central Province of Sri Lanka: trying to unravel the mystery. Ceylon Med J. 2011; 56(4):143–6.). En la Región, se ha detectado especialmente en países centroamericanos (¹⁹19 Ramírez-Rubio O, McClean MD, Amador JJ, Brooks DR. An epidemic of chronic kidney disease in Central America: an overview. Postgrad Med J. 2013;89(1049):123–5.) y afectan especialmente a El Salvador (²⁰20 Orantes CM, Herrera R, Almaguer M, Brizuela EG, Hernández CE, Bayarre H, et al. Chronic kidney disease and associated risk factors in the Bajo Lempa region of El Salvador: Nefrolempa study, 2009. MEDICC Rev. 2011;13(4):14–22., ²¹21 García-Trabanino R, Jarquín E, Wesseling C, Johnson RJ, González-Quiroz M, Weiss I, et al. Heat stress, dehydration, and kidney function in sugarcane cutters in El Salvador—A cross-shift study of workers at risk of Mesoamerican nephropathy. Environ Res. 2015;142:746–55.) y Nicaragua (²²22 Sanoff SL, Callejas L, Alonso CD, Hu Y, Colindres RE, Chin H, et al. Positive association of renal insufficiency with agriculture employment and unregulated alcohol consumption in Nicaragua. Ren Fail. 2010;32(7):766–77.), donde incluso podría estar afectando a poblaciones en edades tempranas (²³23 Ramírez-Rubio O, Amador JJ, Kaufman JS, Weiner DE, Parikh CR, Khan U, et al. Urine biomarkers of kidney injury among adolescents in Nicaragua, a region affected by an epidemic of chronic kidney disease of unknown aetiology. Nephrol Dial Transplant. 2016;31(3):424–33.). Estimar la carga total por ERCnt requiere conocer los componentes de morbilidad y mortalidad. Este último componente es subestimado, como lo reconoció el grupo de consenso, y ha sido el objeto del reporte. Para facilitar la decisión sobre atribuir una muerte por ERCnt, el grupo de consenso generó un algoritmo.

Si bien los países vienen desarrollando esfuerzos para mejorar la cobertura y calidad de la información sobre mortalidad en los países del Istmo Centroamericano, aún hay ciertas dificultades que afectan tanto la cobertura y oportunidad de la información como su calidad. Se requiere que todos los países de la región utilicen de manera oficial el certificado de defunción propuesto por la OMS, intensifiquen el entrenamiento adecuado de su llenado por parte de los médicos y adopten una serie de medidas para intensificar la vigilancia de la ERCnt como causa de enfermedad y muerte. Es importante que los países de la región continúen trabajando para cumplir con los compromisos adquiridos en 2013 (¹¹11 Cerdas M. Chronic kidney disease in Costa Rica. Kidney Int Suppl. 2005(97):S31–3.) en el seno del 52º Consejo Directivo de OPS/OMS, donde los países reconocieron a la ERCnt como un problema de salud pública grave y se comprometieron a colaborar en acciones que lleven a un mejor conocimiento del origen, consecuencias y manejo del problema, al fortalecimiento de la vigilancia de la enfermedad con énfasis en las poblaciones y comunidades de riesgo, y al mejoramiento del registro de casos y muertes originadas por esta enfermedad. Al momento de cerrar este manuscrito, se encuentra en elaboración el lineamiento que integra las definiciones de caso y las bases metodológicas para la vigilancia en salud pública de la ERCnt, cuya difusión y aplicación debiera también ser apoyada por los países de la Región.

Además, se presentaron orientaciones para el registro de las defunciones y acciones específicas para lograr una mayor completitud y mejoría del reporte de muerte por ERCnt. Para la selección de la causa básica de la defunción, el consenso propone un algoritmo de selección para los codificadores profesionales, que impactaría de manera favorable tanto en la completitud como en la calidad de la información. El algoritmo reconoce la importancia de los antecedentes epidemiológicos y ocupacionales, como el hecho de haber laborado en la cosecha y corte de la caña. Si bien el propósito central de esta comunicación se centra en el registro de mortalidad por ERCnt, se han incluido sugerencias que llevan a la mejoría del registro de la enfermedad, de particular importancia ante la evidencia reciente de posible daño renal en etapas tempranas de la vida.

Si bien no es necesario crear un sistema de información paralelo o especial para la ERCnt, sí se propone la creación de una estrategia para la búsqueda intencionada y reclasificación de muertes asociadas a la ERCnt donde se incluyan los certificados con ERC y cualquier causa sospechosa de encubrirla. Esta estrategia ha sido muy exitosa en otros casos como la recuperación de muertes maternas que, de otra manera, no hubieran sido detectadas y cuantificadas. La lista de causas sospechosas para ERC y ERCnt es una tarea pendiente que la SLANH ha tomado bajo su responsabilidad, y será útil para proponer asociaciones por la llamada regla “C” de la codificación de mortalidad para facilitar la selección de la ERCnt (²⁴24 Organización Panamericana de la Salud (OPS), Organización Mundial de la Salud (OMS). Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. 10° revisión, 1995.). Es importante reconocer que el énfasis en este consenso se dio en torno a los registros de mortalidad como parte de las estadísticas continuas en un país. Mejorar la calidad de esta información puede incluso ayudar a profundizar el conocimiento sobre las causas de la ERCnt. En este sentido se sugirió la aplicación del “análisis de causa múltiple”, que permitiría generar alguna o algunas hipótesis y profundizar en el conocimiento de la causas de la ERCnt.

El uso de códigos temporales es una alternativa prevista por la OMS y ha sido importante y beneficiosa en situaciones especiales como la ocurrida a partir de 2009 con la pandemia por virus de la influenza H1N1. La OPS/OMS ha avanzado en este sentido al convocar a sus Centros Colaboradores para elevar esta propuesta al Comité de Mortalidad de la FCI-OMS para su discusión y eventual aprobación.

Los diferentes mecanismos regionales y subregionales en la región de las Américas tienen un papel potencial favorable para mejorar la situación del registro de mortalidad por ERC y ERCnt. En cuanto al área de la salud, se han destacado los que actúan en el Istmo Centroamericano como la COTEVISI y la SRSS, sin dejar de admitir que, de documentarse la ocurrencia de casos y muertes por ERCnt en otras subregiones, sus mecanismos de coordinación propios serían de gran valor mejorando la notificación, investigación, documentación y análisis de muertes por ERCnt.

En conclusión, ante la gravedad que representa la ERCnt para los países de la región se reconoció la importancia que tiene el aumento de la cobertura del registro de la mortalidad en varios de ellos. Se consensuaron y sugirieron acciones específicas que mejorarán no solo el registro de muerte, sino también como causa de enfermedad y que incluyen el uso obligatorio en todos los países del instrumento estandarizado de registro de muerte (certificado de defunción) que propone la OMS, el entrenamiento del médico responsable de su llenado, la revisión de la cadena de llenado de los certificados, un algoritmo para apoyar la selección de la causa básica de muerte por esta causa, así como una serie de orientaciones para los mecanismos regionales y subregionales de apoyo a los ministerios de salud para la vigilancia en salud pública.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Marisol Aguilar, José Monzón, Marisol Moreira, Francis Morey, David Rodríguez, Manuel Sagastume, Rosa María Vargas Alvarado, Juan José Amador, Patricia Soliz Sánchez y Gabriela Fernández Quintanilla por su contribución.

Financiamiento

Las actividades realizadas para el desarrollo de este reporte fueron financiadas en su totalidad por los recursos financieros regulares de la cooperación técnica de la OPS/OMS.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado por los autores.

Declaración

Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la RPSP/PAJPH y/o de la OPS.

REFERENCIAS

Fechas de Publicación

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