RESUMEN

Objetivo

Sintetizar la evidencia sobre la efectividad de intervenciones diseñadas para mejorar el acceso de los pueblos indígenas a los servicios de salud.

Métodos

Revisión de revisiones sistemáticas publicadas hasta julio de 2015, de las cuales se seleccionaron y analizaron solamente los estudios realizados en la Región de las Américas. La búsqueda bibliográfica abarcó Medline, Lilacs, Scielo, EMBASE, DARE, HTA, The Cochrane Library y sitios web de organizaciones. Dos revisores independientes seleccionaron los estudios y analizaron su calidad metodológica. Se realizó una síntesis narrativa de los resultados.

Resultados

Veintidós revisiones cumplieron los criterios de inclusión. Todos los estudios seleccionados se realizaron en Canadá y Estados Unidos de América (EE.UU.). La mayoría de las intervenciones fueron preventivas, para sortear barreras geográficas, aumentar el uso de medidas efectivas, desarrollar recursos humanos y mejorar las destrezas o disposición de las personas para atenderse. Los temas incluyeron embarazo, factores de riesgo cardiovascular, diabetes, abuso de sustancias, desarrollo infantil, cáncer, salud mental, oral y lesiones. Algunas intervenciones mostraron efectividad con estudios de calidad moderada o alta: estrategias educativas para prevención de depresión, intervenciones para prevención de caries infantiles y programas multicomponente para promover el uso de asientos de seguridad en niños. En enfermedades crónicas no transmisibles los resultados fueron en general negativos o inconsistentes.

Conclusiones

Existen algunas intervenciones que tienen potencial de producir efectos positivos en el acceso a los servicios de salud de las poblaciones indígenas en las Américas, pero los estudios disponibles se limitan a Canadá y EE.UU. Existe una significativa brecha de investigación sobre el tema en América Latina y el Caribe.

Palabras clave
Salud de poblaciones indígenas; accesibilidad a los servicios de salud; evaluación de eficacia-efectividad de intervenciones; revisión

ABSTRACT

Objective

Synthesize evidence on effectiveness of interventions designed to improve access to health services by indigenous populations.

Methods

Review of systematic reviews published as of July 2015, selecting and analyzing only studies in the Region of the Americas. The bibliographic search encompassed MEDLINE, Lilacs, SciELO, EMBASE, DARE, HTA, The Cochrane Library, and organization websites. Two independent reviewers selected studies and analyzed their methodological quality. A narrative summary of the results was produced.

Results

Twenty-two reviews met the inclusion criteria. All selected studies were conducted in Canada and the United States of America. The majority of the interventions were preventive, to surmount geographical barriers, increase use of effective measures, develop human resources, and improve people’s skills or willingness to seek care. Topics included pregnancy, cardiovascular risk factors, diabetes, substance abuse, child development, cancer, mental health, oral health, and injuries. Some interventions showed effectiveness with moderate or high quality studies: educational strategies to prevent depression, interventions to prevent childhood caries, and multicomponent programs to promote use of child safety seats. In general, results for chronic non-communicable diseases were negative or inconsistent.

Conclusions

Interventions do exist that have potential for producing positive effects on access to health services by indigenous populations in the Americas, but available studies are limited to Canada and the U.S. There is a significant research gap on the topic in Latin America and the Caribbean.

Key words
Health of indigenous peoples; health services accessibility; evaluation of the efficacy-effectiveness of interventions; review

En la Región de las Américas, la población indígena asciende a 45 millones de personas, pertenecientes a más de 400 pueblos (¹1 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Iniciativa Salud de los Pueblos Indígenas Lineamientos Estratégicos y Plan de Acción 2003 – 2007. Disponible en: http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2009/50%20EspPlan2003-2007.pdf Acceso en abril de 2015.
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2009... ). Históricamente, estas poblaciones han sido afectadas por desigualdades en su desarrollo socioeconómico, empleo, alfabetismo y servicios sociales (¹1 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Iniciativa Salud de los Pueblos Indígenas Lineamientos Estratégicos y Plan de Acción 2003 – 2007. Disponible en: http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2009/50%20EspPlan2003-2007.pdf Acceso en abril de 2015.
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2009...

2 Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía- Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CELADE-CEPAL). Salud materno-infantil de pueblos indígenas y afrodescendientes de América Latina: aportes para una relectura desde el derecho a la integridad cultural. LC/W.347. Santiago: CEPAL; 2010.-³3 Social determinants and indigenous health: the international experience and its policy implications. Symposium on the Social Determinants of Indigenous Health, Adelaide, 2007.). Si bien esta sigue siendo la realidad predominante, en algunos países las políticas sanitarias mejoraron los indicadores de acceso, acortaron brechas e inclusive superaron los resultados de población no indígena (⁴4 Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Departamento de Saúde Indígena. Vigilância em saúde indígena: síntese dos indicadores 2010. Brasília: FUNASA; 2010.).

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha propuesto directrices para diseñar políticas orientadas a la población indígena (⁵5 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Resolución CD47.R18: La salud de los pueblos indígenas de las Américas. Washington, D.C. OPS, 2006. Disponible en: http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2009/CD47r18-s.pdf Acceso en abril de 2015.
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2009... , ⁶6 Pan American Health Organization (PAHO). Health of the Indigenous Peoples Initiative. Strategic Directions and Plan of Action 2003–2007. Washington, DC.: PAHO; 2003. Disponible en: http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2009/50-Eng%20Plan2003-2007.pdf Acceso en abril de 2015.
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2009... ), recomendaciones para el desarrollo de servicios interculturales (⁷7 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Programa Regional Salud de los Pueblos Indígenas. Prestación de servicios de salud en zonas con pueblos indígenas. Recomendaciones para el Desarrollo de un Sistema de Licenciamiento y Acreditación de Servicios Interculturales de Salud en el marco de la Renovación de la Atención Primaria de la Salud. Quito: OPS; 2009. Disponible en: http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2009/servicios%20salud%20zonas%20indigenas.pdf Acceso en abril de 2015.
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2009... , ⁸8 Organización Panamericana de la Salud (OPS). Una visión de salud intercultural para los pueblos indígenas de las Américas. Washington DC.: OPS; 2008.) y estrategias en grupos específicos (⁹9 Naciones Unidas. Salud de la población joven indígena en América Latina: un panorama general. Santiago (Chile): CEPAL. LC/R.2171. 2011. Disponible en: http://www.cepal.org/es/publicaciones/35357-salud-la-poblacion-joven-indigena-america-latina-un-panorama-general Acceso en abril de 2015.
http://www.cepal.org/es/publicaciones/35... ). Asimismo, la mayoría de los países posee programas nacionales de salud indígena, aunque en general han sido poco evaluados (¹⁰10 Centro Económico de América Latina y el Caribe (CEPAL). Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE). División de Población de CEPAL/Fondo para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas de América Latina y el Caribe (FI). Seminario-Taller: “Pueblos Indígenas de América Latina: políticas y programas de salud, ¿cuánto y cómo se ha avanzado?”. Santiago de Chile, 2007.).

La investigación en poblaciones indígenas posee algunas particularidades: la importancia de incorporar en los estudios los intereses y aproximación cultural de las comunidades a los problemas de salud (¹¹11 Gibson O, Lisy K, Davy C, Aromataris E, Kite E, Lockwood C, et al. Enablers and barriers to the implementation of primary health care interventions for Indigenous people with chronic diseases: a systematic review. Implement Sci. 2015;10(1):71.), el reconocimiento de su vulnerabilidad y sus implicancias éticas (¹²12 Fajreldin Valentina. Problemas bioéticos de la investigación biomédica con pueblos indígenas de Chile. Acta Bioeth. 2010;16(2):191-7. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-569X2010000200012&lng=es
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=s... , ¹³13 World Health Organization (WHO). Indigenous peoples & participatory health research: planning & management-preparing research agreements. Genève: WHO; 2003. Disponible en: http://www.who.int/ethics/indigenous_peoples/en/index3.html Acceso en abril de 2015.
http://www.who.int/ethics/indigenous_peo... ), la convivencia entre la medicina occidental y la tradicional, la dispersión geográfica de las comunidades y la consiguiente dificultad para implementar estudios de poder adecuado y asegurar buenas tasas de reclutamiento y retención. Por último, el uso de grupos control no intervenidos puede ser difícil por las actitudes de las comunidades al respecto (¹⁴14 Whitbeck LB, Walls ML, Welch ML. Substance abuse prevention in American Indian and Alaska Native communities. Am J Drug Alcohol Abuse. 2012;38(5):428-35., ¹⁵15 Yancey AK, Ortega AN, Kumanyika SK. Effective recruitment and retention of minority research participants. Ann Rev Public Health. 2006;27:1-28.).

El interés de la presente revisión son las intervenciones para mejorar el acceso a servicios y prestaciones de salud efectivas. Esto abarca principalmente intervenciones contra barreras geográficas, económicas, actitudinales -en la comunidad o los equipos de salud-, e intervenciones que aproximan el sistema de salud a la persona.

Es difícil establecer en este tipo de revisiones dónde detenerse en cuanto al diseño de los estudios. Limitarse a los ensayos controlados aleatorizados (ECA) resulta demasiado restrictivo, pero el límite inferior no ha sido fijado. El grupo Effective Practice and Organisation of Care de la Colaboración Cochrane sostiene que “la inclusión de estudios no controlados antes-después o estudios transversales está totalmente desaconsejado. Es difícil, si no imposible, atribuir causalidad a partir de tales estudios” (¹⁶16 Effective Practice and Organisation of Care (EPOC). What study designs should be included in an EPOC review? EPOC Resources for review authors. Oslo: Norwegian Knowledge Centre for the Health Services; 2016. Disponible en: http://epoc.cochrane.org/epoc-specific-resources-review-authors Acceso en abril de 2015.
http://epoc.cochrane.org/epoc-specific-r... ). En esta revisión, el análisis privilegió los estudios más robustos, pero consideró todo el conjunto de evidencia.

Sobre la posibilidad de extrapolar los resultados de los estudios, McCalman (2012) llevó a cabo una revisión sobre la transferencia de programas de salud indígena promisorios hacia otros contextos, pero encontró muy poca información o conceptualización teórica del tema (¹⁷17 McCalman J, Tsey K, Clifford A, Earles W, Shakeshaft A, Bainbridge R. Applying what works: a systematic search of the transfer and implementation of promising Indigenous Australian health services and programs. BMC Public Health. 2012;12:600. doi: 10.1186/1471-2458-12-600.
https://doi.org/10.1186/1471-2458-12-600... ). La competencia cultural es considerada un moderador potencialmente importante del efecto de las intervenciones en población indígena (¹⁸18 Brach C, Fraser I. Can cultural competency reduce racial and ethnic health disparities? A review and conceptual model. Med Care Res Rev. 2000;57(1):181-217.); sin embargo, tampoco existen suficientes estudios que hayan evaluado el tema (¹⁹19 Pearson A, Srivastava R, Craig D, Tucker D, Grinspun D, Bajnok I, et al. Systematic review on embracing cultural diversity for developing and sustaining a healthy work environment in healthcare. Int J Evid Based Health C. 2007;5(1):54-91. doi: 10.1111/j.1479-6988.2007.00058.x
https://doi.org/10.1111/j.1479-6988.2007...

20 Renzaho AM, Romios P, Crock C, Sønderlund AL. The effectiveness of cultural competence programs in ethnic minority patient-centered health care: a systematic review of the literature. Int J Qual Health Care. 2013;25(3):261-9. doi: 10.1093/intqhc/mzt006
https://doi.org/10.1093/intqhc/mzt006... -²¹21 Horvat L, Horey D, Romios P, Kis-Rigo J. Cultural competence education for health professionals. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;5. doi: 10.1002/14651858.CD009405.pub2
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00940... ).

La presente revisión tiene por objetivo caracterizar la evidencia en el tema y conocer qué estrategias son potencialmente efectivas para mejorar el acceso de la población indígena a los servicios de salud en las Américas y que pudieran ser replicadas o adaptadas en otras realidades dentro del continente.

MÉTODOS

Se realizó una revisión de revisiones sistemáticas publicadas hasta el 31 de julio de 2015. Las revisiones debían referirse a la evaluación de efectividad de intervenciones de cualquier naturaleza, destinadas a mejorar el acceso a los servicios de salud de poblaciones indígenas de las Américas. Se incluyeron artículos indexados y literatura gris en idioma inglés, español o portugués. Se excluyeron estudios sin datos suficientes, duplicados y versiones anteriores de una misma revisión.

Se realizó una búsqueda en Medline, Lilacs, Scielo, EMBASE, DARE, HTA Database, The Cochrane Central Library, REPIDISCA, PAHO/WHOLIS y los sitios web de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la OPS, el Organismo Andino de Salud, la Fundación Panamericana de la Salud y Educación, la Comisión Económica para América Latina y el Caribe, y las listas de referencias de los artículos. Se usaron combinaciones de términos MeSH/Decs o texto libre (American Native Continental Ancestry Group[Mesh], Health Services, Indigenous[Mesh], United States Indian Health Service[Mesh], aborigin*, indian*, indigen*, amerindian*), refinadas según necesidad, y una estrategia en “bola de nieve” mediante las funciones de artículos relacionados de las bases de datos. Se utilizaron filtros metodológicos para revisiones sistemáticas (filtro de la National Library of Medicine para PubMed, y filtro del BMJ Evidence Centre Information para Embase), o se aplicó la opción de filtro para revisiones que ofrecía la fuente.

Dos revisores independientes realizaron una preselección a partir de títulos y resúmenes, y luego analizaron los textos completos de los artículos preseleccionados para establecer el cumplimiento de los criterios de inclusión y exclusión. Las discrepancias entre revisores se resolvieron por consenso simple.

La calidad metodológica de las revisiones fue evaluada por dos revisores mediante el instrumento AMSTAR (²²22 Shea J, Grimshaw J, Wells G, Boers M, Andersson N, Hamel C, et al. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology. 2007;7:10. Disponible en: http://www.biomedcentral.com/1471-2288/7/10 Acceso en julio de 2015
http://www.biomedcentral.com/1471-2288/7... ). La escasa información sobre los estudios primarios en las revisiones y la alta heterogeneidad de las intervenciones hizo impracticable aplicar el sistema GRADE (²³23 Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE Working Group. Rating quality of evidence and strength of recommendations GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924-6.) para calificar la calidad de la evidencia sobre cada una de las variables de resultado relevantes. De todas formas, se entrega una orientación al respecto en la síntesis final, basada en el diseño de los estudios, su consistencia y la magnitud de los efectos, cuando hubo datos analizables.

Se extractaron los datos en cuadros y se confeccionaron síntesis narrativas de los resultados para cada forma de intervención o condición de salud evaluada.

RESULTADOS

Resultados de la búsqueda

En la figura 1 se resume el proceso de búsqueda (²⁴24 Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG; PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann Intern Med. 200918;151(4):264-9.). De varios cientos de referencias iniciales, se excluyeron duplicados y estudios que no satisfacían los criterios de inclusión y quedaron 53 artículos preseleccionados. Se analizaron los textos completos de estos artículos y se llegó a un total definitivo de 22 revisiones (²⁵25 Eschiti V, Burhansstipanov L, Watanabe-Galloway S. Native cancer navigation: the state of the science. Clin J Oncol Nurs. 2012;16(1):73-82, 89.

26 Greenfield BL, Venner KL. Review of substance use disorder treatment research in Indian country: future directions to strive toward health equity. Am J Drug Alcohol Abuse. 2012;38(5):483-92.

27 Gone JP, Alcantara C. Identifying effective mental health interventions for American Indians and Alaska Natives: a review of the literature. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol. 2007;13(4):356-63.

28 Montag A, Clapp JD, Calac D, Gorman J, Chambers C. A review of evidence-based approaches for reduction of alcohol consumption in Native women who are pregnant or of reproductive age. Am J Drug Alcohol Abuse. 2012;38(5):436-43.

29 Teufel-Shone NI, Fitzgerald C, Teufel-Shone L, Gamber M. Systematic review of physical activity interventions implemented with American Indian and Alaska Native populations in the United States and Canada. Am J Health Promot. 2009;23(6):S8-32.

30 Saini M, Quinn A. A systematic review of randomized controlled trials of health related issues within an Aboriginal context. Prince George, BC: National Collaborating Centre for Aboriginal Health; 2013.

31 Bloom JK. Prenatal interventions that improve native american pregnancy outcomes and reduce infant mortality: an integrative review. Bozeman: Montana State University; 2012.

32 Zhu C. Cancer screening in Aboriginal communities: a promising practices review. Public Health Innovation and Decision Support. Alberta: Alberta Health Services; 2012. Disponible en: http://www.albertahealthservices.ca/poph/hi-poph-aboriginal-health-review-2012.pdf Acceso en julio de 2015.
http://www.albertahealthservices.ca/poph...

33 Bryant J, Bonevski B, Paul C, McElduff P, Attia J. A systematic review and meta-analysis of the effectiveness of behavioural smoking cessation interventions in selected disadvantaged groups. Addiction. 2011;106(9):1568-85. doi: 10.1111/j.1360-0443.2011.03467.x
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2011...

34 Carson KV, Brinn MP, Peters M, Veale A, Esterman AJ, Smith BJ. Interventions for smoking cessation in Indigenous populations. Cochrane Database Syst Rev. 2012;18(1):CD009046. doi: 10.1002/14651858.CD009046.pub2
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00904...

35 Carson KV, Brinn MP, Labiszewski NA, Peters M, Chang AB, Veale A. Interventions for tobacco use prevention in Indigenous youth. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8:CD009325. doi: 10.1002/14651858.CD009325.pub2
https://doi.org/10.1002/14651858.CD00932...

36 MacLean S, Cameron J, Harney A, Lee NK. Psychosocial therapeutic interventions for volatile substance use: a systematic review. Addiction. 2012;107(2):278-88. doi: 10.1111/j.1360-0443.2011.03650.x
https://doi.org/10.1111/j.1360-0443.2011...

37 Clifford AC, Doran CM, Tsey K. A systematic review of suicide prevention interventions targeting indigenous peoples in Australia, United States, Canada and New Zealand. BMC Public Health. 2013;13:463. doi: 10.1186/1471-2458-13-463
https://doi.org/10.1186/1471-2458-13-463...

38 Clifford A, McCalman J, Bainbridge R, Tsey K. Interventions to improve cultural competency in health care for Indigenous peoples of Australia, New Zealand, Canada and the USA: a systematic review. Int J Qual Health Care. 2015;(2):89-98.

39 Redvers J, Bjerregaard P, Eriksen H, Fanian S, Healey G, Hiratsuka V, et al. A scoping review of Indigenous suicide prevention in circumpolar regions. Int J Circumpolar Health. 2015;74:27509. doi: 10.3402/ijch.v74.27509
https://doi.org/10.3402/ijch.v74.27509...

40 Gibson OR, Segal L. Limited evidence to assess the impact of primary health care system or service level attributes on health outcomes of Indigenous people with type 2 diabetes: a systematic review. BMC Health Serv Res. 2015;15:154.

41 Laws R, Campbell KJ, van der Pligt P, Russell G, Ball K, Lynch J, et al. The impact of interventions to prevent obesity or improve obesity related behaviours in children (0-5 years) from socioeconomically disadvantaged and/or indigenous families: a systematic review. BMC Public Health. 2014;14:779.

42 Towns C, Cooke M, Rysdale L, Wilk P. Healthy Weights Interventions in Aboriginal Children and Youth: A Review of the Literature. Can J Diet Pract Res. 2014;75(3):125-31. doi: 10.3148/cjdpr-2014-006
https://doi.org/10.3148/cjdpr-2014-006...

43 Harlow AF, Bohanna I, Clough A. A systematic review of evaluated suicide prevention programs targeting indigenous youth. Crisis. 2014;35(5):310-21.

44 Ishikawa T, Oudie E, Desapriya E, Turcotte K, Pike I. A systematic review of community interventions to improve Aboriginal child passenger safety. Am J Public Health. 2014;104(3):e1-8.

45 Godin K, Leatherdale ST, Elton-Marshall T. A systematic review of the effectiveness of school-based obesity prevention programmes for First Nations, Inuit and Métis youth in Canada. Clin Obes. 2015;5(3):103-15. doi: 10.1111/cob.12099
https://doi.org/10.1111/cob.12099... -⁴⁶46 Gould GS, McEwen A, Watters T, Clough AR, van der Zwan R. Should anti-tobacco media messages be culturally targeted for Indigenous populations? A systematic review and narrative synthesis. Tob Control. 2013;22(4):e7. doi: 10.1136/tobaccocontrol-2012-050436
https://doi.org/10.1136/tobaccocontrol-2... ).

Características de los estudios seleccionados

En el cuadro 1 se resumen las principales características de los estudios seleccionados. El puntaje AMSTAR promedio fue 6,6 puntos (rango 3-11). Las limitaciones más frecuentes fueron no identificar los estudios excluidos (18/22), no haber utilizado dos revisores independientes para seleccionar y extractar los datos (15/22) y no haber evaluado el potencial sesgo de publicación (15/22). En casi dos tercios de los casos (14/22) se analizó y consideró la calidad metodológica de los estudios primarios en la formulación de las conclusiones.

La mayoría de las revisiones están centradas en Canadá y EE.UU. y, de aquellas sin restricción geográfica, ninguna identificó estudios en América Latina o el Caribe. Predomina una baja exigencia respecto del diseño de los estudios primarios. El énfasis de las intervenciones son condiciones del nivel primario de atención de la salud, promocionales y preventivas, pero también se abordan tratamientos (cuadro 2). Las intervenciones estuvieron dirigidas a sortear barreras geográficas (programas de telemedicina, visitas a comunidades alejadas, apoyo para el transporte, clínicas móviles), aumentar la utilización de medidas efectivas por los profesionales de salud o usuarios (programas multicomponente, estrategias educativas, recordatorios u otras técnicas conductuales), intervenciones que acercan las prestaciones a la población (visitas domiciliarias, estrategias basadas en la escuela), desarrollo de recursos humanos (fomento de la formación de profesionales o agentes nativos, educación, reclutamiento y retención de profesionales que proporcionan atención a comunidades, incorporación de competencias culturales en los currículo) e intervenciones para mejorar las destrezas o disposición de las personas a buscar atención médica (asistencia personalizada al paciente con cáncer durante proceso de atención –conocida como “navegación de pacientes”-, estrategias educativas, implementación participativa, adaptación cultural, agentes comunitarios de salud).

Síntesis de evidencia

Embarazo

En una revisión sobre intervenciones perinatales en comunidades indígenas de Canadá y EE.UU., Bloom (2012) identificó dos estudios antes-después no controlados (Burd 2007, Duffy 1994) sobre una intervención educativa para prevención de muerte súbita y otra del tipo baby shower comunitaria (recepción en honor de mujer embarazada con actividades alusivas al embarazo y entrega de regalos) que solo reportan resultados en conocimientos y otras dos evaluaciones no controladas sobre programas de salud perinatal (Davis 2001, Prater 2002), que mostraron algunos resultados positivos en cuidados prenatales. Otros cuatro estudios referidos a prevención de consumo de sustancias y desarrollo infantil se abordan más adelante.

Prevención de factores de riesgo cardiovascular y diabetes mellitus

Teufel-Shone (2009) analizó intervenciones de promoción de actividad física en poblaciones indígenas de Canadá y EE.UU. Los estudios abarcan 64 intervenciones, agrupadas en tres estrategias: a) modelo intergeneracional (actividades familiares comunitarias o en la escuela); b) intervenciones sobre el entorno (escolar, comunitario, centros de actividad física, vías para caminatas) y c) currículo educativo. Solo un tercio incluyeron algún esfuerzo de adaptación cultural (a través de miembros de la comunidad y uso de materiales adecuados culturalmente). De las 27 intervenciones con alguna evaluación de impacto, 11 muestran resultados estadísticamente significativos en medidas como capacidad física, presión arterial, glicemia, colesterol, hemoglobina glicosilada, peso, frecuencia de actividad física, o conocimientos.

Más recientemente, Laws (2014) revisó intervenciones para prevenir la obesidad en niños hasta cinco años, y encontró dos estudios en población indígena de EE.UU. Uno es un ECA pequeño (Harvey-Berino, 2003) sobre un programa de visitas domiciliarias entregado por un educador indígena, que mejoró las prácticas de alimentación familiar, sin reducciones significativas en índice de masa corporal. El otro es un estudio cuasiexperimental (Karanja, 2010) de visitas domiciliarias durante los dos primeros años de vida que no mostró efecto sobre medidas antropométricas.

Towns (2014) recopiló tres ECA, un estudio cuasi experimental y tres estudios antes-después sobre intervenciones para prevenir obesidad en niños aborígenes de Canadá y EE.UU., incluyendo programas educativos para la comunidad y profesores, intervenciones sobre dieta y ejercicio, facilitadores, y adecuación de la estructura de las escuelas. Los tres ECA no demostraron cambios significativos en medidas antropométricas, aunque hubo mejorías en la dieta en dos de ellos (un programa de visitas domiciliarias –el mismo de Laws- y otro basado en la escuela y la comunidad).

Por último, Godin (2015) también revisó programas basados en la escuela para prevenir obesidad en jóvenes indígenas de Canadá. De los 15 estudios identificados, solo dos utilizaron grupos comparables. Ninguno de los tres programas que evaluaron actividad física mostró un efecto consistente. Tampoco se observó cambios de conducta alimentaria, salvo con el denominado snack programme (programa de colaciones). De cinco estudios que midieron índice de masa corporal, solo uno mostró una reducción significativa.

Los estudios analizados reafirman que, si bien existe un potencial de efecto en este tipo de programas, los hallazgos son poco alentadores y se limitan a cambios en la dieta con escaso impacto en medidas antropométricas. La escasa información sobre efectos de más largo plazo sugiere, además, que estos decaen significativamente con los años. Tampoco se identificaron moderadores de efecto de las intervenciones.

Abuso de sustancias (drogas y alcohol)

Dos revisiones estuvieron enfocadas en el tratamiento de trastornos por uso de sustancias en población indígena (Greenfield 2012, Montag 2012). Ambas mezclan sin distinción múltiples diseños y entregan poco detalle sobre sus características.

Greenfield (2012) distingue un grupo de estudios “antiguos” realizados hasta 1997, principalmente no controlados y con altas pérdidas de seguimiento (15% a 50%) y otro grupo hasta 2011. Los autores destacan que, pese a la adaptación cultural de la mayoría de las intervenciones, no es claro que esta mejore los desenlaces. La revisión encontró solamente dos ECA, uno sobre un tratamiento farmacológico y otro (Foley 2010) que encontró una disminución en el consumo tras una intervención para búsqueda de empleo.

Montag (2012) analizó intervenciones para reducir el consumo de alcohol antes o durante la gestación. La mayoría de los estudios fueron series no controladas. Con todo, existen algunos modelos de prevención selectiva que están siendo adaptados a población nativa. Intervenciones evaluadas por ECA, como los proyectos CHOICES (Changing High Risk Alcohol Use and Increasing Contraception Effectiveness Study) y BALANCE (Birth Control and Alcohol Awarness), han arrojado resultados positivos. Otras como el modelo SBI (Screening and Brief Intervention), en cambio, no han demostrado efecto.

Una tercera revisión (MacLean 2012) analizó intervenciones psicosociales para usuarios de sustancias volátiles, e incluye dos estudios antes-después no controlados en poblaciones de indígenas americanos (Coleman 2001, Dell 2005). Ambos utilizaron rehabilitación residencial, involucramiento familiar y componentes tradicionales. Los resultados fueron dispares, con alta tasa de abandono en uno y cifras de abstinencia prometedoras en otro.

Tabaquismo

Carson (2012a, 2012b) ha publicado dos revisiones sistemáticas Cochrane, una sobre intervenciones para prevenir la iniciación en el consumo de tabaco o la progresión al consumo regular en jóvenes indígenas, y otra sobre intervenciones para dejar de fumar en poblaciones indígenas. De estas se extrajeron los datos de estudios realizados en las Américas.

Dos ECA de EE.UU. (Gilcrhist 1987, Schinke 1994) evaluaron intervenciones preventivas multicomponente, adaptadas culturalmente, basadas en la escuela. En ambos no hubo diferencia en consumo a 6 y 42 meses de seguimiento. El único estudio sobre tratamiento fue una investigación cuasiexperimental (Johnson 1997), que evaluó una intervención en clínicas de salud que atienden indígenas urbanos, sin demostrar efecto.

Bryant (2011) publicó una revisión sobre intervenciones conductuales para cesación del tabaquismo, que incluye un ECA pequeño (Patten 2010) en mujeres embarazadas nativas de Alaska que recibieron consejería cara a cara, reforzamiento telefónico y materiales educativos versus consejería breve. No se observaron diferencias significativas en la tasa de abandono entre los grupos.

Por último, tres estudios incluidos en la revisión de Bloom (2012) sobre intervenciones en mujeres embarazadas muestran disminución de consumo, pero se trata de diseños no controlados o con controles históricos.

Desarrollo infantil

Las revisiones de Bloom (2012) y Saini (2013) aportaron tres ECA pequeños de Canadá y EE.UU. Barlow (2006) evaluó un programa de visitas domiciliarias para adolescentes embarazadas, adaptado culturalmente y basado en el programa “Healthy Families America”, que mostró mejor conocimiento sobre cuidados del niño y mayor involucramiento materno a los primeros dos meses del período posparto, pero no a seis meses. Otro programa de visitas domiciliarias dirigidas a mujeres embarazadas (Walkup 2009) mostró aumento del conocimiento parental y menores síntomas externalizantes e internalizantes en los niños durante el primer año de vida, sin efecto en desenlaces maternos. Por último, un tercer ECA (Martens 2001) sobre una intervención educativa para adolescentes mostró un aumento positivo de creencias sobre la lactancia.

Navegación de pacientes (cáncer)

Eschiti (2012) analizó la efectividad de programas de navegación de pacientes con cáncer en EE.UU. y encontró un solo ECA (Dignan 2005) que no mostró diferencias en la tasa de mamografías en mujeres que recibían navegación telefónica versus presencial; la comparación entre las dos ramas sometidas a navegación versus la rama de control sin navegación no es confiable por limitaciones metodológicas y un alto porcentaje de pérdidas de seguimiento. Los restantes estudios identificados en esta revisión corresponden a diseños no controlados y con muestras pequeñas, que no aportan evidencia de efectividad.

Estrategias para promover el tamizaje de cáncer

Zhu (2012) evaluó intervenciones para tamizaje de cáncer en poblaciones indígenas. Además del estudio de Dignan ya mencionado, otro ECA (Katz 2007) evaluó un programa educativo focalizado en mamografía y Papanicolaou, mediante un asesor comunitario y visitas domiciliarias, que no demostró diferencias entre los grupos. Otros estudios muestran mejorías en las tasas de tamizaje después de la introducción de programas de salud pública (Brown 2011, Decker 2008, Petersen 2002) pero se trata de investigaciones no controladas. No se encontró evidencia de efectividad de las campañas de marketing social, “días de mamografía”, ni educación multimedia.

Prevención de suicidio

Dos revisiones recientes han sido dedicadas a la prevención de suicidio en poblaciones indígenas. Harlow (2014) identificó siete estudios de EE.UU. sobre intervenciones dirigidas a jóvenes de Canadá, EE.UU. y Oceanía. Todos los programas fueron adaptados para la cultura indígena y utilizaron estrategias multicomponente (educación sobre suicidio, entrenamiento a líderes de opinión del colegio y la comunidad, apoyo de pares), la mayoría implementaron en colegios. Solo uno fue controlado (La Fromboise 1995), sin asignación aleatoria y se realizó en pequeñas comunidades. Descontando los efectos en conocimientos, solo dos de los cinco estudios cuantitativos (La Framboise y otro no controlado) encontraron menor ideación y gestos suicidas tras la intervención, sin menor incidencia de suicidio consumado.

Redvers (2015) revisó intervenciones de prevención de suicidio en comunidades del Norte circumpolar y encontró solo un estudio cuasi experimental (Allen 2009), que no aporta información sobre variables clínicas.

Depresión

En 2007, Gone revisó la efectividad de intervenciones de salud mental dirigidas a población indígena de EE.UU., identificando solo tres estudios cuasi experimentales con muestras pequeñas. De ellos, Manson (1995) evaluó una adaptación del curso Coping With Depression para adultos mayores que arrojó resultados positivos en sintomatología. Los dos restantes son el estudio de La Fromboise (1995) ya comentado y un ensayo farmacológico.

Manejo de diabetes

Gibson (2015) identificó cuatro estudios que evaluaron programas vinculados al Indian Health Service de EE.UU., que incluyen servicios de atención primaria de la salud y de referencia a especialistas, y tres programas comunitarios canadienses más focalizados, dos de ellos basados en visitas domiciliarias. Salvo un ECA que evaluó uno de los programas de Canadá, los restantes estudios fueron observacionales, especialmente diseños antes-después y de medidas repetidas. Los estudios canadienses no demostraron efectividad de los programas, mientras que tres de los cuatro estudios conducidos en EE.UU. sí exhibieron mejorías en los niveles de hemoglobina glicosilada y, en uno de ellos, menor tasa de amputaciones.

Salud oral

La revisión de Saini (2013) incluye un ECA pequeño que evaluó una entrevista motivacional para la prevención de caries en niños (Harrison 2010), que encontró un menor riesgo de extracción dental (34% versus 49%), y un ECA por conglomerados (Lawrence 2008) sobre aplicaciones de barniz fluorurado, que se asociaron a una menor incidencia de caries.

Trauma y prevención de lesiones no intencionales

Ishikawa (2014) sintetizó la evidencia sobre intervenciones comunitarias o poblacionales para mejorar la seguridad de niños indígenas como pasajeros de vehículos. El autor recopiló un ECA y cuatro estudios no controlados. Las intervenciones, que abarcaron entrega de información y entrega de asientos infantiles con demostraciones sobre su uso, se asociaron consistentemente a 30% a 40% de mayor uso de estos dispositivos.

Intervenciones para mejorar la competencia cultural de la atención de salud

Clifford (2015) condujo una revisión sobre este tipo de intervenciones mediante educación de los equipos de salud, programas culturalmente específicos y reclutamiento de personal de origen indígena. Si bien reportan mejoras de la confianza en los profesionales y satisfacción de los pacientes, los autores recalcan las múltiples limitaciones metodológicas de los estudios, que impiden inferir cuál es la influencia de este componente en el efecto de las intervenciones.

En el cuadro 3 se presenta una síntesis de los hallazgos. Se advierte que este resumen simplifica un escenario complejo conformado por estudios muy heterogéneos, que admiten conclusiones diversas.

CONCLUSIONES

Se presentó una síntesis actualizada de la evidencia sobre la efectividad de diversas intervenciones dirigidas a mejorar el acceso a la salud de las poblaciones indígenas en las Américas. La mayoría de los estudios corresponden a diseños con alto potencial de sesgo, muchos de ellos no controlados o con controles no comparables, o bien con desenlaces intermedios. Esta situación no difiere mucho de lo observado en otras regiones fuera de las Américas (⁴⁷47 Sanson-Fisher RW, Campbell EM, Perkins JJ, Blunden SV, Davis BB. Indigenous health research: a critical review of outputs over time. Md J Aus. 2006;184(10):502-5., ⁴⁸48 Azzopardi PS, Kennedy EC, Patton GC, Power R, Roseby RD, Sawyer SM. The quality of health research for young Indigenous Australians: systematic review. Med J Aust. 2013;199(1):57-63.). Por ello, este esfuerzo de sistematización ha servido más para reconocer la escasez de evidencia que para aportar certezas científicas.

Ninguna de las revisiones seleccionadas incluyó estudios realizados en América Latina o el Caribe (ALC), ya sea porque se excluyeron deliberadamente investigaciones fuera del ámbito anglosajón, o simplemente porque la búsqueda bibliográfica no arrojó estudios en ALC. A ello pudo contribuir también el hecho de que varias de las revisiones no exploraron la literatura gris (estudios no indexados en bases de datos electrónicas).

Los resultados de la revisión sugieren que hay intervenciones que tienen potencial de producir efectos en el acceso a los servicios de salud. No obstante, dado que los estudios fueron realizados en países de ingresos altos, es difícil predecir el comportamiento de dichas intervenciones en contextos tan disímiles como los que exhibe el resto de la región. Lo mismo ocurre con su aplicabilidad. A modo de ejemplo, programas realizados en Canadá o EE.UU. a base de múltiples visitas domiciliarias pueden resultar impracticables en buena parte de ALC. Por otra parte, aún con una implementación más pobre, algunas intervenciones podrían eventualmente ser más efectivas, si la condición basal es más desaventajada y ofrece mayor espacio de mejoría.

Las brechas de investigación que quedan de manifiesto son múltiples. La primera y más evidente es la carencia de estudios en ALC, de lo que se deduce la necesidad de fomentar activamente la evaluación de intervenciones dirigidas a poblaciones indígenas de la región, adaptadas a sus particularidades sociales, económicas y culturales. En consecuencia, sería importante identificar prioridades de investigación sobre salud indígena en los países de ALC, con participación de la población indígena y sus representantes, evaluar modelos de atención basados en agentes comunitarios nativos, ejecutar revisiones sistemáticas rigurosas focalizadas en la identificación de factores de éxito de los programas, o en las que se integre la evidencia en poblaciones indígenas y las investigaciones en otras poblaciones, estudios sobre sistemas de navegación de pacientes o modalidades afines en cáncer y otros problemas de salud, estudios sobre el cuidado de adultos mayores dependientes en comunidades indígenas, y evaluación de estrategias de formación y retención del recurso humano.

Por último, los autores recomiendan promover el desarrollo de registros nacionales o internacionales de estudios en materia de salud indígena, que faciliten el acceso a la literatura gris sobre el tema y fomentar la publicación de las nuevas investigaciones en bases de datos indexadas.

Conflictos de interés

Ninguno declarado por los autores.

Declaración

Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la RPSP/ PAJPH y/o de la OPS.

REFERENCIAS

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