RESUMEN

Objetivo

Estimar la seroprevalencia, la tasa de ataque clínica y la proporción de infecciones subclínicas por chikungunya,

Métodos

Se realizó un estudio transversal en 39 sitios distribuidos en todo el territorio nacional de Nicaragua en octubre 2015. Se recopiló información demográfica y clínica a través de una encuesta personal. Se recolectaron muestras hemáticas para detectar la presencia de anticuerpos antivirus chikungunya utilizando el método de ELISA de inhibición desarrollado por el Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia. Se utilizaron modelos lineales generalizados y modelos de multinivel de Poisson en el análisis de los resultados.

Resultados

Se enrolaron 11 722 participantes mayores de dos años de edad y se procesaron 11 280 muestras. En el nivel nacional, la seroprevalencia fue de 32,8% (IC95% [intervalo de confianza de 95%]: 31,9-33,6), con una tasa de ataque clínica de 26,5% (IC95%: 25,7-27,3) y una proporción de infecciones subclínicas de 19,1% (IC95%: 17,8-20,4). Se observó variabilidad en la seroprevalencia de los 39 sitios, y los que presentaron mayor índice de infestación por el vector mostraron una mayor seroprevalencia. A nivel individual, esta fue más elevada en los participantes mayores de 11 años.

Conclusión

Este es el primer estudio sobre la seroprevalencia de chikungunya en América Latina continental desde su introducción, en el que se determinaron la prevalencia a nivel nacional, la tasa de ataque clínico y la proporción de infecciones subclínicas. El modelo utilizado, con una amplia participación comunitaria y el rol rector del Ministerio de Salud de Nicaragua, puede constituir un ejemplo para la realización de estudios similares en la región.

Palabras clave
Fiebre chikungunya; seroprevalencia; infecciones subclínicas; Arbovirus; Nicaragua

ABSTRACT

Objective

Estimate seroprevalence, clinical case rate, and proportion of subclinical infections from chikungunya.

Methods

A cross-sectional study was conducted in October 2015 at 39 sites distributed across Nicaragua. Demographic and clinical information was compiled through a personal survey. Blood samples were collected to detect chikungunya antibodies using the ELISA inhibition method developed by Nicaragua’s National Diagnostic and Reference Center. Results were analyzed using generalized linear models and multilevel Poisson models.

Results

A total of 11 722 participants aged >2 years were enrolled and 11 280 samples were processed. National seroprevalence was 32.8% (95% CI [95% confidence interval]: 31.9-33.6), with a clinical case rate of 26.5% (95% CI: 25.7-27.3) and a proportion of subclinical infections of 19.1% (95% CI: 17.8-20.4). Seroprevalence varied among the 39 sites and was greater at sites with higher vector infestation indices. Individually, seroprevalence was higher in participants aged >11 years.

Conclusion

Since its introduction, this is the first study on chikungunya seroprevalence in continental Latin America to determine national prevalence, clinical case rate, and proportion of subclinical infections. The study model, employing broad community participation and leadership by the Ministry of Health of Nicaragua, can be an example for conducting similar studies in the region.

Keywords
Chikungunya fever; seroepidemiologic studies; asymptomatic infections; Arbovirus; Nicaragua

El virus chikungunya (CHIKV) es un alfavirus artrogénico reemergente transmitido por los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus (¹1 Dash M, Mohanty I, Padhi S. Laboratory diagnosis of chikungunya virus: do we really need it? Indian J Med Sci. 2011; 65(3):83-91.). La fiebre por virus chikungunya es una enfermedad caracterizada por la presencia de fiebre, artralgia intensa e inflamación de articulaciones y músculos, que puede causar incapacidad transitoria en los pacientes (²2 Hawman DW, Stoermer KA, Montgomery SA, Pal P, Oko L, Diamond MS, et al. Chronic joint disease caused by persistent Chikungunya virus infection is controlled by the adaptive immune response. J Virol. 2013;87(24):13878-88.). Se han descrito formas atípicas del chikungunya, incluyendo encefalitis, trastornos cardiovasculares y hepatitis (³3 Mohan A, Kiran DH, Manohar IC, Kumar DP. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of Chikungunya fever: lessons learned from the re-emerging epidemic. Indian J Dermatol. 2010;55(1):54-63.).

El CHIKV puede circular de manera endémica y causar brotes de rápida propagación; las áreas endémicas incluyen a Asia y África. En diciembre de 2013, la Organización Panamericana de la Salud emitió una alerta epidemiológica por presencia de casos autóctonos de chikungunya en la isla caribeña de Saint-Martin (⁴4 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Alerta epidemiológica de fiebre por chikungunya y dengue en las Américas, 2013. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=23807&Itemid Acceso en noviembre de 2015.
http://www.paho.org/hq/index.php?option=... ). En pocos meses, el virus se propagó al Caribe, la Florida en los Estados Unidos de América, América Central y América del Sur (⁵5 Organización Panamericana de la Salud/Orgnaización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Alerta epidemiológica de fiebre por chikungunya y dengue en las Américas, 2014. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=27051&lang=es Acceso en noviembre de 2015.
http://www.paho.org/hq/index.php?option=... ). El primer caso importado de chikungunya en Nicaragua fue registrado en julio de 2014 en el municipio de Somotillo, Chinandega (⁶6 Ministerio de Salud Global de Nicaragua. Parte Semanal 28 Vigilancia Epidemiológica, 2014. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/index.php/direccion-general-de-vigilancia-de-la-salud-publica/boletin-epidemiologico
http://www.minsa.gob.ni/index.php/direcc... ). En setiembre del mismo año se identificó el primer caso autóctono de chikungunya en el país. A partir de esta fecha y hasta setiembre del 2015 se han reportado 6 694 casos confirmados y 64 097 casos sospechosos en Nicaragua (⁷7 Ministerio de Salud Global de Nicaragua. Parte Semanal 41 Vigilancia Epidemiológica, 2015. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/index.php/direccion-general-de-vigilancia-de-la-salud-publica/boletin-epidemiologico.
http://www.minsa.gob.ni/index.php/direcc... , ⁸8 Ministerio de Salud Global de Nicaragua. Parte Semanal 53 Vigilancia Epidemiológica, 2015. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/index.php/direccion-general-de-vigilancia-de-la-salud-publica/boletin-epidemiologico.
http://www.minsa.gob.ni/index.php/direcc... ). Sin embargo, estos datos no son suficientes para estimar la incidencia real de infecciones por CHIKV, ya que la infección puede cursar de forma asintomática o puede causar síntomas leves que no inducen a las personas a realizar una consulta médica. El Ministerio de Salud de Nicaragua realizó un estudio en el mes de octubre del 2015 con el objetivo de determinar la seroprevalencia, la tasa de ataque clínica y la proporción de infecciones subclínicas en la población nicaragüense mayor de dos años de edad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Sujetos de estudios y estimación de la muestra

Se realizó un estudio transversal en 39 sitios, a nivel de los 19 Sistemas Locales de Atención Integral en Salud (SILAIS) del país, bajo los siguientes criterios: un municipio de alta incidencia y otro de baja incidencia (⁶6 Ministerio de Salud Global de Nicaragua. Parte Semanal 28 Vigilancia Epidemiológica, 2014. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/index.php/direccion-general-de-vigilancia-de-la-salud-publica/boletin-epidemiologico
http://www.minsa.gob.ni/index.php/direcc... , ⁷7 Ministerio de Salud Global de Nicaragua. Parte Semanal 41 Vigilancia Epidemiológica, 2015. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/index.php/direccion-general-de-vigilancia-de-la-salud-publica/boletin-epidemiologico.
http://www.minsa.gob.ni/index.php/direcc... ) por cada SILAIS (excepto el SILAIS Managua, donde se programaron dos distritos por ser la ciudad capital, donde se concentra una mayor cantidad de habitantes), con una prevalencia esperada de 10%, nivel de confianza de 95%, precisión de 5%, 2% por efecto de diseño y 10% de no respuesta. Estos cálculos se realizaron para cada uno de los SILAIS. El número de individuos a entrevistar fue de 10 712, para un tamaño de muestra definitivo de 11 792 personas. Por cada municipio o distrito seleccionado se eligió la zona a muestrear de forma aleatoria. El número de personas promedio sujetas a entrevistar en cada municipio o distrito fue de 302, para un promedio de 55 casas por municipio o distrito. La selección de las viviendas se realizó de manera aleatoria y en cada vivienda se ofreció la participación del estudio a todos los habitantes presentes al momento de la visita.

Consideraciones éticas

El protocolo del estudio contó con la aprobación del Comité Institucional de Revisión Ética del Ministerio de Salud. Se solicitó consentimiento informado a los mayores de 16 años. En el caso de los menores de 16 años, se pidió consentimiento de los tutores y asentimiento verbal en los niños de 6 a 15 años.

Recolección y procesamiento de la información

Un equipo de expertos del Ministerio de Salud, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud y del Instituto de Ciencias Sostenibles, coordinaron y capacitaron a los 19 epidemiólogos de los SILAIS, a quienes se les explicó los objetivos, alcances del estudio, el manejo de muestras y del instrumento de recolección de datos. Luego, los epidemiólogos capacitaron y supervisaron a los equipos municipales responsables de la recolección de la información y la toma de muestra. Se definió un algoritmo de toma, envío y recepción de muestras de los niveles participantes del estudio: municipio, SILAIS y Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia (CNDR). Se separaron dos alícuotas: una para procesamiento y otra para almacenamiento, esta última en el caso de que el participante aceptara. El periodo de recolección de la información y toma de la muestra tuvo una duración de ocho días.

Se diseñó una base de datos en Microsoft Access versión 2013^® para la introducción y procesamiento de información de las encuestas realizadas. Se crearon reglas de validación para las variables edad, SILAIS y municipio. Además de estos controles, las encuestas fueron doblemente digitadas con el fin de minimizar errores. Cada encuesta estuvo identificada por un código único consecutivo asignado a cada municipio. La digitación de la información se realizó en un periodo de diez días por un equipo de diez digitadores. Se utilizó el programa EpiInfo versión 3.0^® para comparar la doble digitación y el programa estadístico STATA versión 13^® para el análisis de los datos.

Procedimientos de muestras serológicas

Las muestras fueron procesadas por el método ELISA de inhibición para detectar anticuerpos anti-CHIKV, desarrollados por el CNDR (Balmaseda, comunicación personal). Se trata de una técnica competitiva donde los anticuerpos específicos contra el CHIKV presentes en las muestras de sueros de los participantes compiten con un conjugado (anticuerpo unido a una enzima) anti-CHIKV por el antígeno viral. Se consideraron positivas las muestras de suero mayor o igual del 50% de inhibición en una dilución 1:10.

Definiciones y análisis estadístico

La seroprevalencia se definió como el número total de positivos por MEI entre el total de participantes con muestras serológicas. La tasa de ataque clínica fue definida como el total de personas que respondieron que se habían enfermado por chikungunya y, además, tuvieron confirmación por laboratorio entre el total de participantes con muestras serológicas. La proporción de infecciones subclínicas se calculó como el porcentaje de personas que respondieron no haberse enfermado y que resultaron positivos por MEI. El índice de vivienda es el porcentaje de viviendas positivas para larvas de Aedes aegypti con respecto al total de viviendas inspeccionadas en una localidad y se calculó de forma mensual. Para resumir los datos, se mostraron frecuencias absolutas y relativas para datos categóricos. En cuanto a las variables edad y personas por casas, se calcularon la media y la desviación estándar. Se utilizaron modelos lineales generalizados y modelos de multinivel de Poisson para estimar las razones de prevalencia crudas y ajustadas respectivamente, con sus respectivos intervalos de confianzas de 95%.

RESULTADOS

Datos generales de los participantes

Se enrolaron un total 11 722 participantes y se obtuvieron 11 449 (97,6%) muestras serológicas. Del total de muestras, 11 280 (98,5%) fueron procesadas y 169 (1,5%) no se pudieron procesar por tener un volumen insuficiente (cuadro 1). La distribución de los participantes y muestras tomadas fue similar en los 19 SILAIS, con aproximadamente 550 a 600 participantes por cada uno de ellos repartidos en dos municipios, con la excepción del SILAIS Managua, donde se seleccionaron tres localidades (dos distritos y un municipio), donde, por lo tanto, se enroló el mayor número de participantes. Se observó un predominio del sexo femenino (67,8%) y la edad promedio fue de 34 años con una desviación estándar (DE) de 19,5. El promedio de habitantes en las viviendas encuestadas fue 5,2 (DE: 2,6) (cuadro 1).

Seroprevalencia, tasa de ataque clínica y proporción de infecciones subclínicas en el nivel nacional

Se analizaron los datos para calcular la seroprevalencia, la tasa de ataque clínica y la proporción de infecciones subclínicas por virus chikungunya en el nivel nacional (⁸8 Ministerio de Salud Global de Nicaragua. Parte Semanal 53 Vigilancia Epidemiológica, 2015. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/index.php/direccion-general-de-vigilancia-de-la-salud-publica/boletin-epidemiologico.
http://www.minsa.gob.ni/index.php/direcc... ). Se observó una seroprevalencia de 32,8% (IC95%: 31,9-33,6), una tasa de ataque clínica de 26,5% (IC95%: 25,7-27,3) y una proporción de infecciones subclínicas de 19,1% (IC95%: 17,8-20,4) (cuadro 2). Se observaron diferencias significativas de seroprevalencia entre los sexos, con un predominio del sexo femenino de 3,6 puntos porcentuales (IC95%: 1,8-5,5). En cuanto a los grupos etarios, existe una tendencia al incremento hasta el rango de 40-59 años, que disminuye en el rango de 60 años y más. No se observaron diferencias significativas en la seroprevalencia según el número de personas por casa (cuadro 2).

Para el cálculo de la tasa de ataque clínica, se consideraron como casos clínicos aquellos participantes que reportaron haber presentado cuadro clínico de fiebre chikungunya y que fueron confirmados MEI. Se observaron diferencias significativas entre los sexos siendo mayor la tasa de ataque en el sexo femenino con 5,1 puntos porcentuales más altos (IC95%: 3,4-6,8). En cuanto a los grupos etarios y el número de personas por casa, el comportamiento fue similar al de seroprevalencia (cuadro 2).

La proporción de infecciones subclínicas fue mayor en el sexo masculino, con una diferencia de 6,9 puntos porcentuales (IC95%: 3,9-9,8). En cuanto a los grupos etarios, se observó que fue relativamente más alta en los rangos de 2-4 años y de 60 años o más (cuadro 2).

Análisis multivariado y multinivel de la seroprevalencia

Las razones de seroprevalencia por sexo, grupo etario y número de personas por casa fueron estimadas mediante un modelo lineal generalizado. Además, las razones de seroprevalencia se ajustaron por localidad en un modelo multinivel de Poisson. De acuerdo al modelo ajustado, no hay diferencia significativa en la seroprevalencia por sexo (cuadro 3). Con respecto a la edad, se observó que la seroprevalencia más baja fue en los niños de 2-4 años (cuadro 3). Además, el grupo de 5-10 años también presentó una seroprevalencia menor que en los grupos de mayor edad (razón de prevalencia del grupo de 11-15 años en comparación con el de 5-10 años: 1,26, IC95%: 1,05-1,52). Por último, la seroprevalencia en los participantes que viven en casas de cinco o más habitantes fue menor que en las casas con uno a cuatro habitantes, aunque el efecto en este indicador fue mínimo (cuadro 3).

Seroprevalencia de chikungunya en los sitios del estudio

La seroprevalencia de chikungunya fue calculada en cada una de los 39 sitios seleccionados para el estudio. Se observaron grandes diferencias en la seroprevalencia por localidad, con un rango de 0,7% (IC95%: 0,08-2,5) en Yalí, en el SILAIS Jinotega, a 73% (IC95%: 67,7 - 77,9) en Juigalpa, en el SILAIS Chontales (figura 1). Se analizó la relación entre la seroprevalencia a nivel de la localidad y el promedio de los índices mensuales de infestación de vivienda por Aedes aegypti en el período de setiembre de 2014 a setiembre de 2015. En la figura 2 se observa que la tasa de seroprevalencia a nivel de la localidad aumenta con el índice de infestación de la vivienda. La razón de seroprevalencia cruda por unidad de índice de infestación fue de 1,23 (IC95%: 0,99-1,52). Posteriormente, se construyó un modelo multivariado incluyendo la densidad poblacional de la localidad así como su altura. En este modelo, solo el índice de infestación resultó significativo con una razón de seroprevalencia ajustada de 1,82 (IC95%: 1,17-2,84).

DISCUSIÓN

Desde la alerta epidemiológica de diciembre del 2013 emitida por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), la propagación de la enfermedad en la Región de las Américas hasta noviembre del 2015 alcanzó 33 países. Durante el año 2014, la notificación de casos de chikungunya en el nivel subregional en Nicaragua representó menos de 1%; sin embargo, para el año 2015 se notificaron 30,7% de los casos. Durante el año 2015 se reportaron casos en todo el territorio nacional con incrementos por pico estacional y brotes de gran magnitud (⁴4 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Alerta epidemiológica de fiebre por chikungunya y dengue en las Américas, 2013. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=23807&Itemid Acceso en noviembre de 2015.
http://www.paho.org/hq/index.php?option=... , ⁵5 Organización Panamericana de la Salud/Orgnaización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Alerta epidemiológica de fiebre por chikungunya y dengue en las Américas, 2014. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&Itemid=270&gid=27051&lang=es Acceso en noviembre de 2015.
http://www.paho.org/hq/index.php?option=... ).

Considerando las fortalezas del Modelo de Salud Familiar y Comunitario (MOSAFC) con base en la participación comunitaria y el acceso a los servicios de salud (⁹9 Ministerio de Salud Global de Nicaragua. Modelo de Salud Familiar y Comunitario MOSAFC, 2007. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/index.php/repository/Descargas-MINSA/Divisi%C3%B3n-General-Planificaci%C3%B3n-y-Desarrollo/Modelo-de-Salud-Familiar-Comunitaria/Marco-Conceptual-Modelo-Salud-Familiar-Comunitario/ Acceso en noviembre de 2015.
http://www.minsa.gob.ni/index.php/reposi... ), y tomando en cuenta los esfuerzos desarrollados en la vigilancia de fase preparatoria y respuesta (¹⁰10 Organización Panamericana de la Salud/Centros de Control de Enfermedades (OPS/CDC). Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus Chikungunya en las Américas, 2011. Disponible en: http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIKV_.
http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/CHIK... ) implementados desde marzo del año 2014, el Ministerio de Salud de Nicaragua requería estimar la seroprevalencia y la tasa de ataque clínica de la enfermedad para reorientar las medidas pertinentes en la gestión integrada de la prevención y control de la enfermedad mediante el refuerzo de componentes de vigilancia, atención al manejo de casos, comunicación social y participación comunitaria e intersectorial.

Este estudio es el primer reporte de seroprevalencia desde la introducción del virus del chikungunya en el continente americano en diciembre de 2013 (⁴4 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS). Alerta epidemiológica de fiebre por chikungunya y dengue en las Américas, 2013. Disponible en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=23807&Itemid Acceso en noviembre de 2015.
http://www.paho.org/hq/index.php?option=... , ¹¹11 Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, Prat C, de Lamballerie X. Chikungunya in the Americas. Lancet. 2014;383(9916):514.). En él se reporta la seroprevalencia de infecciones por el virus de chikungunya en Nicaragua después de su introducción entre agosto y de 2014. El estudio se realizó en 39 sitios del país (37 municipios y dos distritos de Managua, la capital) y se enrolaron en total 11 722 participantes de dos años o más. En el nivel nacional, se registró una seroprevalencia de 33% y una tasa de ataque clínica de 26,5%. Además, se observó que la proporción de infecciones subclínicas fue de 19,1%.

Se han realizado varios estudios de seroprevalencia de chikungunya en todo el mundo. Estos estudios describen seroprevalencias de 10% en el noreste de Italia (¹²12 Moro ML, Gagliotti C, Silvi G, Angelini R, Sambri V, Rezza G, et al. Chikungunya virus in North-Eastern Italy: a seroprevalence survey. Am J Trop Med Hyg. 2010;82(3):508-11.), 37% en Mayotte (¹³13 Sissoko D, Moendandze A, Malvy D, Giry C, Ezzedine K, Solet JL, et al. Seroprevalence and risk factors of chikungunya virus infection in Mayotte, Indian Ocean, 2005-2006: a population-based survey. PLoS One. 2008;3(8):e3066.), 38% en Reunión (¹⁴14 Gerardin P, Guernier V, Perrau J, Fianu A, Le Roux K, Grivard P, et al. Estimating Chikungunya prevalence in La Reunion Island outbreak by serosurveys: two methods for two critical times of the epidemic. BMC Infect Dis. 2008;8:99.), 56% en Bagan Panchor, Malasia (¹⁵15 Ayu SM, Lai LR, Chan YF, Hatim A, Hairi NN, Ayob A, et al. Seroprevalence survey of Chikungunya virus in Bagan Panchor, Malaysia. Am J Trop Med Hyg. 2010;83(6):1245-8.), 63% en las Comoras (¹⁶16 Sergon K, Yahaya AA, Brown J, Bedja SA, Mlindasse M, Agata N, et al. Seroprevalence of Chikungunya virus infection on Grande Comore Island, union of the Comoros, 2005. Am J Trop Med Hyg. 2007;76(6):1189-93.), 68% en Kerala, India (¹⁷17 Kumar NP, Suresh A, Vanamail P, Sabesan S, Krishnamoorthy KG, Mathew J, et al. Chikungunya virus outbreak in Kerala, India, 2007: a seroprevalence study. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2011;106(8):912-6.), y 75% en la isla de Lamu, Kenia (¹⁸18 Sergon K, Njuguna C, Kalani R, Ofula V, Onyango C, Konongoi LS, et al. Seroprevalence of Chikungunya virus (CHIKV) infection on Lamu Island, Kenya, October 2004. Am J Trop Med Hyg. 2008;78(2):333-7.). Sin embargo, resulta difícil comparar los resultados obtenidos en Nicaragua con otros estudios, ya que estos se realizaron en situaciones geográficas diferentes, algunos en contexto de brotes (¹²12 Moro ML, Gagliotti C, Silvi G, Angelini R, Sambri V, Rezza G, et al. Chikungunya virus in North-Eastern Italy: a seroprevalence survey. Am J Trop Med Hyg. 2010;82(3):508-11.

13 Sissoko D, Moendandze A, Malvy D, Giry C, Ezzedine K, Solet JL, et al. Seroprevalence and risk factors of chikungunya virus infection in Mayotte, Indian Ocean, 2005-2006: a population-based survey. PLoS One. 2008;3(8):e3066.-¹⁴14 Gerardin P, Guernier V, Perrau J, Fianu A, Le Roux K, Grivard P, et al. Estimating Chikungunya prevalence in La Reunion Island outbreak by serosurveys: two methods for two critical times of the epidemic. BMC Infect Dis. 2008;8:99., ¹⁶16 Sergon K, Yahaya AA, Brown J, Bedja SA, Mlindasse M, Agata N, et al. Seroprevalence of Chikungunya virus infection on Grande Comore Island, union of the Comoros, 2005. Am J Trop Med Hyg. 2007;76(6):1189-93.) y otros en zonas endémicas (¹⁵15 Ayu SM, Lai LR, Chan YF, Hatim A, Hairi NN, Ayob A, et al. Seroprevalence survey of Chikungunya virus in Bagan Panchor, Malaysia. Am J Trop Med Hyg. 2010;83(6):1245-8., ¹⁷17 Kumar NP, Suresh A, Vanamail P, Sabesan S, Krishnamoorthy KG, Mathew J, et al. Chikungunya virus outbreak in Kerala, India, 2007: a seroprevalence study. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2011;106(8):912-6., ¹⁸18 Sergon K, Njuguna C, Kalani R, Ofula V, Onyango C, Konongoi LS, et al. Seroprevalence of Chikungunya virus (CHIKV) infection on Lamu Island, Kenya, October 2004. Am J Trop Med Hyg. 2008;78(2):333-7.). Además, algunos de estos estudios corresponden a genotipos virales diferentes (¹²12 Moro ML, Gagliotti C, Silvi G, Angelini R, Sambri V, Rezza G, et al. Chikungunya virus in North-Eastern Italy: a seroprevalence survey. Am J Trop Med Hyg. 2010;82(3):508-11.

13 Sissoko D, Moendandze A, Malvy D, Giry C, Ezzedine K, Solet JL, et al. Seroprevalence and risk factors of chikungunya virus infection in Mayotte, Indian Ocean, 2005-2006: a population-based survey. PLoS One. 2008;3(8):e3066.

14 Gerardin P, Guernier V, Perrau J, Fianu A, Le Roux K, Grivard P, et al. Estimating Chikungunya prevalence in La Reunion Island outbreak by serosurveys: two methods for two critical times of the epidemic. BMC Infect Dis. 2008;8:99.

15 Ayu SM, Lai LR, Chan YF, Hatim A, Hairi NN, Ayob A, et al. Seroprevalence survey of Chikungunya virus in Bagan Panchor, Malaysia. Am J Trop Med Hyg. 2010;83(6):1245-8.

16 Sergon K, Yahaya AA, Brown J, Bedja SA, Mlindasse M, Agata N, et al. Seroprevalence of Chikungunya virus infection on Grande Comore Island, union of the Comoros, 2005. Am J Trop Med Hyg. 2007;76(6):1189-93.-¹⁷17 Kumar NP, Suresh A, Vanamail P, Sabesan S, Krishnamoorthy KG, Mathew J, et al. Chikungunya virus outbreak in Kerala, India, 2007: a seroprevalence study. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2011;106(8):912-6.) del genotipo asiático que ha estado circulando en la región (¹¹11 Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, Prat C, de Lamballerie X. Chikungunya in the Americas. Lancet. 2014;383(9916):514., ¹⁹19 Diaz Y, Carrera JP, Cerezo L, Arauz D, Guerra I, Cisneros J, et al. Chikungunya virus infection: first detection of imported and autochthonous cases in Panama. Am J Trop Med Hyg. 2015;92(3):482-5.). Finalmente, otros factores como el nivel de inmunidad poblacional, factores genéticos, los vectores causales y las medidas de control vectorial también podrían tener un impacto sobre la seroprevalencia.

Una comparación más certera podría ser con la situación en República Dominicana, país que se ha visto afectado por el chikungunya desde la introducción del virus en la Región. La tasa de ataque clínica en Nicaragua reportada en este estudio, de 26,5%, es inferior en comparación con las tasas de ataque de República Dominicana que van de 66% a 87% (²⁰20 Moya J, Pimentel R, Puello J. Chikungunya: a challenge for the Dominican Republic’s health services. Rev Panam Salud Publica. 2014;36(5):331-5., ²¹21 Pimentel R, Skewes-Ramm R, Moya J. Chikungunya in the Dominican Republic: lessons learned in the first six months. Rev Panam Salud Publica. 2014;36(5):336-41.). Esto puede deberse a factorescomo la densidad poblacional; sin embargo, es posible que el funcionamiento exitoso del modelo de salud donde hay intervenciones a gran escala en el control vectorial y una activa participación comunitaria hayan incidido de manera sustancial en la disminución de la tasa de ataque. El reforzamiento de la vigilancia en los puntos de entrada que retrasó desde julio a septiembre del 2014 la transmisión autóctona también pudo haber influido en la disminución de la tasa de ataque clínica.

A nivel individual, se observó que la seroprevalencia de chikungunya es similar en mujeres y hombres. Otros estudios de seroprevalencia a través del mundo han mostrado datos variables con respecto a la seroprevalencia de chikungunya: se observó predominio masculino (¹²12 Moro ML, Gagliotti C, Silvi G, Angelini R, Sambri V, Rezza G, et al. Chikungunya virus in North-Eastern Italy: a seroprevalence survey. Am J Trop Med Hyg. 2010;82(3):508-11., ¹³13 Sissoko D, Moendandze A, Malvy D, Giry C, Ezzedine K, Solet JL, et al. Seroprevalence and risk factors of chikungunya virus infection in Mayotte, Indian Ocean, 2005-2006: a population-based survey. PLoS One. 2008;3(8):e3066., ¹⁷17 Kumar NP, Suresh A, Vanamail P, Sabesan S, Krishnamoorthy KG, Mathew J, et al. Chikungunya virus outbreak in Kerala, India, 2007: a seroprevalence study. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2011;106(8):912-6.), predominio femenino (¹⁵15 Ayu SM, Lai LR, Chan YF, Hatim A, Hairi NN, Ayob A, et al. Seroprevalence survey of Chikungunya virus in Bagan Panchor, Malaysia. Am J Trop Med Hyg. 2010;83(6):1245-8., ¹⁶16 Sergon K, Yahaya AA, Brown J, Bedja SA, Mlindasse M, Agata N, et al. Seroprevalence of Chikungunya virus infection on Grande Comore Island, union of the Comoros, 2005. Am J Trop Med Hyg. 2007;76(6):1189-93.) o valores similares en ambos sexos (¹⁸18 Sergon K, Njuguna C, Kalani R, Ofula V, Onyango C, Konongoi LS, et al. Seroprevalence of Chikungunya virus (CHIKV) infection on Lamu Island, Kenya, October 2004. Am J Trop Med Hyg. 2008;78(2):333-7.). En nuestro estudio, la seroprevalencia más baja se observó en los niños de 2 a 4 años, seguidos por los de 5 a 10 años. Los participantes de 11 años y más presentaron la seroprevalencia más alta. La mayoría de los otros estudios que analizaron la seroprevalencia por edad muestran la misma tendencia: una menor seroprevalencia en los niños (¹²12 Moro ML, Gagliotti C, Silvi G, Angelini R, Sambri V, Rezza G, et al. Chikungunya virus in North-Eastern Italy: a seroprevalence survey. Am J Trop Med Hyg. 2010;82(3):508-11., ¹³13 Sissoko D, Moendandze A, Malvy D, Giry C, Ezzedine K, Solet JL, et al. Seroprevalence and risk factors of chikungunya virus infection in Mayotte, Indian Ocean, 2005-2006: a population-based survey. PLoS One. 2008;3(8):e3066., ¹⁵15 Ayu SM, Lai LR, Chan YF, Hatim A, Hairi NN, Ayob A, et al. Seroprevalence survey of Chikungunya virus in Bagan Panchor, Malaysia. Am J Trop Med Hyg. 2010;83(6):1245-8., ¹⁷17 Kumar NP, Suresh A, Vanamail P, Sabesan S, Krishnamoorthy KG, Mathew J, et al. Chikungunya virus outbreak in Kerala, India, 2007: a seroprevalence study. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2011;106(8):912-6., ¹⁸18 Sergon K, Njuguna C, Kalani R, Ofula V, Onyango C, Konongoi LS, et al. Seroprevalence of Chikungunya virus (CHIKV) infection on Lamu Island, Kenya, October 2004. Am J Trop Med Hyg. 2008;78(2):333-7.). Esto se podría explicar porque los adultos pasan más tiempo fuera de la casa, en lugares donde tienen un riesgo más elevado de infección que el domicilio, donde las familias hacen más énfasis en la práctica de medidas preventivas (por ejemplo, uso de repelente y mosquiteros).

La seroprevalencia en los 39 sitios seleccionados varió de forma significativa, de menos de 1% a más de 70% y, a menudo, municipios cercanos presentaron seroprevalencias muy diferentes. Esta gran heterogeneidad geográfica se ha observado en otros países (¹³13 Sissoko D, Moendandze A, Malvy D, Giry C, Ezzedine K, Solet JL, et al. Seroprevalence and risk factors of chikungunya virus infection in Mayotte, Indian Ocean, 2005-2006: a population-based survey. PLoS One. 2008;3(8):e3066., ²²22 Yoosuf AA, Shiham I, Mohamed AJ, Ali G, Luna JM, Pandav R, et al. First report of chikungunya from the Maldives. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2009;103(2):192-6.). Además, se correlaciona la seroprevalencia de la localidad con algunos factores ambientales y demográficos. En particular, se observó que la seroprevalencia es mayor en los sitios con mayores tasas de infestación por el mosquito Aedes aegypti. Una correlación similar se observó en un estudio en la India (²³23 Kaur P, Ponniah M, Murhekar MV, Ramachandran V, Ramachandran R, Raju HK, et al. Chikungunya outbreak, South India, 2006. Emerg Infect Dis. 2008;14(10):1623-5.), donde existió un incremento de la seroprevalencia de chikungunya con el aumento de los índices entomológicos de mosquitos Aedes.

La proporción de infecciones subclínicas de 19,1 % en el presente estudio está dentro de los rangos de 17,5 a 27,8% registrados en otros estudios (¹²12 Moro ML, Gagliotti C, Silvi G, Angelini R, Sambri V, Rezza G, et al. Chikungunya virus in North-Eastern Italy: a seroprevalence survey. Am J Trop Med Hyg. 2010;82(3):508-11., ¹³13 Sissoko D, Moendandze A, Malvy D, Giry C, Ezzedine K, Solet JL, et al. Seroprevalence and risk factors of chikungunya virus infection in Mayotte, Indian Ocean, 2005-2006: a population-based survey. PLoS One. 2008;3(8):e3066.). Es notable que la proporción de infecciones subclínicas fue mayor en los hombres (23,9%) que en las mujeres (17%). Por lo contrario, no se observaron diferencias significativas en la proporción de infecciones subclínicas por edad.

Una limitación de este estudio fue que la tasa de ataque clínica y la proporción de infecciones subclínicas se estimaron según la percepción del participante. Sin embargo, 78,7% (IC95%: 77,3-80,0) de los que manifestaron haber tenido la enfermedad tuvieron la confirmación por laboratorio, lo que demuestra asociación entre la percepción de la persona y la confirmación serológica de la infección por CHIKV. Aun así, estos indicadores podrían estar afectados por el sesgo de recuerdo y por el conocimiento de los participantes sobre esta enfermedad. Otra limitación es que la gran variación geográfica observada en las tasas de seroprevalencia en los diferentes sitios del estudio puede limitar la capacidad de inferir la tasa real de seroprevalencia en el resto del país. La utilización de una técnica de ELISA podría ser considerada como una limitación de ese estudio debido a la posibilidad de reacciones cruzada con otros alfavirus. Sin embargo, la técnica fue optimizada con muestras tomadas antes de la introducción del CHIKV en Nicaragua, mostrando una excelente especificidad (²⁴24 Saborío Galo S, González K, Téllez Y, García N, Pérez L, Gresh L, et al. Development of in-house serological methods for diagnosis and surveillance of chikungunya. Rev Panam Salud Publica. 2017; 41e56.).

En conclusión, este estudio constituye el primer reporte de seroprevalencia de infección por chikungunya en la Región, por lo que aporta información invaluable sobre la introducción y la dinámica de transmisión de esta enfermedad en Nicaragua. El modelo utilizado, con una confirmación de las infecciones utilizando una técnica casera validada, una amplia participación comunitaria y el rol rector del Ministerio de Salud en el nivel local, departamental y nacional, constituye un referente para la realización de estudios similares en la región.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer a la población de Nicaragua, que permitió alcanzar el objetivo del estudio al haber obtenido una gran aceptación en la toma de muestra y en el llenado de la encuesta; a los equipos de trabajo de los Sistemas Locales de Atención Integral de la Salud y municipales, quienes coordinaron y ejecutaron con éxito la recolección de la información; a la Organización Panamericana de Salud y al Instituto de Ciencias Sostenibles, por su cooperación técnica y financiera, y a Eva Harris por su contribución en el estudio.

Conflictos de interés

Ninguno declarado por los autores.

Declaración

Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la RPSP/PAJPH y/o de la OPS.

REFERENCIAS

Fechas de Publicación

Histórico