RESUMEN

En Chile, desde 1950, las políticas públicas sanitarias se transformaron en un tema prioritario. Se lograron importantes avances en aspectos sanitarios básicos –como cobertura de agua potable- y priorización de la atención primaria de salud, lo que permitió controlar enfermedades transmisibles, reducir la mortalidad materno-infantil y eliminar la desnutrición. Chile, con un modelo mixto de salud, logró el cometido de la Declaración Alma-Ata de “alcanzar un mejor nivel de salud de los pueblos” y obtuvo los mejores índices sanitarios y socioeconómicos de América Latina.

Sin embargo, proveer un mejor nivel de salud a la población es una meta que nunca llega a su fin y pareciera ser que Chile quedó estancado. En este contexto, el desafío es plantearse las nuevas metas sanitarias que tiene el país, ya no como un país de ingresos bajos, sino como un país de ingresos medios-altos, cuyas problemáticas de salud son otras. En concreto, Chile debe avanzar en perfeccionar la atención y cuidado de la salud de las personas, con políticas sanitarias enfocadas en enfermedades no transmisibles -como afecciones cardiovasculares y el cáncer- y enfocadas en la prevención y promoción de la salud. Para ello, el Ministerio de Salud debe modernizar su gestión y retomar su rol de gestor de metas sanitarias, que ha sido absorbido por tareas administrativas. Todo ello sin perder la complementariedad alcanzada entre los sectores público y privado, de modo de aminorar las limitaciones que tiene hoy el sistema público.

Palabras clave
Atención a la salud; enfermedades no transmisibles; factores de riesgo; indicadores de salud; indicadores sociales; salud pública; Chile

ABSTRACT

Public health policies have been a priority issue in Chile since 1950. Major progress has been made in basic aspects of public health, such as drinking water coverage and the prioritization of primary health care, leading to communicable disease control, the reduction of maternal and child mortality, and the elimination of malnutrition. Through a mixed health care model, Chile has met the commitment in the Declaration of Alma-Ata to the attainment of an “acceptable level of health for all the people,” achieving the best health and socioeconomic indicators in Latin America.

However, attaining an acceptable level of health in the population is an open-ended goal, and progress in this direction appears to have stalled in Chile. The challenge is therefore to define the new health goals for the country, which is no longer a low-income country but an upper middle-income country with a different profile of health problems. Specifically, Chile must continue to improve health care for its population through health policies focused on non-communicable diseases (such as cardiovascular disease and cancer), health promotion, and disease prevention. To accomplish this, the Ministry of Health must modernize its management and resume its role as the overseer of health objectives, a role that has been eclipsed by its administrative responsibilities. It must do so without losing the complementarity achieved between the public and private sector in order to minimize the current limitations of the public system.

Keywords
Health care; noncommunicable diseases; risk factors; health status indicators; social indicators; public health; Chile

RESUMO

A partir dos anos 1950, as políticas públicas de saúde passaram a ser uma questão prioritária no Chile. Um grande progresso foi alcançado nos aspectos básicos da saúde, como o abastecimento de água potável, e na priorização da atenção primária à saúde, que permitiu controlar doenças transmissíveis, reduzir a mortalidade materno-infantil e eliminar a desnutrição. Com um modelo misto de saúde, o Chile cumpriu a missão da Declaração Alma-Ata de “atingir o mais alto grau de saúde dos povos” e obteve os melhores índices socioeconômicos e de saúde da América Latina.

Proporcionar um nível melhor de saúde à população é uma meta permanente e parece que o Chile ficou estagnado. O desafio neste contexto é estabelecer novas metas em saúde, não como uma nação de baixa renda, mas como um país de renda média a alta com outros problemas de saúde. O Chile precisa progredir para atingir um nível superior de atenção e assistência de saúde às pessoas com políticas de saúde dirigidas a doenças não transmissíveis, como as doenças cardiovasculares e o câncer, com ênfase na prevenção e promoção da saúde. O Ministério da Saúde do Chile precisa de uma gestão mais moderna e retomar o papel de gestor das metas de saúde, que se perdeu em meio ao trabalho administrativo, preservando a complementariedade entre os setores público e privado a fim de diminuir as limitações atuais do sistema público.

Palavras-chave
Atenção à saúde; doenças não transmissíveis; fatores de risco; indicadores básicos de saúde; indicadores sociais; saúde pública; Chile

El objetivo de este estudio es exponer, mediante el uso de indicadores socioeconómicos y sanitarios, los logros y deficiencias de Chile en materia de salud. El desafío es no quedarse en los logros, sino mostrar hacia dónde se debe seguir avanzando en materia de salud pública, pues Chile se quedó estancado y debe reencaminarse hacia los estándares sanitarios de países más avanzados, donde las preocupaciones están enfocadas en enfermedades crónicas no transmisibles y en la prevención y promoción de la salud, entre ellos, la reducción de los factores de riesgo para la salud.

Para tener una medición confiable y con métodos similares de evaluación de ciertas condiciones sanitarias, se utilizaron indicadores publicados por reconocidos organismos internacionales, como la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), entre otros. El estudio se organiza de la siguiente manera; primero se describe el sistema de salud vigente en Chile, para luego mostrar su evolución sanitaria y su posición respecto a los países de América Latina y la OCDE y, por último, presentar las conclusiones y desafíos que enfrenta el país.

Breve descripción del sistema de salud chileno

El sistema de salud chileno es mixto: en él coexisten la participación pública y privada en lo que se refiere al aseguramiento, financiamiento y provisión de atenciones médicas. Esta segmentación del sistema se originó con la Constitución de la República de 1980, que permitió que los trabajadores eligieran adónde destinar su cotización legal y obligatoria de salud (7% de la remuneración imponible); si al asegurador público, denominado Fondo Nacional de Salud (FONASA) o a uno de los aseguradores privados, denominados Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES). A cambio, estas instituciones coordinan la atención y financian las prestaciones de salud (diferentes niveles de cobertura), además de gestionar y pagar -en sustitución del empleador- la renta de los trabajadores cuando estos padecen alguna enfermedad que los inhabilita para desempeñar su labor. En la actualidad, 75% del total de la población chilena está adscrita al FONASA, 19% a ISAPRES y 6% a los sistemas previsionales de las Fuerzas Armadas y Carabineros o dispone de seguros privados distintos a ISAPRES (¹1. Fondo Nacional de Salud (FONASA), Gobierno de Chile. Boletín estadístico Fonasa 2016–2017, cuadro C02. Disponible en: https://www.fonasa.cl/sites/fonasa/institucional/archivos/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://www.fonasa.cl/sites/fonasa/insti... –³3. Instituto Nacional de Estadísticas de Chile. Estadísticas demográficas y vitales. Proyecciones de población 2002–2020 (actualizado 2014). Disponible en: http://nuevoportal.ine.cl/estadisticas/demograficas-y-vitales/ Acceso el 24 de julio de 2018
http://nuevoportal.ine.cl/estadisticas/d... ).

FONASA ofrece un plan único con dos modalidades de atención, en la red pública (MAI, modalidad institucional) o en red privada (MLE, modalidad libre elección). Estas modalidades difieren en el tipo de prestador y en el nivel de cobertura financiera (personas con escasos o nulos recursos no tienen acceso a MLE). La MLE, se utiliza más en prestaciones ambulatorias, pues la cobertura hospitalaria es baja. En ISAPRES, los beneficiarios pueden optar entre múltiples planes, con un mínimo establecido por ley, que son contratos de duración indefinida.

En FONASA, un tercio del financiamiento proviene de la cotización obligatoria de los trabajadores y la fracción restante de aportes fiscales y municipales (⁴4. Fondo Nacional de Salud (FONASA), Gobierno de Chile. Boletín estadístico Fonasa 2014–2015, cuadro B04b y B06b. Disponible en: https://www.fonasa.cl/sites/fonasa/institucional/archivos/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://www.fonasa.cl/sites/fonasa/insti... ). Por el contrario, en el sistema ISAPRES, dos tercios del financiamiento proviene de la cotización obligatoria y el resto de los aportes voluntarios realizados por sus afiliados cuando la cotización obligatoria es insuficiente para financiar el plan de salud escogido (⁵5. Superintendencia de Salud. Gobierno de Chile. Estadísticas financieras de las ISAPRES a diciembre de 2017. Disponible en: http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/666/w3-propertyvalue-3741.html/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://www.supersalud.gob.cl/documentaci... ). En ISAPRES, aproximadamente 80% de la cartera cotiza en forma adicional: la cotización promedio corresponde a 10% del salario.

De lo anterior se desprende que, por un lado, la libertad de elección entre seguros solo es posible para la población que puede autofinanciar su salud en el sector privado y, por otra parte, las personas financian un plan de salud de acuerdo con sus posibilidades financieras y el hecho que solo el FONASA recibe un subsidio estatal, contribuye a tener un sistema segmentado según el nivel socioeconómico.

Por otra parte, existen diferencias importantes entre el sistema público y privado en lo que se refiere al acceso a una atención oportuna y de calidad, lo que se refleja en la existencia de listas de espera en el sector público, las menores tasas de usos de los beneficiarios del sistema público respecto del privado y la peor opinión que se tiene del sistema público. En particular, en FONASA, más de 2,3 millones de personas esperan por una consulta de especialidad, cirugía o ambas (⁶6. Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Subsecretaría de Redes Asistenciales, División de Gestión de la Red Asistencial. Informe de estado de situación de Lista de espera NO GES, Garantías de oportunidades GES retrasadas a enero 2018. Disponible en: http://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2018/03/glosa-06-Enero-2018-para-publicacion.pdf/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://www.minsal.cl/wp-content/uploads/... ). En tanto, encuestas recientes de Cadem (⁷7. Cadem, Chile. Plaza Pública Cadem, Track Semanal de Opinión Pública, estudio N° 96. 16 de noviembre de 2015. Disponible en: https://plazapublica.cl/wp-content/uploads/archivos/1939.pdf/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://plazapublica.cl/wp-content/uploa... ), muestran que 67% de los consultados considera que la calidad de la salud privada en Chile es buena o muy buena, mientras solo 15% considera que es buena o muy buena en el sector público. Se indica que la prioridad para mejorar la calidad de la salud debiese estar centrada en incrementar la cantidad de especialistas y disminuir los tiempos de espera en el sector público (⁸8. Cadem, Chile. Encuesta de Percepción Sistema Isapre, 2017. Disponible en: https://www.cadem.cl/encuestas/percepciones-sobre-sistema-de-isapres/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://www.cadem.cl/encuestas/percepcio... ).

Pese a que la cápita para atenciones de salud de FONASA se ha duplicado en la última década y hoy es muy similar a la de ISAPRES (⁹9. Fondo Nacional de Salud (FONASA), Gobierno de Chile. Boletín estadístico Fonasa 2014–2015, cuadro B03b. Disponible en: https://www.fonasa.cl/sites/fonasa/institucional/archivos/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://www.fonasa.cl/sites/fonasa/insti... ), no se han observado grandes avances en la satisfacción de los usuarios del sistema público. Ello deja al descubierto los serios problemas de gestión y descontrol financiero que tiene este sector, lo que se traduce en servicios clínicos deficientes y en una falta de capacidad resolutiva de la atención primaria, entre otros. Esto redunda en una insatisfacción permanente por parte de sus afiliados, ya que no encuentran soluciones oportunas y de calidad en las redes de atención públicas. FONASA es una institución pública sin capacidad de autogestionarse (restricciones legales para la gestión), no tiene incentivos en su gestión, ni capacidad de negociación sobre variables tan relevantes como los sueldos de sus empleados.

Por su parte, el desarrollo del sistema ISAPRES ha permitido una sustancial expansión de la actividad médica privada, el auge de inversión en infraestructura hospitalaria y de asistencia médica ambulatoria, disponible tanto para usuarios de ISAPRES como de FONASA: 42% de las prestaciones otorgadas por prestadores privados es a pacientes del FONASA (¹⁰10. Clínicas de Chile A.G. Dimensionamiento del sector de salud privado en Chile, 2016. Disponible en: http://www.clinicasdechile.cl/wp-content/uploads/2016/03/Dimensionamiento-2016_2-.pdf/Acceso el 24 de julio de 2018.
http://www.clinicasdechile.cl/wp-content... ). Sin embargo, al aseguramiento privado se le critica que debe avanzar hacia un modelo que se acerque más a los principios de la seguridad social, con plan único, tarifa plana y movilidad de sanos y enfermos. En síntesis, Chile cuenta con una cobertura de toda su población, pero falta mejorar el acceso oportuno para todos con el fin de lograr la cobertura universal de salud.

La evolución de la situación sanitaria en Chile

Hasta mediados del siglo pasado, Chile era uno de los países más rezagados de la región, con 60% de su población pobre y cerca de 25%, analfabeta. Los indicadores de salud tampoco eran buenos: en 1950 la mortalidad infantil era de 150 por cada 1 000 nacidos vivos (NV); la mortalidad neonatal era de 27 por cada 1 000 NV y la mortalidad materna alcanzaba 276 por cada 100 000 NV. Además, 63% de los niños menores de seis años estaba desnutrido y la expectativa de vida al nacer era de apenas 39 años. En el ámbito de saneamiento, la cobertura de agua potable era de 52% y la disponibilidad de alcantarillados de 21% (³3. Instituto Nacional de Estadísticas de Chile. Estadísticas demográficas y vitales. Proyecciones de población 2002–2020 (actualizado 2014). Disponible en: http://nuevoportal.ine.cl/estadisticas/demograficas-y-vitales/ Acceso el 24 de julio de 2018
http://nuevoportal.ine.cl/estadisticas/d... , ¹¹11. Monckeberg F. Desnutrición infantil y daño del capital humano. Rev Chil Mutr. 2014;41(2). Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchnut/v41n2/art08.pdf/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchnut/v41... –¹⁸18. Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSe... ) (cuadro 1).

Sin embargo, este escenario cambia de manera paulatina a partir de la segunda parte del siglo XX, primero con la creación del Servicio Nacional de Salud (SNS) en 1952 y luego, en 1980, con la creación del FONASA y las ISAPRES (el SNS, pasa a ser el Sistema Nacional de Servicios de Salud, SNSS). A esto se sumaron mejoras en las condiciones sanitarias tales como vivienda, agua y vertederos. Como señala Boj et al (¹⁶16. Boj T, Fernández P, Folch J, Fuccaro D, García G, Jiménez M, et al. La desnutrición infantil en Chile: políticas y programas que explican su erradicación. Documento elaborado para la Conferencia Técnica Regional “Hacia la Erradicación de la Desnutrición Infantil en América Latina y el Caribe”, 5 y 6 de mayo de 2008, Santiago de Chile. Disponible en: http://www.bvsde.paho.org/texcom/nutricion/LOW/LOW-2.pdf/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://www.bvsde.paho.org/texcom/nutrici... ), el SNS, y posteriormente el SNSS, ampliaron la cobertura de atención, lo que permitió contar con una infraestructura nacional de salud que fue capaz de penetrar a todos los estratos de la sociedad, sobre todo en los grupos de menores ingresos. Se ofrecieron servicios gratuitos de medicina preventiva y de atención de salud, control prenatal y posnatal, atención del parto en maternidades, y control de niño sano con coberturas de vacunaciones y entrega de alimentos a las madres y niños. En suma, se desarrollaron exitosos programas de salud materno infantil y de erradicación de la desnutrición infantil. En el ámbito del saneamiento, se amplió la cobertura de agua potable y de alcantarillados.

De esta forma, las políticas sanitarias generaron un cambio relevante en los indicadores sanitarios y socioeconómicos del país (cuadro 1). Hoy la población alcanza los 18,4 millones de habitantes y la condición de pobreza ha descendido a 11,7%. La desnutrición infantil casi no existe y la mortalidad infantil se redujo a 6,9 por cada 1 000 NV. Asimismo, la mortalidad materna descendió a 13,5 por cada 100 000 NV y la mortalidad neonatal a 5,2 por cada 1 000 NV. Entretanto, la esperanza de vida al nacer se ha elevado a casi 80 años, mientras que prácticamente la totalidad de la población dispone de agua potable y alcantarillado (³3. Instituto Nacional de Estadísticas de Chile. Estadísticas demográficas y vitales. Proyecciones de población 2002–2020 (actualizado 2014). Disponible en: http://nuevoportal.ine.cl/estadisticas/demograficas-y-vitales/ Acceso el 24 de julio de 2018
http://nuevoportal.ine.cl/estadisticas/d... , ¹¹11. Monckeberg F. Desnutrición infantil y daño del capital humano. Rev Chil Mutr. 2014;41(2). Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchnut/v41n2/art08.pdf/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchnut/v41... –¹⁸18. Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSe... ) (cuadro 1).

La posición sanitaria de Chile en América Latina

Los cambios en las políticas sanitarias también llevaron a Chile a posicionarse como uno de los países líderes en América Latina en materia de indicadores socioeconómicos y sanitarios, como se observa en el cuadro 2 (¹³13. The World Bank. PIB per cápita PPC (current USD). Disponible en: https://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.PCAP.PP.CD?locations=CL/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://data.worldbank.org/indicator/NY.... , ¹⁴14. Ministerio de Desarrollo Social, Gobierno de Chile. Estadísticas pobreza CASEN. Disponible en: http://observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/casen/casen-documentos.php?c=84/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://observatorio.ministeriodesarrollo... , ¹⁹19. Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). Pobreza. Cepalstat, bases de datos y publicaciones estadísticas, perfil nacional socioeconómico. Disponible en: http://interwp.cepal.org/sisgen/ConsultaIntegrada.asp?idIndicador=182&idioma=e/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://interwp.cepal.org/sisgen/Consulta... –²²22. Pan American Health Organization (PAHO)/World Health Organization (WHO) Data. PLISA, Plataforma de Información en Salud de las Américas. Indicadores Básicos de la Salud. Disponible en: http://www.paho.org/data/index.php/es/?option=com_content&view=article&id=515:indicadoresviz&Itemid=347/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://www.paho.org/data/index.php/es/?o... ) y en el cuadro 3 (¹⁷17. World Health Organization (WHO). Health Observatory Data Repository. Desnutrición infantil aguda. Disponible en: http://apps.who.int/gho/data/node.sdg.2-2-data?lang=en/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://apps.who.int/gho/data/node.sdg.2-... , ²²22. Pan American Health Organization (PAHO)/World Health Organization (WHO) Data. PLISA, Plataforma de Información en Salud de las Américas. Indicadores Básicos de la Salud. Disponible en: http://www.paho.org/data/index.php/es/?option=com_content&view=article&id=515:indicadoresviz&Itemid=347/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://www.paho.org/data/index.php/es/?o... –²³23. World Health Organization (WHO): Global Health Expenditure Data Base. Disponible en: http://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://apps.who.int/nha/database/Select/... ). En particular, Chile goza del mayor ingreso per cápita ajustado a la capacidad de compra de la Región, suma que llega a los 23 960 dólares estadounidenses (USD) (¹³13. The World Bank. PIB per cápita PPC (current USD). Disponible en: https://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.PCAP.PP.CD?locations=CL/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://data.worldbank.org/indicator/NY.... ). Además, es el segundo país de América Latina con menor índice de pobreza (11,7%) (¹⁴14. Ministerio de Desarrollo Social, Gobierno de Chile. Estadísticas pobreza CASEN. Disponible en: http://observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/casen/casen-documentos.php?c=84/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://observatorio.ministeriodesarrollo... ).

Por su parte, los indicadores sanitarios reflejan una situación similar, donde solo cinco países tienen una mortalidad infantil de un dígito: Chile es el país con menor tasa (6,9 por cada 1 000 NV) (²²22. Pan American Health Organization (PAHO)/World Health Organization (WHO) Data. PLISA, Plataforma de Información en Salud de las Américas. Indicadores Básicos de la Salud. Disponible en: http://www.paho.org/data/index.php/es/?option=com_content&view=article&id=515:indicadoresviz&Itemid=347/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://www.paho.org/data/index.php/es/?o... ). Lo mismo ocurre con la desnutrición, prácticamente erradicada en Chile, y no así en el resto de América Latina (²²22. Pan American Health Organization (PAHO)/World Health Organization (WHO) Data. PLISA, Plataforma de Información en Salud de las Américas. Indicadores Básicos de la Salud. Disponible en: http://www.paho.org/data/index.php/es/?option=com_content&view=article&id=515:indicadoresviz&Itemid=347/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://www.paho.org/data/index.php/es/?o... ). Por otra parte, las mejores condiciones de higiene, de acceso a salud y de vivienda, han llevado a que Chile sea uno de los países de América Latina con mayores expectativas de vida (²²22. Pan American Health Organization (PAHO)/World Health Organization (WHO) Data. PLISA, Plataforma de Información en Salud de las Américas. Indicadores Básicos de la Salud. Disponible en: http://www.paho.org/data/index.php/es/?option=com_content&view=article&id=515:indicadoresviz&Itemid=347/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://www.paho.org/data/index.php/es/?o... ). Pese a los resultados sanitarios positivos, Chile no encabeza la lista de los países América Latina con mayor gasto en salud como porcentaje del producto interno bruto (PIB) (8,1%), aunque se encuentran por sobre la media de América Latina (7,0%) y ha mostrado un crecimiento acelerado en los últimos años (¹⁸18. Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSe... , ²³23. World Health Organization (WHO): Global Health Expenditure Data Base. Disponible en: http://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://apps.who.int/nha/database/Select/... ).

La posición sanitaria de Chile entre los países miembros de la OCDE

Chile ha alcanzado importantes logros sanitarios y ahora debe encaminarse hacia nuevos desafíos de modo de alcanzar estándares sanitarios similares a los países más avanzados. En el cuadro 4 (¹⁸18. Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSe... ) se presentan las brechas existentes entre Chile y el promedio de los países de la OCDE en algunos indicadores sanitarios relacionados con recursos para el cuidado y atenciones de la salud. De estos datos se desprende que Chile presenta tasas de mortalidad (estandarizadas por edad) algo menores al promedio de la OCDE (¹⁸18. Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSe... ) y tiene como principales causas de muertes del país las enfermedades al sistema circulatorio y tumores malignos. La esperanza de vida al nacer se ubica en 79,9 años, casi un año por debajo el promedio de 80,8 años de la OCDE (¹⁸18. Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSe... ). En relación con el envejecimiento, Chile es un país adulto en transición a la vejez, donde el 11% de la población es mayor a 65 años, por debajo el promedio de 17% de la OCDE (¹⁸18. Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSe... ), pero uno de los países más envejecidos de América del Sur junto con Uruguay (15%) y Argentina (11%) (²⁴24. World Health Organization (WHO). Health Observatory Data Repository. Población mayor a 65 años. Disponible en: http://www.paho.org/data/index.php/es/?option=com_content&view=article&id=515:indicadoresviz&Itemid=0/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://www.paho.org/data/index.php/es/?o... ).

En cuanto a los recursos para el cuidado de la salud, en Chile el número de médicos y enfermeros por habitantes es bajo al compararse con el promedio OCDE. En concreto, en Chile existen 2,5 médicos cada mil habitantes, frente a un promedio de 3,4 de la OCDE (¹⁸18. Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSe... ). Esta diferencia es más pronunciada en el caso de los enfermeros, donde en Chile hay 2,7 cada mil habitantes mientras que en la OCDE en promedio hay 9 (¹⁸18. Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSe... ). En Chile, de los 41 623 médicos inscritos (49% generales y 51% especialistas), 52% ejercen en el sector privado (62% si se considera en términos de horas médicas) y el 48% restante en el sector público (¹⁰10. Clínicas de Chile A.G. Dimensionamiento del sector de salud privado en Chile, 2016. Disponible en: http://www.clinicasdechile.cl/wp-content/uploads/2016/03/Dimensionamiento-2016_2-.pdf/Acceso el 24 de julio de 2018.
http://www.clinicasdechile.cl/wp-content... ). Por otra parte, en Chile hay 2,1 camas de hospitales por cada 1 000 habitantes, mientras que el promedio de la OCDE es de 4,6 (¹⁸18. Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSe... ). En el año 2016, Chile contaba con 38 362 camas, de las cuales 68% pertenecían al sector público, 18% a clínicas privadas, 9% a institucionales (Fuerzas Armada y otros) y 5% a otros (mutuales, geriátricos, psiquiátricos) (¹⁰10. Clínicas de Chile A.G. Dimensionamiento del sector de salud privado en Chile, 2016. Disponible en: http://www.clinicasdechile.cl/wp-content/uploads/2016/03/Dimensionamiento-2016_2-.pdf/Acceso el 24 de julio de 2018.
http://www.clinicasdechile.cl/wp-content... ). El número de equipos médicos, si bien se ha elevado, todavía se ubican muy por lejos el promedio de la OCDE. En efecto, en Chile existen 12 equipos de resonancia magnética y 24 equipos de tomografía axial computarizada (TAC) cada un millón de habitantes, mientras que el promedio de la OCDE es de 16 y 26, respectivamente (¹⁸18. Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSe... ).

En relación con las atenciones de salud, en Chile el número de consultas médicas y exámenes por personas también es bajo al compararse con el promedio de la OCDE. En el caso de las consultas médicas, en Chile las personas consultan 3,5 veces al año un médico, mientras que el promedio de la OCDE es de 6,8 (¹⁸18. Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSe... ). Por su parte, en Chile se realizan 20 resonancias magnéticas y 89 TAC por cada 1 000 habitantes, mientras que en promedio en la OCDE se realizan 63 y 142, respectivamente (¹⁸18. Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSe... ). En el caso de las ISAPRES, los beneficiarios visitan en promedio 4,5 veces al año al médico (²2. Superintendencia de Salud, Gobierno de Chile. Series estadísticas del sistema ISAPRES 1990–2016, cartera de beneficiarios. Disponible en: http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/666/w3-propertyvalue-3757.html/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://www.supersalud.gob.cl/documentaci... , ²⁵25. Superintendencia Salud. Gobierno de Chile. Estadísticas de prestaciones 2016. Disponible en: http://www.supersalud.gob.cl/documentacion/666/w3-article-16023.html/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://www.supersalud.gob.cl/documentaci... ), mientras que las tasas de uso de resonancias magnéticas y TAC cada mil beneficiarios son de 95 y 148, respectivamente (²⁶26. Asociación de Isapres de Chile. Estimación de exámenes de resonancias magnéticas y TAC cada mil habitantes en base a datos proporcionados por las Isapres para el año 2016.) y se ubican en los estándares de los países de la OCDE.

En el cuadro 5 (¹⁸18. Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSe... , ²⁷27. Subsecretaria de Salud Pública de Chile, Departamento de Epidemiología. Encuesta Nacional de Salud 2016–2017. Primeros Resultados. Disponible en: http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2017/11/ENS-2016-17_PRIMEROS-RESULTADOS.pdf Acceso el 24 de julio de 2018.
http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/... –²⁹29. Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). Health at a glance 2017. Disponible en http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2017_health_glance-2017-en/ Acceso el 24 de julio de 2018.
http://www.oecd-ilibrary.org/social-issu... ) se presenta una comparación, entre Chile y la OECD, respecto de los factores de riesgo y prevalencia de algunas enfermedades no transmisibles. En materia de riesgos para la salud, se observa que la tasa de fumadores de Chile (33%) duplica a la de la OCDE (18,5%), aunque en los últimos siete años, en Chile la tasa de fumadores descendió en casi 7 puntos, lo que puede deberse a las leyes antitabaco de 2006 y 2013 (²⁷27. Subsecretaria de Salud Pública de Chile, Departamento de Epidemiología. Encuesta Nacional de Salud 2016–2017. Primeros Resultados. Disponible en: http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2017/11/ENS-2016-17_PRIMEROS-RESULTADOS.pdf Acceso el 24 de julio de 2018.
http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/... ,¹⁸18. Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE). Health Statistics 2018. Disponible en https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT/ Acceso el 24 de julio de 2018.
https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSe... ). No obstante, aún queda mucho por hacer, sobre todo en educación respecto a los problemas de salud que conlleva el tabaquismo y en elevar la intervención de los equipos de salud para que sus pacientes dejen de fumar. Asimismo, en Chile el consumo de alcohol sigue siendo bastante alto (11,7%), sobre todo en adolescentes y jóvenes (²⁷27. Subsecretaria de Salud Pública de Chile, Departamento de Epidemiología. Encuesta Nacional de Salud 2016–2017. Primeros Resultados. Disponible en: http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2017/11/ENS-2016-17_PRIMEROS-RESULTADOS.pdf Acceso el 24 de julio de 2018.
http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/... ).

En tanto, las enfermedades crónicas no transmisibles asociadas a la mala alimentación y al sedentarismo, como la hipertensión, la obesidad o la diabetes, presentan tasas de prevalencia mayores al promedio de la OCDE. Son enfermedades cada vez más frecuentes, que representan un riesgo importante para la salud de la población. Este es el punto sobre el que la autoridad sanitaria deberá avanzar pues, de lo contrario, estas enfermedades se convertirán en una carga social y económica insostenible para el país. En particular, preocupa que los niveles de obesidad (31%, 74% si incluimos sobrepeso y obesidad mórbida) y la prevalencia de la diabetes (12,3%) siguen en aumento, sobre todo en los niños (²⁷27. Subsecretaria de Salud Pública de Chile, Departamento de Epidemiología. Encuesta Nacional de Salud 2016–2017. Primeros Resultados. Disponible en: http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2017/11/ENS-2016-17_PRIMEROS-RESULTADOS.pdf Acceso el 24 de julio de 2018.
http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/... ). En tanto, la sospecha de hipertensión alcanza casi 28% (²⁷27. Subsecretaria de Salud Pública de Chile, Departamento de Epidemiología. Encuesta Nacional de Salud 2016–2017. Primeros Resultados. Disponible en: http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/2017/11/ENS-2016-17_PRIMEROS-RESULTADOS.pdf Acceso el 24 de julio de 2018.
http://web.minsal.cl/wp-content/uploads/... ).

En relación con el cáncer, la inclusión de 14 cánceres en el régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES) en Chile ha permitido un acceso más oportuno a tratamiento de pacientes de menores ingresos. Sin embargo, aún falta mucho en prevención y en incrementar el acceso oportuno y de calidad en el sector público de salud, pues hace falta una gran inversión en equipos médicos y personal especializado, como oncólogos y radioterapistas. Chile cuenta con ocho de estos especialistas cada un millón de habitantes (en Argentina hay 32 y en Brasil, 26). En total, hay 148 de estos especialistas (en Argentina hay 1 400 y en Brasil, 5 500), de los cuales 72 trabajan exclusivamente en el sector privado y 76 en los servicios de salud públicos. Un problema grave es que Chile no cuenta con buenos registros estadísticos respecto a las personas afectadas por cáncer, lo que dificulta construir programas de sanidad pública y distribuir recursos. Por este motivo, es urgente la construcción de un registro nacional del cáncer (identificar pacientes por tipo de cáncer, sexo, edad y localidad geográfica), para así crear un programa nacional eficaz contra el cáncer, en el cual se promocione la detección temprana de esta enfermedad (sobre todo en la atención primaria) y se invierta en equipos y personal especializado en forma costo-eficiente (³⁰30. Asociación de Isapres de Chile A.G. Atención y tratamiento del cáncer en Chile. Diciembre de 2017. Disponible en: http://isapre.cl/PDF/Informe%20Cancer2017.pdf Acceso el 24 de julio de 2018.
http://isapre.cl/PDF/Informe%20Cancer201... ).

CONCLUSIONES

Chile, con un modelo mixto de salud, ha alcanzado importantes avances en aspectos sanitarios básicos (acceso agua potable, alcantarillados) y priorización de la atención primaria de salud. Esto ha permitido controlar enfermedades transmisibles (como sarampión, tuberculosis, difteria) y mejorar la salud y calidad de vida de las personas. Por otra parte, ha posicionado los índices sanitarios del país dentro de los mejores de América Latina.

Sin embargo, Chile parece haberse detenido, por lo que el desafío es plantearse cuáles serán las nuevas metas sanitarias, ya no como un país de ingresos bajos, sino como un país de ingresos medios-altos, cuyos problemas de salud son otros.

En concreto, Chile debe avanzar en perfeccionar la atención y cuidado de la salud de las personas, con políticas sanitarias enfocadas en enfermedades no transmisibles -afecciones cardiovasculares y el cáncer- y enfocadas en la prevención y promoción de la salud. En Chile existe un bajo control de los factores de riesgo para la salud, como el sedentarismo, la obesidad, la dieta, el tabaco y el consumo excesivo de alcohol, lo que contribuye al incremento de enfermedades crónicas no transmisibles, como la hipertensión y la diabetes. Chile ha sido poco efectivo no solo en reducir los factores de riesgos para la salud, sino también en el control sobre la salud de las personas para detectar a tiempo enfermedades, detener su avance y atenuar sus consecuencias. La detección temprana permite salvar vidas y ahorrar muchos recursos que pueden ser utilizados de manera más eficiente, con un retorno social mayor, como la prevención (tamizajes, vacunación, etc.).

Para lograr estas metas, se debe liberar al Ministerio de Salud de labores administrativas y permitirle ejercer de mejor manera su rol de diseñador de políticas públicas. El Ministerio de Salud es quien debe fijar las metas en materia de salud pública y realizar un efectivo control y fiscalización de su cumplimiento. Debe velar que, tanto en FONASA como en ISAPRES, en los prestadores públicos y privados, se promocionen comportamientos saludables y se prevengan las complicaciones de enfermedades crónicas.

Para avanzar en la prevención y promoción de la salud, es fundamental la colaboración de todos los actores interesados en la salud, desde el Gobierno a la ciudadanía, además de todos los actores públicos y privados relacionados con la salud y la vida sana. Esto debe lograrse sin perder la complementariedad entre los sectores público y privado alcanzada hasta ahora, pues solo así se podrá mejorar el acceso oportuno a la salud para todos los chilenos y acercarnos a una verdadera cobertura universal de salud.

Para lograr lo anterior, Chile debe avanzar hacia la atención médica integral de las personas, lo que se debiese traducir en un plan de salud universal al cual debiesen tener acceso todos los chilenos. Se debe tener en cuenta que solo un adecuado mecanismo de financiamiento, además de la cotización incluya subsidios y un fondo de compensación de riesgos, permitirá una real integración entre sistemas y dejará a las personas ejercer su derecho de optar entre sistemas. Sin embargo, ambos sistemas deben antes modernizar su gestión y buscar estrategias que agreguen valor al gasto médico. En particular, el sector público debe modernizar su gestión, mejorar sus garantías de cobertura y aumentar la calidad de los servicios. Para ello, debe se deben realizar cambios en la institucionalidad de la red pública de atención, articular las redes con mecanismos de interoperabilidad clínica entre la atención primaria, secundaria y terciaria, modernizar los gobiernos corporativos de los hospitales públicos mediante sistemas que midan gestión y obliguen a rendir cuentas, y otorgar una mayor autonomía a los servicios públicos de salud. Por su parte, las ISAPRES deben trabajar en conjunto con los prestadores y avanzar hacia mecanismos de pago, donde el riesgo financiero sea compartido entre ambos, de modo que tanto aseguradoras como prestadores tengan incentivos para contener costos. Por otra parte, FONASA, debe operar como un verdadero seguro público y la Superintendencia de Salud debiese tener una mayor autonomía e independencia del gobierno de turno.

Este modelo, que se traduciría en una fuerte colaboración pública-privada y ayudaría a descomprimir al estresado sector público de salud, que hoy está capturado por temas administrativos y ha minimizado su función de hacedor de políticas de sanidad pública y de regulador. De esta manera, el Estado podría destinar sus esfuerzos a las labores de prevención primaria, tan necesarias en nuestro país, a atender a la población más vulnerable y cautelar el derecho al acceso a la salud de todos los chilenos, cualquiera sea el tipo de seguro que tengan.

Agradecimientos

La autora agradece a Ricardo Bitrán, Pablo Correa y Gonzalo Simón por sus aportes y comentarios al manuscrito.

REFERENCIAS

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