RESUMEN

Objetivo

Evaluar el proceso de implementación y funcionamiento de los hogares protegidos para las personas con trastornos mentales graves en Iquitos, con base en el beneficio y la mejora en la calidad de vida percibida.

Métodos

Estudio con enfoque cualitativo y transversal. Se realizaron 36 entrevistas a profundidad a residentes del hogar, cuidadores, vecinos y profesionales de salud. Se llenó una ficha sociodemográfica y clínica por cada residente y una ficha de procesos de gestión por cada hogar protegido. Se realizaron grupos focales con gestores y cuidadores.

Resultados

El tiempo de estancia prolongada manicomial previa de los residentes de hogares protegidos fue de 7 años y 3 meses. Solo 28 % habían presentado recaída clínica durante el último año. Los residentes percibieron mejoría en su calidad de vida y mayor satisfacción en la estancia en hogar protegido respecto a la estancia manicomial previa. Los hogares evaluados se encuentran en lugares accesibles a servicios sociales y comunitarios, con adecuado acceso a medios de transporte. Se realizaron supervisiones periódicas a los cuidadores, infraestructura y mantenimiento del hogar.

Conclusiones

Existe percepción favorable de cuidadores, gestores, residentes y vecinos sobre el funcionamiento de los hogares protegidos.

Palabras clave
Apoyo social; instituciones residenciales; trastornos mentales; reforma de la atención de salud; funcionamiento de los servicios; Perú

ABSTRACT

Objective

Evaluate the implementation and operation of protected residences for people with serious mental illness in Iquitos, based on the benefits and perceived improvement in their quality of life.

Methods

Qualitative and cross-cutting study. Thirty-six in-depth interviews of residents, caregivers, neighbors, and health professionals were conducted. A sociodemographic and clinical file was completed for each resident, along with a file on managerial processes for each facility. Focus groups were conducted with managers and caregivers.

Results

Residents' previous length of stay in a psychiatric hospital was 7 years and 3 months. Only 28 % had suffered a clinical relapse in the past year. Residents reported an improvement in their quality of life and greater satisfaction with their stay in the facility compared with their stay in the psychiatric hospital. The residences evaluated are located in areas accessible to social and community services, with adequate access to transportation. Periodic supervision of caregivers, infrastructure, and residence maintenance was performed.

Conclusions

Caregivers, managers, residents, and neighbors have a positive view of residence operations.

Keywords
Social support; residential facilities; mental disorders; health care reform; services functioning; Peru

RESUMO

Objetivo

Avaliar o processo de implementação e funcionamento de residências terapêuticas (“pensões protegidas”) para pessoas portadoras de transtornos mentais graves segundo a percepção de benefício e melhoria da qualidade de vida.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal qualitativo realizado em Iquitos, no Peru. Trinta e seis entrevistas em profundidade foram conduzidas com os moradores de residências terapêuticas, cuidadores, vizinhos e profissionais de saúde. Foi feito o preenchimento de uma ficha sociodemográfica e clínica para cada morador e uma ficha do processo de gestão por residência. Foram realizados grupos de discussão com gestores e cuidadores.

Resultados

A permanência prolongada anterior em instituição manicomial dos moradores das residências foi de 7 anos e 3 meses. Apenas 28% tiveram recaída clínica no último ano. Os moradores perceberam melhoria da qualidade de vida e informaram um nível maior de satisfação com a permanência nas residências terapêuticas em comparação à permanência anterior em instituição manicomial. As residências estudadas se situavam em locais acessíveis aos funcionários dos serviços sociais e comunitários, com acesso adequado ao transporte público. O trabalho dos cuidadores e a infraestrutura e manutenção das residências receberam supervisão periódica.

Conclusões

O funcionamento das residências terapêuticas é percebido favoravelmente por cuidadores, gestores, moradores e vizinhos.

Palavras-chave
Apoio social; instituições residenciais; transtornos mentais; reforma dos serviços de saúde; funcionamento dos serviços; Peru

Hacia mediados del siglo XX, el enfoque manicomial mantenía aisladas a las personas con trastornos mentales graves, así se hizo evidente la vulneración de múltiples derechos a los usuarios y la limitación de su recuperación en un entorno social aislado (¹1. Vallhonrat A, Vaquero A, Vila M. Piso protegido:¿un medio o un fin en la rehabilitación psicosocial? Rev Asoc Esp Neuropsiq. 2010;30(106):279-90. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/v30n2/06.pdf Acceso el 23 de julio de 2016.
http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/v3... –³3. Basaglia, F. La institución negada. Barcelona: Biblioteca Breve de Barral; 1972.). Estos prejuicios dieron lugar a un régimen de segregación a dichas personas en instituciones psiquiátricas (⁴4. Defensoría del Pueblo de Perú. Salud mental y derechos humanos: la situación de los derechos de las personas internadas en establecimientos de salud mental. Lima: Defensoría del Pueblo; 2005. Disponible en: http://www2.congreso.gob.pe/sicr/cendocbib/con4_uibd.nsf/69F8CC82E26FA27305257C9A005540D0/$FILE/Informe102DefensoriaPeru.pdf Acceso el 23 de octubre de 2016.
http://www2.congreso.gob.pe/sicr/cendocb... , ⁵5. Cohen H, Natella G. La desmanicomialización: crónica de la reforma del sistema de salud mental en Río Negro. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2013.), más conocidas como “manicomios”.

En la actualidad, se asume el modelo biopsicosocial en la atención de los problemas de salud mental, con base en la efectividad de la atención comunitaria, interdisciplinaria y con un enfoque multidimensional, de carácter ambulatorio, que incide en la mejora de la calidad de vida de las personas con trastornos mentales graves en abandono social y brinda apoyo social a nivel socio-recreativo, ocupacional, formativo, laboral, legal y residencial para facilitar su integración (⁶6. Organización Panamericana de la Salud. Declaración de Caracas. Conferencia Reestructuración De la Atención Psiquiátrica en América Latina; Caracas, Venezuela; 1990.–⁸8. López M, Cuevas-Yust C. Alojamientos protegidos para enfermos mentales 2: satisfacción de residentes y monitores. Apunt Psicol. 2003;21(1):1–22. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/28253313_Alojamientos_protegidos_para_enfermos_mentales_2_satisfaccion_de_residentes_y_monitores Acceso el 20 de setiembre de 2016.
https://www.researchgate.net/publication... ). La Ley N° 29889 (⁹9. Gobierno Peruano. Ley que modifica el artículo 11 de la Ley 26842, Ley General de Salud, y garantiza los derechos de las personas con problemas de salud mental. 2012.) impulsó un proceso de reforma de la atención de la salud mental en el Perú con el fin de implementar un modelo de atención comunitario. El Estado garantiza a estas personas el acceso a servicios de asistencia domiciliaria, residencial y otros servicios de apoyo en la comunidad para facilitar su inclusión social y evitar su aislamiento, institucionalización y abandono. Como parte de este proceso, se ha considerado priorizar el desarrollo de infraestructuras intermedias para la atención de la salud mental, tales como centros de salud mental comunitaria, hospitales de día, residencias, hogares protegidos (HP) y programas dirigidos a personas en abandono social. En el modelo de atención de salud mental comunitaria de Perú, se denominan HP a los servicios médicos de apoyo, con no más de ocho residentes, donde se brindan servicios residenciales transitorios para personas con algún grado de discapacidad mental, con habilidades limitadas para vivir en forma independiente y en situación de abandono social o familiar. Estos HP dependen de la red de salud correspondiente y coordinan, de acuerdo a su plan individualizado terapéutico, con los dispositivos clínicos comunitarios disponibles, así como con los recursos comunitarios del territorio. Entre sus funciones, se incluye brindar servicios de apoyo en la organización de actividades cotidianas como: cocina, aseo, limpieza, entre otros; reforzar las habilidades básicas para la vida; manejo del tiempo libre y estimular su participación en programas de rehabilitación psicosocial y laboral, cuyo objetivo es la reinserción socio-productiva.

En el proceso de reforma psiquiátrica del país y, con base en las recomendaciones de la Defensoría del Pueblo, se consideró el fin del modelo de permanencia de pacientes psiquiátricos institucionalizados en hospitales en el país. Múltiples estudios dan cuenta de lo perjudicial del internamiento prolongado de personas con trastorno mental grave (¹⁰10. Gomez M. La reconversión del Hospital Psiquiátrico El Peral en red comunitaria de salud mental y psiquiatría. Cuad Med Soc (Chile). 2005; 285-99., ¹¹11. Pio M, Fleck DA. Autonomia de pacientes em internação prolongada em hospital psiquiátrico. Rev Saude Publica. 2006;40(4):699-705.). A pesar de dicha normatividad, aún no se cuenta con programas de soporte social para personas con trastornos mentales graves en abandono social de forma sistematizada y descentralizada en el país. Iquitos es la capital de la región amazónica de Loreto, una de las regiones con mayor pobreza en el país y donde las personas con trastorno mental son muy estigmatizadas (¹²12. Instituto Nacional de Salud Mental del Perú. Estudio epidemiológico de salud mental en la selva peruana. Anales de Salud Mental. 2005; 21(1-2):1-214.). Hasta el año 2015, contaba con un modelo biomédico centrado en el Centro de Rehabilitación de Enfermos Mentales de Iquitos (CREMI). El Hospital Regional de Loreto y el Hospital de Apoyo de Iquitos no brindaban atención hospitalaria a personas con trastornos mentales y centraban su abordaje en la atención ambulatoria de casos derivados por centros de salud. No existían centros de salud mental comunitarios, hospitales de día ni centros de rehabilitación psicosocial y laboral, solo contaban con dos psiquiatras en el territorio, para una población estimada de 200 000 habitantes. El CREMI recibía casos de diversas regiones de la selva peruana y los mantenía en un modelo hospitalario de larga estancia, a puertas cerradas. Así, el CREMI se constituyó en una institución psiquiátrica de tipo manicomial, dependiente de la Dirección Regional de Salud de Loreto, que fue observada por la Defensoría del Pueblo en el año 2009 (¹³13. Defensoría del Pueblo del Perú. Salud Mental y Derechos Humanos. Supervisión de la política pública, la calidad de los servicios y la atención a poblaciones vulnerables. Lima; 2009. Disponible en: http://www.defensoria.gob.pe/modules/Downloads/informes/defensoriales/informe-defensorial-140-vf.pdf Acceso el 10 de febrero de 2018.
http://www.defensoria.gob.pe/modules/Dow... ) y cerrada de manera definitiva en diciembre del 2015. Dicho modelo asilar no suponía algún beneficio para las personas internadas, ya que acentuaba el deterioro de sus vínculos sociales, la exclusión social y estigmatización que sufren las personas con enfermedades mentales; limitaba su autonomía y funcionamiento social (¹⁴14. López M. Alternativas comunitarias ante el estigma y la discriminación. La experiencia de Andalucía (España). Acta Psiquiatr Psicol Am Lat. 2004;50:99-109. Disponible en: http://faisem.es/contenidos/publicaciones/articulos/alter_com_andalucia_acta_04.pdf Acceso el 13 de setiembre de 2016.
http://faisem.es/contenidos/publicacione... ) y acrecentaba la situación de abandono familiar y social a las personas con trastornos mentales graves. Según el informe de la Defensoría del Pueblo se evidenció que la infraestructura era bastante deficiente, con falta de privacidad y notable restricción para las personas internadas, carencia de personal y de medicamentos psicotrópicos adecuados, con una ubicación distante a la ciudad. Asimismo, se encontró a personas recluidas en celdas. Dicha problemática, además de afectar la dignidad de estas personas, tenía efectos discriminatorios en el acceso al ejercicio de sus derechos ciudadanos, cuidados y servicios de atención de calidad (⁴4. Defensoría del Pueblo de Perú. Salud mental y derechos humanos: la situación de los derechos de las personas internadas en establecimientos de salud mental. Lima: Defensoría del Pueblo; 2005. Disponible en: http://www2.congreso.gob.pe/sicr/cendocbib/con4_uibd.nsf/69F8CC82E26FA27305257C9A005540D0/$FILE/Informe102DefensoriaPeru.pdf Acceso el 23 de octubre de 2016.
http://www2.congreso.gob.pe/sicr/cendocb... , ¹⁴14. López M. Alternativas comunitarias ante el estigma y la discriminación. La experiencia de Andalucía (España). Acta Psiquiatr Psicol Am Lat. 2004;50:99-109. Disponible en: http://faisem.es/contenidos/publicaciones/articulos/alter_com_andalucia_acta_04.pdf Acceso el 13 de setiembre de 2016.
http://faisem.es/contenidos/publicacione... ). El proceso de desinstitucionalización implicó la creación de cuatro hogares protegidos en Iquitos como alternativa de vivienda, soporte social comunitario e inclusión social a personas que se encontraban recluidas desde hacía años en el manicomio local.

Diversos estudios demuestran que los apoyos sociales de personas con esquizofrenia y la mejor conexión entre sus redes disponibles, repercuten en el curso de su enfermedad, siendo factores decisivos para su abordaje (¹⁵15. Losa E. Apoyo Social: estructura, función y repercusión en el espectro esquizofrénico. Psiquiatria.com. 2009;13(3). Disponible en: https://psiquiatria.com/bibliopsiquis/apoyo-social-estructura-funcion-y-repercusion-en-el-espectro-esquizofrenico Acceso el 11 de octubre de 2017.
https://psiquiatria.com/bibliopsiquis/ap... , ¹⁶16. Asociación Española de Neuropsiquiatría. Rehabilitacion psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental severo. 2003:34. Disponible en: http://www.aen.es/docs/SRPS_RPS_yTratamiento_Integral_TMS_AEN.pdf Acceso el 27 de agosto de 2017.
http://www.aen.es/docs/SRPS_RPS_yTratami... ).

El objetivo general que se planteó el estudio fue evaluar el proceso de implementación y funcionamiento de los HP en Iquitos, considerando su beneficio en los residentes y mejora en la calidad de vida.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio se desarrolló mediante un enfoque cualitativo de recojo de información, de forma descriptiva, narrativa, analítica e interpretativa. Los participantes fueron los residentes con trastorno mental que brindaron su consentimiento informado. Se consideraron los siguientes criterios de inclusión: ser residentes de hogares protegidos, ser cuidadores de HP, ser profesionales que laboren en el equipo de salud mental o ser profesionales gestores (directores y responsables de la salud mental en Iquitos), ser vecinos de los HP y aceptar participar en el estudio. Los criterios de exclusión fueron: a) encontrarse en la fase aguda de la enfermedad, b) imposibilidad de comprender la entrevista y c) presentar alteraciones cognitivas que no permitan comprender las preguntas a formular, según valoración clínica. Se hicieron 36 entrevistas a profundidad a cuatro profesionales de salud, siete cuidadores, 18 residentes y siete vecinos. Además, se formaron dos grupos focales: uno con los equipos de profesionales de salud mental que contribuyeron con el proceso de implementación de HP y otro con los cuidadores de los diferentes HP.

Asimismo, se aplicó una ficha sociodemográfica clínica para identificar las principales características de los residentes y cuidadores de HP (participaron 29 residentes y 33 cuidadores de cuatro hogares), que fue llenada por el equipo investigador en función a la información vertida del equipo clínico y administrativo de los hogares, así como por revisión documental.

Así, se elaboraron tres herramientas de recojo:

• Ficha de evaluación de gestión: contenía preguntas relacionadas a la gestión y procesos de gestión en cada hogar protegido, considerando el proceso de admisión, coordinación, supervisión y fomento de la participación socio-comunitaria en residentes; así como la capacitación periódica del cuidador.

• Ficha de recolección de datos de residentes: contenía preguntas dirigidas al cuidador principal referentes a los aspectos demográficos, educativos, económicos, tipo de familia, diagnóstico clínico, tratamiento y soporte social del residente.

• Ficha de recolección de datos del cuidador: contenía preguntas referentes a sus aspectos demográficos, educativos y sobre sus actividades realizadas con los residentes del HP.

El estudio se realizó entre agosto del 2015 y marzo del 2016. Las guías de preguntas de grupo focal (GF) y entrevistas a profundidad (EP) fueron elaboradas por el equipo investigador y evaluadas por expertos en el tema, adaptadas luego de un estudio piloto. Los dominios considerados fueron la percepción sobre el proceso de implementación del hogar protegido, la percepción del funcionamiento, la percepción de beneficios del hogar y la percepción de barreras para la implementación desde la mirada de los cuidadores, residentes, profesionales de salud gestores y vecinos.

Los GF fueron conducidos por personal previamente entrenado (moderador y observador para tomar notas). Tanto los GF como las EP fueron grabados y luego transcritos para su análisis. La duración aproximada de ambas técnicas fue de 120 minutos.

Aspectos éticos

El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi” de Perú y con la aprobación de la Oficina de Investigación y de la Dirección Ejecutiva de Salud Colectiva del mismo Instituto, con código oficializado INSM-437-15. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado para participar de manera voluntaria en el estudio y permitieron grabar las EP y GF. Se resguardó la confidencialidad de la información.

Análisis de datos

Para el proceso de análisis cualitativo, se realizó una lista preliminar de códigos. Con ayuda del software ATLAS. Ti versión 7,5^® se realizó la segmentación del cuerpo discursivo y se extrajeron los fragmentos que contenían los códigos para definir las unidades básicas, comparando las distintas opiniones. Luego, se agruparon los fragmentos extraídos en unidades temáticas.

RESULTADOS

En el Cuadro 1 se pueden observar las principales características de los hogares protegidos implementados. Al momento del levantamiento de la información, existía un hogar mixto, por necesidad de mayores cupos residenciales para varones. No reportaron los entrevistados mayor inconveniente o conflictos en la convivencia cotidiana en esta modalidad.

En el Cuadro 2 se resumen las principales características de los 29 residentes de los HP de la región Loreto. Se evidencia que la mayoría no ha tenido acceso a una educación formal. Además, los residentes no contaban con vinculación social que les permita conformar una relación de pareja, puesto que todos eran solteros al momento de la evaluación. Por otro lado, 38% de los participantes en el momento de la realización del estudio no contaban con un Documento Nacional de Identidad. En relación al ámbito familiar, 27% de los residentes contaba con la presencia o vinculación con algún familiar. Sin embargo, solo 10% reportó que recibió alguna visita por parte de su familia de origen. Se evidenció que la gran mayoría de los residentes (93%) no contaban con un trabajo remunerado fuera del hogar. Por otro lado, todos los residentes recibían atención en un centro de salud y/o consultorio externo de hospital general de su jurisdicción: 100% accedió a atención de psiquiatría, 83% tuvo atención psicológica y 66% tuvo atención social. Asimismo, 41% salía solo del hogar, sin supervisión alguna.

Para la metodología cualitativa, aceptaron ser entrevistados 18 residentes del total, al momento del levantamiento de la información. Se alcanzó el punto de saturación para recoger la información en base a la metodología cualitativa propuesta.

En el Cuadro 3 se muestran las principales características del cuidador de los hogares protegidos de Loreto. La edad promedio del cuidador era de 39 años, 76% eran técnicos de enfermería y el resto tenía estudios o experiencia previa en la comunidad, 61% había trabajado en el establecimiento psiquiátrico conocido como CREMI y, de estos, 70% lo hizo por más de diez años. Asimismo, la mayoría (88%) recibió alguna capacitación en salud mental en el último año. En el Cuadro 4 se muestra la mejora percibida por residente y cuidador en los hogares protegidos de la región Loreto, la mayoría tuvo percepción favorable.

Percepción sobre el proceso de implementación del hogar protegido

En mayo del 2011 se produjo el mayor egreso de pacientes en larga estancia hospitalaria del CREMI (53 usuarios), logrando reintegrarse a sus familias. Esto sucedió en el contexto de la reforma de la atención en salud mental y psiquiatría, y como parte del proceso de desinstitucionalización de personas con trastornos mentales graves que se encontraban en el CREMI. Se implementó un acompañamiento clínico a dichas familias, a través de seguimiento domiciliario y reuniones mensuales, lo que permitió la constitución posterior de la primera asociación de usuarios y familiares de Loreto. Aún permanecían en el CREMI 36 pacientes abandonados. En el año 2012, el equipo técnico de salud local elaboró el “Plan de implementación de residencias protegidas en la reforma de atención psiquiátrica en Loreto” y se logró que el 2 de noviembre del 2012 inicie el funcionamiento de dos residencias para personas en abandono social con trastorno mental grave (TMG) procedentes del CREMI. Una tercera residencia inició funciones con ocho usuarios provenientes del CREMI en diciembre del 2014. Por último, el CREMI se cerró de manera definitiva en diciembre del 2015, con el egreso de los últimos usuarios. Dicho proceso de implementación contó con la asesoría técnica del Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”. Asimismo, narraron la experiencia colaborativa de Cooperación Internacional de países como Chile y Argentina a través de la Organización Panamericana de Salud de Perú y acciones de monitoreo periódico de la Dirección Nacional de Salud Mental del Ministerio de Salud.

Durante la primera fase de implementación de los dos primeros hogares protegidos de mujeres, se percibió la resistencia de algunos decisores y un escenario de incertidumbre ante el cierre definitivo del manicomio local y un gran temor al rechazo social o expectativa de discriminación a los usuarios externalizados del CREMI.

Barreras iniciales percibidas

Por otra parte, en dicho proceso, se percibió la resistencia al cambio de funcionarios, al no tener claridad sobre el proceso de reforma en salud mental en el país, considerándola una excesiva inversión y persistiendo muchas veces el deseo de no cierre del CREMI mediante simples adecuaciones de su infraestructura, lo que evidenciaba el estigma estructural (Cuadro 5).

Beneficios percibidos

Los múltiples actores percibieron, en forma progresiva, un notable beneficio en los residentes en comparación con la estancia previa en el CREMI y destacaron aspectos en el acceso, infraestructura, inserción social y trato. Asimismo, destacaron en las narrativas la mayor posibilidad de fomento y participación social y desarrollo en la vida comunitaria del barrio (Cuadro 5).

En relación al abordaje de los derechos humanos y hogares protegidos, la mayoría de los entrevistados del equipo de salud y cuidadores resaltaron en sus narrativas la percepción de vulneración continua de derechos humanos a los usuarios y el trato inadecuado en el CREMI. En relación con el estigma percibido y hogares protegidos, el CREMI, conocido localmente como “granja psiquiátrica”, era asociado al rechazo y discriminación social, hecho que contrastó con la percepción favorable por parte de los entrevistados del entorno de los residentes de hogares protegidos implementados (Cuadro 5).

Limitaciones percibidas

A pesar de los múltiples beneficios percibidos, también los entrevistados destacaron aún limitaciones durante el proceso de implementación, centrados en los aspectos presupuestarios y administrativos. Así, por ejemplo, a pesar del requerimiento presupuestario oportuno, no cuentan aún con servicios como teléfono e Internet, con restricciones presupuestarias para la movilidad local y actividades relacionadas al ocio y planes de rehabilitación de los residentes (Cuadro 5).

Por otro lado, la mayor integración comunitaria, coloca nuevos desafíos hacia el proceso de rehabilitación psicosocial y laboral para los residentes, y aún no existen aún dichos centros o una política de discapacidad y de protección laboral priorizada en el territorio.

DISCUSIÓN

En el presente estudio se ponen en evidencia la percepción favorable y el rol integrador y socializador a través del hogar protegido. La finalidad de este dispositivo es que contribuya en forma eficaz con el fomento de las relaciones interpersonales, la cohesión grupal, la integración social en grupos normalizados, la adaptación al medio social, la integración en la red sanitaria y el mantenimiento de los vínculos familiares (¹1. Vallhonrat A, Vaquero A, Vila M. Piso protegido:¿un medio o un fin en la rehabilitación psicosocial? Rev Asoc Esp Neuropsiq. 2010;30(106):279-90. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/v30n2/06.pdf Acceso el 23 de julio de 2016.
http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/v3... ). Los cuidadores destacaron las mejoras en condiciones de higiene y ubicación adecuada, dado que el CREMI se ubicaba en las afueras de la ciudad. Los hogares protegidos deben mantenerse con ambientes adecuados y con las condiciones de espacio, limpieza y distribución adecuadas, por lo que se recomienda el acceso adecuado a vías de transporte público y la presencia de patio o jardín (¹⁷17. Arthurson K, Worland P, Cameron H. A place to call my own : identifying best practice in housing and mental health. SOAC. 2007;966-74.). Durante el proceso de implementación de los primeros hogares en el país, se consideraron estos aspectos desde la planificación.

Por otro lado, también destacaron en las narrativas el rol de los vínculos y expresiones saludables afectivas entre los miembros del hogar protegido. Así, se pretende garantizar una dinámica de funcionamiento que fomente la participación (con promoción de la expresión de afectos, ideas y opiniones), el respeto, la tolerancia y las relaciones afectivas. De este modo, el hogar protegido favorecería la autonomía y la mejora en la calidad de vida, según lo recomendado en diversos estudios (¹⁸18. Roman N ZJ. Proceso de rehabilitación de pacientes psiquiátricos en hogares protegidos forenses. Universidad Academia de Humanismo Cristiano; 2012. Disponible en: http://bibliotecadigital.academia.cl/handle/123456789/704 Acceso el 4 de noviembre de 2017.
http://bibliotecadigital.academia.cl/han... , ¹⁹19. López M, Laviana M. Rehabilitación, apoyo social y atención comunitaria a personas con trastorno mental grave: propuestas desde Andalucía. Rev Asoc Esp. 2007;27(99):187-223. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0211-57352007000100016&script=sci_arttext Acceso el 1 de octubre de 2017.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S... ).

La atención a las personas con trastornos mentales graves requiere la integración de distintos niveles de atención y diferentes tipos de intervención. Estos forman un conjunto inseparable y se integran en nuevos objetivos: fomento a la autonomía, calidad de vida, bienestar personal, participación social en torno al concepto de recuperación personal e integración sociolaboral en espacios comunitarios (²⁰20. García-Pérez O. Viviendas supervisadas para personas con trastorno mental grave en Asturias. ¿Ambiente restrictivo o abierto a la comunidad? Pedagog Soc Rev Interuniv. 2013;1723:123-36. Disponible en: https://recyt.fecyt.es/index.php/PSRI/article/view/38003 Acceso el 1 de febrero de 2018.
https://recyt.fecyt.es/index.php/PSRI/ar... –²²22. López M, Fernández L. Evaluación del programa residencial para personas con trastorno mental severo en Andalucía (III): características sociodemográficas, clínicas y de uso de servicios. Rehabil psicosoc. 2005;2(Iii):28-39. Disponible en: http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13081323&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=272&ty=165&accion=L&origen=zonadelectura&web=http://zl.elsevier.es&lan=es&fichero=272v2n1a13081323pdf001.pdf Acceso el 27 de agosto de 2016.
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_se... ).

Los hallazgos en el presente estudio hablan del efecto benéfico notable percibido por los múltiples actores. Esto coincide con el creciente consenso respecto a que los hogares protegidos son un componente esencial de la atención comunitaria a personas con trastornos mentales graves en abandono social, dado que hay evidencia acumulada suficiente para afirmar que la provisión de un alojamiento adecuado representa una de las condiciones críticas para garantizar su mejoría (²³23. Álvarez M, Palma L, Cuetos M. Los programas residenciales para personas con trastorno mental severo. Revisión y propuestas. Archivos de Psiquiatría. 2004;67(2):101-28. Disponible en: https://www.researchgate.net/profile/Marcelino_Lopez/publication/228685756_Los_programas_residenciales_para_personas_con_trastorno_mental_severo_Revision_y_propuestas/links/5416c9a10cf2fa878ad428c9/Los-programas-residenciales-para-personas-con-trastorno-mental-severo-Revision-y-propuestas.pdf?origin=publication_list Acceso el 27 de agosto de 2016.
https://www.researchgate.net/profile/Mar... ).

Por otro lado, en algunas narrativas se evidencia que muchos de los cuidadores aún tienen resistencia a dejar salir a los residentes solos. Es necesario considerar que el modelo manicomial puede continuar siendo parte de la praxis de algunos cuidadores o equipos intervinientes. En un estudio cualitativo realizado en Chile (²⁴24. Chuaqui, J. Institucionalización psiquiátrica: el caso de los hogares protegidos de la Región de Valparaíso. Psiquiatria y Salud Mental. 2015;32(2):109-117.) se alerta del riesgo de caer en otro proceso de reinstitucionalización o transinstitucionalización, que podría generarse si no se realiza una adecuada valoración, seguimiento y análisis reflexivo continuo de dicho proceso, con integración socio-comunitaria. Cabe mencionar que, en función a los hallazgos socializados y acciones de monitoreo continua, la Dirección Regional de Salud de Loreto decidió en el 2016 reubicar al personal nombrado del CREMI a otros establecimientos de atención primaria. A la fecha, solo permanecen tres cuidadores nombrados que laboraron algún período en el CREMI.

Entre los hallazgos, se destaca también el mantenimiento de la estabilidad clínica de los residentes. Algunos estudios han analizado la influencia de la disponibilidad de una vivienda en la recuperación de las personas con trastornos mentales graves (²⁵25. Carpenter-Song E, Hipolito MMS, Whitley R. “Right here is an oasis”: how “recovery communities” contribute to recovery for people with serious mental illnesses. Psychiatr Rehabil J. 2012;35(6):435-40., ²⁶26. Brunette MF, Mueser KT, Drake RE. A review of research on residential programs for people with severe mental illness and co-occurring substance use disorders. Drug Alcohol Rev. 2004;23(4):471-81.). Por otra parte, diversos estudios muestran los efectos positivos de las viviendas supervisadas y de los programas residenciales en la situación clínica de los usuarios con trastorno mental grave, en su funcionamiento personal y social, calidad de vida y disminución en el uso de recursos sanitarios (²⁷27. Rogers E et al. Systematic review of supported housing literature 1993-2008. Disability Research Right to Know. Boston: Boston University; 2008.). También se evidenció la mejora en la disminución de recaídas y reingresos hospitalarios (²⁸28. Okin RL, Borus JF, Baer L, Jones a L. Long-term outcome of state hospital patients discharged into structured community residential settings. Psychiatr Serv. 1995;46(1):73-8. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7895127 Acceso el 9 de setiembre de 2016.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/78951... ).

Si bien se destacan los beneficios percibidos, existen también limitaciones percibidas durante el proceso de implementación y funcionamiento, tales como las barreras logístico-administrativas que limitan el presupuesto para traslados en la comunidad, vestimenta, calzado, desabastecimiento periódico de psicofármacos y necesidad de mantenimiento periódico de los hogares. Ogilvie (²⁹29. Ogilvie RJ. The state of supported housing for mental health consumers: a literature review. Psychiatr Rehabil J. 1997;21(2):1222-31.) concluyó que vivir en un mal ambiente residencial también aumentaba el número de servicios requeridos y disminuía la calidad de vida, por lo que se reducía la satisfacción del usuario y se creaban mayores necesidades.

En general, se propugna que las residencias propicien la mayor autonomía posible para los residentes, y es necesario un monitoreo continuo de dichos hogares residenciales para que todos los apoyos necesarios estén disponibles y efectivicen el seguimiento y evaluación de todo el proceso. Algunos estudios recomiendan monitorizar en forma periódica puntos clave como: el acceso a servicios, frecuencia de recaídas, satisfacción del residente y funcionamiento social, para poner en evidencia la mejora en los indicadores de monitoreo del funcionamiento de dichos dispositivos (³⁰30. De Heer-Wunderink C, Visser E, Caro-Nienhuis A, Sytema S, Wiersma D. Supported housing and supported independent living in the Netherlands, with a comparison with England. Community Ment Health J. 2012;48(3):321-7. Disponible en: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3371186&tool=pmcentrez&rendertype=abstract Acceso el 21 de setiembre de 2016.
http://www.pubmedcentral.nih.gov/article... , ³¹31. Nelson G, Laurier W. Housing for people with serious mental illness: Approaches, evidence, and transformative change. J Soc Soc Welf. 2010;37(4):123-46. Disponible en: http://heinonlinebackup.com/hol-cgi-bin/get_pdf.cgi?handle=hein.journals/jrlsasw37&section=41 Acceso el 16 de setiembre de 2017.
http://heinonlinebackup.com/hol-cgi-bin/... ).

Los hogares protegidos contribuirían, en efecto, a favorecer la permanencia y participación activa en la vida social de los residentes y asegurar la cobertura de un conjunto de necesidades básicas de su vida cotidiana como son la vivienda, la manutención, determinados cuidados básicos (aseo, autocuidado, toma de medicación, organización de la vida cotidiana, etc.) así como las relaciones interpersonales significativas (³²32. López M. Alternativas comunitarias ante el estigma y la discriminación. La experiencia de Andalucía (España). Acta Psiquiatr Psicol Am Lat. 2004;50:99-109. Disponible en: http://faisem.es/contenidos/publicaciones/articulos/alter_com_andalucia_acta_04.pdf Acceso el 1 de octubre de 2016.
http://faisem.es/contenidos/publicacione... ). Es importante considerar los factores contextuales, culturales y sociales propios del ámbito, así como la ejecución de la política social en materia de soporte social a las personas con trastorno mental grave que se observa en el Perú (³³33. Brousseau RT. Addressing homelessness among people with mental illnesses: a model of long-term philanthropic effectiveness. Health Aff (Millwood). 2009;28(3):907–11. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19414904 Acceso el 4 de noviembre de 2017.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19414... ).

El estudio tiene limitaciones propias del diseño de estudios cualitativos, como es la representatividad de las percepciones de los actores. Esto no permite inferencias, pero sí comprender el proceso histórico de transición de una asistencia manicomial hacia un sistema de atención comunitario de salud mental.

En conclusión, de los resultados en relación al proceso de implementación y funcionamiento de los hogares protegidos en Iquitos, Perú, destacan los beneficios percibidos por su incorporación a la red comunitaria de salud mental. Es necesario ampliar la provisión y asegurar los procesos de gestión administrativa y presupuestaria para su adecuado funcionamiento. También es preciso desarrollar más estudios cuantitativos o mixtos a nivel nacional que permitan evidenciar los procesos de implementación de nuevos dispositivos sociales comunitarios. Asimismo, incorporar aspectos sobre costo efectividad de implementación, mejora de la gestión administrativa, impacto en la calidad de vida e integración sociocomunitaria.

Agradecimientos

Al equipo técnico de salud mental de la Dirección Regional de Salud de Loreto y al equipo de gestión por su participación y apoyo continuo para la realización del presente estudio, a la Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud del Perú, a la Organización Panamericana de la Salud en Perú por el impulso para evidenciar los avances del proceso de reforma de salud mental en el país, a Walter Velásquez Rosales y Patricia Manayay Cartolin por su colaboración en el proceso de recolección de datos.

REFERENCIAS

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